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la fisiologa y lo mejor de la
fisiologa es usted
Aqu sistema vestibular- hay dos estructuras que juntos conforman el vestbulo,
uno se llama utrculo y el otro es el sculo, son una especie de bolsitas que tenemos
ah y detectan la aceleracin lineal (cuando el desplazamiento incluye en un solo
eje la cabeza y el cuerpo) que puede ser horizontal y es controlada por el utrculo o
vertical o gravitacional y es controlada por el sculo; y la posicin esttica de la
cabeza.
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Rampa media: Endolinfa (parecido a LIC-Mucho K). Sobre la membrana basilar est
el receptor de la audicin que es el rgano de Corti, donde hay clulas pilosas que
terminan en cilios que estn en contacto con la membrana tectorial (membrana
gelatinosa). Esas clulas se estimulan cuando se desplaza el rgano de Corti;
cuando la membrana basilar vibra, el desplazamiento hacia arriba y abajo el rgano
de Corti hace que los cilios tengan contacto con la membrana tectorial, que genera
el estmulo e inicia el potencial de receptor, generando un aumento en
permeabilidad K de la endolinfa, entrando K a la clula con cargas positivas que es
el potencial de receptor. Habitualmente es la entrada de Na lo que genera el
potencial de receptor, pero ac es la entrada de K. EL punto clave es la vibracin
de la membrana basilar, se da porque al llegar la onda sonora pasa por el conducto
auditivo externo, el primer obstculo que encuentra es la membrana timpnica
(55mm2-generalmente tensa); esa onda vibra con la membrana timpnica que
adosado a ella, en el odo medio, est la cadena de huesecillos conectados entre s
y vibran junto con ella; el estribo descansa sobre la membrana oval (3.2mm2) que
tambin vibra dando como consecuencia la vibracin del lquido del caracol
generando una onda lquida en el caracol que hace vibrar a la membrana basilar y
el rgano de Corti sobre la membrana basilar se pone en movimiento con la
membrana basilar generando la estimulacin de las clulas ciliadas que entran en
contacto con la membrana tectorial.
Hasta llegar al caracol la onda se desplaza en un medio areo, luego es un medio
lquido que genera resistencia entonces el sonido pierde intensidad pero el
mecanismo emparejador de impedanciaque amplifica la intensidad del sonido
antes de llegar a la onda lquida porque el rea de la membrana timpnica es mayor
que la membrana oval, pues la presin es fuerza/rea y si la fuerza es la misma
pero el rea se reduce el resultado es aumento de presin, permitiendo pasar al
medio lquido sin que se pierda energa de la perturbacin mecnica. El tmpano es
muy rgido y si se pierde se puede reducir la audicin.
Similitudes: ambos son eferentes y estn formados por dos neuronas. A la primera
neurona se le suele llamar preganglionar y a la segunda neuronas, postganglionar.
Colinrgicos (Parasimpticos)
Son niveles de actividad elctrica del cerebro, la diferencia entre estar dormido o
despierto tiene que ver con la actividad elctrica del cerebro, especficamente de la
corteza cerebral. Vigilia es actividad elctrica mayor y sueo es un estado de
inconciencia del cual se despierta fcilmente, a diferencia del coma que es un
estado de inconciencia en el que el paciente no se despierta. El ciclo entre sueo y
vigilia tiene un comportamiento circadiano, durante el da de manera repetitiva
pasamos horas despierto o durmiendo. En los bebs hay 16 horas de sueo al da
y en el adulto un promedio de 8 horas al da. El ciclo circadiano es las oscilaciones
de las variables biolgicas en intervalos regulares en el tiempo (reloj biolgico). La
formacin reticular es la encargada del ciclo circadiano.
La actividad elctrica dela corteza y la forma entre el sueo y vigilia se estudia por
medio de electroencefalograma, que es el registro grafico de la actividad elctrica
de la corteza cerebral que tiene una serie de complejidades a diferencia del
electrocardiograma, pues la actividad elctrica de la corteza es mucho ms catica
donde hay millones de neuronas descargando permanentemente. Segn la forma
en que esas neuronas descarguen (pueden descargar de manera irregular,
desincronizada o errtica y sincronizada. El trmino sincronizacin se refiere a que
las neuronas descargan de manera simultnea)se registran trazos que son ondas
electroencefalogrficas que pueden reflejar una actividad sincronizada o menos
sincronizada. Un patrn sincronizado consiste en neuronas descargando al mismo
tiempo generan ondas ms lentas pero ms amplias y es propio del sueo de onda
lenta y un patrn no sincronizado genera ondas rpidas pero de menos voltaje o
amplitud y es propio de los estados de vigilia y alerta. Las ondas
electroencefalogrficas se van a diferenciar segn el grado de amplitud y frecuencia
en general.
La actividad elctrica del cerebro cambia mientras dormimos y hay sueo de onda
lenta, que predomina, y de manera intercalada aparece el sueo de onda rpida
(seguimos dormidos pero la actividad elctrica se acelera, cambia el tipo de onda).
Entonces hay estado de vigilia o alerta, sueo de onda lenta y sueo de onda rpida.
Ondas : Son las ms rpida, son las de menos amplitud y mayor frecuencia. Entre
17-30/min. Se registrn principalmente en la regin frontal. Cuando estamos
despiertos y alertas. Es el ritmo del sueo de onda rpida.
Ondas: Son las ms lentas, menos de 4/min y son las ms amplias. Es el ritmo
ms sincronizado. Propio de la etapa ms profunda del sueo de onda lenta.
Generalmente le siguen ondas B, sin embargo el que predomina es el sueo de
onda lenta con ondas delta que se registran en la corteza.
Fisiologa de la Visin
Dr. Jorge A. Cuadra C.
El ojo funciona exactamente igual que una cmara fotogrfica. La finalidad es la de enfocar
una imagen visual sobre la retina.
Rodeando todo el ojo por la zona delantera tenemos la cmara anterior del ojo que contiene
un lquido llamado humor acuoso, ms profundamente podemos ver la llamada pupila,
rodeada por un diafragma llamado iris, en funcin de la contraccin del iris la pupila estar
ms o menos dilatada. El iris es un anillo muscular coloreado en funcin de la melanina.
IRIS
Diafragma muscular que va a dejar a un orificio central que es la pupila. Controla que haya
una mayor o menor entrada de luz. Ese diafragma est compuesto por:
Si aplicamos una luz intensa, la luminosidad cerrar la pupila. Si observo una imagen lejana
el proceso que efectuar ser midriasis, si por el contrario es un objeto cercano ser por
miosis.
Existe un sistema que regula estas fibras, es el Sistema Nervioso Autnomo o Vegetativo.
La miosis est regulada por el Sistema Parasimptico y la midriasis por el Simptico. El
Parasimptico regula las fibras circulares del iris y el Simptico las fibras radiales
CRISTALINO
Lente del ojo, es un disco biconvexo transparente que est sujeto por el ligamento
suspensorio del cristalino. Esa lente tiene la particularidad de que puede modificar su
curvatura para que el enfoque sea exactamente sobre la retina.
El ojo normal (emtrope) enfoca perfectamente sobre la retina. En el ojo miope en enfoque
sobre la retina se produce antes de llegar a ella, se debe de colocar una lente que alargue
ese enfoque directamente sobre la retina, lentes bicncavas. Lo que ocurre con la
hipermetropa es lo contrario, no se ve bien de cerca ya que el enfoque se produce
posterior a la retina, habra que acortar el enfoque colocando lentes biconvexas.
ACOMODACIN
Sucede cuando nosotros pasamos de una visin lejana a una cercana. Si el ojo funciona
bien el ligamento suspensorio del cristalino se relajar, aumentando la curvatura del ojo
(ms convexa), produciendo el enfoque exacto de los objetos cercanos. En ese cambio la
pupila se contraer (miosis), ese cambio ha sido informado por el nervio ptico que ha
informado al hipotlamo y regulado por el Sistema Parasimptico
C. RETINA
Caractersticas:
Fondo del ojo
Oftalmoscopia: aparto que ilumina la retina y nos permite ver a travs de ella, se
inyecta la luz en ella.
En la mancha ciega hay una entrada de vasos arteriales y una salida de vasos
venosos, tambin observamos en la zona de salida unas fibrillas. Aqu no hay ni
conos ni bastones. Est zona se divide en:
FOTORRECEPTORES
Conos para el color azul: se estimula con una longitud de onda de alrededor de
450 nm
Conos para el verde: longitud de 575 nm
Cono para el rojo: longitud de 700 nm
El ojo recibe entre 400-700 nm de longitud de ondas. La luz blanca la estimulan los tres
tipos de conos.
Enfermedad: ceguera a los colores. Las personas no poseen conos (enfermedad ligada al
cromosoma x) la transmiten las mujeres y lo padecen los hombres. Existen
aproximadamente 125 millones de preceptores en cada retina y realmente tan solo 1 milln
son las fibras nervosas las que envan la informacin hacia el cerebro.
El la zona de la fobea, un cono posee una fibrilla nerviosa para transmitir la informacin. En
el resto de la retina muchos conos y bastones comparten las mismas fibrillas nerviosas.
Qumica de la visin: tanto los conos como los bastones poseen un pigmento llamado
rodopsina. Cuando incide una luz tenua se produce la descomposicin lenta de la rodopsina
en los bastones.
Emerga luminosa
Rodopsina lumirodepsia
Metarrodopsina
Retinero
Escotpica o fotopsinas (3 tipos)
Vitamina A Protena
Capa pigmentada
Cuando hablamos de movimiento tenemos que mencionar que hay varios tipos de
comportamientos, efectos o actividad que implican el movimiento: la actividad
locomotora que implica desplazamiento fsico como desplazamiento noscial;
tambin es control del movimiento el tono y la postura que en gran parte no es
voluntaria. Tenemos unos msculos que se llaman antigravitacionales contrados
en la espalda cuando estamos sentados y cuando estamos de pie los msculos
antigravitacionales de los miembros inferiores. Ac entra en juego el control de
equilibrio que est relacionado con el control de la audicin
Hay dos estructuras que no tienen conexin directa con el musculo esqueleticao, lo
hacen a travs de vas intermediarias que son los musculos o ganglios basales y el
cerebelo. Ninguna deestas estructuras tiene una va directa que vaya a la
motoneurona alfa, tienen que hacerlo a travs del tallo y despus a la mdula
espinal. Y se llaman niveles de coordinacin.
Hay niveles de control del movimiento, sobre todo msculos basales se integran dos
grandes sistemas:
*El cerebelo no es parte de ninguno de los dos sistemas, es una estructura que
pareciera silenciosa pero una vez que tiene una alteracin en el cerebelo (sndrome
cerebeloso) son episodios dramticos en cuanto al componente del movimiento. Es
una estructura de coordinacin muy importante.
Reflejos espinales
En el arco reflejo, el receptor se llama receptor de uso muscular que est localizado
en el mismo musculo formad por fibras musculares encapsuladas, encerradas en
una cpsula, por eso se llaman fibras intrausales, el receptor de uso muscular est
en el mismo musculo y consiste en fibras musculares modificadas, encapsuladas y
separadas de otras fibras que se llaman extrafusales (fibras musculares normales).
La modificacin consiste en que estas fibras no desarrollan bien la contraccin, de
hecho el centro de estas fibras se ha ido perdiendo el aparato contrctil y son fibras
para detectar el estmulo, para contraerse. En cambio, las fibras extrafusales si son
para contraerse.
Cada huso muscular tiene de 9-12 fibras intrafusales y son de dos tipos:
Del saco nuclear: son ms gruesas, estn en el centro y tienen a todos los ncleos
agrupados en el centro.
Los extremos de las fibras intrafusales si pueden contraer el aparato contrctil que
conserva los extremos, la fibra donde llegan moneuronas gamma, las
motoneuronas alfa van a las fibras extrafusales. Las motoneuronas gamma se
originan desde el asta intermedia lateral y van a las mismas fibras intrafusales. Las
motoneuronas gamma si llevanuna seal de activacin vana contraer los extremos
de las fibras intrafusales, estirando la fibra intrafusal que es el estmulo. El hecho de
que la postura se mantenga es porque tenemos una activacin permanente de las
motoneronas de huso a travs de las motoneuronas gamma. A las motoneuronas
gamma las controla la formacin reticular.
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Las funciones de los nucleos basales es que en algunas especies son el nivel
mximo de control motor y eso se da en especies que no tienen desarrollada la
corteza motora. En el caso de la especie humana las corteza es el nivel mayor; en
el sistema extrapiramidal participan en el control del movimiento simple incluyendo
los movimientos semiautomticos o movimientos estereotipados (vestirse, peinarse,
al comer) son movimientos muy repetitivos; participan en el tono muscular basal o
de apoyo para los movimientos finos y participan en el tono y la postura. Su lesin
produce el sndrome extrapiramidal que son alteraciones dramticas del movimiento
que incluyen temblor, acorea (ausencia de la pupila), atestosis (sntoma que se da
en un 25% de los casos de parlisis cerebral. Son lesiones en el sistema
extrapiramidal que se manifiesta en movimientos lentos, involuntarios, incontrolados
y sin objeto. Al tener los msculos de la boca afectados, los atestsicos presentan
trastornos del lenguaje). Parkinson es uno de estos sndromes.
Formacin reticular est en el tallo cerebral donde hay un grupo de neuronas del
diencfalo hacia arriba, es la estructura principal para el control del tono postural o
muscular, mantener una postura requiere la contraccin de un grupo de msculos
que se conoce como tono postural. Las lesiones del tallo cerebral alteran el tono
muscular donde participa el reflejo miottico. Se encarga de que exista un balance
adecuado entre dos reas, la que estimula y la que inhibe, a travs del rea
facilitadora a travs de conexiones con la mdula motoneurona gamma y alfa.
Cualquier alteracin en el tallo cerebral puede romper este balance.
Cmo trabaja?
Lo contrario ocurre con el rea inhibidoraque inhibe los msculos extensores y del
tono postural.
Cerebelo
Se llama actividad autocrina cuando la sustancia acta sobre la misma clula que
las produce. Pero el trmino endocrino implica el transporte en la sangre.
Los rganos donde se producen las hormonas son rganos endocrinos o glndulas
endocrinas, a nivel del cuerpo humano, algunos tienen como nica funcin producir
hormonas, como la glndula tiroides igual la glndula paratiroides, esos son rganos
endocrinos primarios, y hay ganos que tienen funcin endocrina pero tambin
tienen otra funcin, el estmago por ejemplo tiene funcin endocrina pero
obviamente tambin tiene otras funciones, igualmente el pncreas, las gnadas, el
rin que produce la eritropoyesis.
La regulacin de la hormona tiene que ver con el mecanismo por el cual se libera,
generalmente es un mecanismo de retroalimentacin negativa, pero hay algunas
que se regulan por medio de otras hormonas, conformndose un verdadero eje.
Prostaglandinas
Hay que leer esto por frmaco, bueno hay que leer todo y Guyton.
Lipooxigenasa
cido dihomo-gamma-linolenico
Aumento de la
movilidad de
espermatozoides
Dismenorrea
Persistencia del
conducto arterioso
Embarazo y lactancia.
Dr. Jorge A. Cuadra C.
Embarazo
Vimos un poco lo que eran hormonas sexuales masculinas, femeninas la doble
funcin de las gnadas que eran la produccin del gameto, ovulo y espermatozoide;
vimos como en el ciclo ovrico se produca el desarrollo de los folculos y
eventualmente al da 14 se produca la ovulacin, para cuando se produce la
ovulacin ya se ha convertido en ovocito secundario y luego sigue un proceso en el
que se termina de transformar en el ovulo maduro
Lo que vamos a ver ahora es lo que ocurre si hay fecundacin, despus de que ha
ocurrido la ovulacin y el ovulo se encuentra con el espermatozoide y se produce
fecundacin inicia el perodo que es embarazo resultado de la fecundacin, dura
40 semanas. Generalmente el inicio a las primeras tres semanas se conoce como
el perodo celular porque los cambios ocurren a nivel celular a veces modulado por
osteoblastos, entre la cuarta y octava semana aparece el periodo embrionario y
despus de la 9 semana hasta las 40 el perodo fetal propiamente dicho.
Otras hormonas son la relaxina que tambin ayuda a relajar los ligamentos
plvicos, hay cambios en las hormonas hipofisiarias, la FSH y la LH se encuentran
inhibidas, la ACTH y la prolactina estn aumentadas.
Estos son los cambios endocrinos del embarazo. Existen durante el embarazo
cambios no endocrinos, decamos que durante el embarazo hay cambios
endocrinos y producto de eso hay crecimiento del tero y la vagina.
Parto
El parto generalmente al final del embarazo, a las 40 semanas eso se considera un
embarazo al termino luego de 37 semanas. El parto es todo un proceso, los
mecanismos que pueden producir el trabajo de parto:
LA PROGESTERONA LA DISMINUYE
LACTANCIA
Hay dos conceptos que se parecen pero no son iguales crecimiento y desarrollo
Crecimiento
-Genticos
-Endocrinos
-Nutricionales
POST NATAL Los primeros dos aos todava conservamos altas tasas de
crecimiento de 10 a 12 cm en un ao y aumentamos de peso alrededor de 6 kg
NIES desde los dos aos hasta la adolescencia aqu el crecimiento es mas lento
de 5 a 7 cm por ao y dos kilos por ao, hasta que llegamos a la PUBERTAD
PUBERTAD inicia en los 9 aos en las nias y los hombres hasta ms tarde al
rededor de los 11 aos, sin embargo las mujeres terminan ms temprano a los 16
aos se cierran epfisis seas y en los hombres a los 18, ac volvemos a acelerar
al rededor de 10 cm por ao
HORMONAS TIROIDEAS
Las hormonas tiroideas son necesarias para que el SNC termine de desarrollarse
en los 6 meses posteriores al nacimiento.
HORMONAS SEXUALES
Responsables del crecimiento en la pubertad, se activa a nivel de la hipfisis la FCH
y la LCH esas hormonas son las responsables de estimular la actividad
osteoblastica
INSULINA
GLUCOCORTICOIDES/ CORTISOL
Aumenta la sntesis de protenas a nivel heptico, por tanto aumenta los tejidos
blandos, sin embargo cuando el cortisol esta elevado en dosis no fisiolgicas o
farmacolgicas estos reducen el crecimiento.
Existen tambin algunos pptidos que tambin juegan un papel de crecimiento con
la somatomedinas que son pptidas que se producen a nivel heptico, la mas
importante es la somatomedina 6 que estimula la condrgenesis (cartlago) e
incorpora sulfatos de sulfatacin.
Pequea glndula del SNC de 0.5 gramos de peso una estructura pequea pero
con una gran actividad endocrina. Continuacin del hipotlamo, por ende relacin
estructural se divide histolgicamente en dos partes:
Efecto vaso constrictor, la liberacin de esta hormona produce vaso presin por lo
tanto aumento de la presin arterial, por tanto la perfusin, esto se produce en
respuesta a otro estimulo es cuando se disminuye volumen circulante efectivo.
A nivel del tero, estimula la contraccin del musculo liso uterino, esto relacionado
con el trabajo del parto.
Neurohipofisis libera estas dos hormonas que tambin son hipotalmicas pues son
liberadas en el hipotlamo.
Prolactinas
TSH FHS LH son glicoprotenas tienen dos cadenas una alfa y una B, La TSH se
produce en las clulas llamadas tirotropas de la adenohipofisis mientras que la FSH
y LH lo hacen en clulas gonadotropas
FSH En las mujeres estimula el desarrollo molecular en la primera parte del ciclo
ovrico, en hombre estimula la espermatogenesis.
LH Su nombre viene de cuerpo luteo que se forma en la segunda parte del ciclo
ovrico, estimula la ovulacin y la sntesis de estrgeno y progesterona. En el
hombre estimula la sntesis de testosterona por las clulas intersticiales.
Descenso de la glucosa.
El aumento de aminocidos.
El ayuno.
Glucocorticoides y Mineralocorticoides
BIOMEDULAR
FASCICULADA
RETICULAR
GLUCOCORTICOIDES
La liberacin de CRH est dado por muchos factores que actan a nivel del
hipotlamo tcnicamente el sueo vigilia, cambios la alimentacin, estados de
estrs, la deficiencia de cortisol genera que la respuesta al estrs no sea correcta.
A nivel de la protenas tiene un efecto dual. A nivel perifrico sobre todo musculo,
estimula la degradacin, la catabolia, degrada protenas y moviliza aminocidos
pero a nivel del hgado estimula la sntesis, entonces tiene un efecto paradjico. La
lgica de esto es que al degradar protenas a nivel perifrico se obtienen mas
aminocidos para sintetizar las protenas que sean necesarias, hay una
recoversicion de protenas.
ALOSTERONA/MINERALOCORTICOIDES
Es un mineralocorticoide acta sobre todo a nivel renal, pero hay efecto a nIvel de
colon y a nivel intestinal. Aumenta la reabsorcin de sodio, aumenta la secrecin de
potasio. Conserva sodio y elimina potasio, aumenta la secrecin de hidrogeno,
reabsorcin de agua y regulacin de la presin arterial.
Como se regula, la ACTH tiene un efecto muy pobre, casi marginal. Los dos
principales estimulos para la liberacin de alosterona son la angiotensina 2 estimula
su liberacin y la otra regulacin aumento en las concentraciones de potasio a nivel
del plasma.
El cortisol como hormona tiene tambin efectos antiinflamatorios y por tanto modula
la respuesta inflamatoria por ejemplo cuando uno tiene un trauma o una ciruga se
genera una cascada de neurotransmisores moduladores de la inflamacin, la
presencia del cortisol en esas condiciones regula esa respuestas. La respuesta
inflamatoria siempre y cuando es buena siempre y cuando se mantenga dentro de
un cierto lmite. El exceso de respuesta inflamatoria es daino, pero que hace el
cortisol es modular la respuesta inflamatoria. La deficiencia de cortisol genera una
respuesta inadecuada al estrs, es bastante frecuente en terapias intensivas si el
paciente no eleva el cortisol un paciente que esta hipotenso que no responde al
tratamiento la causa principal es el hierro.
P.S.: Lean esas respuestas las anteriores.
Hay una respuesta silenciosa que hay que estar vigilando el cortisol y si no hay una
reaccin de resistencia al paciente le puede ir mal y entonces debemos de vigilar
cortisol. Eso sera todo.
El hgado es una glndula de tamao importante , pesa entre 1 y 3 kg, secreta entre
1545ml por minuto, aproximadamente el 20% de lo que el corazn el bombea, recibe
el flujo a travs de dos vas ,la vena porta irriga al hgado (1100 ml por minuto) y la
arteria heptica (350 ml), es decir tiene doble irrigacin principalmente a nivel de la
vena porta, esta es un vaso de baja presin, hay condiciones en las que la presin
en la vena de la porta aumenta (hipertensin portal), en las enfermedades hepticas
se asocia con la hipertensin portal con varices y hemorroides.
La via de salida es la vena heptica, dentro del hgado hay un sistema capilar que
son lo sinusoides hepticos, los cuales reciben sangre. Es un rgano muy irrigado,
una de sus funciones es ser reservorio de sangre, esa cantidad de sangre, el hgado
la puede destinar a otro rgano como el cerebro. En trminos estructurales, la
unidad estructural y funcional del hgado es el lobulillo heptico, el cual es hexagonal
en cuyo centro hay una vena centrolobulillar y que a partir de ah de manera
ramificada tendremos los hepatocitos formando cordones de hepatocitos que se
irradian desde la vena central, entre los cordones de hepatocitos encontraremos :
sinusoides hepticos (capilares)y canaIculos biliares, entre los hepatocitos
tendremos capilares y canaliculos biliares, estos drenan la bilis que es otra
funcin del hgado( la produccin de bilis) , a nivel de sinusoides encontraremos
unas clulas con capacidad fagocitica, las clulas dekuffer que ayudan a depurar la
sangre, a manera de unmecanismo de defensa(otra funcin hgado), su estructura
se pierde con la cirrosis heptica.
Funciones: Reservorio de sangre, produce bilis (una forma de excrecin, a travs
de ella el hgado desarrolla una funcin secretora secretando sales biliares quienes
desarrollan una funcin digestiva, la bilis no tiene enzimas digestivas, su funcin es
a travs de sales biliares, secreta bilirrubina, la bilirrubina se produce a travs de la
degradacin de hemoglobina, cuando los glbulos rojo viejitos, caducan , el grupo
hemo se transforma a bilirrubina, inicialmente son trasportadas en circulacin, anivel
plasmtico de una manera llamada bilirrubina indirecta o no conjugada,llegan al
hgado y el las conjuga con el glucoronido formando ya la bilirrubina conjugada que
es la secretada por la bilis pero no produce bilirrubina, es importante la funcin de
excrecin porque la bilirrubina se produce constantemente y si no se elimina, se
acumular en piel y mucosa, tambin se deposita en SNC, creando condicin
txica, en donde los lactantes son muchos msvulnerables,entonces el hgado
secreta bilirrubina sales biliares, lecitina colesterol, la funcin excretora es
importante porque le permite al hgado tener funcin digestiva por la produccin de
bilis. La ms importante es la funcin metablica, el hgado es un laboratorio,
todos los procesos del metabolismo intermediario se dan en el hgado, las hormonas
reguladoras y contrarreguladoras actan en el hgado, con los CHO puede producir
glucosa, ese proceso es gluconeogenesis, glucogenolisis, y tambien puede
almacenar glucosa, bsicamente en forma de glucgeno, el hgado segn
necesidades puede almacenar o producir glucosa , esta propiedad permite
amortiguar cualquier cambio de la glucosa en el plasma, fisiolgicamente participa
en todos los procesos de glucosa, es decir es el amortiguador de glucosa
plasmtica, en las protenas permite su sntesis, comenzando con la albumina, la
cual es la protena que encontraremos en plasma con ms concentraciones, se
sintetiza en el higado si no funciona la albumina baja y por ende bajan las funciones
hepticas, tambin interviene en los factores de la coagulacin, casi todas las
protenas que participan en la coagulacin se producen en el hgado por tanto las
enfermedades hepticas se asocian a trastornos de coagulacin, muchas molculas
transportadoras dehormonas se sintetizan en el hgado, se da la lipogenesis y
lipolisis, la funcin mas importante es la funcin metabolica. Y se refiere al
metabolismo intermediario de CHO, protenas lpidos, en donde CHO sirve como
amortiguador de glucosa, las protenas sintetiza una cantidad importante de
protenas, otra funcin importante del hgado es la transformacin del amoniaco en
urea por un proceso de transaminacion, el amoniaco es producido por bacterias a
nivel intestinal o a partir de digestin protenas, el amoniaco es un compuesto muy
toxico para el SNC, la acumulacin de amoniaco o amonio produce un estado de
dao cerebral (encefalopata) cuando el hgado no funciona los niveles de amonio
y amoniaco aumentan , esto se define como encefalopata heptica, antes de
conversin de protenas es la conversin de amoniaco en urea.
En sntesis:
Reservorio de sangre
Motilidad y Secresiones son dos procesos necearios para que puedan incorporarse
los nutrientes y experimentar digestin y absorcin.
Fases de la va alta:
La actividad motora comienza desde la boca en el proceso de masticacin.
Masticacin:
Deglucin:
Acto que contina a la masticacin. Tiene tres fases: Oral o bucal, voluntaria (inicio
de la deglucin), Farngea, refleja y automtica (fase central de la deglucin) y
Esofgica.
Regulacin.
Gastrina: Hormona producida por las clulas a nivel del antro, aumenta la
motilidad.
Intestino delgado.
Reflejo gastroileal: Se produce una contraccin ms enrgica a nivel del leon para
vencer la resistencia de la vlvula ileocecal.
Intestino grueso.
Almacenamiento
Defecacin: Distencin de la ampolla rectal.
Min (37:50) La diarrea (o las enfermedades diarreicas agudas para usar los trminos
ms de salud pblica) es un problema sumamente frecuente 3 caractersticas que
definen diarrea: aumento del volumen de las heces, sea evacuar ms, aumento en
la frecuencias de las evacuaciones, a veces no son grandes cantidades, pero el
paciente refiere que va mucho ms seguido es diarrea, aun cuando el volumen
en cada una de las evacuaciones sea pequeo o simplemente aumento en la
fluidez el paciente dice no yo voy una vez pero antes tena mayor consistencia y
ahora es lquido y cualquiera de esas 3 caractersticas es suficiente para definir
diarrea, aumento del volumen, aumento de la frecuencia aumento de la fluidez de
las heces.
Los vasos sanguneos como una red de distribucin, no vamos a entrar en muchos
detalles histolgicos, lo que nos interesa para lo que vamos a estudiar es que hay
vasos elsticos como la Aorta, la elasticidad es una caracterstica de las grandes
arterias que les ayuda a oponerse a la deformacin, los vasos de resistencia que en
la circulacin sistmica son las arteriolas, los vasos de intercambio son los capilares
en la microcirculacin en general y los vasos de capacitancia que tienen
fundamentalmente la capacidad de almacenar son las venas, esta es una
caracterizacin funcional de los vasos sanguneos despus de ver en un ciclo de
conferencia las caractersticas del corazn, de la bomba, pasaremos a ver lo que
es vasos sanguneos, dentro del tema Hemodinmica que es el estudio de la sangre
en movimiento, estudiaremos la sangre arterial, sangre venosa y la microcirculacin.
El corazn es una bomba que nunca deja de trabajar, a diferencia del msculo
esqueltico que puede presentar perodos de reposo, el msculo cardaco nunca
reposa se contrae unas 80 veces por minuto en promedio de manera indefinida,
esto es una caracterstica que determina el metabolismo del mismo, por esolas
caractersticas del metabolismo cardiaco:
Vocabulario
El Nodo A.V. se localiza entre aurcula y ventrculo del lado derecho del corazn, de
ah su nombre. El Nodo S.A. en aurcula derecha parte superior y Nodo A.V. entre
aurcula y ventrculo del lado derecho de la gran bomba.
Desde el Nodo A.V. se desprende un haz de fibras bastante grueso que se conoce
como como Haz de His, este ya se introduce al ventrculo, siempre fibras
musculares modificadas pero estamos hablando de que ya penetra al ventrculo, el
Haz de Hisse desplaza desde el tabique interventricular y de manera temprana se
divide en dos ramas, la rama derecha del Haz de His y su rama izquierda, estas
ramas derecha e izquierda recorren, de manera subendocrdica, por debajo del
endocardio la rama derecha el ventrculo derecho, la rama izquierda el ventrculo
izquierda el ventrculo izquierdo y a partir de ah se desprenden unas fibras que
penetran miocardio, van de endocardio a epicardio y se conocen como fibras de
Purkinje, las fibras de Purkinje que de hecho conforman el Haz de His en su rama
derecha e izquierda, al final se desprenden de las ramas principales y penetran al
ventrculo, al miocardio, van de endocardio a epicardio, sin atravesarlo
completamente.
En trmino de fenmeno elctrico en cada una de etas estructuras tanto las fibras
musculares del sistema excito-conduccin como las fibras musculares de trabajo, le
llamaremos fibras de trabajo al msculo auricular y al msculo ventricular, esas son
las fibras normales de trabajo, las que se contraen, el fenmeno que estamos
hablando la excitacin que es la capacidad de generar potenciales de accin de
manera espontnea eso es automatismo o en respuesta a un estmulo.
Al igual que en otras clulas excitables, si ponemos ac LIC Y LEC, recuerden que
el potencial de membrana en reposo es negativo en el interior y positivo en el
exterior, el origen inico es la difusin de K con aniones no difusibles, protenas
principalmente, en el interior de la membrana, el P.M.R. es de -90mV bsicamente
el mismo que el msculo esqueltico, la conductancia al potasio es mayor que la
del sodio, si la clula excitada en reposo, tiene ms permeabilidad para el K, el
potasio sale llevndose cargas positivas, dejando el interior de la membrana
negativo, ese es el origen inico del P.M.R. conductancia al potasio mayor que
conductancia al sodio, la membrana se comporta ms permeable al potasio que al
sodio y por supuesto mayor que la conductancia al calcio, resultado, difusin de
cargas positivas hacia el exterior, cargas negativas en el interior, eso es igual es
cualquier clula excitable.
A qu se debe la fase 1?
La diferencia principal con las fibras de trabajo es que estas fibras tienen
automatismo, capacidad de generar potenciales de accin espontneamente, y
Cmo se reflejara el automatismo en un potencial de accin? En el caso de las
fibras de Purkinje el potencial de accin es tambin en meseta, la fase 4 que es la
fase de reposo, tiene una pendiente, en cambio las otras son bsicamente las
mismas, mientras que la fase larga es la fase diferente, esa pendiente nos explica
el automatismo, y se llama precisamente, Pendiente de Despolarizacin Diastlica
(ocurre antes de la contraccin) Espontanea, o fase 4. El origen inico es el mismo,
Qu explica esta pendiente? Se acuerdan que explicaba el reposo en un msculo
de trabajo. La difusin de K con aniones no difusibles, salen cargas positivas y
adentro quedan cargas negativas, esta es la condicin de reposo, Cmo se explica
la pendiente? Aqu tambin hay salida de potasio y aniones no difusibles, en estas
fibras la conductancia al potasio disminuye progresivamente, va dejando cargas
positivas y estas cargas positivas van despolarizando la membrana, LA P.D.D.E,
ocurre por una disminucin progresiva de potasio, en el msculo de trabajo esto no
ocurre, la conductancia es estable hasta que se inicia el potencial de accin, es un
fenmeno que ocurre de manera sbita, en este caso es unas disminucin
progresiva, a medida que va progresando se va despolarizando la membrana, y de
esa forma alcanza espontneamente el umbral y ah se genera el potencial de
accin, la fase 4 es lo que explica el automatismo.
10 minutos ms tarde.
Hemos hablado del origen inico, pero hay unos conceptos que ya los habamos
hablado en la clase de biopotenciales, uno de ellos es perodo refractario, despus
de que se inicia un potencial de accin, hay un periodo que no responde a otros
estmulos, a eso se le denomina perodo refractario y hemos hablado de perodo
refractario absoluto y perodo refractario relativo, Cul es la diferencia? Perodo
refractario absoluto es cuando no hay respuesta a ningn estmulo, la membrana
es inexcitable, y el relativo es cuando puede responder pero a estmulos
supraumbrales.
1mm 0.1mV
1mm 0.04s
DI
DII
DIII
Los electrodos los ubicamos en brazo derecho, brazo izquierdo y pierna izquierda,
aqu los vamos a representar DI negativo brazo derecho, positivo brazo izquierdo,
DIII negativo brazo izquierdo, positivo pierna izquierda y DII negativo brazo derecho
positivo pierna izquierda. En la pierna izquierda siempre va uno positivo, esas son
las tres derivaciones estndares o dipolares de miembro, los dos electrodos estn
sobre la superficie corporal, repito tambin colocamos un electrodo en la pierna
derecha pero no es un o de registro para estas derivaciones.
Las otras 6 derivaciones registran otro plano el plano horizontal de manera que en
el anlisis vectorial no podemos mezclar derivaciones precordiales que se llaman
as porque los electrodos se colocan sobre el trax, a nivel del rea cardaca, pre
crdio, del corazn, son 6 de V1 hasta V6, y las 6 registran un plano horizontal, de
manera que no podemos poner las 12 derivaciones en un mismo eje porque son 6
derivaciones en un plano y 6 en otro (Fontal y horizontal).
V4 est entre el 5to espacio intercostal, nos bajamos un espacio, a nivel de la lnea
media clavicular, a la mitad de la clavcula, posteriormente colocan V3.
Qu registra un electrocardiograma?
Ondas y segmentos, ondas trazos hacia arriba, hacia abajo, la primera onda
caracterstica que encontramos es la onda P, se corresponde con la
despolarizacin de aurculas, se correspondera con el vector de despolarizacin
auricular ese que se inicia en el Nodo Sinoauricular que va hacia abajo, hacia la
izquierda y hacia atrs, la siguiente onda es un complejo de ondas, le llamamos
complejo QRS, y lo llamamos complejo porque por lo general estn juntas, se inicia
con una onda Q hacia abajo, una R en sentido contrario y una S hacia debajo de
nuevo, el complejo tpico tendra tres y este se corresponde con la contraccin
ventricular, la clase anterior hace dos semanas, antes de los terremotos (Risas),
veamos que la despolarizacin ventricular la representbamos en tres vectores, el
primero a nivel de tabique uno pequeo que va hacia arriba, luego el vector
ventricular principal que ac sera la R, al final desde el fondo de la pulmonar es el
tercer, el primero y el tercero son dos chiquitos y hay uno principal, bsicamente Q
y S son los vectores chiquitos y R el principal, a veces puede no haber Q, puede no
haber S, pueden haber un montn de variantes, por eso hablamos de QRS, lo
importante es que ustedes ubiquen al complejo. Para hablar de Q la onda Q debe
ser una onda negativa que vaya antes que R, si no hay ondas negativas antes de
R no hay Q, S sera una onda negativa que va despus de R, el complejo QRS en
su conjunto es la despolarizacin ventricular.
La lnea recta representa los segmentos, que como decamos son una lnea
isoelctrica entro dos ondas, en el electro vamos a detectar dos segmentos un
segmento PR, este segmento va del final de la P al inicio del QRS y representa un
tiempo en el cual la aurcula ya se despolariz pero aun no ha comenzado la
despolarizacin ventricular, en ese momento es el retraso fisiolgico en el Nodo AV,
en la clase electrofisiologa decamos que la velocidad de conduccin es 30 para
que la conduccin se retrase y se puedan terminar de despolarizar las aurculas
antes de que se despolarice el ventrculo, segmento PR es el retraso fisiolgico en
el Nodo AV, y el otro segmento se llama ST, cuenta del final del QRS al inicio de T,
eso se explica por el fenmeno de meseta, este segmento debe estar al mismo nivel
que los otros segmentos, el ascenso o descenso de este es un signo temprano de
cardiopata isqumica, segmento muy valorado ms que es su duracin en su
posicin.
El tercer punto es determinar el ritmo sinusal y esto significa que se inici en el nodo
Sinoauricular, hablbamos del sistema de excitocunduccin cardaca y decamos
que hay tres sitios donde el automatismo est ms desarrollado, el nodo
Sinoauricular (parte superior de la aurcula derecha), el nodo aurculo ventricular y
luego el haz de His y las fibras de Purkinje. El inicio de la actividad elctrica puede
comenzar en cualquiera de ellos, tienen automatismo pero a diferente frecuencia,
teniendo ms frecuencia el nodo Sinoauricular (60/80), el nodo AV (40760), las
fibras de Purkinje (15/40), por tanto quien lo inicia primero es el nodo Sinoauricular
que es el marcapasos fisiolgico del corazn y cuando se origina el latido cardaco,
la excitacin cardaca en el nodo Sinoauricular, entonces el ritmo es sinusal, si se
inicia en el nodo AV ese ritmo se llama nodal, si inicia en las fibras de Purkinje se
llama Idioventricular. Entonces lo normal es sinusal pero nodal, son los criterios que
en un electrocardiograma usamos para determinar, confirmar si el ritmo es sinusal,
o sea, lo normal.
As:
1mm ---- 0.04s X= 60s/0.04s FC= 1500s/RR
X ---- 60s X= 1500s
Cmo lo calculamos? Tenemos en grados el eje elctrico medio, hay dos formas
de hacerlo, una forma rpida y una forma ms exacta.
El intervalo QT, del inicio del QRS al final de la onda P, menos de 0.2s, o sea,
10mm, la prolongacin del QT es un factor de riesgo para algunas arritmias.
Investigar qu es un QT corregido.
Vamos a dejar la parte elctrica, hemos dicho que el sistema cardiovascular est
compuesto por una bomba y vasos sanguneos, la bomba es el corazn, msculo
con caractersticas especiales, como todo msculo la esencia del msculo es
contraerse, la contraccin del musculo es lo que genera la fuerza, en el caso del
corazn esa fuerza se utiliza para impulsar la sangre, como todo musculo para
contraerse primero tiene que excitarse, el fenmeno de contraccin va precedido
por el fenmeno de excitacin, la excitacin no es ms que la capacidad de generar
un potencial de accin, en el caso del msculo cardaco es un potencial en meseta,
el msculo cardaco tiene la capacidad de excitarse espontneamente, eso se llama
automatismo, el nodo sinoauricular es el marcapasos fisiolgico del corazn, toda
la actividad elctrica del corazn ya la hemos estudiado, hablamos de
electrocardiografa que registra la actividad elctrica no la parte mecnica. Un error
es querer sacar muchas conclusiones del EKG, el electrocardiograma registra los
fenmenos elctricos pero no la mecnica cardaca, si hay un fenmeno elctrico
habr un fenmeno mecnico, la contraccin es lo que nos va a permitir generar la
fuerza, esa fuerza se puede expresar por unidad de longitud y eso se llama tensin,
se puede expresar por unidad de rea y eso se denomina presin, los conceptos
tensin y presin ya los hemos venido hablando, vamos a ver un poco los
fenmenos de contraccin de la mecnica cardaca.
El filamento delgado est formado por tres tipos de protenas, digamos que quiz
las ms importante que es la actina, que es un tipo de protena globular, cada una
de estas actinas puede unirse con las miocinas para formar lo que llamamos un
puente cruzado, pero normalmente no se hace porque hay otra protena interfiriendo
Recuerdan?, la tropomiocina, si la Tropomiocina est interfiriendo la actina y la
miocina no se unen, pero hay otras protenas interfiriendo, una de las protenas que
participan es la troponina, las troponinas son protenas globulares un poco ms
aisladas que tiene una funcin muy importante, UNIR CALCIO, si no hay calcio la
troponina est vaca por decirlo de alguna manera, la tropomiocina est en su lugar;
si llega el calcio, se une a la troponina, se desplaza la tropomiocina y se forma el
puente cruzado, finalmente se une la actina con la miocina, una vez que ocurre
aumenta la actividad de la ATPasa y eso genera una flexin, o sea la energa se
utiliza para que la cabeza de la miocina genere un movimiento de flexin que
permite el deslizamiento del filamento y con ello el acortamiento de la sarcmera, o
sea llega el calcio se una a la troponina, se desplaza la tropomiocina y se forma el
puente cruzado entre actina y miocina, aumenta la actividad ATPasa, cuando llega
otro ATP, se sigue uniendo calcio, esto se repite y se repite, estos procesos siguen
siendo vlidos en el msculo cardaco, o sea en el msculo cardaco hay sarcmera,
hay filamentos gruesos de actina, hay miocina hay tropomiocina, llega el calcio se
une a la troponina, s mueve la tropomiocina, eso es igual.
Dos fenmenos uno que tengamos ms calcio y la otra que la troponina tenga mayor
avidez hacia el calcio, estos dos fenmeno no estn presentes en el msculo
esqueltico.
Cmo podemos aumentar la disponibilidad del calcio?
Por otro lado hay medicamentos que aumentan la disponibilidad del calcio, es decir
un aumento farmacolgico.
En esta otra condicin la fibra muscular est fijada a uno de los extremos hay
una carga que le limita pero no le imposibilita acortarse, de tal manera que
cuando se genera un estmulo si es posible acortar la fibra, o sea aqu hay un
cambio de longitud, se acorta la fibra ya no hay una contraccin isomtrica, la
energa se ocupa en un trabajo mecnico de acortamiento entonces esta
contraccin es isotnica, si se acorta hay cambio de longitud pero no hay cambio
de tensin.
Comencemos el anlisis, la fibra muscular fija los dos extremos que correspondera
a una contraccin isomtrica, para evaluar que ocurre realmente en el proceso de
contraccin vamos a ver que esa fibra est divida en dos elementos:
El segundo elemento que aqu est dibujado como un modelo de resorte se conoce
como elemento elstico en serie, el elemento elstico en serie es bsicamente el
tejido conectivo que encontramos en la membrana o los tendones que no forma
parte del elemento contrctil pero como el nombre lo explica puede ser estirado,
puede ser deformado, de hecho como elemento elstico su estiramiento genera
tensin.
Desde ese punto de vista que ocurre cuando hay contraccin, hemos mencionado
que cuando se genera una excitacin esta fibra no se acorta y es lo que llamamos
una contraccin isomtrica. Sin embargo, ahora el mismo concepto podemos verlo
desde le punto de vista de ambos componentes, entonces Qu ocurre en una
contraccin isomtrica?
Cmo habamos modelado una contraccin isotnica? Una fibra muscular unida
en uno de sus extremos y se puede acortar la fibra, esta es una contraccin isotnica
se acorta la fibra pero no cambia la tensin, este concepto en trminos de mecnica
cardaca lo vamos a reorientar.
Que la contraccin isomtrica por mucha tensin que se genere no iba haber
acortamiento de la fibra pero en este caso, cuando la tensin iguala a la carga
ah se produce el acortamiento de la fibra, entonces en este caso ya no hay ms
estiramiento del elemento elstico en serie y si se produce un cambio de longitud,
entonces la verdadera contraccin isotnica inicia hasta que se ha generado una
fuerza o tensin igual a la carga, una contraccin isotnica tiene una primera fase
isomtrica, se requiere para desplazar la carga que primero se genere tensin,
cuando esa tensin, recuerden que tensin es igual a fuerza/longitud, y la carga
es una fuerza que se opone al acortamiento, cuando la fuerza que genera el
msculo es igual a la fuerza que se opone, en ese momento se acorta la fibra,
entonces este tipo de contraccin en la cual primero hay una fase isomtrica y luego
una fase isotnica, se le llama tambin contraccin post-cargada, porque hay una
carga que se opone al acortamiento y para exista acortamiento hay que generar
primero un tensin para desplazar la carga, el concepto diferente pues es que en
contraccin isotnica no se desplaza la carga desde el inicio de la contraccin
primeramente hay acortamiento del elemento contrctil y estiramiento del elemento
elstico en serie puesto que la carga se opone al acortamiento y hasta que la tensin
se genera igual a la carga se desplaza, obviamente mientras mayor sea esta carga
mayor es la fuerza o tensin que se tiene que generar para acortar la fibra, ms
tiempo pasa el msculo en una fase isomtrica antes de pasar a una fase isotnica,
entonces esta carga que se opone al acortamiento y es la que determina en qu
momento se pasa de la fase isomtrica a la fase isotnica se le conoce como POST-
CARGA, que es un concepto en mecnica cardaca muy importante post-carga es
la carga que se opone al acortamiento de la fibra y Por qu le llamamos post-carga
y no solamente carga? Si hay post-carga es porque hay una pre-carga en mecnica
cardaca y en cardiologa ustedes van a familiarizarse con conceptos como la pre-
carga del paciente, su post-carga, los medicamentos vasodilatadores reducen la
post-carga, los trminos de pre-carga y post-carga dejan de ser conceptos de
fisiologa y se vuelen conceptos clnicos muy importantes, pero para entenderlos se
tiene que partir de la fisiologa.
Esto es lo que hemos venido mencionando, una fibra en un modelo que resulta ms
til en trminos de mecnica cardaca, el elemento contrctil, la sarcmera,
elemento elstico en serie, la carga. Cul es la diferencia con la contraccin
isomtrica? Que esta carga se puede desplazar tanto en la contraccin isomtrica,
esto est fija, pero en la contraccin del Nodo AV si puede haber pero una vez que
se genera una fuerza.
en contraccin isomtrica tienen la fibra muscular fija en sus dos extremos, esto
es una verdadera contraccin isomtrica, igual podemos poner el modelo del
elemento contrctil y del elemento elstico en serie, esta es una contraccin en la
cual no hay acortamiento por tanto durante toda la toda la contraccin se genera
tensin, la tensin que se genera en contraccin isomtrica depende de la longitud
de la fibra muscular, si cambiamos la longitud, cambiaremos la tensin en una fibra,
esto es lo que se conoce como relacin tensin-longitud, la relacin tensin
longitud permite graficar el grado de tensin que se genera a diferentes longitudes
del msculo, eso ya lo vimos en msculo esqueltico y podramos graficar tres tipos
de tensin esto es msculo esqueltico la tensin pasiva.
Por ltimo, la tensin total que es la suma de la activa ms la pasiva y que tiene esa
forma de ascenso, descenso, descenso, esto es msculo esqueltico. Lo que
concluamos es que la tensin del msculo genera de manera activa o de manera
total depende de la longitud, antes de comenzar la contraccin, o sea, la tensin
que es posible alcanzar, la fuerza que el msculo va a desarrollar depende de la
longitud inicial al momento de contraerse y la longitud es un factor que afecta
contraccin desde antes que se inicie por esto que la longitud del msculo se
comporta como una carga que modifica la fuerza de contraccin, esa longitud
finalmente es la pre-carga.
Receso
Entre otras cosas, porque el espesor de la pared del ventrculo izquierdo es mayor
que la del ventrculo derecho. Cul es una de las primeras respuestas de
adaptacin en un paciente que tiene, por ejemplo, hipertensin arterial? Va
aumentando el espesor de la pared muscular. Eso se llama hipertrofia del msculo
cardaco. Y Cul es el objetivo? Que en la medida que el espesor de la pared
aumente, es capaz de genera ms presin independientemente de la tensin. Y por
ltimo el radio. La relacin es inversa, a menor radio, menor presin o viceversa, a
mayor radio, menor presin. Cul es el problema de muchas de las insuficiencias
cardiacas en etapa final? Terminan en algo que se llama Cardiopata Dilatada,
corazonsote enorme dilatado, con un radio muy grande. Ese corazn va a generar
menos presin a cualquier tensin. As pues cuando convertimos parmetros de
una fibra muscular aislada en el msculo cardaco intacto, si bien es cierto longitud
y volumen podemos considerarlo equivalentes en el anlisis, presin con volumen
no. La tensin es apenas uno de los factores que determina la presin, pero el
espesor de la pared y el radio tambin lo determinan. Si tomamos en cuenta eso,
de todas maneras vamos a graficas dos curvas, las dos curvas, tensin pasiva y
tensin total, tambin aparecen en este grfico presin-volumen. La curva de
tensin pasiva se nos vuelve la curva de presin diastlica, distole el musculo est
relajado, cambio de presin que se genera durante la distole es pasivo, el msculo
no se est contrayendo. La curva de tensin pasiva es igual a presin diastlica, y
la curva de tensin total o de mximos isomtricos se nos vuelve la presin
isovolumtrica mxima, que sigue siendo la mxima presin que se genera durante
la contraccin en condiciones isomtricas.Presin diastlica: Presin isovolumtrica
Mxima.
Con esos conceptos de mecnica cardaca vamos a pasar a hablar un poco del otro
tema. (Inicia Ciclo cardaco)
Ciclo Cardaco
Diagrama de Wiggers
El cierre de la vlvula AV
Un aumento de la presin ventricular, pero todava la presin ventricular por
debajo de la presin de la Aorta.
La vlvula artica est cerrada.
AMBAS VLVULAS CERRADAS, es una fase donde no hay ni llenado, ni eyeccin,
es una fase isovolumtrica y de hecho esa fase se llama contraccin isovolumtrica.
Como las dos vlvulas estn cerradas, bsicamente sta sera una contraccin, esta
sera una contraccin isomtrica, recuerden cuando estudiamos msculo aislado, el
msculo no se poda acortar eso es una contraccin isomtrica, el hecho de que
las dos vlvulas estn cerradas de alguna manera le impide al ventrculo acortarse,
en esta primera fase de la sstole la contraccin sera aproximadamente
isovolumtrica, el msculo no se acorta porque las dos vlvulas estn cerradas, si
el msculo no se acorta y la contraccin es isomtrica el resultado es entonces un
aumento de la tensin.
Una de las cosas que se ven en caso de anemia, es la presencia de soplos que no
existan antes, que se deben simplemente a una disminucin de la viscosidad (casi
se cae todos se alteran) y aumento del nmero de Reynolds (sigue fabulosamente).
Generalmente ms de 2000 de nmero de Reynolds se asocia a un flujo turbulento.
El primer punto, pues, hablando de flujo es la diferencia entre flujo laminar y flujo
turbulento.
Otro aspecto general del flujo que es interesante por las caractersticas de los vasos
sanguneos se llama la Ley de continuidad de flujo. Los vasos sanguneos son
bsicamente un sistema de vasos cerrados, que inicia en el ventrculo izquierdo,
regresa a la aurcula derecha, es un sistema, un circuito cerrado con vasos de
diferentes calibres. Desde vasos muy grandes como la aorta, hasta vasos de calibre
mnimo como son los capilares. Entonces es un sistema cerrado, un circuito cerrado
con vasos de diferentes calibres. Cuando uno tiene un sistema de vasos cerrados,
de diferentes dimetros, se aplica una ley que se llama de continuidad de flujo, o
Principio de Bernoulli, que plantea bsicamente que el flujo es constante en ese
sistema y hay una relacin inversa entre dimetro, el radio, y la velocidad.
Supnganse pues que aqu tengo un vaso ms grande y un vaso ms pequeo y
luego vuelvo a tener un vaso ms grande. Esto es lo que ocurre en un sistema
cerrado de diferentes dimetros. En esta parte tendr un flujo 1, aqu flujo 2, y flujo
3. La ley de continuidad de flujo dice que el flujo es constante en los diferentes
segmentos aunque el radio sea diferente. La relacin que cambia es la relacin
entre el rea y la velocidad. El producto rea/velocidad, se mantiene constante de
tal manera que si aumenta el rea, lo que vamos a ver es disminucin de la
velocidad. Aqu tenemos rea 1, velocidad 1; rea 2, velocidad 2; rea 3, velocidad
3. Entonces en los diferentes segmentos, o las diferentes partes del circuito de
vasos cerrados vamos a tener un flujo constante y una relacin inversa entre el rea
y la velocidad. A mayor rea, por ejemplo si A1 es mayor, la velocidad va a ser
menor. En este caso, donde el rea es menor, la velocidad es mayor. Hay una
relacin inversa entre rea y velocidad cuando el sistema es de vasos cerrados y el
flujo se mantiene constante. Esta es la ley de continuidad de flujo. Cul es la
aplicacin de ese principio de Bernoulli a la circulacin sangunea? Este es,
digamos, la forma en que progresa normalmente aurcula izquierda, ventrculo,
aorta, circulacin coronaria. En trminos de vasos individuales, por supuesto que el
dimetro de la aorta es mayor. Pero la aorta es un solo vaso. Los capilares como
dimetro individual son pequeos, 7 a 9 micras. Existe, sin embargo, una red
amplsima de capilares por lo cual el rea de seccin transversal es mucho mayor.
Entonces a la hora de hacer un esquema, la aorta vendra representndose as: un
solo vaso con un rea de seccin transversal relativamente pequea. En cambio,
los capilares tienen un rea de seccin transversal mucho mayor. Entonces, aunque
individualmente, como un vaso el dimetro es mayor, al rea de seccin total
transversal es mucho mayor en capilares. La velocidad, es mayor en la aorta que
en los capilares. Aorta menor dimetro (supongo se confundi y se refera a rea
de seccin transversal), mayor velocidad; capilares menor velocidad. Eso explica
porque en los capilares el flujo es muy lento y eso facilita el intercambio a travs de
los capilares. Entonces, la ley de continuidad de flujo, indica que en un sistema de
vasos cerrados como efectivamente es la circulacin donde el flujo es constante hay
una relacin inversa entre rea de seccin transversal y velocidad. Donde hay
mayor rea de seccin transversal, tendremos menor velocidad de flujo. La aorta
tiene menor rea de seccin transversal y mayor velocidad. Y en los capilares mayor
rea y menor velocidad. El flujo sanguneo en toda la circulacin se corresponde
con lo que bombea el ventrculo izquierdo y eso ya lo llamamos, se llama gasto
cardaco.
Los vasos sanguneos no son rgidos, se pueden deformar, tiene una distensibilidad.
La ltima caracterstica fsica es que los vasos sanguneos tienen distensibilidad,
se pueden deformar, no son tubos rgidos. La distensibilidad se expresa en la
capacidad de deformarse. En cambio, la elasticidad es la capacidad de oponerse a
esa deformacin. La elasticidad vendra siendo la rigidez de un vaso. La
distensibilidad y elasticidad son dos factores recprocos. Los vasos sanguneos no
son vasos completamente rgidos, pueden deformarse, tienen distensibilidad, unos
ms que otros. Por el contrario, hay vasos ms rgidos o ms elsticos. En general,
las arterias son ms rgidas, tienen mayor elasticidad y menos distensibilidad, se
deforman menos. Las venas, se deforman ms, tienen ms distensibilidad, y por
tanto tienen menos rigidez. La distensibilidad se representa con la relacin delta V
sobre delta P, que tambin la vamos a aplicar al pulmn. En general, a un cambio
de presin, cuanto cambia el volumen. Las venas tienen una mayor distensibilidad
que las arterias. Esto es bsicamente la relacin. Delta P, delta V. Lo que vemos
aqu es que en las arterias, un cambio de presin genera menos cambios de
volumen. Endelta V en relacin a delta P, es menor el cambio de volumen, en las
venas. Las venas son ms distensibles que las arterias. Pero el concepto de
distensibilidad, viene de que los vasos no son totalmente rgidos. Se deforman,
tienen distensibilidad. Las arterias se deforman menos porque su elasticidad es
mayor. Distensibilidad y elasticidad son parmetros contrarios.
Sistema Arterial
Dr. Jorge A. Cuadra C.
Esto nos lleva precisamente a hablar de las arterias. Con esos conceptos generales,
cules son las caractersticas generales del sistema arterial? Acabamos de
mencionar algunas, son ms elsticas. Ya definimos los conceptos generales de la
circulacin y la hemodinmica. El concepto de flujo, la relacin
flujo/presin/resistencia, determinantes de resistencia, ley de Pousiville y
terminamos hablando de la distensibilidad de los vasos. Los vasos no son rgidos.
La ley de Pousiville fueron diseados en vasos rgidos, los vasos sanguneos no lo
son.
Adems de su alta presin, es tambin de alta resistencia. Por eso es que el flujo
es delta P sobre R, y si el flujo se mantiene constante es porque es de alta presin
y alta resistencia. El sitio donde radica la resistencia en el sistema arterial es a nivel
de arteriolas, principal determinante de la resistencia. Y hablamos de resistencia
perifrica total a la resistencia que hay de manera general en la circulacin
sistmica. RPT es resistencia perifrica total.
Tiene una alta elasticidad, o sea rigidez. Y por lo tanto su distensibilidad es baja.
Alta elasticidad baja distensibilidad. Las arterias son ms rgidas, ms elsticas, se
oponen a la deformacin. Y luego con la relacin a la onda de pulso, el flujo es
pulstil. El sistema arterial se caracteriza por tener un flujo pulstil. Se genera a nivel
de las paredes unas ondas de vibracin que se transmite a la periferia, a eso se
llama onda de pulso. Esta se genera precisamente por la llegada de sangre cuando
se da el flujo de sangre desde el ventrculo izquierdo hacia la aorta, la llegada de
este volumen de sangre distiende la pared de la aorta que es elstica, en general
rgida, y por lo tanto al deformarse se genera una onda de vibracin que se transmite
hacia la periferia, que es la onda del pulso. Algo parecido a esto, situando cuando
llega un flujo de sangre se acomoda en las paredes de la arteria, eso distiende las
paredes que son elsticas, se oponen a la deformacin y eso hace vibrar la pared y
se transforma en una onda que se transmite a la periferia, eso es lo que se conoce
como la onda del pulso, que depende a la presin diferencial, o sea la presin
sistlica menos la presin diastlica, que es la presin del pulso. Entonces, alta
presin, alta resistencia, alta elasticidad, baja distensibilidad, flujo pulstil.
Aunque el flujo es pulstil, las arterias tienen una caracterstica y es que el flujo
hacia la aorta es un flujo fascico, interrumpido. Qu significa eso? Solo ocurre en
la sstole y de hecho en la fase de eyeccin rpido y eyeccin lenta. En cambio, el
flujo hacia la periferia es continuo, ocurre en sstole y distole. Entonces, la aorta,
en particular, convierte un flujo discontinuo, fascico, que ocurre solo en sstole a un
flujo que ocurre en sstole y distole hacia la periferia. Esa es una funcin de la
aorta, transformar un flujo discontinuo en un flujo continuo. Y cmo lo hace?
Bsicamente cuando llega el flujo en la sstole, que lo hemos llamado volumen
sistlico, el volumen sistlico se acomoda al deformar las paredes de la arteria. La
deformacin de las paredes de la arteria desarrolla una forma de energa potencial
en la sstole. Y en la distole, aunque no hay flujo hacia la aorta, el volumen que se
haba acomodado en la aorta es desplazado hacia la periferia, esa energa potencial
se convierte en energa cintica. Entonces, lo que ocurre es que el volumen de
sangre que llega en la sstole, se enva hacia la periferia durante la distole. El flujo
es pulstil, discontinuo o fascico del ventrculo hacia la aorta pero es continuo desde
la aorta hacia la periferia y quien lo transforma es la misma aorta. Este efecto se
conoce como Efecto Windkessel. Entonces bsicamente alta presin, alta
resistencia, alta elasticidad, flujo pulstil, pero continuo hasta la periferia.
Sistema Venoso
Dr. Jorge A. Cuadra C.
Junto con el sistema de baja presin es un sistema de baja resistencia, tiene una
elevada distensibilidad, las venas a diferencia de las arterias, son muy distensibles,
con las arterias requerimos un cambio de presin para lograr un cambio de volumen,
en cambio las venas por definicin son ms distensibles, con el mnimo cambio de
presin, generamos ms volumen.
Las venas pues, tienen mayor distensibilidad, expresada como delta V sobre delta
P, recuerden tambin que la elasticidad significa rigidez, fuerza que se opone a la
distensibilidad, esta es caracterstica de las arterias.
El flujo en las venas es UNIFORME, aqu no hay flujo pulstil, no hay onda de pulso.
Entonces en las caractersticas tenemos:
Baja Presin
Baja Resistencia
Alta Distensibilidad
Flujo Uniforme
Baja Elasticidad.
La presin venosa que suele medirse es la PVC, no es difcil medirlo nicamente se
coloca un catter en la aurcula derecha, normalmente la PVC anda de 2-6 cm H2O,
al ser un sistema de baja presin se expresa ms en cmH2O que en mmHg, y
decamos que la PVC estaba determinada por el resultado de un balance entre el
retorno venoso (cantidad de sangre que retorna a la aurcula derecha) vs el gasto
cardaco y el volumen sistlico del ventrculo, lo que llega vs lo que sale. El balance
entre retorno venoso y gasto cardaco determina la PVC.
Tono vasomotor, aunque las venas no son vasos con un componente contrctil, el
tono vasomotor que determina la resistencia tambin modifica el retorno venoso,
por ejemplo en pacientes que tienen vasodilatacin, estar disminuido el tono
vasomotor y tiende a disminuir el retorno venoso, recuerden que tono vasomotor se
refiere al grado de contraccin de contraccin del msculo liso vascular, una
disminucin del tono, el vaso se dilata y eso hace que regrese menos sangre.
Esto es un concepto que no todos los fisilogos lo usan as que es mejor que utilicen
la relacin entre tono vasomotor y volumen.
Hay otros factores que determinan el retorno venoso, como la llamada bomba
respiratoria, nosotros respiramos a presin negativa, esa presin intratorcica
negativa permite la expansin de los pulmones y la entrada de aire tambin
determina el retorno y por ltimo la bomba muscular, las venas sobre todo en
miembros inferiores estn bajo influencia de la contraccin de los msculos.
De tal manera que hay al menos cuatro factores que determinan el retorno
venoso, el ms importante es el volumen sanguneo y el tono vasomotor.
Una caracterstica adicional del sistema venoso, es el hecho de que bajo efecto de
la presin hidrosttica, si tenemos a una persona de pi y consideramos y
consideramos las venas de los miembros inferiores, Qu cosa es la presin
hidrosttica? Es la presin que ejerce una columna de lquido sobre cualquier parte
de la columna, o sea si hay una columna de lquido la presin hidrosttica
depender de la altura, mientras ms bajo sea el punto, o mayor la altura de la
columna mayor es la presin hidrosttica, el efecto de presin hidrosttica es
significativo en sistemas de baja presin, como es el sistema venoso, las presiones
en las venas de las venas en los miembros inferiores es por tanto mayor que las
presiones en el trax, incluso a nivel craneal, o sea el efecto de una columna lquida,
sobre un sistema de baja presin determina que la presin en las venas inferiores
sean mayor que en los miembros superiores.
En un sistema de alta presin como las arterias, los efectos de la presin hidrosttica
no es muy importante.
Hemos hablado del sistema venoso, del sistema arterial y en medio de amabas la
microcirculacin, que se define como la red de vasos con un dimetro menor
de 100 micras, incluye varios componentes el principal los capilares con un
dimetro de 3-8 micras, con una gran rea de seccin transversal, pero las vnulas
y arteriolas pueden entrar en la microcirculacin; si sumamos el rea de seccin
transversal los capilares tendrn un dimetro de 0.4-0.6 m2 la mayor rea de todos
los vasos sanguneos, si ustedes recuerdan a mayor rea menor velocidad de
flujo, la sangre a nivel de los capilares circula ms lenta, lo que hace que sean
idneos para el intercambio, las arterias sistema de alta presin distribuyen la
sangre,las venas vasos de capacitancia muy distensibles llevan la sangre al
corazn, pero la funcin de los capilares es el intercambio y esto se facilita por una
gran rea de seccin transversal, adems que su pared es extremadamente
sencilla, bsicamente, es endotelio y membrana basal a diferencia de arterias y
venas donde encontramos ms tipos de capas, pero aqu el endotelio y membrana
basal, esto genera condiciones ideales para el intercambio de gases y nutrientes.
Las clulas endoteliales cambian de un capilar a otro, algunos capilares, tienen una
unin sumamente estrecha entre clula y clula casi no hay separacin estos se
llaman capilares continuos y son mucho menos permeables que aquellos donde hay
mayor separacin, en el otro extremo tenemos capilares en los cuales hay
interlusiones entre las paredes de los vasos, penetraciones, son los llamados
capilares fenestrados.
Las clulas endoteliales que no estn unidas entre s determina su permeabilidad y
por tanto su resistencia al intercambio, los menos permeables los vamos a encontrar
en el cerebro y los fenestrados generalmente en el rin y tubo digestivo, en medio
de esas dos opciones, tenemos capilares con uniones que pueden sr amplias como
las de bazo o hgado o estrechas como en el msculo, tenemos pues una rama
amplia con respecto a la permeabilidad, todo esto en base a como se relacionan las
clulas endoteliales, las clulas endoteliales aparte de servir como barrera, para el
intercambio tienen mucha actividad metablica, sabemos que el endotelio no es una
estructura pasiva, cada vez le damos ms importancia en participacin de algunas
enfermedades como HTA, cardiopatas isqumicas, el endotelio por ejemplo
produce sustancias, las endotelinas producen mucha vasoconstriccin,
prostaglandinas sobre todo la I2, responde a vasrias sustancias autocoides, el
endotelio es metablicamente activo, que participa en la regulacin del flujo y ests
involucrada en la patognesis de diferentes enfermedades cardiovasculares,
independientemente de eso la principal funcin de los capilares es el intercambio.
En el caso del capilar, primeramente hay que considerar el extremo arterial, porque
la presiones capilares son diferentes en los dos extremos, son mayores en el
extremo arterial, donde es 30mmHg, en el extremo venoso es apenas unos
10mmHg. La presin intersticial, aqu siempre ha habido una controversia en
fisiologa pero tomamos los valores que utiliz este fisilogo Guyton, que da a la
presin intersticial un valor negativo, subatmosfrico, que es -3mmHg al ser
negativa es una presin que favorece a la filtracin, la presin coloidosmtica del
plasma es aproximadamente 28mmHg. (no escucho lo que dijo como 10 segundos)
la presin coloidostica del intersticio es 8mmHg
En el extremo arterial
Por tanto,a la diferencia entre ambos da 13mmHg que es una presin que favorece
la filtracin o sea en todo el extremo arterial hay favorecimiento de la filtracin.
En el extremo venoso
Bsicamente:
El resultado neto, se puede estimar si usamos una presin capilar promedio que se
ha estimado aproximadamente 17.3 mmHg, esta sera una presin capilar
promedio, con ese dato 17.3 mmHg (-3)= 20.3 este resultado menos 20mmHg es
0.3 mmHg, la globalidad de capilar que es un poco ms de 0, se filtra y se absorbe
de manera general si fuera exactamente 0, pero es 0.3mmHg, eso quiere decir que
HAY UN PEQUEO PREDOMINIO DE LA FILTRACIN, ese pequeo predominio
de la filtracin, genera un exceso de filtracin, o sea filtracin que no se absorbe
aproximado de 2ml por minuto, Si ese exceso de filtracin se quedara en el
intersticio Cul sera el resultado? Perderamos volumen capilar y se incrementara
el lquido intersticial, eso normalmente no ocurre porque el pequeo exceso regresa
desde el intersticio a la circulacin a travs de la circulacin linftica.
Sistema Linftico
Dr. Jorge A. Cuadra C.
Es un sistema de tubos cerrados, lo que permite que el retorno del lquido que se
filtra en exceso y tambin recupera protenas, o sea la circulacin linftica, mantiene
el equilibrio entre LEC y Lquido intravascular, sin la circulacin linftica habra un
exceso de filtracin que incrementara el volumen del lquido intersticial, a veces eso
ocurre, en algunas ocasiones la circulacin linftica no es suficiente y tenemos una
acumulacin de este lquido que es lo que se conoce como edema.
Puede ocurrir tambin que la circulacin linftica est bien, pero tengamos un
exceso de filtracin y la principal causa de esto en un aumento en la presin
hidrosttica capilar, la HTA no se transmite en forma de aumento de presin
capilar porque hay un esfnter que no lo permite, donde no hay esfnter es en
las venas, entonces el aumento de la presin capilar viene generalmente de manera
retrgrada desde la circulacin venosa, y la causa ms frecuente es dao cardaco
y por ende aumento de la presin veno-capilar, ah si no hay un esfnter que proteja
al capilar y los paciente con insuficiencia cardaca tienen un problema de edema
generalmente en miembros inferiores.
Los extrnsecos son de dos tipos, los nerviosos, sistema nervioso autnomo, y los
humorales. Sistema nervioso autnomo ya lo hemos mencionado muchas veces,
por eso esta clase es repaso. El SNA incluye el simptico y el parasimptico. Qu
hace el sistema nervioso simptico? Aumenta la frecuencia cardiaca y aumenta la
contractilidad a nivel ventricular. Y que hace el parasimptico? Simplemente
disminuye la frecuencia cardiaca, este no afecta la contractilidad del ventrculo. Y
los humorales, principalmente las catecolaminas: adrenalina y noradrenalina.
Tienen el mismo efecto que el simptico. Hay al menos otras tres hormonas; la
insulina, el glucagn y las hormonas tiroideas que tambin aumentan la
contractilidad solo que el efecto no es tan importante en la regulacin de la actividad
cardiaca. Entonces, regulacin de la actividad cardiovascular. Primero el corazn,
intrnsica y extrnsica. Intrnsica, nada ms que el corazn, heterometrica y
homeometrica. Heterometrica significa con cambios de longitud, un aumento de
longitud aumenta la contractilidad. Esa es la Ley de Starling del corazn. La
homeometrica, dos relaciones: aumento de frecuencia cardiaca, aumento de fuerza
de contraccin y aumento de la poscarga tambin puede aumentar la fuerza de
contraccin. Extrnsica, SNA y nivel humoral.
Hemostasia
Dr. Jorge A. Cuadra C.
Los mecanismos por los cules se forma la vasoconstriccin? Hay una respuesta
refleja inmediata que se llama espasmo migeno, o sea el msculo liso en respuesta
a la lesin se contrae, es una respuesta intrnseca que es la vasoconstriccin. Luego
hay un proceso de reflejo nervioso tambin iniciado por la lesin del vaso y
finalmente la vasoconstriccin se prolonga por factores humorales, entre los
factores humorales incluimos las catecolaminas y el TXA2 que se forma en el mismo
endotelio vascular.
La va intrnseca inicia con la lesin de un vaso sanguneo que expone las fibras
de colgeno y el primer paso es la activacin del factor XII, por contacto con
colgeno. El facto XII activa al XI y lo convierte en factor XI activado, en este proceso
el cofactor es el ciningeno de alto peso molecular.
Hay una va alterna que hay que mencionar y es que el XII activado, activa a la
precalicrena y la convierte en calicrena y la precalicrena activa ms factor XII; en
otras palabras el factor XII tiene dos vas de activacin, la primera e inicial es
contacto directo con la lesin del vaso (colgeno) pero tambin el XII activado, en
la medida que convierte a la precalicrena en calicrena garantiza que se siga
activando, en otras palabras esto es una forma de retroalimentacin positiva. El
sentido es que aunque el colgeno ya no quede expuesto el factor doce puede
seguir activado.
Esta es en la etapa final, dice ac este es fibringeno que es el factor I, por accin
de la trombina que ya se activ por cualquiera de las dos va lo que hace es eliminar
unos fibrinopptidos y forman los monmeros de fibrina, todava no hay cogulo,
espontneamente se forman ya un polmero, ya cogulo pero inestable y entonces
entra el factor VIII que genera otros enlaces que estabilizan, esta ya es la etapa final
de la coagulacin, al formar un coagulo ms estable.
A partir de la trquea las vas respiratorias sufren una serie de divisiones, se van
dividiendo en dos y originando nuevas generaciones, si consideramos a la trquea
la generacin 0, y seguimos dividiendo la 1 seran los bronquios principales, la dos
seran los bronquios lobares y sus segmentarios etc., desde la trquea hasta el
alveolo tenemos 23 divisiones o 23 generaciones, en cada una de las generaciones
el dimetro de las vas se reduce, pero el rea de seccin transversal que es la
suma de toda la superficie, aumenta considerablemente, perdemos dimetro pero
ganamos rea, esa es una caracterstica de las vas respiratorias. Hasta la
divisin16 no participan del intercambio, o sea hasta aqu no es zona de
intercambio es zona nada ms de conduccin. El intercambio comienza a partir
de la generacin 17 que son los bronquiolos respiratorios de primer orden, a partir
de la zona 17 hasta la 23 donde estn los alveolos, inicia ah el intercambio. La zona
ptima de intercambio son los alveolos, pero ya desde el bronquiolo respiratorio de
primer orden ya se puede producir el intercambio. Toda las divisiones que se
derivan de un bronquiolo terminal, se origina lo que es un lobulillo, lobulillo
pulmonar, que lo utilizan mucho los radilogos (no entiendo) y estos alveolos
generan una superficie total de aproximadamente 140m 2 equivalente a una cancha
de tenis, de manera que el rea real de intercambio son los alveolos. De la
generacin 16 para arriba son vas de conduccin pero tambin cumplen otras
funciones, por ejemplo, preparan el aire que va a llegar a la zona de intercambio, lo
calientan, humedece, acta como filtro, el aire llega con todo tipo de
microorganismos pero ocurre una limpieza, por mecanismos ciliares, mucociliares,
macrfagos, etc. Que facilitan la depuracin. Los alveolos 140m 2, donde se produce
el intercambio a travs de una membrana, que es la membrana alveolo-capilar
Esto es un alveolo, el intercambio es ideal a nivel del alveolo, es una gran rea de
superficie pero tambin, el espesor de la membrana es muy reducido y esa
membrana consta de varias capas, desde el interior del alveolo la primera capa es
una capa lquida que recubre el epitelio del alveolo, esa capa lquida la cual posee
tambin el surfactante es la primera capa.
La cuarta capa est conformada por el intersticio, que es una capa casi inexistente
que separa la membrana basal del epitelio, con la membrana basar del endotelio
capilar. Dos membranas basales del endotelio y epitelio y en medio de ellas un
intersticio capilar y luego tenemos propiamente dicho el endotelio capilar. Estas
capas generan un medio ideal para la difusin, algunas enfermedades pulmonares,
el intersticio sufre una transformacin, los endoblastos fomentan la actividad de
colgeno para la difusin, eso es lo que se conoce como Enfermedades
Pulmonares Intersticiales y generan una limitacin a la difusin.
En el epitelio dos tipos clulas neumocitos I y II, los tipo I tienen ms funcin
estructural, determinan la mayor superficie del intercambio, y los tipo II pueden
convertirse en tipo I para reemplazarlos en caso de que sea necesario, pero tambin
producen una sustancia muy importante denominada surfactante pulmonar, en
trminos estructurales, tenemos el espacio alveolar, el epitelio alveolar y su
membrana basal, el intersticio pulmonar prcticamente inexistente entre las dos
membranas basales, entonces eso es en trminos de las caractersticas del epitelio
alveolar, la membrana alveolo-capilar, en trminos de morfologa funcional, es que
los alveolos que son unos sacos multicompactimentados (as lo dice el)
eventualmente se comunican entre ellos a travs de canales o poros, que permiten
un tipo de ventilacin entre los alveolos.
Transporte de gases
Dr. Jorge A. Cuadra C.
Hemoglobina en sangre).
Si esto lo comparamos con el oxgeno disuelto que era 0.03ml de O 2/100ml de
sangre, vemos como la Hemoglobina aumenta enormemente la capacidad de
transporte de O2 en sangre. Este valor se llama capacidad de O2 de la
Hemoglobina que es 1.34mlO2[Hb]20.1ml/100ml de sangre, determinada por la
concentracin de Hemoglobina; las personas con anemia (10g) tendrn la
capacidad de transportar menos O2, de este modo sin ser un factor pulmonar, la
anemia afecta la capacidad de entregar O2 a los tejidos.
Este valor, sin embargo, no siempre lo usaremos de manera completa pues esa
capacidad de transporte generalmente la usamos de manera parcial. La relacin del
O2 que se une a la Hb sobre la capacidad de O2 de la Hb, si lo llevamos a porcentaje,
se conoce como saturacin de O2 de la Hb (SO2%), el trmino saturacin hace
referencia a lo que capacidad de transportar O2 y lo que se une de este a la Hb, y
depende de la concentracin de Hb. Si un paciente transporta los 20.1mlO 2/100ml
de sangre, la SO2% sera de 100%. La SO2% es muy importante en medicina y en
fisiologa respiratoria y se puede medir fcilmente por un sistema que permite de
manera digital medir la SO2%, siendo una rutina monitorizarla, depende de manera
directa de la presin parcial de O2 (PO2) que es una presin de intercambio
pulmonar, el lmite lo pone la concentracin de Hb.
La relacin entre PO2 y SO2% es una relacin directa, a mayor PO2, mayor SO2%,
esta relacin no es lineal. Esta relacin determina unahb curva, la diferencia
determina que aunque curva sea igual y la saturacin sea igual, la capacidad
depende de la Hb pero la SO2 depende de la PO2. A mayor PO2, mayor SO2% pero
no es lineal, todo lo contrario, se genera una curva caractersticamente de forma
sigmoide donde hay una 1ra parte inclinada y luego una 2da parte aplanada. El sitio
de inflexin generalmente es para unaPO2 de 100mmHg, por encima de estos
valores la curva se aplana, lo que implica que aunque sigamos cambiando la PO 2 a
mayor, prcticamente ya no va a haber cambio en la saturacin, lo mismo ocurre al
revs si la curva no es aplanada, solo un cambio de altura causara mucha
desaturacin (palabra inventada por mi amado) pero la parte aplanada de la curva
a vaores altos de PO2 lo que hace es estabilizar la captacin de O2, facilitando y
estabilizando nuestra captacin de O2. En nosotros el valor normal de SO2 es 97%.
Es crtico mantener a un paciente con una SO 2 % de ms de 90% porque mientras
eso ocurre estar en la parte plana de la curva y si cae a menos de esto nos
encontraremos en la parte inclinada de la curva.
= 0.03 mlO2/L/mmHgx100=3mlO2/L
0.003mlO2 /100ml/mmHg
1.34[Hb]
Si el paciente tiene 90mmHg de PO2 (lo calculamos con una gasometra), multiplico
(90)(0.003) =0.27mmHg/100ml de sangre + 14 de Hb que tiene el paciente por 1.34
y su capacidad va a ser 18.76, pero a ese paciente le mido la SO2%: 94%, as 94/100
por 18.76 = 17.63 + 0.27= 17.90mlO2 por cada 100ml de sangre.
Practiquemos
CaO2 = O2 disuelto en sangre + O2 unido a Hb
= 0.003 (90mmHg)+ Capacidad de O2 x 94
100
1.34[14]
O sea, yo calculo el de O2 disuelto, luego la capacidad de O2, luego tomo en cuenta
la saturacin pero de manera diferente.
Si calculamos la venosa mixta solo que en vez de ser presin arterial es presin
venosa mixta, la concentracin de Hb es la misma pero la saturacin ser saturacin
venosa mixta, recuerden que la sangre venosa mixta es la que ya se ha mezclado
a nivel de la aurcula derecha, ventrculo derecho y la arteria pulmonar. No es lo
mismo sangre venosa mixta que la sangre venosa que se obtiene por una veno-
puncin.
El CO2 se produce bsicamente a nivel tisular y se transporta de tres maneras:
Control de la respiracin
Dr. Jorge A. Cuadra C
Si se haca cortes por encima del tallo, a nivel del puente se modificaba el ritmo
bsico, o sea no eran solo estas neuronas inspiratorias y espiratorias las que
estaban funcionando, sino que haban otros centros que modificaban el patrn de
la respiracin. Y el primer centro que identific, lo llam apneustico, porque la
estimulacin o efecto de este centro era prolongar la respiracin, lo que se
llama una apneusis, por efecto del centro apnustico el efecto es tener una
espiracin prolongada, lo cual no ocurre porque hay otro centro arriba, el centro
neumotxico que inhibe al apnustico, pero adems el nervio vago,
apnustico.
Este modelo de lumbsden sigue siendo vlido, pero ahora tenemos otros datos. Se
reafirma que hay neuronas inspiratorias y espiratorias, algunas de estas neuronas
enviaban axones a la mdula espinal, esas neuronas son llamadas bulbo espinales,
pero que haban otras neuronas que actuaban como interneurornas, esa neuronas
les llam propiobulbares, las cuales generaban transiciones entre inspiracin y
espiracin, algunas de estas neuronas estaban presentes en la fase temprana de la
inspiracin, otras en la fase tarda de la espiracin, un circuito ms complejo que el
que se poda prever que con el modelo de lumsden pero ninguna de estas
neuronas era una neurona marca pasos, por lo cual se desarroll un concepto:
Estudios actuales han revelado que la relacin entre las neuronas es mucho ms
compleja, que hay muchas neuronas que participan en la respiracin, que algunas
envan axones hacia la mdula y otras son simplemente interneuronas, la forma en
que se inicia se lo dejamos a ese patrn generador central, que est bajo
influencia del nervio vago pero tambin llega influencia del sistema activador
reticular.
Alguna pregunta? Entonces estamos claros de algo que an no est claro en
fisiologa respiratoria.
Qu estmulos?
CO2
O2
H
Cules estimulan la ventilacin?
Hay tambin receptores centrales, hay reas en el mismo tallo cerebral que
responden a esos estmulos qumicos, que bsicamente, el estmulo al cual
responden es al nivel de hidrgeno pero en el lquido cefalorraqudeo, pero Qu
ocurre? La barrera separa, el hidrgeno del lquido cefalorraqudeo, en sangren
dado que el hidrgeno no es permeable, o sea que ESTE PARMETRO NO
DEPENDE DEL HIDRGENO EN SANGRE. Quin atraviesa la barrera? El CO2,
quien atraviesa la barrera, se hidrata con H20, forma H2CO3 y se disocia en
hidrgeno y bicarbonato Y ESTE ES EL HIDRGENO QUE ESTIMULA A LOS
QUIMIORECEPTOTES CENTRALES.
Circulacin Pulmonar
Dr. Jorge A. Cuadra C.
VQ>1- VQ<1, es lo mismo que en intercambio de gases y eso tiene que ver con
cierta reduccin de la presin arterial de oxgeno, la forma en la que se distribuye el
flujo sanguneo en base a esas diferencias de presiones ha sido no muy clara en
base a un modelo que desarrollo un fisilogo que aun est vivo, no ha muerto que
vive en california en los aos 60 y esto es lo que se conoce como la zona de West
debido a la persona que desarrollo, la zona de West es un modelo en el cual separa
(o sea divide) 3 areas del pulmn, la zona 1,2 y 3 en base a la relacin que hay
entre presiones vasculares y la presin alveolar, la presin alveolar en este modelo
se asume que es constante, mientras que en las presiones vasculares nos referimos
al extremo de un vaso sanguneo capilar, arterial y venoso y la presin alveolar es
la presin que es externa al vaso sanguneo esa presin es constante a todo lugar
(no se entiende bien ) en cambio las presiones venosas van aumentando del vrtice
a la base por supuesto siempre la arterial es mayor que la venosa, que es lo que
plantea el modelo de West? La zona 1 se corresponde a la parte superior del pulmn
el vrtice es el sitio donde las presiones hidrostticas son mejores y por tanto es el
sitio donde encontramos mejor presin arterial y venosa en esta zona la presin
alveolar es mayor que la presin arterial y venosa bajo esas condiciones el vaso
sanguneo estara colapsado y el flujo seria 0, con el modelo de west en la zona 1
la presin alveolar es mayor que la presin arterial y mayor que la venosa eso
colapsara el vaso y al menos en el modelo el flujo seria 0 por supuesto que no hay
zona del pulmn sin flujo, en la medida que descendemos la presin hidrostatica
aumenta las presiones vasculares aumentan y la presin alveolar se mantiene igual
pero llegamos a una zona donde ya la presin arterial es mayor que la alveolar pero
esta todava es mayor que la venosa aqu si hay flujo pero de que depende el flujo?
Normalmente el flujo depende del gradiente arterio-venoso, lo que hemos venido
desarrollando en las clases de cardiovascular es que el flujo delta p/r, delta p es
igual a la diferencia entre en seno arterial y el seno venoso el gradiente aqu sin
embargo no es entre arteria y vena sino entre presin arterial y alveolar, la presin
venosa no interviene en determinar el flujo, en la zona 2 de West si hay flujo pero
depende de un gradiente entre presin arterial y alveolar y no entre presin arterial
y venosa y finalmente llegamos a la base del pulmn que es la zona donde las
presiones son mayores ah si finalmente ambas presiones vasculares arterial y
venosa son mayores que la alveolar y el flujo depende ya del gradiente entre los
dos extremos del vaso, esta es la condicin normal para determinar flujo a travs
de un vaso.
En la distribucin del flujo, en la zona 1 si hay flujo pero depende de varias cosas
de algunas fases de la sstole, el flujo es dependiente de es mayor en la presin
sistlica pero tambin existen los llamados vasos de quia.. entonces en la zona 1 el
flujo puede estar presentes por unos vasos sanguneos que se llaman vasos quia
que estn bajo el efecto de la presin alveolar, la presin alveolar tiene mas efecto
en los vasos alveolares que en los vasos q estn un poco fuera del efecto de la
presin alveolar y esto conservara el flujo en la zona 1 segn el modelo de West
que seria bueno que ustedes lo manejen la zona 1 seria una zona sin flujo debido a
la relacin entre presiones alveolares, esta es otra forma de presentar el modelo,
las 3 zona, la zona 1 la presin alveolar mayor que las presiones vasculares, la zona
2 la presin arteria es mayor que la alveolar pero la alveolar sigue siendo mayor que
la venosa y la 3 es la arteria, venosa y alveolar en este modelo se establece una
digamos una cascada.
Fisiologa Renal
Dr. Jorge A. Cuadra C.
Son de los tres rganos que casi siempre determinan la capacidad de sobrevida de
muchos pacientes ante diferentes tipos de enfermedades. Puede ser la causa de
seguir adelante o la causa de fracasar en respuesta a enfermedades crticas. Los
riones ms o menos, 300 gramos cada uno de ellos, son retroperitoneales. Lo que
ocurre en trminos funcionales en cada uno de los riones lo explicamos con la
nefrona. Ya eso lo han desarrollado seguro en histologa. Ms de un milln de
nefronas en cada rin. Cada una de estas nefronas constituyen la unidad funcional
del rin y todo lo que elrin hace lo explicamos en lo que ocurre a nivel de la
nefrona. Desarrollaremos ese tema un poquito ms adelante. Pero, qu es lo que
el rin hace? Cules son la funcionen del rin? Generalmente a veces cuando
empezamos a estudiar esta carrera, asociamos rin con produccin de orina.
Obviamente el rin es quien produce orina pero es una manera de cumplir una
funcin mucho ms importante, la de la homeostasis. El trmino de homeostasis
lo desarrollamos en la primera clase de fisiologa uno, son los procesos por los
que se mantiene constante el medio interno. Que es fundamentalmente, el
lquido que rodea la clula, el concepto de Claude Bernard, es el lquido intersticial.
Los procesos fisiolgicos por los que se mantiene constante el medio interno es la
homeostasis, y la constancia del medio interno es una condicin necesaria para la
vida como deca Claude Bernard. El rin es sin lugar a duda el responsable de
mantener la homeostasis y la composicin del medio interno. Por tanto el rin hay
que asociarlo a esa funcin reguladora y nosimplemente excretora. El que ve al
rin como rin que excreta es una visin muy limitada. Ese concepto de
homeostasis como funcin principal tiene varios aspectos especficos. Los riones
por supuesto regulan el volumen y la osmolaridad del LEC. El lquido
extracelular que separa la clula de la media interna. Veremos en una clase como
se regula la osmolaridad del LEC. Regula la composicin del LEC y aqu hablamos
en trminos de composicin de sodio potasio, fosforo, magnesio, la composicin
electroltica, homeostasis electroltica la desarrolla el rin. La regulacin del
equilibrio acido base, el pH no es ms que la concentracin de hidrgenos en el
LEC, eso es parte de la homeostasis. Homeostasis es tambin regulacin de la
presin arterial. Rin es que regula de manera ms eficiente la presin arterial.
Es de los mecanismo de presin arterial, es que el que tiene mayor ganancia de
retroalimentacin. Entonces la funcin del rin es fundamentalmente de lograr
la homeostasis, mantener constante el medio interno y lo hace a travs de
regular el volumen y la osmolaridad del LEC, la composicin electroltica del
LEC, el equilibrio acido base y la presin arterial. Otras funciones: excretora. El
rin excreta. Aparte de la excrecin de agua y electrolitos, pues tambin elimina
productos de desechos, los cuerpos nitrogenados, productos del metabolismo
proteico que si no se eliminan, pueden ser txicos para el SNC. Puede tener
funcinendocrina, hay hormonas que se producen y se activan. La funcin
endocrina, por ejemplo, la hormona paratiroidea se activa a nivel del rin, la
vitamina D3, la eritropoyetina, la renina, etc, etc. Y tiene finalmente una funcin
metablica, que consiste fundamentalmente en gluconeognesis, tiene la capacidad
de producir glucosa, no tanto como el hgado, y tambin de metabolizar algunas
protenas.
Y los egresos, hay varias formas. De abajo a arriba: la orina, es ms fcil de medir,
las heces, que contienen 1% mililitros de agua normalmente, el sudor que puede
ser variable y depende de la temperatura y la humedad. Y existen las perdidas
insensibles, que no son por sudor ni por heces ni orina, es el agua que se evapora
a travs de la piel y la mucosa, agua que se transpira. Esto no es medible. No
podemos medir lo que evaporamos, ms o menos 10 mililitros por kilorias o 700
mililitros. Cuando hacemos un balance en un paciente debemos incluir las perdidas
insensibles y el agua endgena. Uno como mecanismo de prdida y otro de ingreso.
Las perdidas insensibles dependen del mismo estado metablico. Los pacientes
con fiebre aumentan la perdida insensible. Los pacientes con quemaduras, donde
se pierde la integridad de la piel, las prdidas insensibles se convierten gigantescas
porque la piel limita generalmente la prdida insensible. Lo que perdemos en orina,
la gran capacidad del rin, puede modificarse. Si ingerimos ms agua, eliminamos
ms orina. Si ingerimos menos agua, producimos menos orina. Quien ajusta el
balance en condiciones fisiolgicas es el rin. Normalmente ni las prdidas
insensibles, ni el sudor ni las heces pueden ajustarse. Pero si el rin. El rin
elimina cantidades proporcionales a las ingeridas. Por el contrario, si dejamos de
tomar lquido, el rin reduce la produccin del orina. Tiene un lmite, cunto
podemos eliminar? Lo que sea. Pero, cunto puede disminuir la produccin de
orina? Hay un valor mnimo que se necesita para eliminar la carga de soluto. El rin
no solo elimina agua, elimina solutos: sodio, potasio, urea y los elimina disueltos en
agua. No puede llegar a cero y eliminar los solutos. La produccin mnima es aquella
con la que se puede eliminar la carga diaria de soluto usando la mxima
concentracin de orina. Esto es lo que se llama Agua Obligatoria Renal. Es
lamnima cantidad de agua, la mnima cantidad de orina con la que se puede
eliminar la carga diariade soluto. Generalmente, la capacidad normal del rin de
concentrar orina es unos 600 mililitros al da. Producir menos orina que eso lleva
inevitablemente a retener soluto. Menos que esto, no logramos eliminar soluto. Lo
que se conoce como oliguria o anuria cuando el rin deja de funcin. Pero un rin
que logra eliminar esto sabemos que est eliminando la carga diaria de soluto.
Quien logra ajustar la carga diaria de ingreso de agua es el rin. Entonces el
balance hdrico, es la relacin entre egreso e ingreso. Normalmente ocurre un
balance neutro, ingresos igual que egresos. Fisiolgicamente es el rin. Tenemos
que empezar a dibujar riones. No me salen tan bien como los pulmones. (Se ren
<3). El rin es quien produce orina y es el que se encarga de hacer el ajusto entre
el ingreso y el egreso. Si no tenemos riones normales, tendremos problemas para
mantener el balance hdrico. Qu pasa cuando se pierde el balance hdrico? Si las
prdidas son mayores que los ingresos lo que resulta es deshidratacin. Si las
prdidas aumentan por diarrea o hemos hecho al rin producir demasiada orina
por usos de diurticos, diabetes inspida, diabetes mellitus que pierden glucosa en
orina, el resultado es deshidratacin si no ingerimos agua. Menos frecuente, si la
ingesta es mayor que la prdida, sobrecargamos, es hiperhidratacin. Si ponemos
un suero en un paciente y sus riones estn bien, y su corazn est bien, ni se le
va a subir la presin ni va a tener aumento de la frecuencia cardiaca, aumenta el
retorno venoso y el gasto cardaco y todo tranquilo. Pero si hay un exceso de lquido
que no se logra eliminar, entonces vamos a ver datos de sobrecarga, la presin se
sube, hay taquicardia, etc, etc. Tanto la deshidratacin como la hiperhidratacin
pueden acompaarse de cambios en la osmolaridad. La osmolaridad normal del
plasma es alrededor de 300 miliosmoles por litro y depende principalmente del
sodio. Podemos tener deshidratacin con osmolaridad normal, esto se llama
isosmtica, con osmolaridad aumentada u osmolaridad disminuida. El rin pues es
el gran regulador en la composicin hidroltica, es el que mantiene el balance
hdrico. Como veremos en la clase prxima, el que hace el trabajo es la nefrona y
lo hace mediante la realizacin de tres procesos que vamos a desarrollar en las
prximas clases. Que son:
Filtracin
Reabsorcin
Dinmica Tubular
Dr. Jorge A. Cuadra C.
Lo primero que hay que mencionar es que cuando hablamos de transporte tubular
nos referimos a transporte a travs de un epitelio. Entonces si este es la luz del
tbulo, y este es el capilar peritubular, todo proceso de transporte influir el
transporte a travs de un epitelio. Cul es la particularidad del transporte a travs
de un epitelio? Que incluye dos membranas. El transporte a travs de un epitelio
es a travs de la clula tubular que tienen particularidades segn el segmento de la
nefrona que consideremos. Pero siempre tomaremos en cuenta que el transporte
tubular, incluye el paso a travs de una membrana que le llamamos membrana
luminal o apical que es la que da a la luz del tbulo y la membrana basal o
basolateral que es la que da hacia el intersticio. Entonces, el transporte tubular,
es un transporte a travs de un epitelio e incluye el paso a travs de dos
membranas. Si estamos hablando de reabsorcin comenzaremos en la luz del
tbulo, la membrana apical o luminal y luego la membrana basal o basolateral. Se
llama basolateral porque entre las clulas hay un espacio que todava cubre la
membrana. Si estamos hablando de secrecin, el proceso es al revs. Primero la
membrana basal y luego la luminal. Esa sera la va que llamamos la va transcelular.
La va de transporte transcelular, incluye el paso a travs de las dos membranas.
Pero hay una va paracelular que es a travs de la clula. Las clulas epiteliales
estn unidas, estn relacionadas entre s, es una unin estrecha que permite el
paso de solutos y solventes a travs de ella. Esa va es la paracelular.
Los solutos y el solvente, que es el agua, para atravesar el epitelio tubular, deben
usar la va transcelular que requiere el paso a travs de dos membranas o va
paracelular que es el paso entre las clulas. Por definicin, la va paracelular
siempre es un transporte pasivo. Pero la vatranscelular puede ser activa o
pasiva. Primer punto pues, transporte tubular, que puede ser reabsorcin o
secrecin. Predomina la reabsorcin. Puede ser por va transcelular o paracelular.
La va transcelular necesita el transporte a travs de las dos membranas.
El otro aspecto que hay que ver es con la diferencia en estos procesos en los
diferentes segmentos de la nefrona. Decamos que claramente predomina la
reabsorcin. En trmino de los segmentos, el corpsculo renal incluye la cpsula de
Bowman y el glomrulo, el tbulo proximal, el asa de Henle, que cuando est
completa tiene el segmento delgado descendente, delgado ascendente y grueso
ascendente, tbulo distal, segmento conector, tbulo colector cortical y medular. En
trminos cuantitativos, el volumen del transporte tubular, principalmente de
reabsorcin, predominaclaramente en el tbulo proximal. Aproximadamente dos
tercios del filtrado glomerular se reabsorbe en el tbulo proximal. En trmino
de volumen de reabsorcin y de transporte, el segmento de la nefrona que
desarrolla estas funciones masivamente es el tbulo proximal. De todo lo que se
filtra, dos tercios ya se reabsorben en el tbulo proximal. De tal manera que solo un
tercioalcanza el asa de Henle y el resto de la nefrona. Ms all del asa de Henle y
el tbulo distal, le llamamos la nefrona distal. Pero, cul es la particularidad de esa
gran reabsorcin en el tbulo proximal? No es un proceso selectivo. Se reabsorben
masivamente, pero no es el sitio donde se selecciona la reabsorcin, no es donde
se discrimina que se elimina o que se conserva. La funcin del rin es
precisamente seleccionar que elimina y que conserva, para regular el medio interno.
Pero eso no ocurre en el tbulo proximal. Lo que hace el tbulo proximal es
recuperar el volumen alto filtrado y dejar una cantidad ms manejable para el
resto de la nefrona, donde s se selecciona. De esos dos tercios del filtrado, Cul
es el proceso central? Sin lugar a duda, el evento desencadenante de todo este
enorme volumen de reabsorcin es la reabsorcin de sodio. Constituye el
evento principal para generar una diferencia osmtica que permita reabsorber agua
y otros solutos. Cmo se reabsorbe el sodio en el tbulo proximal? Bsicamente,
el sodio puede hacer uso de la va transcelular y paracelular. El sodio usa las dos
vas. Aproximadamente dos tercios de la reabsorcin es transcelular, o sea
atraviesa la membrana. Y un tercio es paracelular, o sea pasiva. La reabsorcin de
sodio, por cualquiera de estas dos vas, crea un gradiente osmtico paraluego
reabsorber agua que es el solvente universal. En trminos del transporte a travs
de la membrana, bsicamente implica un transporte de la membrana luminal, la
primera membrana, si hablamos de la reabsorcin seguimos desde la luz del tbulo
hacia el intersticio, y luego la membrana basolateral. El sodio entra, atraviesa la
membrana, con un gradiente favorable, en trminos electroqumicos. Qu significa
eso? El sodio est ms concentrado en la luz del tbulo que en la clula. El sodio
es un catin extracelular. Sus concentraciones intracelulares son bajas, y las de la
luz tubular es igual al plasma porque se filtra libremente. Y luego, como toda clula,
tenemos un potencial de membrana en reposo negativo en el interior de la clula, y
el sodio es un catin, entonces es atrado electrostticamente. Por eso le llamamos
gradiente electroqumica. Concentracin y valencia. Cmo puede entrar el sodio?
El sodio puede entrar solo, a travs de un canal de sodio, pasivamente. Entra a
favor de su gradiente electroqumico. Pero tambin puede acoplarse con otros
solutos utilizando su energa, su gradiente electroqumico para ayudar a otros
solutos al transporte. Es lo que hemos llamado Transporte Activo Secundario
Dependiente de Sodio. Otros solutos aprovechan el gradiente de sodio para salir
o entrar. Eso incluye un intercambio con protones. El sodio puede entrar
acopladamente, saliendo H+, el cual veremos se usa para reabsorber bicarbonato.
O bien, puede acoplarse como cotransporte, con la glucosa o aminocidos. La
glucosa aprovecha el gradiente favorable de sodio para entrar a la clula.
Qu ocurre en la parte final del tbulo proximal? Es aqu donde veremos al sodio
usar la va paracelular. Recuerden que decamos que un tercio de reabsorcin de
sodio es entre las clulas, que hemos llamado paracelular. Y eso lo hace porque
sigue al cloro. Qu ocurre con el cloro si no se reabsorbe junto con el sodio en la
primera parte, sino que el sodio se reabsorbe junto con el bicarbonato? El cloro va
quedando ms concentrado y difunde pasivamente, y es el cloro el que arrastra al
sodio. Entonces, en la primera parte del tbulo proximal, la reabsorcin de sodio es
principalmente transcelular, principalmente activa, acoplada a reabsorcin de
bicarbonato. En la parte final, la reabsorcin es principalmente paracelular,
pasiva, y acoplada con el ion cloruro.
Repito pues, el evento principal que origina todo el transporte a travs del tbulo
proximal es lareabsorcin del sodio. El sodio se reabsorbe por la va transcelular, o
sea atravesando la membrana, principalmente en intercambio con hidrogeno y
acoplado con otros solutos, sobre todo en la primera parte del tbulo proximal,
siendo el principal anin que acompaa al sodio, el bicarbonato, haciendo que el
cloruro quede ms concentrado y es el cloruro el que lleva al sodio a reabsorberse
en la va paracelular, pasivamente.
Hay dos tipos de nefronas segn el asa de Henle. Las de asa corta y las de asa
larga. Las de asa larga son las que tienen los tres segmentos caractersticos:
delgado descendente, delgado ascendente y grueso ascendente. Qu
caractersticas tienen los segmentos delgados? Son epitelios planos conpoca
presencia de mitocondrias y no vamos a encontrar transporte activo importante a
ese nivel.Los transportes que observemos a nivel de los segmentos delgados
son pasivos. Donde volvemos a ver transporte activo es en el segmento
grueso ascendente. Qu podemos decir del segmento delgado descendente?
Eso lo veremos ms en la clase de concentracin y dilucin de orina. Pero
adelantamos, uno aqu hay una importante reabsorcin de agua. El gradiente
osmtico para la reabsorcin del agua lo da osmolaridad del intersticio que se ha
creado por un mecanismo que se llama Mecanismo Multiplicador de
Contracorriente. Eso es clase aparte. Pero lo que si tenemos aqu es una
importante reabsorcin de agua. La osmolaridad del lquido tubular aumenta
progresivamente hasta llegar a la punta del asa debido a la reabsorcin de agua. El
gradiente para la reabsorcin de agua est dado por la osmolaridad del intersticio,
o sea lo que est afuera del tubo. Y a este nivel no hay reabsorcin pero si secrecin
de algunos solutos como sodio, cloro y urea. Veremos pues que ms bien de
manera pasiva en base a gradientes de concentracin, vamos a tener secrecin y
se incorpora al tbulo sodio, cloro y urea, lo cual contribuye a aumentar ms su
osmolaridad. Eso es importante cuando veamos concentracin y dilucin de orina
porque en el tbulo proximal, a pesar de la masiva reabsorcin, la osmolaridad no
cambia. Si la osmolaridad al momento del filtrado es 300 miliosmol, al finalizar el
tbulo sigue siendo lo mismo. Qu quiere decir? Que en el tbulo proximal se
reabsorben agua y solutos proporcionalmente. Al terminar el tbulo proximal la
osmolaridad no va a cambiar. Donde aumentamos la osmolaridad y puede llegara
ser tan alta como 1200 y 1400 es en el segmento delgado descendente del asa de
Henle. Laprincipal funcin de este segmento es aumentar la osmolaridad del lquido
tubular. Y eso lo hace al ser un segmento muy permeable, reabsorber agua por el
gradiente con el intersticio y por tener adems o recibir solutos como sodio, cloro y
agua que estn concentrados en el intersticio. Por lo tanto, aqu la osmolaridad
puede pasar 1200 a 1400 en nefronas de asa larga, poco menos a las nefronas de
asa corta.
Okay, qu ocurre despus del tbulo distal? Despus del tbulo distal pasamos a
una parte llamada segmento conector. Hace muchos aos cuando estudiaba
fisiologa, ah donde estn ustedes, se le consideraba el tbulo distal final, y se
consideraba parte del tbulo distal. Pero hoy se le ha dado un carcter ms
independiente porque tiene caractersticas particulares que lo hace estar ms
prximo al tbulo colector que al tbulo distal. Por eso se le llama segmento
conector, conecta el tbulo distal con el tbulo colector. A partir de aqu, el segmento
conector, tbulo colector cortical y medular, la permeabilidad al agua es VARIABLE.
Puede ser permeable o impermeable. Depende de una hormona que es la hormona
Antidiurtica. En presencia a la hormona se comporta permeable. En ausencia,
impermeable. En trminos de permeabilidad, podemos dividir la nefrona en tres
partes:
Cuando vimos la primera clase de fisiologa renal decamos que la principal funcin
del rin es la homeostasia que es mantener la constancia del medio interno y que
nos va a dar dos funciones, una de ellas es regular el volumen y la osmolaridad del
plasma, dos caractersticas que se asocian entre ellas y de alguna manera se logran
simultneamente. En trminos de osmolaridad del plasma, todo lo que hablamos de
cambios en la osmolaridad urinaria tiene que ver con regular la osmolaridad del
plasma.
Lo importante en regulacin del volumen del plasma es decir que lo que el rin
regula ms que el volumen del plasma es lo que se conoce como volumen
circulante efectivo y esto tiene mucha implicacin clnica. Cuando hablamos del
volumen del plasma, vamos a tener osmolaridad del plasma, el concepto que se
regula es el volumen circulante efectivo que es el volumen de plasma que
perfunde adecuadamente los tejido, entonces el volumen circulante de plasma
lleva un hipegue (creo eso significa regalo), el volumen de plasma pero que
perfunde. Qu significa esto? Cmo puedo tener yo alterado el volumen
circulante efectivo? Cualquier condicin que cambien el volumen del plasma, en una
hemorragia, un paciente con un sangrado el volumen de plasma se me va a caer,
en quemaduras, deshidratacin, todo eso me reduce el volumen del plasma y por
supuesto mi perfusin de tejido, el paciente va a esta shockado.
Los receptores de volumen que detectan los cambios de volumen circulante efectivo
los vamos a encontrar a dos niveles, a nivel cardiopulmonar (aurcula derecha,
arteria pulmonar) bsicamente son receptores de distencin, la aurcula derecha
ms distendida, la arteria pulmonar y as detectan cambios de volumen y son
receptores cardiopulmonares pero tambin hay receptores a nivel renal
fundamentalmente en la arteriola aferente que son tambin receptores de volumen,
la distensin de la arteriola pero tambin la mcula densa, el aparato
yuxtaglomerular tambin acta como un receptor de volumen. Actan si disminuye
el volumen o si disminuye la perfusin y la respuesta la detectan los receptores de
volumen cardiopulmonares o renales y enva seales a los efectores que van a tratar
de corregir los cambios en el volumen circulante efectivo y hay dos efectores que
son sistema nervioso simptico y el SRAA. Ante una disminucin del volumen
circulante efectivo que es detectado por los receptores de volumen las respuestas
son de dos tipos, activacin del SNS y activacin del SRAA.
Cules son las condiciones para lograr ese cambio de trabajo entre anti diuresis o
diuresis acuosa?
Primero que el intersticio, a nivel de la medula interna, tenga una alta concentracin
de soluto, es decir sea un intersticio hiperosmotico.
Pero a partir de aqu, segmento delgado ascendente del asa de Henle, segmento
grueso del asa de Henle, parte proximal del tbulo contorneado distal, toda esta
zona es impermeable al agua, y en toda esta zona se sigue absorbiendo soluto
PERO sin absorcin de agua, lo cual causa que la osmolaridad disminuye.
En resumen, estos son los cambios de osmolaridad que existen, el rin puede
eliminar orina con un rango amplsimo de osmolaridad realizado por las nefronas de
asa larga en respuesta a cambios en la osmolaridad del plasma, cuando hay que
retener agua libre, se elimina una orina concentrada, cuando hay que eliminar agua
libre se elimina orina diluida.