ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. K DENGAN DIAGNOSA MASALAH KEPERAWATAN

UTAMA GANGGUAN PERTUKARAN GAS

DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD dr. H. SOEWONDO KENDAL

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Manajemen Keperawatan

Gawat Darurat dan Kritis

Pembimbing Klinik : Ns. Puryono, S.Kep

Pembimbing Akademik : Dody Setiyawan

Oleh:
Aryani Wahyuningsih (22020114120013)
Annisa Ika Setyowati (22020114120026)
Bekti Wulandari (22020114120033)
Khirza Maulida Fitri (22020114130134)
Yuni Puspitasari (22020114120056)

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PADA NY. K DI INTENSIF CARE UNIT (ICU)

RSUD DR. H SOEWONDO KENDAL

A. PENGKAJIAN
Pasien masuk tanggal : 8 Oktober 2017 Pukul 02.00 WIB
Dilakukan pada tanggal : 8 Oktober 2017 Pukul: 07.30 WIB
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Janda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rejosari, Kecamatan Brangsong, Kendal
Pendidikan : SD
Suku/Bangsa : Jawa
Tanggal masuk RS : 8 Oktober 2017 Pukul: 06.30
No. RM : 537151
Diagnosa medis : Syok kardiogenik dan Edem pulmo

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Ny. I
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Hubungan : Anak
Alamat : Rejosari, Kecamatan Brangsong, Kendal
No. Telepon : 085327769xxx
3. Pengkajian Primer
a. Airway :
Klien mampu bernapas spontan, tidak ada sumbatan jalan nafas,
terdapat reflek batuk
b. Breathing :
Klien mengeluh sesak, nafas cepat dan dangkal, RR 31 x/menit,
terpasang oksigen NRM 6 lt/menit, nafas reguler, pengembangan dada
simetris, terdapat penggunaan otot bantu, terdapat bunyi nafas ronchi
basah.
c. Circulation :
TD 115/70 mmHg, MAP 74mmHg, HR 76 x/menit, SpO2 100%, CRT
>3 detik, tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan yang tampak, akral
pada ekstremitas atas dan bawah teraba hangat.
d. Disability :
Kesadaran Composmentis, GCS E4M6V5 (15), ukuran pupil 3/3
(isokor), terdapat reflek terhadap cahaya, Kekuatan otot ekstremitas
atas kanan/kiri: 5/5 bawah kanan/kiri: 5/5
e. Exposure :
Tidak ada luka ataupun jejas pada seluruh tubuh, Suhu 370C. Klien
terbaring dengan posisi semifowler.
f. Folley catheter :
Terpasang folley catheter, terdapat urin sebanyak 200 ml per 3 jam
berwarna kuning pekat.
g. Gastric tube :
Tidak terpasang NGT. Klien dapat makan melalui mulut, dengan menu
diit lunak 1700 kkal setiap makan. Dalam sehari klien mendapat menu
makan 3 kali dari rumah sakit.
h. Heart monitor :
Terpasang bedside monitor. Saat klien diajak berkomunikasi terlalu
lama tekanan darah klien tidak stabil cenderung naik.
4. Pengkajian Sekunder
a. Pengkajian SAMPLE
1) Symptom
Klien mengeluh sesak saat melakukan aktivitas berat. Klien juga
mengeluh batuk
2) Allergy
Klien tidak memiliki alergi obat, makanan, maupun lingkungan
3) Medication
Sebelumnya klien mengkonsumsi obat rawat jalan yang didapatkan
dari dokter. Keluarga tidak mengingat nama obat yang dikonsumsi
sebelumnya.
4) Past Illnes
Klien memiliki riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu. Keluarga
hanya mengetahui penyakit DM yang didertita oleh klien, tidak ada
penyakit lain.
5) Last Meal
Sebelum dibawa ke RS klien makan nasi, sayur, dan lauk. Klien
terakhir makan malam hari sebelum dibawa ke rs
6) Event
Hari sebelumnya klien merasa kelelahan kemudian merasa sesak
pada malam hari, sehingga keluarga membawa klien ke RS pada
pagi harinya.
b. Pemeriksaan Fisik
1) TTV saat pengkajian :
TD 115/70 mmHg, MAP 74 mmHg, HR 76 x/menit, SpO2 100%,
RR 30 x/menit, Suhu 370C.
2) Keadaan Fisik
a) Kepala
Persebaran rambut rata, warna rambut sebagian sudah
memutih, kulit kepala berketombe, tidak ada luka maupun lesi,
tidak ada pembengkakan.
b) Mata
 Simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik.

c) Hidung
Tidak ada lesi, tidak ada dischrage, terpasang O2 NRM 6 liter
per menit.
d) Telinga
Bersih, simetris antara kanan dan kiri.
e) Mulut
Mukosa bibir dan mulut tampak kering, bersih, tidak ada
stomatitis, Bibir terlihat pucat, tedapat 2 gigi seri yang sudah
tanggal, tidak ada gigi palsu, terdapat plak pada gigi.
f) Leher
Tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada jejas, tidak dilakukan pengukuran JVP pada
klien.
g) Thorak
Paru-paru
Inspeksi : pengembangan dada simetris, terdapat penggunaan
otot bantu.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada deformitas, taktil
fremitus
Perkusi : Terdapat suara sonor di lapang paru sebelah kanan
dan redup pada lapang paru sebelah kiri.
Auskultasi : Terdengar ronchi basah di area
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak, tidak ada lesi pada
bagian dada.
Palpasi : Tidak terdapat masa, pulsasi ictus cordis teraba
di bagian
Perkusi : Bunyi pekak, batas jantung berada di ICS VI.
Batas jantung lain
 Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, tidak terdapat
bunyi tambahan.
h) Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat lesi dan luka
Auskultasi : bising usus 8x/ menit
Perkusi : terdapat bunyi timpani
Palpasi : tidak teraba benjolan ataupun massa
i) Genetalia
Tidak terdapat lesi dan bengkak dan terpasang kateter urin
j) Anus
Tidak terdapat hemoroid
k) Ekstremitas
Atas : tidak terdapat edema ataupun rasa kesemutan,
CRT >3 detik, tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan yang
tampak, akral pada ekstremitas atas teraba hangat. Terpasang
infus pada ekstremitas atas sebelah kiri.
Bawah : tidak terdapat edema ataupun rasa kesemutan,
CRT >3 detik, akral hangat, tidak terdapat luka
l) Integumen
Kulit klien berwarna sawo matang dan bersih. Kuku klien
pendek. Telapak tangan klien terlihat pucat.

5. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan
Hematologi

Hemoglobin 15,0 11.5 16.5 N

Leukosit 16,3 4,0-10,0 H

Trombosit 238 150-500 N

 Jenis Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan
Hematokrit 46,1 35,0-49,0 N

Kimia Klinik

Glukosa 187 75-115 H

Sewakttu
Ureum 30 10-50 N

Creatinin 1,15 0,50-1,10 H

Sgot 39 12-37 H

Sgpt 27 12-41 N

Natrium 136,4 135-155 N

Kalium 4,47 3,5-5,5 N

Calsium 1,03 1,13-1,31 L

Troponin I 0.07

EKG Iskemik miokard

Rontgen Cardiomegali
 6. Terapi Medis
Jenis Terapi Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Per Oral :
1. CPG 75 Untuk menurunkan - Pasien yang - Umum : Sakit
mg/24 jam aterotrombosis yang hipersensitif kepala, mual,
menyertai : terhadap CPG mudah memar,
- Serangan infark - Pasien yang gatal, mulas
miokard, serangan mengalami - Pendarahan
stroke atau penyakit pendarahan intrakranial,
pembuluh darah patologis seperti : retroperitonial dan
perifer ulukus petikum/ saluran pencernaan,
- Non ST segmen pendarahan distrasia darah,
elevation acute intrakranial thrombotic
coronary sindrom - Ibu hamil dan trombocytopenic,
dengan pemakaian menyusui purpura
berasama asetosal - Gangguan hati - Reaksi alergi :
berat ruam, gatal/
bengkak, pusing
parah, sulit bernafas
 Jenis Terapi Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
2. Miniaspi - Sebagai obat anti - Memiliki riwayat - Rasa tak nyaman
80 mg/24 trombotik alergi obat oada lambung dan
jam - Seragan jantung/ miniaspi ulu hati
penyakit jantung - Meenderita riwayat - Mual muntah
koroner penyakit asma, - Pemakaian jangka
- Pasca stroke tukak laambung/ panjang dapat
- Serangan iskemik maag, perdarahaan menyebabkan
- Mencegaah di bawah kulit, gangguan fungsi hati
pembekuan darah kelaninan dan ginjal
pembekuan darah,
dan pasien yang
sedang menjalani
terapi antikoagulan
- Anak usia dibawah
12 tahun
3. Codein - Analgesik nyeri - Hipersensitivvitas - Pusing
bila perlu ringan sampaai padaa codein - Mengantuk
sedang - Depresi pernafasan - Mual muntah
- Menghilangkan akut - Sembelit
gejala batuk dan - Emfisma - Berkeringat
diare - Asma - Gatal ringan
- Gagal hati
- Cidera kepala
- Anak-anak- 18
tahun
- Ibu menyusui
4. Digoxin - Gagal jantung - Blok AV total dan - Penurunan segmen
1/2 tab 12 kongestif Blok AV derajat 2 ST pada EKG
jam - Takikardi - Henti sinus - Pruritus
Supraventrikuler - Sinus brakikardi - Urtikaria
paroksimal yang berlebihan - Ruam makular
 Jenis Terapi Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
- Pemberian - Ginekornastia
kalsium parenteral - Gangguan SSP
- Anoreksia
- Mual untah
- Gangguan
kecepatan denyut
jantung, kondisi dan
irama jantung
5. Fasorbid 5 - Nyeri dada yang - Hipersensitiv - Pusing
gr/8 jam parah terhaadap fasorbid - Detak jantung cepat
- Gagal jantung tablet - Kegelisahan
kongesti - Anemia - Bengkak
- Cideraa kepala - Mual
- Pendarahaan otak - Sakit kepala ringan
- Penghambat
fosfodiesterasil
- Reaksi alergi
6. Ambroxol Mengatasi batuk - Pasien yang - Reaksi ringan
1 tab/8 jam berdahak pada hipersensitif gastrointestinal,
penyakit bronkitis, terhadap seperti nyeri ulu
asma bronkial, komponen obat hati, mual dan
emfisema, dan - Pasien dengan muntah
pneumoconiosis ulkus lambung - Reaksi alergi
atau penyakit terutama ruam kulit
maag - Reaksi anafilaksis
akut tipe berat
7. Simarc 1 - Pengobatan dan - Kondisi yang - Prdarahan,
tab/24 jam pencegahan potensia terjadi illeusparalitikum,
trombosis vena perdarahan, sudah perdarahan rahim
- Obat tambahan dekat yang berlebihan,
pada pengobatan pembedahan, nekrosis kulita dan
 Jenis Terapi Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
oklusi koroner anestesi lumbal, jaringan lain
eklapsia,
penurunan
kesadaran pada
wanita hamil atau
masa nifas,
terancam aborsi
8. Valsartan - Hipertensi - Sirosis - Pusing
80 mg - Infarks miokard - Sumbatan empedu - Hiperkalemia
(pagi) dengan gagal - Kehamilan dan - Anemia
jantung kiri menyusui - Batuk
- Nyeri sendi
- Nyeri otot
Injeksi :
1. Ranitidine - Sakit maag - Riwayat alergi - Sakit kepala
1 ampul/ - Radang saaluran terhadap ranitidin - Sulit BAB
12 jam pencernaan bagiaan - Ibu menyusui - Diare
atas - Diwaspadai pada - Mual
- Luka lambung kondisi gagal - Nyeri perut
ginjal - Gatal-gatal pada
kulit
 Jenis Terapi Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
2. Arixtra 0,5 - Patah tulang - Pendarahan yang - Anemia
cc/24 jam pinggul signifikan secara - Perdarahan
- Penggatiaan lutut/ klinis aktif - Purpura
pinggung - Endokarditis - Trombositopenia
- Operasi perut bakteri akut - Trombositenia
- Tromboemboli - Ibu hamil dan - Gangguan
- Deep vein menyusui pembekun darah
trombosis - Insufisiensi ginjal - Pembengkakan
- Sindrom koroner berat - Sakit kepala, mual,
akut ruam, dan gatal

3. Furosemid - Obat pertama pada - Hipersensitiv - Hipokalemia

1 ampul/12 edema akibat gagal furosemid - Peningkatan kadar
jam diganti jantung kongestif, - Anuria (tidak bisa asam urat dan gula
Furosemid sirosis hati, dan buang air kecil) darah
5 ampul + penyakit ginjal - Wanita hamil - Mual muntah
NaCl 0,9% - Teraapi tambahan - Nafsu makan
50 cc edema paru menurun
kecepatan - Terapi hipertensi - Pusing
2,5 cc/jam - Anemia hemolitik
- trombositopenia
4. RL 12 - Untuk - Hipernatremia - Panas
tpm/24 jam mengembalikan - Kelainan ginjal, - Infeksi pada tempat
keseimbangan kerusakan sel hati, penyuntikan
elektrolit pada asidosis laktat - Trombosis vena
dehidrasi - ekstravasain
 Jenis Terapi Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
5. Novorapid - Terapi penyakit - Hipoglikemia - Reaksi alergi,
(sesuai DM - Hipersensitivitas seperti gatal dan
GDS) novorapid ruam
- Hipoglikemia
- Gangguan saluran
pencernaaan
- Keringat berlebih
- Penurunan TD
6. Cefotaxim - Infeksi disebabkan - Hipersensitif - Radang usus besar
e oleh organisme terhadap - Diare
rentan komponen obat ini - Peninggian
- Epiglotitis transaminase hati
- Meningitis - Eosinofilia
- Pneumonia - Demam
- Sepis - Nyeri tempat
- Demam Thypoid suntikan
- Mual
- Pruritus
- Ruam
- Trombositopenia
- Muntah

B. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1. DS: Gangguan pertukaran Perubahan membran
- Klien mengeluh sesak gas alveolar-kapiler
DO:
- RR 31 x/menit
- Telapak tangan dan
bibir terlihat pucat
- Nafas cepat dan
No Data Problem Etiologi
dangkal
- Terdapat
penggunaan otot
bantu pernafasan.
2. DS : Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan
- Klien mengeluh sesak antara suplay dan
saat melakukan kebutuhan oksigen.
aktivitas berat
DO :
- Kesan EKG Iskemik
miokard
- Saat klien diajak
berkomunikasi terlalu
lama tekanan darah
klien tidak stabil
cenderung naik.
3. DS: Gangguan rasa Kurang kontrol
- Klien mengeluh batuk nyaman situasional
dan merasa tidak
nyaman karena batuk
DO:
- Klien terlihat sering
batuk setiap saat
- Suara batuk klien
terdengar keras dan
berdahak
- Klien terlihat mencoba
mengeluarkan dahak
namun tidak bisa
melakukannya dengan
baik
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

alveolar-kapiler (00030)
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kurang kontrol situasional
(00078)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
supaly dan kebutuhan oksigen (00092)
D. INTERVENSI
Tgl/jam Dx.Kep Tujuan&Kriteria Hasil Intervensi
08-10- Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas (3140):
2017/09.30 berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam 1. Posisikan klien untuk memaksimalkan
WIB Perubahan membran diharapkan gangguan pertukaran ventilasi
alveolar-kapiler (00030) gas klien dapat berkurang dengan 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
kriteria hasil: monitor adanya lendir ataupun secret pada
Status pernafasan: Pertukaran jalan nafas
gas (0402): 3. Monitor suara nafas
1. Sesak nafas klien 4. Monitor ttv klien
berkurang 5. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian
2. RR klien 16-24 kali/menit terapi farmakologi berupa furosemide
3. Pucat pada telapak tangan Monitor pernafasan (3350):
dan bibir berkurang 1. Monitor irama, kecepatan, dan kedalaman
4. Pola nafas klien normal nafas
2. Monitor penggunaan otot bantu pernafasan,
retraksi dada, dan pergerakan dada
3. Monitor saturasi oksigen klien
 Tgl/jam Dx.Kep Tujuan&Kriteria Hasil Intervensi
4. Monitor balance cairan
5. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan klien
6. Periksa secara berkala perangkat pemberian
oksigen
08-10- Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan Manajemen kenyamanan: fisik (6480):
2017 berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam 1. Ajarkan dan latih klien batuk efektif
09.30 kurang kontrol gangguan rasa nyaman klien 2. Beri informasi terkait perilaku yang benar
situasional (00078) berkurang dengan kriteria hasil: saat batuk
Status kenyamanan: fisik 3. Kolaborasi terkait pemberian terapi
(2010): farmakologi berupa ambroxol dan codein
1. Batuk yang klien alami
berkurang
2. Klien dapat melakukan
batuk efektif
3. Klien dapat melakukan
cara batuk yang benar
08-10- Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung Rehabilitatif (4046)
2017/09.30 berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam 1. Instruksikan klien dan keluarga mengenai
Tgl/jam Dx.Kep Tujuan&Kriteria Hasil Intervensi
WIB Ketidakseimbangan intoleransi aktivitas klien pembatasan aktivitas sehari- hari
antara suplay dan berkurang dengan kriteria hasil: 2. Membantu ambulasi sesuai dengan kemampuan
kebutuhan oksigen Toleransi aktivitas (0005): klien sampai mana
(00092) 1. Frekuensi nafas klien 3. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi berupa
ketika beraktivitas dalam CPG, miniaspin, digoxin, fasorbid, simarc,
rentang 16-24 kali/menit valsartan, dan arixtra
2. Tekanan darah normal Terapi aktivitas (4310):
ketika klien 1. Bantu ADL klien seperti makan, mandi, ganti
berkomunikasi baju
3. Saturasi oksigen klien
normal ketika beraktivitas
E. IMPLEMENTASI
Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
07/10/2017 1 Memposisikan klien untuk S : Klien mengatakan nyaman jika
(11.00 memaksimalkan ventilasi diposisikan 300
WIB) O : Masih terdapat otot bantu pernafasan
07/10/2017 1 Memonitor TTV klien S:-
(11.05 O:
WIB) - TD : 119/68 mmHg
- MAP :83 mmHg
- HR : 84 x/ menit
- RR : 17 x/ menit
- Suhu : 37,20C
07/10/2017 1 Memonitor saturasi oksigen klien S:-
(11.00 O : SPO2 klien 100%
WIB)
07/10/2017 1 Memonitor terapi oksigen yang S : Klien mengatakan sesaknya berkurang
(11.15 diberikan dan mempertahankan jika diberi oksigen
WIB) kepatenan jalan nafas O : Klien terpasang NRM 6 liter/ menit,
tidak terdapat lendir atau secret pada lubang
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
hidung klien
07/10/2017 1 Membantu ADL klien berupa pemberian S : Klien bersedia dibantu dalam pemenuhan
(11.30 diit makan ADLnya
WIB) O : Klien menghabiskan diit lunak 1700
kkall yang diberikan
07/10/2017 1 Berkolaborasi dengan dokter terkait S : Klien bersedia diberi obat baik injeksi
(12.00 pemberian terapi farmakologi ataupun oral
WIB) bronkodilator O : Memberikan
07/10/2017 1 Memonitor TTV klien S:-
(12.05 O:
WIB) - TD : 112/67 mmHg
- MAP :80 mmHg
- HR : 77 x/ menit
- RR : 31 x/ menit
- Suhu : 37,50 C
07/10/2017 1 Memonitor irama, kecepatan, dan S : klien mengatakan masih sering merasa
(13.00 kedalaman nafas sesak
WIB) O : irama nafas klien teratur, takipnea, dan
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
dalam
07/10/2017 1 Memonitor TTV klien S:-
(13.05 O:
WIB) - TD : 108/62 mmHg
- MAP : 78 mmHg
- HR : 76 x/ menit
- RR : 36 x/ menit
- Suhu : 37,80C
07/10/2017 1 Memonitor penggunaan otot bantu S:-
(13.30 pernafasan, retraksi dada, dan O : klien masih menggunakan otot bantu
WIB) pergerakan dada pernafasaan, terdapat retraksi dinding dada,
dan pergerakan dada klien simetris
07/10/2017 2 Menginstruksikan klien dan keluarga S : klien mengatakan bersedia untuk
(13.30 mengenai pembatasan aktivitas sehari- membatasi aktivitasnya
WIB) hari O : keluarga klien mengerti terkait
pembatasan aktivitas
07/10/2017 1 Memonitor ttv klien S:-
(14.00 O:
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
WIB) - TD : 101/66 mmHg
- MAP : 72 mmHg
- HR : 74 x/ menit
- RR : 33x/ menit
- Suhu : 37,50 C
07/10/2017 1 Memonitor irama, kecepatan, dan S:-
(14.00 kedalaman nafas O : Irama nafas klien cepaat dan dalam
WIB)
07/10/2017 1 Memonitor balance cairan S:-
(14.10 O : intake output =
WIB)
07/10/2017 1 Memonitor ttv klien S:-
(15.00 O:
WIB) - TD : 87/55 mmHg
- MAP : 85 mmHg
- HR : 79 x/ menit
- RR : 35 x/ menit
- Suhu : 370C
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
07/10/2017 1 Memonitor suara nafas S : klien mengatakan sesak
(15.15 O : Terdapat suara ronchi
WIB)
07/10/2017 1 Memonitor irama, kecepatan, dan S:-
(15.15 kedalaman nafas O : nafas klien cepat dan dalam
WIB)
07/10/2017 1 Memonitor penggunaan otot bantu S:-
(15.20 pernafasan, retraksi dada, dan O : terdapat retraksi dinding dada dan
WIB) pergerakan dada menggunakan otot bantu pernafasan.
Pergerakan dada klien simentris
07/10/2017 2 Membantu ADL klien (mandi) S : Bersedia untuk dimandikan
(16.00 O : klien tampak lebih bersih dan segar
WIB) setelah mandi
07/10/2017 1 Memonitor TTV klien S:-
(16.00 O:
WIB) - TD : 94/58 mmHg
- MAP : 70 mmHg
- HR : 79 x/ menit
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
- RR : 29 x/ menit
- Suhu : 37,90C
07/10/2017 2 Membantu ambulasi sesuai dengan S : klien merasa lebih nyaman ketika
(16.20 kemampuan klien posisinya diganti
WIB) O : klien tampak nyaman dengan posisi yang
baru
07/10/2017 2 Membantu ADL klien (makan) S : Klien mengatakan bersedia untuk dibantu
(17.00 dalam makan
WIB) O : Klien menghabiskan diit yang diberikan
07/10/2017 1 Berkolaborasi dengan dokter terkait S : Klien bersedia untuk di injeksi
(17.10 pemberian terapi farmakologi O:
WIB) bronkodilator
07/10/2017 1 Memonitor TTV klien S:-
(18.00 O:
WIB) - TD : 85/46 mmHg
- MAP : 59 mmHg
- HR : 82 x/ menit
- RR : 24x/ menit
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
- Suhu : 37,90C
07/10/2017 1 Memonitor terapi okigen yang diberikan S:-
(18.15 O : Klien terpasang oksigen NRM 6 liter/
WIB) menit
07/10/2017 1 Memonitor ttv klien S:-
(19.00 O:
WIB) - TD : 102/64 mmHg
- MAP : 60 mmHg
- HR : 78 x/menit
- RR : 24x/ menit
- Suhu :37,70C
07/10/2017 1 Memonitor saturasi oksigen klien S:-
(19.00 O : SPO2 klien
WIB)
07/10/2017 1 Memonitor balance cairan S : klien tidak memiliki keluhan dalam BAK
(20.00 maupun BAB
WIB) O : Intake Ouput =
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
07/10/2017 1 Memposisikan klien untuk S : Klien mengatakan nyaman jika
(20.00 memaksimalkan ventilasi diposisikan 300
WIB) O : Klien sudah diposisikan 300 dengan
tepatt
07/10/2017 1 Memonitor ttv klien S:-
(20.00 O:
WIB) - TD : 89/54 mmHg
- MAP : 65 mmHg
- HR : 74 x/ menit
- RR : 29 x/ menit
- Suhu : 380C
07/10/2017 1 Memonitor saturasi oksigen klien S:-
(20.00 O : SPO2 klien 100%
WIB)
07/10/2017 1 Memonitor suara nafas S : Klien mengatakan masih sesak
(20.10 O : Terdengar suara nafas ronchi basah
WIB)
07/10/2017 1 Memonitor terapi okigen yang diberikan S:-
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
(20.15 O : klien terpasang oksigen NRM 6 liter/
WIB) menit
07/10/2017 1 Memonitor irama, kecepatan, dan S:-
(20.20 kedalaman nafas O : Nafas klien cepat dan dalam
WIB)
07/10/2017 1 Memonitor penggunaan otot bantu S : Klien mengatakkan dada terasa penuh
(20.30 pernafasan, retraksi dada, dan dan sesak
WIB) pergerakan dada O : Klien masih menggunakan otot bantu
pernafasan
07/10/2017 1 Memonitor ttv klien S:-
(21.00 O:
WIB) - TD : 94/59 mmHg
- MAP : 71 mmHg
- HR : 82x/ menit
- RR : 30 x/menit
- Suhu : 37,70C
07/10/2017 1 Monitor saturasi oksigen klien S:-
(21.00 O : SPO2 klien 99%
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
WIB)
07/10/2017 1 Memonitor ttv klien S:-
(22.00 O:
WIB) - TD : 107/68 mmHg
- MAP : 75 mmHg
- HR : 80 x/menit
- RR : 27x/menit
- Suhu : 37,60C
07/10/2017 1 Memonitor saturasi oksigen klien S:-
(22.00 O : SPO2 klien 100%
WIB)
07/10/2017 1 Memonitor ttv klien S:-
(23.00 O:
WIB) - TD : 82/56 mmHg
- MAP :70 mmHg
- HR : 80 x/menit
- RR :31x/ menit
- Suhu :36,60C
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
07/10/2017 1 Memonitor saturasi oksigen klien S:-
(23.00 O : SPO2 klien 100%
WIB)
07/10/2017 1 Memonitor ttv klien S:-
(00.00 O:
WIB) - TD : 92/68 mmHg
- MAP : 75 mmHg
- HR :80 x/menit
- RR :25 x/menit
- Suhu :370C
07/10/2017 Memonitor saturasi oksigen klien S:-
(00.00 O : SPO2 klien 100%
WIB)
07/10/2017 Kolaborasi dengan dokter terkait S : Klien bersedia diberikan terapi
(00.00 pemberian terapi farmakologi farmakologi
WIB) bronkodilator O : Klien diberikan injeksi :
a.
08/10/2017 1 Memonitor ttv klien S:-
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
(01.00 O:
WIB) - TD : 82/68 mmHg
- MAP :75 mmHg
- HR : 87 x/menit
- RR :27 x/menit
- Suhu : 370C
08/10/2017 1 Memonitor saturasi oksigen klien S:-
(01.00 O : SPO2 klien 100%
WIB)
08/10/2017 1 Memonitor ttv klien S:-
(02.00 O:
WIB) - TD :90/70 mmHg
- MAP : 72 mmHg
- HR : 90 x/menit
- RR : 25x/menit
- Suhu :37x/ menit
08/10/2017 1 Memonitor saturasi oksigen klien S:-
(02.00 O : SPO2 klien 100%
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
WIB)
08/10/2017 1 Memonitor ttv klien S:-
(03.00 O:
WIB) - TD : 102/75 mmHg
- MAP : 75 mmHg
- HR : 92 x/menit
- RR : 26 x/ menit
- Suhu : 370C
08/10/2017 1 Memonitor saturasi oksigen klien S:-
(03.00 O : SPO2 klien 100%
WIB)
08/10/2017 Memonitor ttv klien S:-
(04.00 1 O:
WIB) - TD : 114/66 mmHg
- MAP : 84 mmHg
- HR : 94 x/menit
- RR : 14x/menit
- Suhu : 380C
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
08/10/2017 1 Memonitor saturasi oksigen klien S:-
(04.00 O : SPO2 klien 100%
WIB)
08/10/2017 1 Berkolaborasi dengan dokter terkait S : Klien bersedia diberikan terapi
(04.00 pemberian terapi farmakologi farmakologi
WIB) bronkodilator O : Injekksi yang diberikan :
a.
08/10/2017 1 Memonitor ttv klien S:-
(05.00 O:
WIB) - TD : 102/75 mmHg
- MAP : 75 mmHg
- HR : 92 x/menit
- RR : 26 x/ menit
Suhu : 370C
08/10/2017 1 Memonitor saturasi oksigen klien S:-
(05.00 O : SPO2 klien 100%
WIB)
08/10/2017 1 Membantu ADL klien (mandi) S : klien mengatakan bersedia untuk
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
(05.30 dimandikan
WIB) O : Klien tampak lebih bersih, harum dan
rapi
08/10/2017 1 Memonitor ttv klien S:-
(06.00 O:
WIB) - TD : 100/68 mmHg
- MAP : 81 mmHg
- HR : 96 x/ menit
- RR : 17 x/ menit
- Suhu : 37,40C
08/10/2017 Memonitor saturasi oksigen klien S:-
(06.00 O : SPO2 klien 98%
WIB)
08/10/2017 1 Memonitor balance cairan S : klien mengatakan tidak memiliki masalah
(06.00 dalam BAK dan BAB
WIB) O : Intake output =
08/10/2017 1 Memonitor ttv klien S:-
(07.00 O:
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
WIB) - TD : 101/ 62 mmHg
- MAP : 83 mmHg
- HR : 95 x/ menit
- RR : 27 x/menit
- Suhu : 37,70C
08/10/2017 1 Memonitor saturasi oksigen klien S:-
(07.00 O : SPO2 klien 99%
WIB)
08/10/2017 1 Berkolaborasi dengan dokter terkait S : Klien bersedia diberi obat baik injeksi
(08.00) pemberian terapi farmakologi ataupun oral
O : Memberikan
08/10/2017 1 Mengkaji suara napas, irama, kecepatan S: Klien mengatakan batuk-batuk terus
(08.00) dan kedalaman O: suara napas ronchi, irama reguler dan
dalam, RR 22 x/menit
08/10/2017 2 Membantu ambulasi sesuai kemampuan S: Klien mengatakan ingin miring ke kanan
(09.00) klien O: Klien dapat miring dengan dibantu
08/10/2017 1 Memonitor penggunaan otot bantu S: Klien mengatakan masih merasa sesak
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
(10.00) pernafasan, retraksi dada, dan O: Terlihat penggunaan otot bantu napas,
pergerakan dada ada retraksi dinding dada dan pergerakan
dada simetris
08/10/2017 1 Membantu ADL klien S : Klien bersedia dibantu dalam pemenuhan
(11.30) ADLnya
O : Klien menghabiskan diit lunak 1700
kkall yang diberikan
08/10/2017 1 Berkolaborasi dengan dokter terkait S : Klien bersedia diberi obat baik injeksi
(12.00) pemberian terapi farmakologi ataupun oral
bronkodilator O : Memberikan
08/10/2017 1 Memonitor ttv klien S:-
(13.00) O:
- TD : 100/ 84 mmHg
- MAP : 79 mmHg
- HR : 83 x/ menit
- RR : 30 x/menit
- Suhu : 37,60C
08/10/2017 1 Memonitor saturasi oksigen klien S:-
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
(13.00) O : SPO2 klien 100%
08/10/2017 1 Memonitor balance cairan S : klien tidak memiliki keluhan dalam BAK
(13.30) maupun BAB
O : Intake Ouput =
08/10/2017 2 Membantu ADL (mandi, berpakaian, S: Klien mengatakan bahwa badannya
(15.00 toileting) merasa lengket karena keringat
WIB) O: Klien disibin dengan air hangat, popok
dan pakaian diganti dengan yang bersih
08/10/2017 1 Memonitor terapi oksigen yang S: -
(16.00 diberikan O: kecepatan aliran oksigen 3 liter/menit
WIB)
08/10/2017 1 Memonitor saturasi oksigen dan TTV S: -
(19.00 O:
WIB) - SpO2: 99 %
- TD 108/64 mmHg
- MAP: 80
- HR: 79 x/menit
- RR 22x/menit
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
- Suhu:37,20C
08/10/2017 1 Memonitor balance cairan S:-
(19.30) O:
- Intake: 1211
- Output: 1500
- Balance Cairan: -289 (sejak pagi)
08/10/2017 1 Berkolaborasi dengan dokter terkait S : Klien bersedia diberi obat baik injeksi
(22.00) pemberian terapi farmakologi ataupun oral
O : Memberikan
09/10/2017 2 Membantu ADL (mandi, berpakaian, S: Klien mengatakan bahwa dirinya bersedia
(05.00 toileting) untuk disibin
WIB) O: Klien disibin dengan air hangat, popok
dan pakaian diganti dengan yang bersih
09/10/2017 1 Memonitor balance cairan S: -
(06.00 O:
WIB) - Intake: 1614
- Output: 3025
- Balance Cairan: -1411 (24 jam)
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
09/10/2017 1 Memonitor saturasi oksigen dan TTV S:-
(07.00 O:
WIB) - SpO2: 98 %
- TD 116/68 mmHg
- MAP: 84
- HR: 95 x/menit
- RR 21x/menit
- Suhu 37,0

09/10/2017 1 Mengkaji suara napas, irama, kecepatan S: Klien mengatakan batuk-batuk terus
(07.30 dan kedalaman O: suara napas ronchi, irama reguler dan
WIB) dalam, RR 23 x/menit
09/10/2017 1 Memposisikan semifowler S: Klien mengatakan ingin ditinggikan
(09.00 bednya
WIB) O: posisi klien semifowler
09/10/2017 1 Memonitor penggunaan otot bantu S: Klien mengatakan masih merasa sesak
(10.00 pernafasan, retraksi dada, dan O: Terlihat penggunaan otot bantu napas,
WIB) pergerakan dada ada retraksi dinding dada dan pergerakan
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
dada simetris
09/10/2017 2 Membantu ambulasi sesuai kemampuan S: Klien mengatakan ingin miring ke kanan
(11.00 klien O: Klien dapat miring dengan dibantu
WIB)
09/10/2017 1 Kolaborasi dengan dokter terkait S: Klien mengatakan bersedia untuk dibantu
(12.00 pemberian terapi farmakologi minum obat
WIB) furosemide 5 ampul + NaCl 0,9% 50 cc O: Ambroxol dapat diminum, syringe pump
kecepatan 2,5 cc/jam dan terapi per oral terpasang furosemide + NaCl dengan
ambroxol 1 tab kecepatan 2,5 cc/jam
09/10/2017 1 Memonitor balance cairan S: -
(13.00 O:
WIB) - Intake: 702
- Output: 893
- Balance Cairan: -191

09/10/2017 1 Memonitor saturasi oksigen dan TTV S: -

(14.00 O:
WIB) - SpO2: 99 %
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
- TD 103/59 mmHg
- MAP: 77
- HR: 79 x/menit
- RR 20x/menit
- Suhu:37,2
09/10/2017 2 Membantu ADL (mandi, berpakaian, S: Klien mengatakan bahwa badannya
(15.00 toileting) merasa lengket karena keringat
WIB) O: Klien disibin dengan air hangat, popok
dan pakaian diganti dengan yang bersih
09/10/2017 1 Memonitor terapi oksigen yang S: -
(16.00 diberikan O: kecepatan aliran oksigen 3 liter/menit
WIB)
09/10/2017 1 Memonitor balance cairan S:-
(19.00 O:
WIB) - Intake: 1118
- Output: 1493
- Balance Cairan: -295 (sejak pagi)
09/10/2017 1 Memberikan terapi per oral ambroxol 1 S: Klien mengatakan bersedia untuk minum
 Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf
(20.00 tab obat
WIB) O: Obat diminum, tidak ada reaksi muntah
09/10/2017 1 Memberikan furosemide 5 ampul + S: -
(24.00 NaCl 0,9% 50 cc kecepatan 2,5 cc/jam O: Syringe pump dipasang dengan kecepatan
WIB) 2,5 cc/jam
10/10/2017 2 Membantu ADL (mandi, berpakaian, S: Klien mengatakan bahwa dirinya bersedia
(05.00 toileting) untuk disibin
WIB) O: Klien disibin dengan air hangat, popok
dan pakaian diganti dengan yang bersih
10/10/2017 1 Memonitor balance cairan S: -
(06.00 O:
WIB) - Intake: 1714
- Output: 3043
- Balance Cairan: -1329 (24 jam)
F. EVALUASI
Tgl/jam Dx. Kep Evaluasi Paraf
10-10- Gangguan pertukaran S :
2017/ gas berhubungan O :
20.00 dengan perubahan A :
WIB membran alveolar- P :
kapiler (00030)
10-10- Intoleransi aktivitas S :
2017/ berhubungan dengan O :
20.00 ketidakseimbangan A:
WIB antara supaly dan P :
kebutuhan oksigen
(00092)
 PEMBAHASAN

DAFTAR PUSTAKA