OBJETIVO 01) CARACTERIZAR HRNIA DISCAL:

Hrnia discal a herniao do ncleo pulposo atravs do anel fibroso, constituindo-se como uma das principais causas de dor lombar.
O disco possui uma rea central gelatinosa (ncleo pulposo) circundada por um anel, que mantm esse ncleo no seu interior. O ncleo
gelatinoso funciona como um amortecedor. Quando h uma herniao medial, envolve a medula espinhal diretamente, pode haver
pouca ou nenhuma dor, ou dor na distribuio radicular bilateral, ou pior ainda: paresia, mono e papaparesia. Sendo que, em muitas
vezes, as herniaes so dorsolaterais, comprimindo as razes nervosas e as dores so sentidas em local distantes da herniao do
disco.
Pode ocorrer em qlquer segmento da coluna vertebral, mas e mais comum em reas de grande mobilidade, como a lombar.
Atualmente, a hrnia discal lombar o diagnstico mais comum dentre as alteraes degenerativas da coluna lombar e a pp causa
de cirurgia de coluna.
Atualmente. a hrnia discal lombar a condio que mais leva cirurgia de coluna, 300 MIL por ano no BR. Principalmente em homens
ao redor dos 40 anos de idade.
No e comum antes de 20 anos, e rara em idosos com discos fibroticos. O risco aumenta em indivduos obesos.
- Ruptura de uma disco comum entre 40-60 anos. Rara antes dos 25 e pouco frequente depois dos 60. 80% so homens.
- O problema mais comum nas regies lombar e cervical, por serem reas mais expostas ao movimento e que suportam mais carga.
Alm disso a regio torcica menos mvel e mais firme pela presena da caixa torcica.
- As pessoas mais afetadas por uma hrnia de disco esto entre 25 aos 45 anos. Aps esta idade, os problemas com os discos, vem
geralmente acompanhados dos famosos bicos de papagaios (complexos disco-osteofitrios). Nestas condies, o aumento anormal do
osso, atravs do processo de osteoartrose contribui com a compresso nervosa.

FATORES DE RISCO:
- Fatores hereditrios so os que mais provocam hrnia de disco.
- Fumo e idade avanada.
- Sedentarismo um fator determinante para dores nas costas oriundas da hrnia de disco e de outras doenas; atividade fsica bem
feita para coluna um fator de extrema importncia para melhora e preveno das dores nas costas.
- Traumas de repetio no trabalho e no esporte, traumas direto.
- Trabalho fsico pesado; Postura de trabalho esttica; Inclinar e girar o tronco frequentemente; Levantar, empurrar e puxar; Trabalho
repetitivo; Psicolgicos e psicossociais, alteram a integridade do sistema osteomuscular favorecendo o aparecimento de hrnias.

FISIOPATOLOGIA:
Existem, normalmente, 31 pares de razes nervosas que saem da coluna e se distribuem para todo o corpo. O maior nervo do corpo
humano (nervo citico L4-S1) formado por cinco dessas razes. S1 mais comum pq o forame o mais estreito desses e o nervo o
mais espesso

Disco intervertebral: estrutura cartilaginosa que fica entre uma vrtebra e outra da coluna vertebral. Ele composto de uma parte
central, chamada ncleo pulposo ou liquido viscoso, de uma parte perifrica composta de tecido cartilaginoso chamado anel
fibroso. Portanto, a hrnia de disco a sada do liquido pulposo atravs de uma fissura do seu anel fibroso.

A hrnia de disco uma combinao e fatores biomecnicos, alteraes degenerativas e situaes levam ao aumento da presso
sobre essa estrutura: A degenerao do disco intervertebral envolve a diminuio da porcentagem de gua, proteoglicanos, e da
resistncia da estrutura. Com a reduo dos proteoglicanos, sendo eles os principais responsveis pela hidratao do ncleo
pulposo, fazendo o aspecto de gel do mesmo, que distribui as presses de forma uniforme. A partir dessa queda + a consequente
reduo da hidratao, mais presso transmitida ao anel, o ncleo perde suas propriedades de amortecedor e as fibras se tornam
mais suscetveis ruptura. Junto a essa degenerao, que ocorre por volta dos 30 e 50 anos, adiciona-se os efeitos da postura,
dos esforos, das posies erradas ao longo do tempo, tudo deixando muito maior o risco de hrnia.

Movimento: est bem relacionada as hrnias cervical e lombar porm, as torcicas o movimento no contribui em nada, pois elas
so feitas justamente para estabilidade e no para movimento, fora a caixa costal que contribui para a rigidez desta estrutura.
Ento, como a hrnia formada por traumas de repetio, precisando de um mnimo movimento, deve-se procurar uma outra
causa para ruptura desses discos torcicos.

Os sinais e sintomas relacionam-se no apenas com o tamanho e a localizao do disco mas tambm com o tamanho do canal.
Se tem uma estenose do canal (por uma osteoartrite, por exemplo), pode ter uma compresso grande das razes mesmo se as
protruses da hrnia forem pequenas.

O processo inflamatrio e o fragmento do disco intervertebral adjacente raiz nervosa resultam em lombociatalgia, que piora ao
sentar ou aps tosse, distribuda pelo dermtomo correspondente ao nervo espinal, sinal de Lasegu presente, ou aps a elevao
da perna estendida, e, em alguns casos, com paresia ou plegia do msculo correspondente ao nervo espinal do nvel neurolgico
comprometido.

Medida da presso intradiscal em diferentes posies: presso maior na posio sentada, menor em decbito dorsal, quanto mais
se inclina o tronco anteriormente, maior a presso.
 CLASSIFICAO
Ruptura discal interna: se iniciam as protruses aps ruptura do anel fibroso.
Protrusas: hrnia ainda contida pelos ligamentos.
Extrusas: hrnia rompeu o ligamento totalmente.
Sequestradas: quando um fragmento migra dentro do canal, para cima, para baixo ou para o interior do
forame.

DOR: Estudos demonstram que o limiar de sensibilizao neuronal para uma raiz comprimida cerca da
metade do dos segmentos no comprimidos.

TIPOS de HERNIA: Protruso, Extruso, Concntrica, Sequestro , Intravertebral

> HERNIA INTRAVERTEBRAL - assintomticas, neste caso para o centro dos corpos vertebrais (Ndulo de Schmrl).
> Protrusas: O disco se alarga, mas contm o lquido gelatinoso no seu centro. A base do disco se avoluma e fica mais larga que o
dimetro de origem. As paredes do disco podero tocar em regies e reas de grande sensibilidade nervosa, gerando dores e
incapacidades.
> Extrusas: A hrnia de disco lombar extrusa uma condio ortopdica muito frequente e importante que afeta os discos
intervertebrais da coluna que funcionam como verdadeiros amortecedores. A patologia se d quando h o rompimento desse anel
fibroso e o contedo gelatinoso interno ou ncleo pulposo sai por meio de uma fissura na membrana, havendo perda de contato dos
fragmentos extravasados com o seu meio interno.
> Sequestradas: A hrnia de disco sequestrada aquela que rompe a parede do disco e o lquido gelatinoso migra para dentro do
canal medular, para cima ou para baixo. Alm da presso na raiz nervosa, provoca inflamao e compresso contnua. o tipo de
hrnia que provoca a chamada dor qumica, pois esse ncleo pulposo, quando fora do seu ambiente natural, tem propriedades qumicas
cidas e provoca dores insuportveis. O paciente apresenta-se com postura antlgica inclinando o tronco para o lado que lhe d
conforto. Neste caso, a melhora s ser possvel com medicamentos, repouso ou at mesmo cirurgia

Existe uma diferena nos nveis de infiltrao celular inflamatria em hrnias discais extrusas e no extrusas, menores nestas ltimas.
Acredita-se que a ruptura do ligamento longitudinal posterior pelas hrnias extrusas as expe ao leito vascular do espao epidural,
e clulas inflamatrias originadas desses vasos na periferia do material discal herniado podem ter um papel importante na irritao da
raiz nervosa e na induo da dor citica. Isso pode explicar por que hrnias extrusas tm maior comprometimento clnico e maior
frequncia de reabsoro. Portanto, pode-se afirmar que em pacientes com hrnias contidas predomina o efeito compressivo
mecnico e em pacientes com hrnias no contidas extrusas predomina o componente inflamatrio.

QUADRO CLNICO:

A maior parte das hrnias no faz a compresso das razes nervosas, ento,
muitas vezes, o paciente no sente dor ou outra queixa, ento tem que fazer o
exame fsico e a anamnese bem feitos. Geralmente, quando h manifestao,
aparece a dor local e sensao de travamento. Quando o disco herniado e a
inflamao comprimem as fibras nervosas, vai causar os sintomas para a
estrutura que vai as fibras.

As razes da regio cervical vo para os braos e as da regio lombar vo para

as pernas. A hrnia cervical tem maior relao com posturas inadequadas da
cabea e dos ombros, com esforos e movimentos imprprios em membros
superiores, enquanto a hrnia lombar tem grande relao com os esforos de
carregar pesos, na posio de inclinao do tronco para a frente, com rotao
da coluna e sem o devido suporte.

A maior parte das hrnias lombares ocorre na regio mais inferior, entre L4-L5
ou L5-S1, nveis onde no se encontra mais medula espinhal dentro do canal
vertebral. As hrnias cervicais predominam entre C5-C6 e C6-C7, onde podem
causar compresso da medula espinhal resultando em fraqueza tambm dos
membros inferiores e alteraes para o controle de eliminao da urina e das
fezes.

Os sintomas mais comuns so dores localizadas nas regies onde existe a leso
discal, podendo estas dores serem irradiadas para outras partes do corpo. Quando
a hrnia na coluna cervical as dores se irradiam para os braos, mos e dedos.
Se a hrnia de disco lombar, as dores se irradiam para as pernas e ps. O
paciente pode tambm sentir formigamentos e dormncia nos membros. Nos casos
mais graves, pode haver perda de fora nas pernas e incontinncia urinria.
Lombalgia com irradiao para o membro inferior, = lombociatalgia ou, popularmente, citica
Os achados motores (fraqueza muscular, atrofia) so menos frequentes que alteraes de sensibilidade ou reflexos. Os sinais
unilaterais so mais comuns.

A coluna pode manter-se rgida, a curva lordtica lombar normal pode desaparecer, (posio antlgica), espasmo muscular pode
ser proeminente e a dor exacerbar-se na extenso da coluna e ser aliviada em flexo lenta. A parestesia e a perda sensorial com
fraqueza motora no mitomo suprido por aquela raiz, alm da diminuio ou ausncia de reflexos so evidncias de distrbios
neurolgicos causados pela hrnia discal.

Sinal de Lasegue pesquisado atravs da flexo da coxa sobre o abdome, sendo a perna mantida em extenso (joelho reto). A manobra
considerada positiva para radiculopatia se ocorre exacerbao da dor quando o ngulo entre a coxa e o plano horizontal est entre
10 e 60

Manobra de Valsalva o aumento da presso intra-abdominal exacerba a dor radicular

Existe uma manobra mais especfica para radiculopatia, porm menos sensvel, que o Lasegue cruzado, neste caso, a elevao do
membro inferior sadio traz dor ao lado onde est a radiculopatia

O modelo da dor tb sugere a sua localizao. Ex: As hrnias lombares altas, L1 a dor se faz presente na raiz da coxa anterior e regio
da genitlia. Dor lancinante que se irradia pela coxa ate face lateral da perna, tornozelo e halux indica hrnia de forame, comprimindo
extenso nervosa entre L4, L5. Se a dor for na coxa e se irradiar p panturrilha, a maior probabilidade e que a hrnia seja L5 S1,
transio lombo-sacra.
Pode ser insipiente, com durao de horas ou dias. Mas tb existem casos de dor sbita, aguda e intensa, sendo resistente a
analgsicos.
As hrnias volumosas podem ser paralisantes. Se comprimirem o canal na regio cervical, pode causar tetraplegia. As lombares podem
causar paresia, monoparesia, ou paraparesia geralmente ocorre em jovens, vitimas de trauma. Pq o disco deles mto volumoso, e
qdo rompido, libera grande volume dentro do canal medular.
Nas idosas, a hrnia costuma ser menor, pq o disco j sofreu desidratao, mas so dolorosas pq o canal tb estenosou causando
compresso dos nervos.

Dor na Hrnia Discal

Por ser a dor o sintoma mais comum nesta patologia, a origem exata da dor localizada no conhecida, mas pode resultar de
compresso do nervo sinovertebral. ps: SINOVERTEBRAL: Um ncleo gelatinoso, atravs do seu deslocamento, estimula o anel
fibroso na reteno das presses e orienta o todo corpo quanto posio da coluna vertebral. Essa orientao dada atravs dos
ramos do nervo sinovertebral ou nervo de Luschka. Este nervo comunica os estmulos recebidos, revelando aos msculos eretores
da espinha as linhas de fora de presso sobre a coluna vertebral. Sua localizao a poro posterior do disco e o mesmo se
comunica com a raiz nervosa emergente da coluna.
A dor radicular geralmente aparece depois de ataques repetidos de dor localizada e percebida como aguda, de forma sbita que
pode irradiar da coluna ao longo da distribuio inteira da raiz envolvida ou afetar somente uma parte desta raiz. Ambas as dores,
localizada e radicular podem ser aliviadas com o repouso e aumenta com as atividades.
As mais comuns so da:
Hrnia torcica: incidncia bem baixa. Os mais afetados so os pacientes entre 40-60 anos. Os dois principais achados so:
hrnias laterais que curso com a dor radicular intercostal ou hrnias centrais que cursam com o quadro neurolgico (parestesia,
ataxia) devido compresso medular. O diagnstico feito alm da anamnese e exame fsico, pode se confirmar por RM, RX
pode fornecer algumas informaes. Tratamento conservador nos casos de hrnias laterais sem compresso medular. Na
compresso, tem que fazer a cirurgia, que a discectomia anterior.

Hrnia lombar: mais frequente, cursa com quadros de lombalgia, lombociatalgia ou at a sndrome da cauda equina.
1. Lombalgia: uma dor contnua, insidiosa e piora gradualmente. Vem do estiramento lombar, ento uma dor mecnica,
melhora com o repouso e piora com exerccios. Se acentua com perodos longos sentados e em p, devido sobrecarga
nessa regio.
2. Citica sem dor nas costas: algumas vezes o paciente pode ter uma dor muito forte irradiada abaixo do joelho mas sem
dor lombar. As razes L5 e S1 so as envolvidas. Mesmo sem a dor nas costas, os sintomas mais comuns so alguns
espasmos musculares e limitao de movimento lombares. A causa mais frequente dessa dor citica a hrnia lombar.
3. Cauda equina: em poucos casos, o ncleo rompe o anel na regio central, comprimindo diversas razes da cauda equina.
A dor lombar e os sintomas radiculares ficam muito mais fortes. H um aumento das mices, pode ter uma impotncia
sexual, perda de fora, sensibilidade. Mesmo com cirurgia, algumas vezes difcil a recuperao desse paciente.
Obs: Sndrome da cauda equina SCE
Leso de mltiplas razes nervosas lombossacras, dentro do canal vertebral, distal ao termino da medula espinal. Pode ocorrer
lombalgia, fraqueza, arreflexia nas pernas, anestesia em sela e perda da funo vesical. Pode ocorrer por fratura de vertebras,
hematoma no canal tb, tumores compressivos...

DIAGNSTICO:

Exame fsico:

O diagnstico da dor decorrente das hrnias de disco na maioria das vezes se faz atravs da histria da dor e do exame fsico do
paciente, no sendo necessrio qualquer exame complementar. Esses so necessrios quando h dvida do diagnstico, quando
no h melhora com o tratamento ou em algumas situaes que indicam maior gravidade da doena. comum encontrarmos em
exames sofisticados como a tomografia e a ressonncia magntica hrnias de disco que no provocam compresso da raiz do
nervo e que no justificam a dor do paciente. Desse modo, elas esto apenas no exame e no so a causa da dor naquele
paciente. Por esse motivo esses exames podem confundir o diagnstico correto, quando no so solicitados criteriosamente.

Inspeo: marcha antlgica. O apoio no lado afetado pode aumentar a dor. P cado (L4-L5) e dificuldade para ficar na ponta dos
ps (S1). Paciente prefere manter o tronco fletido para diminuir a tenso das razes citicas. Perda de lordose lombar ou
achatamento da coluna e uma assimetria dos msculos eretores longos. Desvio ou inclinao pode aparecer e vai ser manifestada
como uma crista ilaca elevada. Essa assimetria diagnosticada comumente com uma perna maior que a outra e pode ser
erroneamente diagnostica a dor nas costas como consequncia dessa assimetria porem, essa assimetria nas pernas tem como
causa a hrnia.

Palpao: pode indicar o local da dor. Dor sobre as facetas articulares pode sugerir processos degenerativos nessas articulaes.

Exame neurolgico: localiza a raiz acometida. A compresso costuma ocorrer na raiz que sai no nvel abaixo (em L5-S1 a
compresso ser da raiz S1) e quando for uma hrnia lateral pode ocorrer a compresso no mesmo nvel.

Exame da motricidade: testar a resistncia de grupos musculares. A compresso de uma raiz nervosa pode resultar em fraqueza
ou paralisia, com perda de tnus e massa. Muitas vezes o paciente no nota o problema at uma leso completa. Se tiver uma
alterao motora, de fora, tnus nos msculos ao redor do joelho, por exemplo, a compresso vai estar na L4.

Sensibilidade: quando a dor se localiza na coxa e na regio gltea, no possvel saber a raiz acometida. Quando a dor vai at o
p, fica mais fcil diferenciar.
 Sinais de irritao de raiz: exame bem dolorido, Quando eleva o membro afetado com o joelho estendido, tem uma translocao
da raiz nervosa cerca de 4 cm no nvel do forame. positiva quando sente a dor. Acima da raiz L4, pouca coisa notada pois h
menos movimento. bem visto nas de L5 e S1.

Exames complementares:

RADIOGRAFIA SIMPLES: Mostra alteraes estruturais e deformidades da coluna vertebral. Geralmente no recomendada no
incio dos sintomas de radiculopatia compressiva principalmente na ausncia de sinais de alerta de possam sugerir doenas
inflamatrias ou neoplasias.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: apresenta demonstrao superior da anatomia ssea da coluna vertebral em relao aos
demais mtodos de imagem. Apresenta boa resoluo para identificar as hrnias discais lombares, porm a sensibilidade para o
diagnstico da hrnia discal inferior da ressonncia magntica. Tambm apresenta nmero significativo de achados positivos
em indivduos assintomticos. Embora o exame seja melhor indicado na avaliao de fraturas, pode ser til em pacientes com
hrnia de disco lombar que no podem ser submetidos ressonncia magntica.

TRATAMENTO:

O tratamento da hrnia discal lombar evoluiu das resseces transdurais para a abordagem convencional, at a cirurgia endoscpica e
percutnea.
O que importante enfatizar que a histria natural da citica por hrnia de disco de resoluo acentuada dos sintomas em torno de
4 a 6 semanas. Por essa razo que o tratamento inicial deve ser sempre conservador, explicando ao paciente que o processo tem
um curso favorvel.

No basta sedar a dor, mas sim restabelecer o equilbrio da unidade funcional. O tratamento pode ser conservador como repouso,
bloqueio anestsico, uso de analgsicos e aines, calor, fisioterapia e reeducao atravs de exerccios corporais.
Infiltrao epidural com corticoide, anestsicos e opiides uma opo no tratamento da dor radicular aguda. (PESQUISE MAIS
SOBRE ISSO QUE SUA FALA FICA MAIOR)

Tratamento Fisioteraputico
Objetivos
Recuperar a funo, desenvolver um plano de assistncia a sade da coluna e orientar o paciente sobre como evitar recorrncias de
protuso de disco.
Tratamento Passivo
Calor: utilizar calor superficial para preparo para a massagem.
Massagem: a massagem deve ser aplicada na regio cervical, lombar e ombros. A massagem sub-aqutica tambm recomendada.
Eletroterapia: as correntes dinmicas, as correntes de interferncia e o ultra-som devem ser aplicados nesses pacientes.
Orientao Postural

Indicaes tratamento cirrgico

o Fraqueza motora progressiva em decorrncia da leso da raiz nervosa
o Falha tto conservador
o Distrbio intestinal, vesical ou outro sinal de compresso da medula espinhal
o Dor recorrente e incapacitante, apesar do tratamento conservador (aps 6 a 8 semanas de tratamento)
o Presena de sndrome da causa equina (nica indicao emergencial de tratamento cirrgico)

CIRURGICO:
laminectomia (retirada da lamina vertebral - instabilidade)
hemilaminectomia (remocao de poro da lamina vertebral), esses procedimentos reduzem a compresso do nervo espinal ou da
medula.
Laminectomia descompressiva micro endoscpica (MELD)
fenestrao, que envolve a remoo do ncleo pulposo, deixando o anel fibroso intacto.
Discectomia Seletiva endoscpica. retirada de toda ou parte do disco pra decompressao.

O tratamento convencional ANTIGAMENTE era a retirada de toda a lamina vertebra e tb do processo espinhoso, necessitando
colocao de placas de titnio p fixao ou o disco era retirado por completo e uma gaiola de metal inserida no espao anteriormente
ocupado por ele. Cels vermelhas do quadril so injetadas no espao para permitir novo crescimento osseo e fuso vertebral. Antes era
feita uma insero de osso do quadril ancorado por placas de titnio. O acesso era por inciso, afetando a musculatura posterior,
retardando a recuperao.
Atualmente o acesso minimamente invasivo, feito por alargadores percutaneos

Ps::, cirurgias de apenas resseco parcial ou total do disco, esto fadadas ao descrdito, pois em seus resultados a mdio e longo
prazo os pacientes revelam-se incapacitados para exercer atividades fsicas e, na maioria das vezes, h uma reincidncia do quadro
lgico.