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Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Intoxicacin por Cadmio
(R.M N 757-2013/MINSA) Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las
Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Vigilancia y Control de Riesgos por
Contaminacin con Metales Pesados y Otras sustancias Qumicas Lima.
Elaborado compilado por: Ministerio de Salud Direccin General de Salud de las Personas.
Editor: Estrategia Sanitaria Nacional de Vigilancia y Control de Riesgos por Contaminacin con Metales
Pesados y Otras sustancias Qumicas.
MINSA, 2015
Ministerio de Salud
Av. Salaverry N801, Lima 11-Per
Telf.: (51-1) 315-6600
http://www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe
ALTA DIRECCIN
Ministro
Directora General
Directora Ejecutiva
GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA
EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
INTOXICACIN POR CADMIO
Coordinadora Nacional
Revisado por:
PRESENTACIN
1. FINALIDAD 3
2. OBJETIVO 3
3. AMBITO DE APLICACIN 3
4. GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR MERCURIO 3
5. CONSIDERACIONES GENERALES 3
5.1 Definicin 3
5.2 Etiologa 3
5.3 Fisiopatologa 4
5.4 Aspectos Epidemiolgicos 5
5.5 Factores de Riesgo Asociados 5
6. CONSIDERACIONES ESPECFICAS 7
7. FLUJOGRAMA 19
8. ANEXOS. 20
9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 28
GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR CADMIO
GUA TCNICA:
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR
MERCURIO
I. FINALIDAD
Elevar la calidad de vida de las personas expuestas a fuentes de contaminacin a Mercurio, mediante la
contribucin en la reduccin de los niveles de morbilidad, mortalidad, y discapacidad, por la adopcin de medidas
preventivas primarias y secundarias que permitan un diagnstico y tratamiento eficaz y oportuno.
II. OBJETIVO
Establecer los criterios tcnicos para la prevencin, diagnstico, tratamiento de la intoxicacin por Mercurio, as
como de las potenciales secuelas en personas expuestas a fuentes de contaminacin con este metal.
La presente Gua de Prctica Clnica es de aplicacin en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud y
de las Direcciones Regionales de Salud o la que haga sus veces en el mbito regional; y es de referencia para
otros establecimientos del sector salud.
V. CONSIDERACIONES GENERALES(1,2,5)
5.1 DEFINICIN1:
La intoxicacin por mercurio (Hg) es la alteracin bioqumica y fisiolgica del organismo humano, que se
evidencia por signos y sntomas como resultado de la interaccin de este txico, bajo cualquiera de sus
compuestos, segn dosis y rutas de exposicin.
5.2 ETIOLOGA: (1, 2,5, 11,12, 16, 17, 26, 27, 30, 34,40)
El mercurio es un metal pesado de color blanco-plateado que se encuentra unido a diversos minerales en la
corteza terrestre, principalmente bajo la forma de sulfuros de mercurio (cinabrio rojo), a temperatura ambiente se
halla en estado lquido a pesar de ser muy denso y poco compresible, adems posee gran capacidad de alearse
con otros metales y formar amalgamas, no obstante no lo hace con el hierro. Su punto de fusin es -38.4C y el
punto de ebullicin es 357C.
Se estima que alrededor del 30% del mercurio es de origen natural o elemental.
El 70% restante deriva de la actividad antropognica, principalmente de la minera, la incineracin de productos
urbanos y mdicos.
1
Metodologa de bsqueda de informacin: ver listado de referencias bibliogrficos. Agency for Toxic Susbstances & Disease Registry. Mercury (2).
El presente Documento Normativo, no es un estudio de investigacin, no se desarrollaron criterios de seleccin de grupos u exclusin de los
mismos.
Pg. 01
GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR CADMIO
Desde los 13C el mercurio elemental emite vapores, lo que facilita la intoxicacin ocupacional. (17) Asimismo,
en el hogar cuando se quiebran termmetros de cristal u otros dispositivos que contienen mercurio elemental,
ste se evapora generando vapores de mercurio lentamente, que al ser ms pesados que el aire tienden a
permanecer cerca del piso o de la fuente de mercurio, pero pueden entrar en el sistema de ventilacin y
propagarse a todo el hogar.(40)
Mercurio inorgnico o Sales de Mercurio: Son compuestos derivados del mercurio mercurioso Hg+ y del
mercrico Hg++ unidos a tomos de Cl, N, O y S, destacando el calomel o cloruro mercurioso (HgCl) o
cloruro mercrico (HgCl2), usado en luces de bengala, papel de calomel, mezclado con oro para pintura de
porcelana, en electrodos de calomel. Otros compuestos se han usado como laxantes, para blanquear los
dientes, pilas, entre otros.
El mercurio puede ingresar al organismo por las siguientes vas: inhalatoria, oral y drmica. Sin embargo existen
diferencias segn el tipo de compuesto:
Va oral: Los compuestos orgnicos de mercurio ingresan al organismo a travs de alimentos, se absorben del
90 al 95% en el tracto gastrointestinal; los compuestos inorgnicos de mercurio se absorben entre 2 a 15% de la
dosis ingerida acumulndose en el tbulo renal proximal, donde puede producir falla renal aguda. Cabe sealar
que el mercurio elemental no tiene buena absorcin por esta va, siendo en menos del 0.1%.
Va drmica: Por contacto, se han descrito casos de intoxicacin por aplicacin tpica de compuestos que
contenan metilmercurio.
El mercurio absorbido es transportado por la sangre en las clulas rojas hasta un 90% de los compuestos
orgnicos y el 50% del mercurio inorgnico es transportado unido a la albmina. El mercurio elemental y los
compuestos orgnicos se distribuyen a todo el organismo, teniendo mayor afinidad por el encfalo (sustancia
gris), hgado y rin; tambin se ha detectado en epitelio de tiroides y pncreas, en clulas medulares de las
glndulas adrenales, espermatozoides, epidermis y cristalino.
Los compuestos inorgnicos o sales de mercurio se concentran principalmente en los riones, hgado, intestino,
piel, glndulas salivales, corazn, sistema msculo esqueltico, cerebro y pulmn. Luego de una semana, el 85 a
95% se redistribuye y almacena en los riones.
La vida media plasmtica es de 23 a 40 das para los compuestos inorgnicos y de 50 a 70 das para los
compuestos orgnicos, siendo la circulacin enteroheptica responsable de su tiempo de vida media prolongada.
Pg. 02
Los compuestos de mercurio se eliminan por las heces y la orina preferentemente. El metilmercurio se excreta
hasta un 90% en heces desde el hgado va bilis. Tambin est descrita la excrecin a travs de la saliva, que
corresponde a 1/4 de la concentracin sangunea y 1/10 de la concentracin urinaria, asimismo la exhalacin
puede representar hasta el 7% de la excrecin.
La toxicidad del mercurio se encuentra directamente relacionada a su unin covalente con los grupos sulfhidrilos
(SH). El mercurio tambin tiene alta afinidad a los grupos carboxilos, amidas, aminas y fosforilos, lo que
contribuye a su toxicidad.
A nivel de la membrana citoplasmtica esta posee grupos sulfhidrilos que son esenciales para las propiedades
normales de permeabilidad y transporte de la membrana celular, estos grupos SH tienen una elevadsima
afinidad por el mercurio.
Los compuestos orgnicos de mercurio son capaces de inhibir la sntesis de protenas, esto se debe a
alteraciones del ARN de transferencia, lo que podra explicar las aberraciones cromosmicas y anomalas
congnitas observadas durante las intoxicaciones alimentarias con metilmercurio, asimismo afecta la
homeostasis del in calcio, incluso en exposiciones a corto plazo (menores a 24 horas) produciendo muerte
neuronal.
El primer registro del uso de mercurio proviene por parte de Aristteles en el siglo IV A.C, quien descubri su uso
en ceremonias religiosas y lo denomin Hydrargyrium que significaba plata liquida. Los Incas conocan el cinabrio
no cristalizado al que denominaban Llimpi y lo utilizaron como pintura. Los rabes lo denominaron azogue.
Durante la Edad Media, el mercurio tuvo una singular trascendencia para los alquimistas, por su implicancia en el
principio formativo de metales Tria Prima: Mercurio-Azufre-Sal, segn Paracelso en el siglo XVI y adems
introdujo su empleo en el tratamiento de la sfilis; Torricelli, en 1643, lo utiliz en su barmetro; en 1720,
Fahrenheit, en su termmetro.
En Minamata - Japn- se present la mayor epidemia de envenenamiento ocasionada por metilmercurio y otros
compuestos de mercurio que eran descargados a la Baha de Minamata por la empresa petroqumica Chisso, la
cual utilizaba mercurio metlico para obtener acetaldehdo, un material para el cloruro de polivinilo (PVC), estos
compuestos posteriormente se bioacumulaban en los peces y mariscos que consuma la poblacin. A partir de
1953, los habitantes de las aldeas pesqueras desarrollaron un sndrome neurolgico grave y permanente,
notificando 111 casos hasta 1960. Otro caso importante de sealar ocurri en el ao 1971-1972 cuando granos
de semilla fueron tratados con mercurio orgnico y distribuido para su consumo causando 459 casos de muertes
en Irak. (12)
En el Per, durante la poca del virreinato (1564) la mina de azogue (mercurio) de Santa Brbara, ubicada a
3,675 m.s.n.m. en la Regin Huancavelica, fue la ms explotada, llegando a producir 115 mil quintales de
azogue, los que permitieron la obtencin de plata de las minas de Potos y Laycacota (Puno), cuyo destino eran
las Cajas Reales en Espaa.
Asimismo, fue la principal causa de intoxicaciones laborales por mercurio, registradas en el Instituto de Salud
Ocupacional INSO. En el ao 2000, entre los distritos de Magdalena (Choropampa) y San Juan, provincia de
Cajamarca, ocurri el derrame de 151 kg de mercurio metlico equivalentes a ms o menos 11 litros de mercurio,
propiedad de la Minera Yanacocha, durante su transporte, afectando la salud de ms de 800 pobladores. (16)
Pg. 03
5.5.2 RELACIONADOS A LA PERSONA (2,11, 23,26,30)
El riesgo ocupacional ms importante es la exposicin a los vapores del mercurio elemental. Este tipo de
exposicin se encuentra en (Anexo N 3):
- La extraccin del mineral de mercurio, emisin de industrias o plantas termoelctricas durante la generacin
de energa a partir de combustibles fsiles.
- La produccin metalrgica de mercurio metlico, tratamiento de minerales aurferos y argentferos incluyendo
la minera artesanal y en pequea escala.
- La produccin de hidrxidos sdico y potsico (plantas de clorosoda), tintes y lmparas fluorescentes;
- La produccin y reparacin de aparatos de medicin elctricos incluyendo las de electrolisis e instrumentos
de laboratorio;
- Fabricacin de bateras, produccin electroltica de clorina y preparacin de zinc amalgamado para pilas
elctricas.
- La produccin de amalgamas en odontologa.
- El tratamiento de semillas y la proteccin de la madera mediante compuestos orgnicos de mercurio.
LMITES
ADOPTADOS Peso
N CAS AGENTE QUMICO TWA STEL Molecular Notas
<gramos>
mg/m3 mg/m3
va
Mercurio elemental y comp.
7439-97-6 0.025 200.59 drmica,
inorg., como Hg
VLB
*Alquil-compuestos, como va
0.01 0.03
Hg drmica
va
*Aril-compuestos, como Hg 0.1
drmica
En los casos en que se llega a un punto crtico en el balance entrada-eliminacin de mercurio, aparecen los
efectos txicos que se manifiestan de diferentes formas, segn el tipo de intoxicacin: aguda y crnica.
INTOXICACIN AGUDA: (1, 2,5, 11,12, 16, 17, 18,22, 26, 27, 30)
Pg. 04
5.5.2 RELACIONADOS A LA PERSONA (2,11, 23,26,30)
El riesgo ocupacional ms importante es la exposicin a los vapores del mercurio elemental. Este tipo de
exposicin se encuentra en (Anexo N 3):
- La extraccin del mineral de mercurio, emisin de industrias o plantas termoelctricas durante la generacin
de energa a partir de combustibles fsiles.
- La produccin metalrgica de mercurio metlico, tratamiento de minerales aurferos y argentferos incluyendo
la minera artesanal y en pequea escala.
- La produccin de hidrxidos sdico y potsico (plantas de clorosoda), tintes y lmparas fluorescentes;
- La produccin y reparacin de aparatos de medicin elctricos incluyendo las de electrolisis e instrumentos
de laboratorio;
- Fabricacin de bateras, produccin electroltica de clorina y preparacin de zinc amalgamado para pilas
elctricas.
- La produccin de amalgamas en odontologa.
- El tratamiento de semillas y la proteccin de la madera mediante compuestos orgnicos de mercurio.
LMITES
ADOPTADOS Peso
N CAS AGENTE QUMICO TWA STEL Molecular Notas
<gramos>
mg/m3 mg/m3
va
Mercurio elemental y comp.
7439-97-6 0.025 200.59 drmica,
inorg., como Hg
VLB
*Alquil-compuestos, como va
0.01 0.03
Hg drmica
va
*Aril-compuestos, como Hg 0.1
drmica
En los casos en que se llega a un punto crtico en el balance entrada-eliminacin de mercurio, aparecen los
efectos txicos que se manifiestan de diferentes formas, segn el tipo de intoxicacin: aguda y crnica.
INTOXICACIN AGUDA: (1, 2,5, 11,12, 16, 17, 18,22, 26, 27, 30)
Pg. 05
INTOXICACIN CRNICA: (1, 2,5, 11,12, 16, 17, 18,22, 26, 27, 30)
- Alteraciones del Sistema Nervioso: El gran sntoma es el temblor, suele iniciarse en la lengua, labios,
prpados y dedos de las manos. Se asocia frecuentemente a la adiadococinesia, marcha cerebelosa y en
raras ocasiones nistagmus caractersticas tpicas de un temblor de origen cerebeloso.
- Alteraciones Renales: Se manifiesta por lesin en el glomrulo y los tbulos renales, presentando una
nefropata intersticial que progresa a insuficiencia renal crnica; asimismo puede presentarse una
glomerulopata aguda (glomerulonefritis membranosa) que llevan a un sndrome nefrtico.
- Alteraciones cutneas: Acrodinia, que es una enfermedad eruptiva, tambin conocida como "enfermedad
rosada", caracterizada por el aumento de la sensibilidad en las plantas de los pies y en las palmas de las
manos acompaada de sensacin de hormigueo seguida de una erupcin eritematosa con exfoliacin y
pigmentacin parda de las extremidades.
- Otras Alteraciones: Cefalea, alteraciones visuales (visin estrecha o en tnel), dermatitis de contacto, rinitis,
conjuntivis, hiperlipidemias. Tambin se han descrito dismenorreas, abortos espontneos, malformaciones
congnitas y atrofia testicular.
- Alteraciones del Sistema Nervioso: Produce una encefalopata grave, comienza con parestesias periorales y
distales, ataxia intensa de extremidades superiores e inferiores que termina en parlisis, alteracin del
cristalino con visin en tnel, reduccin del campo visual y ceguera, sordera, coma y muerte.
- Alteraciones Oculares: En la exploracin con lmpara de hendidura se puede observar coloracin parda en la
cpsula anterior del cristalino (signo de Atkinson), bilateral y simtrica.
6.1.2 EVOLUCIN
Intoxicacin Crnica: evoluciona en forma insidiosa y desfavorable si existe dao neurolgico y renal, sobre
todo si la intoxicacin se dio en etapa prenatal.
Pg. 06
6.1.3 FOTOS
Enfermedad de Minamata - Japn 1950- MINAMATA, W. Eugene Smith y Aileen Smith.H.W.R 1975
Pg. 07
6.2 DIAGNSTICO
c. Laboratorio: los indicadores biolgicos de exposicin que se consideran para valorar las concentraciones
de mercurio, elemental e inorgnico, son:
- Caso confirmado: Caso probable ms nivel de mercurio en orina mayor al valor de referencia. (6.2.1 - C)
6.3.1 LABORATORIO
2
Agency for Toxic Sunstances & Disease Registry ATSDR. Mercury
3
Organizacin Mundial de la Salud. OMS. Evaluacin Mundial sobre el mercurio.
Pg. 08
4. Grupo y factor sanguneo debido al riesgo potencial de hemorragia gastrointestinal y perforacin por
ingesta de mercurio inorgnico.
6.3.2 IMGENES
En nuestro pas, el laboratorio referencial est en el INS-CENSOPAS que determina actualmente mercurio
en orina de 24 horas, mediante Espectrofotometra de Absorcin Atmica (EAA) por inyeccin en flujo con
generacin de hidruros en vapor fro.
Las concentraciones sanguneas menores a 10-20 g/L y urinarias menores de 50 g/L se consideran
dentro de los valores referenciales; sin embargo, la correlacin entre el nivel de mercurio y su toxicidad es
variable. En general, un nivel en sangre mayor de 35 g/L o urinario mayor de 100 g/L requerirn terapia.
(11,12)
Otras pruebas diagnsticas que se emplean para determinar la exposicin a mercurio generalmente en
ambientes laborales son la N-acetilglucosaminidasa (NAG) y la B-galactosidasa.
- Exploracin de la inteligencia
Escala de inteligencia de David Wechsler, abreviado, para adultos (WAIS) y para nios.
- Psicomotricidad
Prueba de Retencin Visual de Benton, test Guestltico Visomotor de Bender, test neuropsicolgico de
Luria.
Anatoma patolgica: Puede observarse necrosis de la mucosa bucal, esofgica, gstrica y otras; a nivel
neuronal puede hallarse destruccin y desmielinizacin de las fibras sensitivas nerviosas y races dorsales
de nervios perifricos y a nivel renal, los tbulos contorneados proximales pueden presentar tumefaccin
hasta necrosis.
Pg. 09
6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
- Exposicin Natural:
Identificar las probables fuentes naturales de mercurio en los espacios geogrficos para evitar que los
pobladores entren en contacto permanente, coordinar con el personal de Salud Ambiental de la DISA,
DIRESA, GERESA o quienes hagan sus veces en los gobiernos regionales.
Elaborar un Mapa de Riesgos considerando las zonas de exposicin natural y antropognica, as como la
poblacin en riesgo.
- Recomendaciones Nutricionales4:
Se recomienda la ingesta de alimentos ricos en antioxidantes (aceites vegetales, vegetales grasos, frutas y
vegetales) para la prevencin y tratamiento en caso de intoxicacin. Evitar consumo de peces potencialmente
contaminados con metilmercurio. (Anexo N 2)
Recuerda: Atn, blanquillo, el tiburn, pez espada, y caballa parece tener el mayor
nivel de mercurio y se deben comer en forma ms limitada para estar seguro. Por
supuesto, el personal de salud no debe tener miedo a recomendar el pescado
debido a que tiene diversos buenos beneficios, se debe informar a la poblacin de
manera adecuada y correcta.
- Recomendaciones Ocupacionales(28):
Toda empresa debe contar con su Programa de Gestin en Seguridad y Salud Ocupacional reconocido por
las instancias correspondientes.
Ante la presencia de un caso probable de intoxicacin por mercurio, la empresa determinar las
concentraciones del Hg en el ambiente de trabajo, as como vigilar la salud de los trabajadores y medir el
nivel de exposicin a travs de un indicador biolgico (mercurio en orina) de acuerdo a las normas
establecidas por el Ministerio de Salud y la normatividad vigente del Ministerio de Trabajo. De ser positivos
se determinar la eliminacin y/o control de la fuente de exposicin, rotacin o retiro del personal, segn
sea el caso, y administracin de tratamiento especfico, segn corresponda.
En caso de ruptura de un termmetro o encontrar mercurio derramado en el hogar, primero debe retirar a
los nios del lugar del derramamiento. Limpie las gotas de rodndolas sobre una hoja del papel o
aspirndolas con un gotero (no sin antes haberse protegido con una mascarilla). Despus de recoger el
mercurio, colocarlo en una bolsa plstica o envase hermtico. El papel o gotero tambin deben ser
embolsados y desechados. Intente ventilar el cuarto. Utilice abanicos para acelerar la ventilacin. Si
encuentra cantidades ms grandes de mercurio metlico (por ejemplo, un tarro), cercirese de que el
mercurio metlico est en un envase hermticamente cerrado y llame al establecimiento de salud para
recibir instrucciones sobre cmo deshacerse con seguridad del mismo. En ningn caso se debe usar una
escoba o pasar la aspiradora para retirar el mercurio lquido. (40)
Dotar al trabajador con casilleros de doble compartimiento para la ropa personal y la de trabajo, adems
brindar facilidades para el aseo personal.
Utilizar equipos de proteccin personal como lentes de proteccin, mascarilla con filtro, guantes, ropa de
trabajo, botas largas, entre otros.
4
Unin Europea- Especies marinas ms contaminadas con mercurio (20)
Pg. 10
Debe haber orden, limpieza y adecuada ventilacin en los ambientes de trabajo. Asimismo deber estar
prohibido fumar, comer y beber en el lugar de trabajo.
- Monitoreo Ambiental
La determinacin de las concentraciones ambientales de mercurio comprende:
Empleo de protocolos para la toma de muestras segn normas vigentes, en los diferentes medios
ambientales (aire, agua y suelo). (9,10)
Las Unidades Orgnicas de Salud Ambiental de los mbitos correspondientes o sus pares a nivel regional
son los encargados de las tomas de muestra.
- Preventivo Promocionales:
Higiene corporal:
o Lavado de manos y cara.
o Bao diario.
o Higiene bucal, alimentaria y colutorios.
Higiene de la vivienda:
o Limpieza en hmedo.
o Mantener ventanas cerradas en horas de trfico intenso, evitando el ingreso de polvo contaminado,
luego ventilar.
o Evitar la adquisicin de juguetes y tiles de escritorio de dudosa procedencia y/o sin autorizacin
sanitaria.
o Lavar juguetes y chupetes de los nios y nias.
o Mantener las bateras y pilas domsticas alcalinas fuera del alcance de los nios y nias.
El mercurio inorgnico es custico, con riesgo potencial de perforacin, no est indicado el lavado gstrico.
En casos de ingesta accidental de mercurio elemental, al no tener buena absorcin a nivel del tracto
gastrointestinal no es necesario acelerar su trnsito, se elimina generalmente sin problemas. Sin embargo, en
caso de consumo masivo se debe considerar la irrigacin intestinal con polietilenglicol va oral en las
siguientes dosis:
Pg.11
- En nios de 6 a 12 aos: 1000 mililitros/hora.
- Y en adultos, inicialmente 2 litros, seguido de 1.5 a 2 litros por hora.
- Son de uso exclusivamente hospitalario a partir del III nivel de atencin y requiere de supervisin mdica
para la evaluacin de la funcin heptica, renal, hematolgica antes, durante y despus de la quelacin.
- Contar con el consentimiento informado del paciente o familiar responsable.
- Posterior a la quelacin el paciente debe retirarse definitivamente de la fuente de exposicin.
Los quelantes de eleccin para los casos de intoxicacin por mercurio bajo todas sus formas en pacientes
con funcin renal normal, son los siguientes:
En personas que toleren la va oral se emplear el Succimero o DMSA (cido 2,3 dimercaptosuccnico) a
razn de 10 mg/kg de peso cada 8 horas por 5 das, y luego continuar la misma dosis cada 12 horas hasta
completar 14 das, durante la administracin de la terapia se debe monitorizar la funcin renal y realizar
anlisis de sangre. Asimismo, en casos de envenenamiento con mercurio elemental y orgnico se debe
continuar la terapia hasta 24 horas despus que el mercurio urinario sea menor a 20 g/L.
En personas que no toleren la va oral y sin disfuncin renal se emplear el Dimercaprol o BAL (British anti-
Lewisite), siendo la dosis empleada de 35 mg/kg va I.M (nunca va EV) cada 4 horas por dos das, luego
se administrar 2.53 mg/kg IM cada 6 horas por 2 das y finalmente 2.53 mg/kg cada 12 horas, por 1-3
das, est contraindicado en personas alrgicas al man y aquellas con dao heptico.
Sin embargo, no se recomienda en toxicidad por mercurio orgnico debido al incremento del nivel de
mercurio en sangre, el cual ocasionar alteracin en el sistema nervioso central.
En caso de no contar con ninguno de los otros quelantes antes mencionados, se puede emplear como
terapia quelante alternativa la D - Penicilamina, en casos de intoxicacin por mercurio inorgnico y elemental
(Anexo N5).
- El uso de BAL puede causar nuseas, dolor de cabeza, sensacin de comezn y ardor, diaforesis, sialorrea,
lagrimeo, rinorrea, dolores musculares, temblor, inquietud, taquicardia, hipertensin, fiebre y dolor en el sitio
de inyeccin. En dosis de 25 mg/kg puede ocasionar encefalopata hipertensiva, coma y convulsiones.
Pueden formarse abscesos estriles en los lugares donde se aplique la inyeccin. Los sntomas crticos
disminuyen despus de haber pasado 30 a 90 minutos. Tener en cuenta que el BAL se encuentra diluido en
aceite de man, por ello est contraindicado en casos de alergia al man y no debe emplearse en personas
con dao heptico.
- El Succimero o cido 2-3 Dimercaptosuccnico (DMSA) puede causar nuseas, vmitos, diarrea, anorexia,
dolor abdominal, rash, prurito, dolor de garganta, rinorrea, parestesias, trombocitosis, eosinofilia y elevacin
transitoria de la fosfatasa alcalina y transaminasas.
Pg. 12
6.4.5 CRITERIOS DE ALTA
6.4.6 PRONSTICO
Depende del cuadro clnico, tratamiento oportuno y el tipo de compuesto mercurial comprometido.
6.5.2 SECUELAS
Agudas:
- Por exposicin a mercurio elemental: Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), insuficiencia
respiratoria y muerte. En casos de toxicidad grave pueden desarrollar fibrosis intersticial difusa y
enfermedad pulmonar restrictiva.
- Por exposicin a mercurio inorgnico: Falla renal aguda, perforacin gstrica o esofgica, colapso
cardiovascular y muerte.
- Por exposicin a mercurio orgnico: Principalmente a nivel del Sistema Nervioso Central llevando a
confusin, coma y muerte.
Crnicas:
- A nivel neuropsicolgicos: Temblor, cambios en la personalidad, eretismo, parkinsonismo y demencia. La
exposicin prenatal de mercurio elemental produce severos casos de neuroencefalopata y muchas de
estas secuelas son irreversibles.
EN ESTABLECIMIENTOS DE NIVEL I:
- Realizar la toma de muestras para indicadores biolgicos de exposicin a mercurio por personal
capacitado teniendo en cuenta la normatividad vigente (INS).
- Referir la muestra para dosaje de mercurio en orina del caso probable segn protocolo del INS-
CENSOPAS.
- Realizar la toma de muestras ambientales y anlisis en coordinacin con la Direccin General de Salud
Ambiental, teniendo en cuenta la normatividad vigente.
- Solicitar oportunamente los resultados de las pruebas confirmatorias realizadas.
Pg. 13
EN ESTABLECIMIENTOS DE NIVEL II:
Pg. 14
VII. DIAGRAMAS O FLUJOGRAMAS DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO
Caso Probable
S No
Caso Probable de Bsqueda de otros
Intoxicacin por Cumple
agentes etiolgicos
Mercurio
*En caso de no contar con la capacidad resolutiva se derivar al siguiente nivel de atencin. **De no existir mdico especialista se
derivar al paciente al siguiente nivel. *** Valores referenciales OMS.
Pg. 15
VIII. ANEXOS
ANEXO N 1
Pg. 16
ANEXO N 2
**Fuente: Carmegie Amazon Mercury Ecosystem Project. Mercurio en Madre de Dios. Concentraciones de Mercurio
en peces y seres humanos de Madre de Dios. Stanford, USA. Marzo 2013. (44).
Pg. 17
ANEXO N 3
.-Fabricantes y usuarios de
.-Odontlogos (933) .-Fabricantes de Desinfectantes
Bactericidas (351)
.-Fabricantes o manipuladores .-Fabricantes y usuarios
.-Mineros y Joyeros (230)
de Explosivos Fungicidas (351)
.-Fotgrafos (001) .-Taxidermistas (001) .-Farmacuticos (352)
.-Personal que realiza Tcnicas
.-Ceramistas (001) .-Laboratoristas (933)
histolgicas (001)
.- Trabajadores de Refineras de .-Personal que elabora, prepara
.-Fabricantes de vinilos (356)
Mercurio (230) o utiliza Pesticidas (351)
.- Trabajadores de
.-Procesadores de papel (001) .-Recolectores de granos (001)
Procesamiento de pieles (323)
Pg. 18
ANEXO N 4
.-Temblores.
.-Parestesias.
.-Temblores. .-Disartria.
.-Neuropata perifrica. .-Ataxia.
.-Encefalopata. .-Visin estrecha.
.-Disartria .-Prdida de audicin.
.-Espasticidad.
.-Encefalopata
La toxicidad crnica
.-Eretismo: timidez,
por mercurio
labilidad emocional,
Neurolgico inorgnico es similar
nerviosismo, insomnio, .-Eretismo.
a la producida por
prdida de memoria,
mercurio elemental.
dficit de concentracin.
Neuroencefalopata
congnita:
.- Retardo Mental.
.- Micrognatia
.- Microcefalia.
.- Ceguera.
.- Corea.
.-Vmitos.
.- Hematemesis.
.- Dolor abdominal.
Gastrointestinal
.- Perforacin
intestinal.
.- Colitis
Proteinuria - Sd.
Renal Falla renal aguda
Nefrtico
Colapso
Cardiopulmonar Neumonitis
Cardiovascular
Dermatitis alrgica,
Queilitis, Gingivitis,
Piel
Estomatitis, Salivacin
excesiva
Acrodinia, Rash y
descamacin de palmas
Otros y plantas, Diaforesis,
Fiebre, Esplenomegalia,
Irritabilidad.
* Fuente: Toxicologa de Ford
Pg. 19
ANEXO N 5
ORAL 10 mg/kg 3 5
10 mg/kg 2 14
IM 3 - 5 mg/kg 6 2
2.5 - 3 mg/kg 4 2
2.5 - 3 mg/kg 2 1-3
2.- Terapia Alternativa:
Penicilamina se puede emplear en casos de toxicidad por mercurio inorgnico y
elemental.
Va de Administracin Dosis Veces/da Das
3.- Consideraciones:
Para adultos y nios, se puede repetir el tratamiento luego de 3 a 5 das de
terminada la 1 terapia.
Pg. 20
ANEXO N 6
GLOSARIO DE TRMINOS
- Enfermedad de Minamata.- Es un sndrome neurolgico grave y permanente, los sntomas incluyen ataxia,
alteracin sensorial en manos y pies, deterioro de los sentidos de la vista y el odo, debilidad y, en casos
extremos, parlisis y muerte. Se denomina as porque la ciudad de Minamata en Japn fue el centro de un brote
de envenenamiento por metilmercurio en la dcada de los aos 50, la causa de la enfermedad fue la ingestin de
pescados y mariscos contaminados por mercurio vertidos por la empresa petroqumica Chisso. Se calcula que
entre 1932 y 1968 se vertieron a la baha 81 toneladas de mercurio.
- Liquen plano oral.- Dermatitis de contacto liquenoide endobucal con el mismo aspecto reticulado del liquen
plano.
- Quelante.- Sustancia de naturaleza qumica que tiene la facultad de unirse a los iones metlicos. Se emplea para
eliminar del cuerpo los metales pesados excretndolos a travs de la orina.
- Sndrome de Baboon.- Trmino usado para clasificar a los pacientes con una erupcin cutnea especfica que
recordaba al rea gltea de los babuinos. Originalmente se describi como una forma de dermatitis de contacto
sistmica que ocurre tras la ingestin o absorcin sistmica de un alrgeno de contacto en individuos
previamente sensibilizados por exposicin tpica a ese alrgeno en esas mismas reas. El cuadro clnico
consiste en un eritema edematoso bien definido y simtrico del rea gltea, flexuras, grandes pliegues y zona
antero interna de los muslos, aparece tras 12 o 48 horas de la exposicin al alrgeno y que no suele
acompaarse de sntomas o signos de afeccin sistmica, a diferencia de lo que ocurre en la pustulosis
exantemtica aguda.
- Sndrome de Guillain Barr.- Es una polineuropata desmielinizante inflamatoria aguda de origen desconocido,
en la cual se induce una respuesta inmunolgica, de origen tanto humoral como celular, la que produce una
reaccin cruzada contra la vaina de mielina de los nervios perifricos que causa su destruccin. Los sntomas
iniciales consisten en sensacin de adormecimiento y alfilerazos en los dedos de los pies y en las manos, en
ocasiones dolor en la regin lumbosacra, seguido de debilidad muscular que suele iniciarse en los miembros
inferiores.
- Sndrome Nefrtico.- Es un trastorno renal caracterizado por aumento en la permeabilidad de los glomrulos
renales (lesin en la Cpsula de Bowman, encargada de la filtracin) que conlleva a la presencia de protenas en
orina (proteinuria >3 gr en 24h), descenso de los niveles de protenas en sangre (hipoalbuminemia, < de 3gr/%),
edema, aumento de los niveles de lpidos en sangre y en orina (hiperlipidemia con concentraciones elevadas de
colesterol y triglicridos en plasma y lipiduria) e hipercoagulabilidad. Puede afectar a cualquier edad, aunque
predomina en los adultos con una proporcin adulto/nio de 26 a 1.
- Sndrome de Kawasaki.- Vasculitis multisistmica aguda, autolimitada, que afecta casi exclusivamente a nios
pequeos. Los sntomas principales consisten en fiebre (ms de 5 das), conjutivitis, eritema de labios y lengua y
eritema de palmas y plantas de manos y pies, seguidas de descamacin de piel. Debe considerarse en cualquier
nio con diagnstico de acrodinia.
- Esclerosis Lateral Amiotrfica (ELA).- Es una enfermedad degenerativa de tipo neuromuscular por la cual las
motoneuronas disminuyen gradualmente su funcionamiento, provocando una parlisis muscular progresiva de
pronstico mortal, pues en sus etapas avanzadas los pacientes sufren parlisis total.
Pg. 21
ANEXO N7
Pg. 22
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Inforsalud 0800-10828
www.minsa.gob.pe