Вы находитесь на странице: 1из 8

RENCANA KERJA ANGGARAN PERUBAHAN NOMOR RKAP SKPD

FORMULIR
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH 1.02 1 16 13 5.2
RKAP-SKPD
KABUPATEN TUBAN
TAHUN ANGGARAN 2016 2.2.1
Urusan Pemerintahan : 1.02.1.02 Urusan Wajib Kesehatan
Organisasi : 1.02.1.02.01 Dinas Kesehatan
Program : 1.02.1.02.01.16 Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.13.03 Bantuan Operasional Kesehatan(BOK) Puskesmas Kebonsari (DAK Non Fisik Rp 174.692.200)
Waktu Pelaksanaan : Januari - Desember 2016
Lokasi Kegiatan : Kecamatan Tuban
Latar Belakang Perubahan/dianggarkan dalam Perubahan APBD : Menyesuaikan Juknis BOK tahun 2016
Perubahan Indikator & Tolak Ukur Kinerja Belanja Langsung
Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Setelah Perubahan Sebelum Perubahan Setelah Perubahan
Capaian Program : 1.Persentase Rumah Tangga Sehat 1. Persentase Rumah Tangga Sehat 50 % 50 %
Masukan : Jumlah Dana Jumlah Dana 247,904,000 247,904,000
Keluaran : 1. Jumlah Kegiatan dalam rangka meningkatkan 1. Jumlah Kegiatan dalam rangka meningkatkan pelayanan 68 keg 68 keg
pelayanan kesehatan masyarakat yang bersifat kesehatan masyarakat yang bersifat promotif dan preventif di
promotif dan preventif di wilayah kerja puskesmas- wilayah kerja puskesmas
Meningkatkan akses pelayanan kesehatan masyarakat Meningkatkan akses pelayanan kesehatan masyarakat yang
Hasil : yang bersifat preventif dan promotif di wilayah bersifat preventif dan promotif di wilayah Puskesmas 100 % 100 %
Puskesmas Kebonsari- Kebonsari-
Kelompok Sasaran
: Petugas Puskesmas, Lintas Sektor dan Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Kebonsari
Kegiatan
RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Sebelum Perubahan Setelah Perubahan Bertambah/
KODE
RINCIAN PERHITUNGAN JUMLAH RINCIAN PERHITUNGAN JUMLAH (Berkurang)
REKENIN URAIAN
G
Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Volume Satuan Harga Satuan (Rp) (Rp) %
1 2 3 4 5 6 = (3x5) 7 8 9 10=(7X9) 11 12
5 BELANJA 247,904,000 247,904,000 - 0
5 2 BELANJA LANGSUNG 247,904,000 247,904,000 - 0
5 21 BELANJA PEGAWAI 4,320,000 4,320,000 - 0
5 2 1 01 Honorarium PNS 4,320,000 4,320,000 - 0
5 2 1 01 07 Honorarium PPTK 12 OB 200,000 2,400,000 12 OB 200,000 2,400,000 - 0
5 2 1 01 08 Honorarium Pembantu PPTK 12 OB 160,000 1,920,000 12 OB 160,000 1,920,000 - 0
5 22 BELANJA BARANG DAN JASA 243,584,000 243,584,000 - 0
5 2 2 01 Belanja Bahan Pakai Habis 16,200,000 12,694,000 (3,506,000) (0.28)
5 2 2 01 01 Belanja alat tulis kantor 1 Keg 15,990,000 15,990,000 1 Keg 12,484,000 12,484,000 (3,506,000) (0.28)
68 Kegiatan BOK
5 2 2 01 04 Belanja perangko, materai dan benda pos lainnya 1 pkt 210,000 210,000 1 pkt 210,000 210,000 - 0
80 buah materai 3000 10 Bh 3,000 30,000 10 Bh 3,000 30,000
25 buah materai 6000 30 Bh 6,000 180,000 30 Bh 6,000 180,000
5 2 2 02 Belanja Bahan/Material 9,150,000 4,800,000 (4,350,000) 0
5 2 2 02 10 Belanja Bahan Makanan dan minuman 1 keg 9,150,000 9,150,000 1 keg 4,800,000 4,800,000 (4,350,000) 0
Belanja PMT Penyuluhan untuk balita
5 2 2 03 Belanja Jasa Kantor 2,250,000 4,400,000 2,150,000 0.49
5 2 2 03 12 Belanja Jasa Dokumentasi, Publikasi, dan Dekorasi 1 pkt 2,250,000 2,250,000 1 pkt 4,400,000 4,400,000 2,150,000 0.49
Pertemuan Mini Loka Karya
Pertemuan BPM dalam rangka Sistem Rujukan Bumil, Sijari Emas,
dan SMS Bunda
Pembentukan Posyandu Remaja
Anc Bumil Terpadu
Pelaksanaan PIN di 50 Pos Pelayanan PIN
5 2 2 06 Belanja Cetak dan Penggandaan 11,300,000 14,750,000 3,450,000 0.23
5 2 2 06 01 Belanja Cetak 1 Keg 5,650,000 5,650,000 1 Keg 5,120,000 5,120,000 (530,000) (0.10)
Cetak Leaflet
Cetak Sertifikat Pelatihan Anak Sekolah
Cetak Spanduk
5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan 1 Keg 5,650,000 5,650,000 1 Keg 9,630,000 9,630,000 3,980,000 0.41
Kegiatan Puskesmas
Pertemuan Ibu Hamil
Pertemuan Posyandu Remaja
Pertemuan Kader UKS
Pertemuan Guru UKS
Pertemuan Kader Posyandu
Pertemuan Survey Mawas Diri
Blanko Survey Mawas Diri
5 2 2 11 Belanja Makan Minum 53,974,000 58,312,000 4,338,000 0.07
5 2 2 11 02 Belanja Makmin Rapat 1 Keg 14,916,000 14,916,000 1 Keg 14,344,000 14,344,000 (572,000) (0.04)
5 2 2 11 05 Belanja makanan dan minuman kegiatan 1 Keg 39,058,000 39,058,000 1 Keg 43,968,000 43,968,000 4,910,000 0.11
Pertemuan Mini Loka Karya Linsek
Pertemuan BPM dalam rangka Sistem Rujukan Bumil, Sijari Emas,
dan SMS Bunda
Pembentukan Posyandu Remaja
Anc Bumil Terpadu
Pertemuan Ibu Hamil
Pertemuan Posyandu Remaja
Pertemuan Kader UKS
Pertemuan Guru UKS
Pertemuan Kader Posyandu
Pertemuan Survey Mawas Diri

Pertemuan Guru TK
Pelatihan Kader Kesehatan Remaja SMP,SMA
Pertemuan Kader Lansia
Pertemuan Tokoh Masyarakat serta survey pelayanan eyang lia
Pertemuan KPD Kusta
Pelatihan Kader Tiwisada
5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas 60,580,000 90,240,000 29,660,000 0.33
5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 1 Keg 60,580,000 60,580,000 1 Keg 90,240,000 90,240,000 29,660,000 0.33
Pemantauan Bumil Risti
Anc Bumil Terpadu
Kunjungan rumah pada bumil trim3 menjelang persalinan
DDTK ( TK, PAUD , PG )
Penyuluhan Gilut di TK/RA/Paud
Supervisi ke polindes dan pustu
Supervisi ke polindes dan pustu
Pendampingan KP ASI
Penyuluhan Gizi
Pelacakan gizi kurang,buruk dan balita stunting
Pemantauan status gizi ( PSG )
Survey Kadarzi
Monitoring Garam beryodium pada SD/MI
Pembentukan Posyandu Remaja
PELAKSANAAN POSYANDU REMAJA
Penyuluhan KRR SD kelas V,VI ,
Screening anak SMP,SMA kelas 1
Sweeping Lansia Risti
Pendataan Pra Lansia dan Lansia
PEMERIKSAAN DAN PELAYANAN KESEHATAN LANSIA
Pemeriksaan Kesehatan berkala SMA kelas 3
5 2 2 28 Belanja Jasa Pelaksanaan Kegiatan 90,130,000 58,388,000 (31,742,000) (0.54)
5 2 2 28 17 Belanja Transportasi Dan Akomodasi 1 Keg 89,642,000 89,642,000 1 Keg 57,900,000 57,900,000 (31,742,000) (0.55)
Pertemuan Sosialisasi Toma dan kader dalam rangka persiapan PIN
Pertemuan Sosialisasi Toma dan kader dalam rangka persiapan SMD
Pendampingan KP ASI
Pelacakan gizi kurang,buruk dan balita stunting,
Pemantauan status gizi ( PSG )
Pembentukan Posyandu Remaja
Pertemuan Kader Lansia
Pertemuan Tokoh Masyarakat serta survey pelayanan eyang lia
Pelaksanaan PIN di Pos Pelayanan PIN
5 2 2 28 36 Belanja Jasa Pelayanan Medik 488,000 488,000 - 0
Biaya pemeriksaan sampel air bersih 8 keg 61,000 488,000 8 keg 61,000 488,000 - 0
BELANJA LANGSUNG 247,904,000 247,904,000 - 0
Tuban, 4 Maret 2016
Triwulan I Rp 57,907,000 Kepala Dinas Kesehatan
Triwulan II Rp 50,590,000 Kepala UPTD Puskesmas Kebonsari Kabupaten Tuban
Triwulan III Rp 72,297,000
Triwulan IV Rp 67,110,000
Jumlah Rp 247,904,000 Dr. Hj. NOOR ISTICHAWARI Dr. H. SAIFUL HADI
Pembina Pembina Utama Muda
NIP. 19660617 200212 1 003 NIP. 19581028 198703 1 009

Tim Anggaran Pemerintah Daerah


No NAMA NIP JABATAN DALAM TIM TANDA TANGAN
1. KETUA 1.
2 WAKIL KETUA 2.
3 SEKERTARIS 3.
4 ANGGOTA 4.
5 ANGGOTA 5.
6 ANGGOTA 6.
7 ANGGOTA 7.
NOMOR RKA SKPD
1.02. 1.02.01.16.13.03
KABUPATEN TUBAN
TAHUN ANGGARAN 2016
Urusan Pemerintahan : 1.02. 1.02 Urusan Wajib Kesehatan
Organisasi : 1.02. 1.02.1 Dinas Kesehatan
Program : 1.02. 1.02.01 . 16 Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02. 1.02.01 . 16 .13.03 Bantuan Operasional Kesehatan
Waktu Pelaksanaan : Januari s/d Desember 2016
Lokasi Kegiatan :Puskesmas Kebonsari Kabupaten Tuban
Sumber Dana : BOK 2016
Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung
Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
RENCANA PENARIKAN DANA PER TRIWULAN
KODE REKENING URAIAN JUMLAH
I II III IV
1 2 3 4 5 6 7
Belanja Langsung 247,904,000

5.2.16.103.1.01.07 Honorarium PPTK 600,000 600,000 600,000 600,000 2,400,000


5.2.16.103.1.01.08 Honorarium Pembantu PPTK 480,000 480,000 480,000 480,000 1,920,000
5.2.16.103.2.01.01 Biaya Alat Tulis Kantor (ATK) 4,000,000 2,850,000 2,940,000 2,694,000 12,484,000
5.2.16.103.2.01.04 Belanja MATERAI 120,000 90,000 - - 210,000
5.2.16.103.2.02.10 Belanja Bahan Makmin 600,000 1,800,000 600,000 1,800,000 4,800,000
5.2.16.103.2.03.12 Belanja Jasa Dok,Publikasi&Dekorasi 850,000 2,850,000 700,000 - 4,400,000

5.2.16.103.2.06.01 Belanja Cetak banner,leaflet, brosur dll 2,150,000 2,970,000 - 5,120,000

5.2.16.103.2.06.02 Belanja Penggandaan/Foto Copy 1,500,000 2,970,000 2,970,000 2,190,000 9,630,000

5.2.16.103.2.11.02 Belanja Makmin rpt 2,904,000 3,850,000 3,597,000 3,993,000 14,344,000

5.2.16.103.2.11.05 Belanja Makmin kegiatan 8,425,000 9,680,000 13,085,000 12,778,000 43,968,000

5.2.16.103.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 14,040,000 13,650,000 38,775,000 23,775,000 90,240,000

5.2.16.103.2.28.17 Transportasi dan Akomodasi 21,750,000 8,800,000 8,550,000 18,800,000 57,900,000

- - - 488,000
5.2.16.103.2.28.36 Belanja Jasa Pelayanan Pemeriksaan air bersih 488,000
JUMLAH 57,907,000 50,590,000 72,297,000 67,110,000 247,904,000
Tribulan I 57,907,000
Tribulan II 50,590,000
Tribulan III 72,297,000 Tuban , 3 Maret 2016
Tribulan IV 67,110,000 Kepala Puskesmas Kebonsari
247,904,000

Dr.Hj. Noor Istichawari,MM


NIP : 19660617 200212 2 003
MATRIK KEGIATAN PENYEDIAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( B O K ) TH. 2016
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN
PUSKESMAS : KEBONSARI
RENCANA PENARIKAN DANA PER BULAN
Bulan
No.Rekening Uraian Januari Pebruari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
5.2.16.103.1.01.07 Honorarium PPTK 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000
5.2.16.103.1.01.08 Honorarium Pembantu PPTK 160,000 160,000 160,000 160,000 160,000 160,000 160,000 160,000 160,000 160,000
5.2.16.103.2.01.01 Biaya Alat Tulis Kantor (ATK) 3,500,000 500,000 950,000 950,000 950,000 990,000 960,000 990,000 990,000

5.2.16.103.2.01.04 Belanja MATERAI 120,000 90,000 - -


5.2.16.103.2.02.10 Belanja Bahan Makmin - - 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000

5.2.16.103.2.03.12 Belanja Jasa Dok,Publikasi&Dekorasi 400,000 450,000 950,000 950,000 950,000 300,000 200,000 200,000
5.2.16.103.2.06.01 Belanja Cetak banner,leaflet, brosur dll 2,150,000 990,000 990,000 990,000
5.2.16.103.2.06.02 Belanja Penggandaan/Foto Copy 750,000 750,000 990,000 990,000 990,000 990,000 990,000 990,000 990,000
5.2.16.103.2.11.02 Belanja Makmin rpt - 1,331,000 1,573,000 1,331,000 1,331,000 1,188,000 143,000 1,331,000 2,123,000 1,331,000
5.2.16.103.2.11.05 Belanja Makmin kegiatan - 5,524,000 2,901,000 1,404,000 1,976,000 6,300,000 720,000 8,183,000 4,182,000 3,102,000
Belanja Perjalanan Dinas Dalam
5.2.16.103.2.15.01 Daerah - 5,360,000 8,680,000 4,350,000 7,425,000 1,875,000 8,100,000 18,750,000 11,925,000 9,825,000
5.2.16.103.2.28.17 Transportasi dan Akomodasi - 13,820,000 7,930,000 2,000,000 6,800,000 5,750,000 2,800,000 6,800,000
Belanja Jasa Medik Pelayanan
5.2.16.103.2.28.36 Pemeriksaan air bersih 488,000 - - -
360,000 31,045,000 26,502,000 12,015,000 17,572,000 21,003,000 11,603,000 36,524,000 24,170,000 23,998,000

Tuban, 3 Maret 2016


PPTK

Dr. Hj. NOOR ISTICHAWARI


Pembina / IV- A
NIP. 19660617 200212 1 003
Nopember Desembr JUMLAH
(Rp) (Rp)
200,000 200,000 2,400,000
160,000 160,000 1,920,000
995,000 709,000 12,484,000
210,000
600,000 600,000 4,800,000

4,400,000
5,120,000
900,000 300,000 9,630,000
1,331,000 1,331,000 14,344,000
9,500,000 176,000 43,968,000

11,700,000 2,250,000 90,240,000


12,000,000 57,900,000

488,000
37,386,000 5,726,000 247,904,000