Terapi Cairan Klinis

Dalam Pengaturan Perioperatif

Bab 2. Cairan Koloid
Istilah cairan koloid mengacu pada larutan air steril dengan makromolekul yang ditambahkan yang
melewati dinding kapiler hanya dengan tingkatan yang susah. Kekuatan osmotik makromolekul tidak
besar dan, oleh karena itu, cairan koloid juga harus mengandung elektrolit menjadi non-hemolitik.
Selama makromolekul berada di dalam dinding kapiler, kontribusinya terhadap osmolalitas total
(tekanan osmotik koloid) masih cukup untuk mendistribusikan sebagian besar volume cairan yang
terserap ke dalam aliran darah.

Cairan koloid digunakan sebagai pelampung volume plasma dan memiliki efek jangka panjang lebih
banyak daripada cairan kristaloid. Mereka membawa risiko reaksi alergi yang tidak dibagi dengan
cairan kristaloid. Mereka membawa risiko reaksi alergi yang tidak dibagi dengan cairan kristaloid
(lihat Bab 16 - Merugikan reaksi). Oleh karena itu, seseorang biasanya mengganti kehilangan darah
yang lebih kecil dengan cairan kristaloid, sedangkan koloid ditahan sampai 10-15% volume darah
telah hilang. Penggunaan cairan koloid yang direkomendasikan dalam situasi klinis yang lebih spesifik
dijelaskan lebih lanjut di banyak bab dalam buku ini.

Ada kecenderungan saat ini untuk menyediakan koloid dalam larutan elektrolit seimbang dan bukan
dengan garam biasa. Alasan untuk ini adalah asidosis metabolik yang disebabkan oleh garam biasa,
tapi perubahannya penting hanya jika 2-3 l koloid diberikan.

Albumin

Albumin adalah protein yang paling melimpah di dalam plasma dan oleh karena itu, memiliki peran
penting dalam mempertahankan tekanan osmotik koloid intravaskular. Albumin memiliki berat
molekul 70 kD. Solusi albumin disiapkan dari donor darah dan memiliki kekuatan 3,5%, 4% atau 5%,
dan bahkan tersedia sebagai persiapan hiperotik 20%.

Farmakokinetik

Albumin 5% memperluas volume plasma hingga 80% volume infus. Pada sukarelawan yang sehat,
ekspansi volume plasma memudar perlahan-lahan sesuai dengan fungsi mono-eksponensial, waktu
paruh 2,5 h [1].

Infus 10 ml / kg albumin 5% meningkatkan konsentrasi albumin serum sebesar 10%, yang tetap tidak
berubah selama lebih dari 8 jam. Restorasi volume darah normal diatur oleh translokasi molekul
albumin dari plasma ke ruang cairan interstisial. Selain itu, ekspansi volume plasma per se memiliki
efek diuretik. Albumin secara bertahap diangkut kembali ke plasma melalui jalur limfatik, dan masa
paruh di tubuh lebih lama (sekitar 16 jam) daripada paruh waktu ekspansi volume plasma saat
larutan albumin diinfuskan.

Penggunaan klinis

Albumin adalah koloid "alami" dan tetap merupakan sarana efektif untuk mengembalikan volume
plasma dan hemodinamika normal pada syok hipovolemik.

Albumin masih merupakan expander volume plasma yang paling umum digunakan pada anak-anak.
Pada orang dewasa, biaya tinggi dan risiko reaksi alergi membatasi manfaat klinis albumin yang
menguntungkan koloid buatan%. Selain itu, albumin tampaknya tidak memiliki manfaat klinis
dibandingkan koloid sintetis dalam perawatan intensif [2,3].

Penurunan akut albumin serum merupakan tanda kebocoran kapiler pada gangguan infammatory,
seperti sepsis. Penggunaan albumin sebagai expander volume plasma kemudian menjadi pedang
bermata dua. Solusinya memperluas volume plasma sementara, namun albumin yang diinfuskan
akan menciptakan edema perifer di kemudian hari, karena drainase limfatik mungkin tidak dapat
mengejar ketinggalan dengan meningkatnya hilangnya protein dari plasma. Dalam situasi ini, orang
harus memilih koloid berdasarkan makromolekul yang dihilangkan dari darah dengan metabolisme
atau ekskresi ginjal daripada dengan kebocoran kapiler.

Dalam perawatan intensif, infus albumin telah digunakan untuk mengobati hipoalbuminemia. Terapi
secara bertahap telah diambil dari praktik karena serum albumin rendah merupakan tanda penyakit
berat daripada masalah pada dirinya sendiri. Albumin ditambahkan akan segera tunduk pada
katabolisme dan digunakan dengan cara yang sama seperti asam amino dalam tubuh.

Albumin dapat digunakan untuk mengganti kerugian albumin yang berlebihan dalam kondisi medis
khusus, seperti nefritis.

"Debat albumin"

Pada tahun 1998, Cochrane Library menerbitkan sebuah meta-analisis terhadap 1419 pasien dari 30
penelitian di mana albumin digunakan. Hasil yang mengejutkan karena perawatan albumin
nampaknya meningkatkan angka kematian. Risiko relatif kematian adalah 1,46 ketika albumin
diberikan untuk mengobati hipovolemia, 1,69 jika indikasinya adalah hypoalbuminemia dan 2,40
saat albumin diberikan untuk luka bakar [4]. Di Inggris, penggunaan albumin menurun sebesar 40%
selama bulan-bulan setelah publikasi meta-analisis [5].

Sebuah tinjauan selanjutnya tentang topik yang sama menunjukkan bahwa risiko kematian terkait
dengan penggunaan albumin tampaknya lebih rendah semakin baik penelitian dilakukan. Studi
terbaik tidak mendukung albumin tersebut meningkatkan risiko kematian [6].

Meta-analisis ini diikuti oleh penelitian acak (studi SAFE) yang membandingkan albumin 4% dengan
normal saline [7]. Tidak ada hasil di tempat ditemukan pada 7000 pasien perawatan intensif
tergantung pada pilihan cairan infus. Kematian 28 hari hampir identik dalam kelompok (726 vs 729).

Namun, analisis subkelompok dari studi SAFE yang terdiri dari 460 pasien dengan cedera kepala
menunjukkan bahwa albumin 4% diikuti oleh mortalitas yang lebih tinggi daripada garam normal (33%
vs 20%). Perbedaan paling besar dalam kasus yang paling parah [8].

Dextran

Panjang rantai molekul glukosa (polisakarida) disintesis oleh bakteri

Berfungsi sebagai makromolekul dalam kelompok bahan bakar infus yang disebut dextrans (kadang
disingkat DEX). Seperti albumin, osmolalitas larutan air yang hanya mengandung makromolekul
cukup rendah dan mengharuskan elektrolit ditambahkan juga.

Solusi dekstran yang tersedia secara komersial memiliki berat molekul rata-rata 70 kD (dekstran 70)
atau 40 kD (dekstran 40) dan konsentrasi yang digunakan adalah 3%, 6% atau 10%. Dekstran 6%
yang paling banyak digunakan 70, memperluas volume plasma dengan volume yang sama dengan
jumlah yang diinfuskan, sementara pada awalnya agak kuat. Ekspansi volume plasma berkurang
dengan waktu paruh sekitar 3-4 jam [9].

Larutan dekstran 10% 40 memperluas volume plasma dengan volume infus dua kali lipat. Waktu
paruh lebih pendek dari pada dekstran 70.

Molekul dekstran diekskresikan oleh ginjal atau dimetabolisme oleh hidrolase endogen (dekstranase)
menjadi karbon dioksida dan air.

Dekstran menurunkan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah mikrosirkulasi. Hal ini kadang-
kadang dapat dicatat dengan inspeksi visual permukaan luka luka bedah seperti oozing, pembuluh
kecil tampaknya terbuka dan berdarah lebih banyak. Mungkin bisa mengganggu dokter bedah tapi
tidak berbahaya, karena total kehilangan darah selama operasi bedah tidak akan meningkat asalkan
volume infus terbatas 500-1000 ml [10].

Dextran dalam larutan hipertonik (7.5%) tersedia di beberapa negara sebagai plasma efektif
volume expander dalam keadaan darurat dan perawatan pra-rumah sakit (lihat Bab 9 - cairan
hipertonik). Pada relawan, efektifitas larutan ini untuk memperluas volume plasma adalah enam
sampai tujuh kali lebih kuat daripada garam normal [11].

Penggunaan Klinis

Dextran 70 digunakan untuk memperluas volume plasma dan / atau mencegah tromboembolisme.

Dextran 40 digunakan untuk memperbaiki operasi mikrosirkulasi a & er vascular.

Dosis maksimum adalah 1,5 g / (kg hari), yang sesuai dengan 1,5-2,0 l dekontran 6% 70 pada orang
dewasa. Komplikasi perdarahan dapat terjadi jika jumlah yang lebih besar diberikan.
Ada risiko anafilaksis berkembang pada pasien yang memiliki antibodi tidak teratur terhadap
dekstran.

Komplikasi ini dicegah dengan perlakuan awal dengan molekul dekstran dengan ukuran sangat kecil
(1 kD) yang harus disuntikkan secara intravena sebelum dekstran 40 atau 70 diinfuskan (lihat Bab 16
- Efek samping yang merugikan). Dextran 1 kurang penting saat merawat korban trauma pra-rumah
sakit, karena respons stres yang terkait mencegah anafilaksis.

Pati
Hidroksietil pati (HES) juga terdiri dari polisakarida dan dibuat dari tanaman seperti biji-bijian atau
jagung.

Beberapa formulasi berbeda dipasarkan. ! Ey bervariasi dalam konsentrasi, biasanya 6% atau 10%.
Mereka juga bervariasi dalam komposisi kimia berkenaan dengan berat molekul, jumlah gugus
hidroksietil per unit glukosa (substitusi), dan penempatan gugus hidroksietil ini pada atom karbon
dari molekul glukosa (rasio C2 / C6).
Variabilitas dalam komposisi kimia menentukan perbedaan efek klinis antara larutan. Selama
beberapa dekade terakhir, trennya adalah menggunakan molekul berukuran lebih kecil untuk
mengurangi masa paruh dan risiko komplikasi hemoragik. Hetastarch mengandung molekul terbesar
(450 kD) dan pentastarch mengandung molekul berukuran menengah (260 kD). Persiapan yang
paling baru dikembangkan HES memiliki ukuran molekul yang lebih rendah, rata-rata 130 kD. Tingkat
substitusi mungkin rendah (0,45-0,60) atau tinggi (0,62-0,70) dan rasio C2 / C6 rendah jika kurang
dari delapan.

Persiapan biasanya dijelaskan dengan karakteristik kunci dari ukuran molekul dan substitusi, dengan
atau tanpa diikuti oleh rasio C2 / C6. Makanya, saat ini yang paling. Preparat HES yang banyak
dipromosikan dilambangkan dengan HES 130 / 0.4 / 9: 1 (Voluven dari Fresenius-Kabi) dan HES 130 /
0.62 / 6: 1 (Venofundin dari B. B. Braun).

Tingkat substitusi adalah penentu utama untuk masa paruh. Risiko e "yang merugikan dalam bentuk
reaksi anafilaktoid, koagulopati dan gatal pasca operasi meningkat dengan ukuran molekul (lihat Bab
16 - Efek buruk).

Seperti dekstran, 6% HES dicampur dalam garam hipertonik (7,5%) juga dipasarkan untuk situasi
darurat dan trauma. Solusi semacam itu memperluas plasma lebih dari volume yang diinfuskan,
berdasarkan transfer volume osmotik dari ruang ICF.

Farmakokinetik
Solusi HES 6% dalam garam iso-osmotik atau elektrolit seimbang memperluas volume plasma hampir
sebanyak volume yang diinfuskan. Variabilitas yang cukup besar dalam hal ini dapat ditemukan saat
diberikan kepada pasien perawatan intensif [12].

Penghapusan HES adalah masalah yang kompleks. Solusi e mengandung molekul dengan spektrum
ukuran yang terkecil (<60-70 kD) dengan cepat dieliminasi dengan ekskresi ginjal. Molekul yang lebih
besar perlu dilakukan pembelahan oleh alfa-amilase endogen menjadi fragmen-fragmen yang lebih
kecil sebelum diekskresikan, suatu proses yang meningkatkan kekuatan osmotik per gram
polisakarida. Molekul HES juga dikenai fagositosis oleh sistem retikuloendotelial, dan sisa-sisa dapat
ditemukan di hati dan limpa bahkan setelah beberapa tahun. Oleh karena itu, paruh molekul HES
mungkin tidak sesuai erat dengan ekspansi volume plasma dari waktu ke waktu.

Waktu paruh molekul HES di Venofundin adalah 3,8 jam ketika diberikan kepada sukarelawan [13].
Waktu paruh molekul HES Voluven dari plasma dikatakan lebih pendek, 1,4 h, meskipun paruh
waktu terminal adalah 12 jam. Setelah 72 jam, kira-kira 60% molekul HES dapat ditemukan kembali
dalam urin [14].

Dosis tertinggi yang direkomendasikan Voluven untuk diberikan selama 24 jam adalah 3,5 l pada
orang dewasa 70 kg. Hanya setengah sebanyak yang diizinkan untuk dekstran dan preparat HES yang
mengandung molekul lebih besar.

Penggunaan klinis

Tepung hidroksietil ditunjukkan semata-mata untuk ekspansi volume plasma.

Meskipun sediaan berukuran kecil (130 kD) berukuran kecil memiliki ketekunan yang lebih pendek
dalam darah, mereka memiliki keaslian klinis yang sama seperti sediaan preparat median berukuran
sedang sementara lebih aman [15].

10-20 ml pertama harus diinfuskan perlahan dan pasien diamati dengan seksama sehubungan
dengan reaksi alergi, yang jarang dan kurang parah daripada dekstran.
Pengobatan dengan sejumlah besar HES harus dihindari pada pasien septik Satu studi
Menemukan perubahan konsentrasi kreatinin yang lebih kecil pada pasien yang diobati dengan
gelatin 3%

Dibandingkan dengan 6% HES 200 / 0,60-0,66 [16] (Elohes, Fresenius-Laboratories), dan studi kedua
melaporkan Ringered lactated lebih tinggi dari 10% HES 200 / 0.5 (Hemohes, Fresenius Kabi) [17].
Dalam sebuah studi kecil tentang pasien luka bakar, persiapan HES hiponsaksiosis yang kedua juga
tampaknya meningkatkan gagal ginjal dan bahkan kematian [18].

Studi ini mungkin sebagian merefleksikan fakta bahwa semua larutan koloid hiperlipik membawa
risiko menyebabkan gagal ginjal, terutama pada pasien yang mengalami dehidrasi.

Gelatin
Larutan gelatin terdiri dari polipeptida dari bahan baku bovine. Koloid ini dianggap memiliki volume
plasma yang cukup baik yang meluas. Durasi pendek (kira-kira 2 jam) karena ukuran molekul yang
relatif kecil, yang membuatnya bisa diekskresikan oleh ginjal. Reaksi anafilaktoid ringan terjadi pada
frekuensi 0,3%, namun reaksi parah jarang terjadi [19].
Plasma
Plasma manusia harus digunakan untuk mengatur faktor koagulasi dan hanya sebagai upaya terakhir
sebagai expander volume plasma. Namun, ekspansi volume plasma jauh lebih bervariasi dengan
plasma dibandingkan dengan albumin 5% [1]. Perbedaannya mungkin karena kebocoran kapiler
meningkat karena kadang-kadang terjadi reaksi silang dengan sistem imunologi penerima.

Kelemahan lain dengan penggunaan plasma manusia termasuk tingginya reaksi demam (3-4%), risiko
anafilaksis pada pasien dengan tingkat IgA herediter, dan komplikasi langka namun berbahaya yang
disebut "cedera paru akut terkait transfusi" (TRALI).

Miscellaneous efek

Cairan koloid memiliki sejumlah energi medis di luar kemampuan mereka untuk memperluas volume
plasma. Ini termasuk perbaikan mikrosirkulasi, efek antioksidan (albumin) dan penekanan aktivasi
kekebalan akibat trauma (dekstran, HES). Sebagian besar karakteristik ini adalah temuan
laboratorium dengan relevansi klinis yang tidak jelas.Satu-satunya efek lain-lain yang digunakan

secara klinis adalah efek reologi dekstran, yang secara efektif memperbaiki aliran darah
mikrosirkulasi dan juga mencegah tromboemboli.

Semua cairan koloid mempengaruhi koagulasi dengan cara tergantung dosis, walaupun ada
perbedaan antara intensitas perubahan (lihat Bab 16 - Reaksi Merugikan). Penting untuk mengetahui
dosis maksimum untuk membatasi risiko perdarahan. Batas ini sangat penting saat menanamkan
dekstran dan HES.

Penghapusan cairan kristaloid diketahui sangat terbelakang oleh anestesi dan pembedahan [20].
Sayangnya, hampir tidak ada data tentang distribusi dan eliminasi Cairan koloid dalam pengaturan
perioperatif.

Kristaloid atau koloid?

Apakah cairan kristaloid atau koloid yang disukai sebaiknya diperdebatkan secara meriah di tahun
1980an. Pilihan antara kristaloid dan koloid #uids mungkin tidak boleh ditangani sebagai masalah
preferensi umum namun diatur oleh situasi klinis spesifik. Namun demikian, tiga meta-analisis telah
dilakukan untuk menjelaskan apakah cairan kristaloid atau koloid menghasilkan ketahanan hidup
yang lebih baik.
Yang tertua dari meta analisis ini, yang hanya berdasarkan delapan penelitian, menunjukkan bahwa
cairan kristaloid lebih disukai pada trauma karena dikaitkan dengan mortalitas 12,3% lebih rendah
daripada koloid. Ketika pasien non-trauma dipelajari, ada perbedaan 7,8% yang mendukung terapi
koloid. Hasil keseluruhan menunjukkan tingkat kematian sebesar 5,7% pada tingkat mortalitas yang
mendukung terapi kristaloid [21].

Satu dekade kemudian, pada tahun 1998, sebuah meta-analisis terdiri dari 1622 pasien dari 37
penelitian yang diobati untuk operasi, trauma atau luka bakar. Data menunjukkan risiko kematian
keseluruhan 24% pada kelompok koloid tetapi hanya 20% pada kelompok kristaloid, yang
memberikan risiko relatif 1,29 untuk kematian dengan pengobatan dengan koloid (95% con% dence
interval 0,94-1,77) [ 22].

Meta-analisis lain mengevaluasi 814 pasien dari 17 penelitian. Di sini, tidak ada perbedaan
mortalitas keseluruhan antara dua jenis cairan, namun risiko kematian relatif hanya 0,39 ketika
cairan kristaloid digunakan pada pasien trauma [23].

Karena penelitian ini dipublikasikan, ada kecenderungan kuat untuk menggunakan komplikasi bedah
yang dapat dihindari sebagai ukuran hasil yang lebih baik. Kelangsungan hidup tidak diragukan lagi
sangat menarik bagi pasien, namun secara ilmiah, ini adalah ukuran kasar yang cenderung benar-
benar multifaktorial. Sebaliknya, dekade terakhir telah menunjukkan bahwa terapi cairan sangat
mempengaruhi kejadian banyak komplikasi bedah, dan lebih jelas lagi pada pasien berisiko lemah
dan berisiko buruk dibandingkan pada anak-anak muda yang sehat.