Historia clnica

Principal instrumento del acto mdico

Es un documento que va completndose en entrevistas
sucesivas
Tiene efectos legales acerca de nuestra responsabilidad
mdica
Medio clsico para:
Recabar informacin
Adquirir un sustrato idneo para hacer un diagnstico
Tomar decisiones teraputicas
Modelo clsico de la Historia clnica
Identificacin
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes
Revisin por sistemas
Historia personal
Historia familiar
Examen fsico
Impresin diagnstica
Plan de tratamiento y manejo
 Identificacin
Apellidos y Nombres
No. de historia
Sexo
Residencia
Fecha de nacimiento y Edad
Sitio de nacimiento
Nacionalidad y raza
Estado civil
Ocupacin
 Informante

Registrar la fuente de la historia clnica: el paciente

u otros
Evitar una conversacin casual
Conversacin normal, con interrogatorio directo
Interprete: precaucin con aquellos sin
adiestramiento mdico. Hacer preguntas cortas e
insistir en que la conversacin no se prolongue
 Motivo de consulta
Se desprende de una lista de uno o ms
sntomas
Se tabulan, seguidas de la duracin
aproximada
Se describe como frases o vocablos y no
oraciones completas
Es aconsejable anotarlo con las palabras del
paciente
Segn el nivel de educacin, se traduce en
palabras adecuadas
No debe presionar al paciente a que lo haga
rpido
 Enfermedad actual

Corazn de la historia
Orden cronolgico, precisa y clara
Debe ser breve: leda y digerida fcilmente
Oraciones completas
Sntomas descritos con precisin. Insistir en ello!!
No aceptarles diagnsticos
 Enfermedad actual
Iniciar la conversacin con el paciente. Escuchar sin
interrumpir por un tiempo y sin tomar notas
Idea general de la enfermedad: intercalar preguntas
para:
Establecer la naturaleza de los sntomas
La medicacin
La cronologa
La incapacidad
Preguntar por sntomas no mencionados y que son
sugeridos por nuestra bsqueda
 Enfermedad actual
Pausa para anotar la enfermedad
Bsqueda de claves diagnsticas
Acumulacin de los hechos
Evaluacin de los hechos
Preparacin de la hiptesis
Naturaleza de los sntomas
Clasificacin: datos para catalogar los sntomas en
trminos mdico
Cuantificacin: medir los sntomas
Cronologa
 Examen fsico

Debe practicar y estudiar

Inspeccin:
Buscar signos fsicos observando el
paciente
Mtodo de examen menos mecnico
Ms difcil de aprender
Rinde la mayora de los signos fsicos
Tomado a la ligera con frecuencia
 Examen fsico

Inspeccin:
Depende del conocimiento del observador:
vemos lo que est detrs de los ojos Wintrobe
el examen no espera a que se quiten la ropa Waring
uno ve lo que conoce Goethe
 Examen fsico
Inspeccin:
General: Observar al paciente como un todo:
Actividad motora
Constitucin del cuerpo
Malformaciones anatmicas notables
Comportamiento
Habla
Nutricin
Aspecto de enfermedad
Local: Observar una sola regin anatmica
 Examen fsico
Debe practicar y estudiar
Palpacin: percibir con el sentido del tacto
Sentido del tacto: puntas de los dedos
Sentido de temperatura: dorso de la mano o de
los dedos
Sentido vibratorio: cara palmar de las
articulaciones metacarpofalngicas
Sentido de posicin y consistencia: los dedos para
asir
 Examen fsico

Palpacin: Los msculos
Las vainas tendinosas
Estructuras examinadas Los ligamentos
por palpacin: Las arterias superficiales
cualquier parte del cuerpo Las venas trombosadas o
accesible a los dedos del engrosadas
explorador Los nervios superficiales
Estructuras externas Los conductos salivales
Estructuras accesibles a El cordn espermtico
travs de los orificios del Las visceras abdominales
cuerpo slidas
El contenido slido de las
Los huesos
visceras huecas
Las articulaciones Acumulacin de lquidos
orgnicos: pus o sangre
 Examen fsico
Palpacin: cualidades que son descubiertas
Textura: piel y cabello
Humedad: piel y mucosa
Temperatura de la piel: a diversos niveles del cuerpo
Tumoraciones: tamao, forma, consistencia, motilidad,
pulsatilidad (expansible o transmitida)
Choque cardaco precordial
Crepitacin: huesos, articulaciones, vainas tendinosas, pleura,
tejido subcutneo
Hipersensibilidad: tejidos accesibles
Estremecimiento: corazn y vasos sanguneos
 Examen fsico
Debe practicar y estudiar
Percusin: la superficie del cuerpo es
golpeada para que emita sonidos que varan
en su calidad de acuerdo con la densidad de
los tejidos subyacentes. Mtodos:

Bimanual, mediato o Sonora Directo

indirecta
 Examen fsico
Debe practicar y estudiar
Auscultacin: or para obtener signos fsicos
(estetoscopio)
 Examen fsico
Olfacin: los olores pueden proporcionar claves diagnsticas
e inmediatas
Aliento: cetona, alcohol y algunos txicos
Esputo: ftido (bronquiectasia o absceso pulmonar)
Vmito: alcohol, fenol u otros txicos; agrio de alimento
(fermentacin); fecal (obstruccin intestinal)
Heces: ftida (insuficiencia pancretica)
Orina: amonaco (fermentacin)
Pus: dulce nauseabundo (gangrena gaseosa); fecal (bacterias
proteolticas del intestino), queso tipo Camembert (bacterias
proteolticas)
 Examen fsico
Mediciones clnicas:
Altura:
Peso:
Permetro ceflico, torcico, abdominal
 Examen fsico
Mediciones clnicas:
Temperatura: en C
Variacin de la temperatura diurna
Simultnea en varias regiones del cuerpo: rectal es 0.5C superior a la bucal o
ingle; la axilar es 0.5C inferior a la bucal
Normal:
La lnea roja de los 37C no tiene importancia
Lmites febriles: bucal > 37.5C; rectal > 38C
Bucal disminuye hasta 35 35.5C durante el sueo
Causas de fiebre: disminucin de la prdida de calor, aumento en la
produccin
Signos fsicos de fiebre: piel caliente y enrojecida, taquicardia, escalofros,
sudores nocturnos