PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

PUSKESMAS SUNGAI KARIAS DINAS KESEHATAN
Jalan . Bihmanvilla Rt.3 No.33 Amuntai Tengah PUSKESMAS SUNGAI KARIAS
Jalan . Bihmanvilla Rt.3 No.33 Amuntai Tengah
SURVEY KEPUASAN PASIEN
PELAYANAN POLI UMUM/MTBS SURVEY KEPUASAN PASIEN
Petunjuk Pengisian Kuisioner : PELAYANAN POLI GIGI
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan. Petunjuk Pengisian Kuisioner :
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam Kuisioner ini 1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
tidak anda masuki, lewati saja. 2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu
3. Check list ( ) di kolom yang disediakan, : Pos dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
a. SP : Sangat Puas 3. Check list ( ) di kolom yang disediakan, :
b. P : Puas a. SP : Sangat Puas
c. TP : Tidak Puas b. P : Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas
Tingkat Kepuasan Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
mendaftar pada bagian Loket. 1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket untuk mendaftar pada bagian Loket.
pendaftaran 2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian
Saran : loket pendaftaran
Saran :
POLI UMUM/MTBS
1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang di berikan oleh POLI GIGI
petugas poli umum/mtbs 1 Menurut Anda, Bagaimana sikap petugas di poli
2 Menurut Anda, bagaimana sikap yang diberikan oleh Gigi
dokter/petugas saat melakukan pemeriksaan 2 Menurut Anda, Bagaimana pelayanan yang di
3 Menurut Anda, bagaimana kebersihan ruangan pemeriksaan berikan oleh petugas saat di poli gigi
4 Menurut Anda, tanggapan yang diberikan oleh dokter saat 3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang
anda memberikan keluhan diberikan oleh perawat / dokter saat anda
5 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu pelayanan poli memberikan keluhan
Saran : 4 Menurut Anda bagaimana Kebersihan di Poli Gigi
Saran :
LABORATORIUM
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian
Laboratorium APOTEK
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian 1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
laboratorium 2 Menurut Anda,bagaimana lama tunggu pemberian
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan obat
hasil pemeriksaan laboratorium 3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di laboratorium diberikan oleh petugas apotik saat anda
Saran : memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan
APOTEK informasi obat yang diberikan petugas
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik Saran :
2 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh
petugas apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat
yang diberikan petugas
Saran :
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
DINAS KESEHATAN SP P TP STP
PUSKESMAS SUNGAI KARIAS LOKET PENDAFTARAN
Jalan . Bihmanvilla Rt.3 No.33 Amuntai Tengah 1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
mendaftar pada bagian Loket.
SURVEY KEPUASAN PASIEN 2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
PELAYANAN KIA/KB pendaftaran
Petunjuk Pengisian Kuisioner : Saran :
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam
K I A/K B
Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( ) di kolom yang disediakan, : 1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan
a. SP : Sangat Puas oleh petugas saat di poli KIA
b. P : Puas 2 Menurut Anda, tentang fasilitas di ruangan KIA
c. TP : Tidak Puas 3 Menurut Anda, bagimana tanggapan yang diberikan oleh
d. STP : Sangat Tidak Puas bidan saat anda memberikan keluhan
4 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di poli KIA
5 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu
pelayanan KIA
Saran :

LABORATORIUM
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian
Laboratorium
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan
dibagian laboratorium
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk
mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di
laboratorium
Saran :

APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan
oleh petugas apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi
obat yang diberikan petugas
Saran :

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KARIAS
Jalan . Bihmanvilla Rt.3 No.33 Amuntai Tengah

SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN TATA USAHA

Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam
Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas
b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas
 d. STP : Sangat Tidak Puas
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
mendaftar pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pendaftaran
Saran :

TATA USAHA
1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di Tata Usaha
2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan
oleh petugas saat di Tata Usaha
3 Menurut Anda, bagaimana tentang fasilitas di Ruang
Tata Usaha
4 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu saat
melakukan pelayanan di Tata Usaha
Saran :