LEMBAR KERJA KEGIATAN

UPTD DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN

MELALUI : DANA KAPITASI JKN TAHUN 2015
PUSKESMAS : KEBONSARI
NO SUB KEGIATAN VOLUME SAT UNIT COST
KODE REK URAIAN BELANJA RINCIAN JML ( Rp )
TUBAN
N 2015

JUMLAH DANA JUMLAH TOTAL

( Rp ) ( Rp )
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN ( RPK ) BOK PROGRAM GIZI
KABUPATEN TUBAN TAHUN 2016
Upaya
Rincian Lokasi Tenaga Biaya (dlm Sumber
No Kesehat Kegiatan Sasaran Target Volume Kegiatan Jadwal
Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksana Rp ribuan) Biaya
an
Upaya Kesehatan Prioritas
1 GIZI Survey PSG Posyandu 48 Pos 48 posxRp 20.000X2org Transport Petugas Posyandu Sri Rinawati dkk PEB 1,920,000 BOK
2 MDGs 1 Survey KADARZI masyarakat 8 Kel 8kelX2orgXRp.20.000 Transport Petugas Rumah Sri Rinawati dkk MEI 320,000 BOK
3 Sweeping Vit A Posyandu 48 Pos 48 posxRp 20.000X2orgX2kl Transport Petugas Posyandu Sri Rinawati dkk Peb,Agust 3,840,000 BOK
4
kader,TOMA,Buteki 40orgX5kelXRp.36.000 Makan Minum 7,200,000 BOK
, Bumil, Pkk,
5 Pembentukan KP-ASI
Kelg.Bumil dan
5 kel 5orgX5kelXRp. 20.000 Trans Petugas Kelurahan Sri Rinawati dkk Agust,Sept 500,000 BOK
Buteki,TOGA BOK
6 Monitoring Garam beryodium Sekolah 19 sek 19sekX2orgXRp.20.000 Transport Kader Kelurahan Sri Rinawati dkk Juni 760,000 BOK

20orgX3kelXRp.10.000X2kl Snack Maret,April 1,200,000

Buteki,Bumil dan
7 Pendampingan KP-ASI
Keluarga
3 Kel 3orgX3kelXRp.20.000X2kl Trans Petugas Kelurahan Sri Rinawati dkk Mei 360,000 BOK

8 Bulan Penimbangan Posyandu 48 Pos 48 posxRp 20.000X2org Transport Petugas Posyandu Sri Rinawati dkk Nov 1,920,000 BOK
9 Penyuluhan Gizi Posyandu 48 Pos 48 posxRp 20.000X2org Transport Petugas Posyandu Sri Rinawati dkk Peb s/d Sep 1,920,000 BOK
2410 balita XRp.4.000 PMT 9,640,000 BOK
10 PMT Penyuluhan Balita 2410 Balita Posyandu Sri Rinawati dkk Oktober

11 PMT Pemulihan Balita Gibur 8 Balita 8 BalitaX90hrXRp.15.000,- PMT Posyandu Sri Rinawati dkk Sep,okt,Nop 10,800,000 BOK
JUMLAH 40,380,000

Tuban, 1 Desember 2015

Pelaksana Program Gizi

Sri Rinawati Amd.Gz

NIP. 19720415 200302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
JL. BRAWIJAYA NO.1 TUBAN

Nomor : 440/165/414.053.023/2015 Kepada

Lampiran : 1 lampiran Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Hal : Revisi Kegiatan BOK Kegiatan BOK Kab.Tuban
bulan September dan Oktober di
Tempat

Sesuai dengan Juknis Kelas Ibu Hamil dan hasil Lokakaryamini

Puskesmas Kebonsari, bersama ini disampaikan revisi POA bulan September
dan Oktober dengan rincian sebagai berikut :

SEBELUM
NO KEGIATAN VOLUME KEGIATAN RINCIAN JUMLAH
KEG DANA
SEPTEMBER
1 Kelas Ibu Hamil 2orgX48PosXRp.20.000 Transport 1920000
Petugas
Jumlah 1920000
OKTOBER
1 Kelas Ibu Hamil 2orgX48PosXRp.20.000 Transport 1920000
Petugas
Jumlah 1920000

SESUDAH
NO KEGIATAN VOLUME KEGIATAN RINCIAN JUMLAH
KEG DANA
SEPTEMBER
1 Kelas Ibu Hamil 2klX2orgX8kelXRp.20.000 Transport Rp.640.000
Petugas
2klX8orX8kelXRp.10.000 Snack Rp.1.280.000
1.920.000
OKTOBER
1 Kelas Ibu Hamil 1klX2orgX8kelXRp.20.000 Transport Rp.320.000
1klX20orgX8kelXRp.10.000 Petugas
Snack Rp.1.600.000
1.920.000

Demikian di sampaikan terimakasih

TUBAN, 7 September 2015

KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI

Dr.NOOR ISTICHAWARI
NIP : 19660617 200212 2 003
 UPT DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2015

PUSKESMAS : KEBONSARI
BULAN : MEI
Upaya VOLUME RINCIAN LOKASI TENAGA TANGGAL JUMLAH DLM SUMBER
NO. Kesh KEGIATAN SASARAN TARGET KEGIATAN KEGIATAN KEGIATAN PELAKSANA KEGIATAN DANA PERSENDANA
( Rp. ) (%)
Upaya Kesehatan Prioritas
MDGs
1 GIZI Survey Kadarzi Posyandu 16 pos 16posx1orgx Rp 20.000 transport petugas Poa Rina,dkk 19,20,21,22, 320,000
Sendhrjo,Kebonsari, 24,25,26,27
Kutorejo,Sidomulyo,
Kingking,Karangsari
kader,TOMA,Buteki, 150OrgxRp 32.500 Makan Minum 7,875,000
2 Pembentukan KP ASI 138 Orang Sendhrjo, Sidomulyo,
Sri Rinawati dkk 23,25,26
Bumil, Pkk,
Kelg.Bumil dan 138 OrgxRp 20.000 Transp.peserta Kingking BOK
Buteki,TOGA
12OrgxRp 20.000 Transport Petugas

Pelacakan kasus resti/kasus komplikasi pd

3 KIA bayi,anak dan ibu kader 240 kader 240OrgxRp 20.000 transport kader kelurahan Dean,dkk 2,4-30 4,800,000
4 Kelas Ibu Balita Posyandu 48 pos 2orx48posxRp 20.000 Transport Petugas posyandu suci,dkk 4,5-23 1,920,000
Pertemuan dan Pembinaan guru TK, PAUD 47 0rang
guru TK, PAUD PG 50or xRp32.500 Makan Minum
dan PG untuk deteksi dini resiko balita guru Pkm suci,dkk 19 1,625,000
5 KESLING 18 orx3kel.xRp32.500 Makan Minum 11,12,13 2,835,000
Pemicuan STBM TOMA 45 TOMA 3orx3kelxRp20.000 Transport Petugas kelurahan Sofi,dkk

15orx3kelxRp20.000 Transport Peserta

JML.Sub Total 19,375,000
Upaya Kesehatan lain
6 UKBM Screening pencegahan PTM di posbindu dan Posbindu Zahria,dkk 6-30 320,000
staf pkm 8 pos 2orx8posxRp20.000 Transport Petugas
UKK
Pos UKK
7 UKS Sekolah 13sek 6orgx13sekxRp20.000 transport petugas sekolah Sunarti,dkk 4-30 1,560,000
Skrening Kesehatan Murid Kelas 3 SLTP,SLTA

8 USILA Pertemuan kader lansia kader 85 kader 90orgxRp32.500 Makan Minum Pkm Risma,dkk 20.21 2,925,000
MANAGEMELokakarya Mini Pusk. staf pkm 27or 27 org xRp32.500 Makan Minum Pkm Dr.Noor,dkk 4 877,500.0 BOK
9 Pertemuan tribulan/ lintas sektor Linsek 50or 50orgxRp32.500 Makan Minum Pkm Dr.Noor,dkk 6 1,625,000 BOK
10 Penggandaan pkm 1 pkt 1pktxRp80000 Foto Copy pkm Winarsih,dkk 4-30 80,000 BOK
11 Belanja ATK BOK pkm 1 paket 1pktxRp937.000 ATK Pkm Winarsih,dkk 4 937,000 BOK
12 Belanja materai pkm 10 lembar 10lbrxRp60000 Meterai pkm Winarsih,dkk 13 60,000 BOK
JML.Sub.Total 8,384,500
TOTAL 27,759,500
TUBAN, 8 Mei 2015
KETUA TIM PELAKSANA BOK SEKRETARIS TIM PELAKSANA BOK KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI

SHODIKIN, SKM SA.RATNASARI, SKM Dr.NOOR ISTICHAWARI

NIP :19631203 198703 1 008 NIP : 19700214 199501 2 001 NIP : 19660617 200212 2 003
 UPT DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2015
PUSKESMAS : KEBONSARI
BULAN JUNI
Upaya VOLUME RINCIAN LOKASI TENAGA TANGGAL JUMLAH DLM SUMBER
NO. Kesh KEGIATAN SASARAN TARGET KEGIATAN KEGIATAN KEGIATAN PELAKSANA KEGIATAN DANA PERSENDANA
( Rp. ) (%)
Upaya Kesehatan Prioritas
MDGs
1 16 pos 16posx1orgx Rp 20.000 transport petugasSukolilo,Baturetno,Rina,dkk 2-30 320,000 BOK
Sendhrjo,Kebonsari,
GIZI Sweeping Balita Risti Posyandu
Kutorejo,Sidomulyo,
Kingking,Karangsari
2 Kelas Ibu Balita Posyandu 48 pos 2orx48posxRp 20.000 Transport Petugas posyandu suci,dkk 5-30 1,920,000 BOK
3 KIA Toma 47 Org x Rp 20.000 Transport Peserta 15 940,000
Sarasehan P4K untuk Toma dan BPP 47 0rang Pkm suci,dkk
BPP 50or xRp32.500 Makan Minum 1,625,000 BOK
4 Pemeriksaan Rutin Sumber DAM 8 DAM 2orx8DamxRp20.000 Transport Petugas 2-30 320,000 BOK
5 KESLING 2orx3kelxRp20.000 Transport Petugas kelurahan Sofi,dkk 2-30 120,000
Monitoring Hasil Pemicuan Kelurahan 3 Kelurahan

JML.Sub Total 5,245,000

Upaya Kesehatan lain
6 UKBM Screening pencegahan PTM di posbindu dan Posbindu Sri Rejeki,dkk 320,000 BOK
staf pkm 8 pos 2orx8posxRp20.000 Transport Petugas
UKK
Pos UKK
7 KUSTA Penderita Kusta 18 penderita 20orgxRp32.500 Makan Minum PKM Wahyu,dkk 16 650,000 BOK
Pertemuan Kelompok Rawat diri penderita
Kusta
8 USILA 16 posx2orgxRp20.000 Transport Petugas Posyandu Risma,dkk 2-30 640,000 BOK
Posyandu 16 pos
Transport pelayanan Posyandu lansia
MANAGEMELokakarya Mini Pusk. staf pkm 27or 1klx27orgxRp32.500 Makan Minum Pkm Dr.Noor,dkk 3 877,500.0 BOK BOK
9 BOK
10 Penggandaan pkm 1 pkt 1pktxRp50.000 Foto Copy Pkm Winarsih,dkk 1-30 50,000 BOK BOK
11 BOK
12 BOK

JML.Sub.Total 2,537,500
TOTAL 7,782,500
TUBAN, 4 Juni 2015
KETUA TIM PELAKSANA BOK SEKRETARIS TIM PELAKSANA BOK KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI
 SHODIKIN, SKM SITI.KIEFRIZA.M Dr.NOOR ISTICHAWARI
NIP :19631203 198703 1 008 NIP : 19860524 200904 2 002 NIP : 19660617 200212 2 003

PELAKSANAAN KEGIATAN BOK / PLANING OF ACTION ( POA )

UPT DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2015

PUSKESMAS : KEBONSARI
BULAN :JULI
Upaya VOLUME RINCIAN LOKASI TENAGA TANGGAL JUMLAH DLM SUMBER
NO. Kesh KEGIATAN SASARAN TARGET KEGIATAN KEGIATAN KEGIATAN PELAKSANA KEGIATAN DANA PERSENDANA
( Rp. ) (%)
Upaya Kesehatan Prioritas
MDGs
1 Kelas Ibu Balita Posyandu 48 pos 2orx48posxRp 20.000 Transport Petugas posyandu suci,dkk 6 s/d 15 1,920,000 BOK
240 Org x Rp 20.000 Transport Peserta 4,800,000
KIA
2 Kader 4 Org x Rp 20.000 Transport Petugas 22 s/d 30 80,000
Sarasehan P4K untuk Kader 240 kader kelurahan suci,dkk
244 or xRp32.500 Makan Minum 7,930,000 BOK

8 kel kelurahan Nunuk 2,3,4,10,11,2

Pelacakan kasus resti/komplikasi kebidanan 5 orx 8kelxRp20.000 Transport Petugas 3,24,25 800,000 BOK
3 2orx3kelxRp20.000 Transport Petugas Kelurahan Sofi,dkk 2,3,4 120,000 BOK
Kesling Monitoring Hasil Pemicuan Kelurahan 3 Kel

Jumlah MDGz 15,650,000 93

2,3,4,10,11,2
4 UKBM Screening pencegahan PTM di posbindu dan Posbindu Sri Rejeki,dkk 3,24,25 320,000 BOK
staf pkm 8 pos 2orx8posxRp20.000 Transport Petugas
UKK
Pos UKK
5 USILA 16 posx2orgxRp20.000 Transport Petugas Posyandu Risma,dkk 3 s/d 28 640,000 BOK
Posyandu 16 pos
Transport pelayanan Posyandu lansia
6 Penggandaan pkm 1 pkt 1pktxRp50.000 Foto Copy Pkm Winarsih,dkk 31 100,000 BOK
7 Belanja materai pkm 10 lembar 10lbrxRp6 000 Meterai pkm Winarsih,dkk 31 90,000 BOK
10 lembar 10lbrxRp 3000
Jml Upaya Lain dan Managemen 1,150,000 7
TOTAL 16,800,000

TUBAN, 2 Juli 2015

KETUA TIM PELAKSANA BOK SEKRETARIS TIM PELAKSANA BOK KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI
 SHODIKIN, SKM SITI.KIEFRIZA.M Dr.NOOR ISTICHAWARI
NIP :19631203 198703 1 008 NIP : 19860524 200904 2 002 NIP : 19660617 200212 2 003

PELAKSANAAN KEGIATAN BOK / PLANING OF ACTION ( POA )

UPT DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2015

PUSKESMAS : KEBONSARI
BULAN : AGUSTUS
Upaya VOLUME RINCIAN LOKASI TENAGA TGL JUMLAH DLM SUMBER
NO. Kesh KEGIATAN SASARAN TARGET KEGIATAN KEGIATAN KEGIATAN PELAKSANA KEG DANA PRsn DANA

( Rp. ) (%)

Upaya Kesehatan Prioritas

MDGZ
1 GIZI Sweeping vit A Kader 240 240orxRp20.000 Transport Kader Kelurahan Rina dkk 3.4,5,6, 4,800,000 100 BOK

10,11,12
Kelas Ibu Hamil
2 KIA Posyandu 48 pos 2orx48posxRp 20.000 Transport Petugas posyandu suci,dkk 3.4,5,6, 1,920,000 100 BOK

10,11,12
3 Pendampingan bumil dan pemantauan bumil Kelurahan 8Kel 1orx1klx8 kelxRp.20.000 Transport Kader Kelurahan suci,dkk 7 160,000 100 BOK

resti

4 KESLING monitoring dan evaluasi hasil pemicuan Kelurahan 3 kel 2orx3 kelxRp 20.000 Transport Petugas posyandu suci,dkk 7 120,000 100 BOK
5 Verifikasi survey jamban dlm rangka ODF Kelurahan 1 kel 10 orx1kelxRp 20.000 Transport Petugas posyandu sofie dkk 31 600,000 100 BOK

untuk menciptakan lingk yg sehat

6 Pemantauan Jamban, sarana air bersih dan Kader 240 240orxRp20.000 Transport Kader Kelurahan Sofie dkk 3 4,800,000 100 BOK

perilaku kes.

TOMA dan BPP 45 TOMA 50 orgxRp.32.500 Makan Minum Pkm

7 Pertemuan Toma dan BPP unt menciptakan Sofie dkk 13 1,625,000 100 BOK
Lingkungan yang sehat,jamban sehat dan

pemenuhan kebutuhan air bersih

Transport Petugas
8 TBC--MDGsTransport kunjungan rumah penderita mangkir penderita TB 15 pasien 15pasienx2 0rgxRp.20.000 PKM Dadang,dkk 3,4,5,6 600,000 100 BOK

7,8,10,11

Jumlah MDGZ 14,625,000

Jumlah di pindahkan 14,625,000

 Upaya VOLUME RINCIAN LOKASI TENAGA TGL JUMLAH DLM SUMBER
NO. Kesh KEGIATAN SASARAN TARGET KEGIATAN KEGIATAN KEGIATAN PELAKSANA KEG DANA PERSENDANA

( Rp. ) (%)
Jumlah Pindahan 14,625,000

UPAYA KESEHATAN LAIN

9 Kusta Rawat diri penderita kusta Penderita 18 penderita 20orgxRp32.500 Makan Minum PKM Wahyu,dkk 16 650,000 100 BOK

Kusta
Screening pencegahan PTM di posbindu dan
10 UKBM UKK staf pkm 8 pos 2orx8posxRp20.000 Transport Petugas Posbindu Sri Rejeki,dkk 7,8,12,13 320,000 100 BOK

Pos UKK 14,15,18,19

11 UKS Pertemuan Guru UKS 35 sek 35 guru 40orgxRp32.500 Makan Minum PKM Sunarti,dkk 19 1,300,000 100 BOK

12 USILA Transp.Pelayanan di Posyandu Lansia posyandu lansia 16 pos 16posx2orgx1klxRp20.000 Transport Petugas Posyan- Risma,dkk 3 s/d 24 640,000.0 100 BOK

13 ManajemenLokakarya Mini Pusk. staf pkm 27or 1klx27orgxRp32.500 Makan Minum Pkm Dr.Noor,dkk 1 877,500.0 100 BOK

14 Pertemuan tribulan/ lintas sektor Linsek 1 kali 50orgx1klxRp32.500 Makan Minum Pkm Dr.Noor,dkk 12 1,625,000 100 BOK

15 Penggandaan pkm 1 pkt 1pktxRp100.000 Foto Copy Pkm Winarsih,dkk 31 100,000 100 BOK

Jumlah Upaya Lain 5,512,500

Jumlah Total 20,137,500

TUBAN, 1 Agustus 2015

KETUA TIM PELAKSANA BOK SEKRETARIS TIM PELAKSANA BOK KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI

SHODIKIN, SKM SITI.KIEFRIZA.M Dr.NOOR ISTICHAWARI

NIP :19631203 198703 1 008 NIP : 19860524 200904 2 002 NIP : 19660617 200212 2 003
 PELAKSANAAN KEGIATAN BOK / PLANING OF ACTION ( POA )
UPT DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2015

PUSKESMAS : KEBONSARI
BULAN : SEPTEMBER

Upaya VOLUME RINCIAN LOKASI TENAGA TGL JUMLAH DLM SMBR

NO. Kesh KEGIATAN SASARAN TARGET KEGIATAN KEGIATAN KEGIATAN PELAKSANA KEG DANA prsn DANA
( Rp. ) (%)
Upaya Kesehatan Prioritas
MDGZ
Kelas Ibu Hamil
1 Kelurahan 8 Kel 2klX2orx8kelxRp 20.000 Transport Petugas Kelurahan suci,dkk 10 1,920,000 100 BOK
2klX8orX8kelX10000 Makmin (snack)
2 Verifikasi survey jamban dlm rangka ODF Kelurahan 1 kel 10 orX1kelX3hrXRp 20.000 Transport Petugas Kel sofie dkk 3,4,5 600,000 100 BOK
untuk menciptakan lingk yg sehat Kingking
Jumlah MDGZ 2,520,000
Jumlah dipindahkan 2,520,000
 Jumlah Pindahan 2,520,000
UPAYA KESEHATAN LAIN
AMP tingk. Puskesmas untuk kasus BPS,DPS,PMdandokter 49 or 49org xRp32.500 Makan Minum Pkm Suci,dkk
3 KIA kesakitan/kematian 30 1,592,500 100 BOK
Screening pencegahan PTM di posbindu dan
4 UKBM UKK Posbindu Sri Rejeki,dkk 2,3,4,5,11 320,000 100 BOK
staf pkm 8 pos 2orx8posxRp20.000 Transport Petugas Pos UKK 12,16,17
5 Sunarti,dkk 29 975,000 100 BOK
KRR Pertemuan SBH & KRR SBH dan KRR 30org 30orgxRp32.500 Makan Minum PKM

6 Penyuluhan KRR di sekolah murid sekolah 19 SD 19sdx1orgxRp20.000 Transport Petugas SD Nunuk 2,3,4,5,11 380,000 100 BOK
12,16,17,18
7 UKS Pelatihan Kader Tiwisada kader Tiwisada 40 kader 44orgxRp32.500 Makan Minum Pkm 12 1,430,000 100 BOK
8 Skrening Kesehatan Murid Kelas 1 SD 19 SD 2Orgx19SDxRp20.000 Transport Petugas Sekolah Sunarti,dkk 2,3,4,5,11 760,000 100 BOK
12,16,17,18
9 USILA Transp.Pelayanan di Posyandu Lansia posyandu lansia 16 pos 16posx2orgx1klxRp20.000 Transport Petugas Posyan- Risma,dkk 2s/d22 640,000 100 BOK
10 ManajemenLokakarya Mini Pusk. staf pkm 27or 1klx27orgxRp32.500 Makan Minum Pkm Dr.Noor,dkk 1 877,500 100 BOK
11 Penggandaan pkm 1 pkt 1pktxRp100.000 Foto Copy Pkm Winarsih,dkk 30 100,000 100 BOK
12 Belanja materai pkm 15 lembar 15lbrxRp6 000 Meterai pkm Winarsih,dkk 30 120,000 100 BOK
10 lembar 10lbrxRp 3000
Jumlah Upaya Lain 5,602,500
Jumlah Total 9,715,000
 TUBAN, 7 September 2015
KETUA TIM PELAKSANA BOK SEKRETARIS TIM PELAKSANA BOK KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI

SHODIKIN, SKM SA.RATNASARI, SKM Dr.NOOR ISTICHAWARI

NIP :19631203 198703 1 008 NIP : 19700214 199501 2 001 NIP : 19660617 200212 2 003

PELAKSANAAN KEGIATAN BOK / PLANING OF ACTION ( POA )

UPT DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2015

PUSKESMAS : KEBONSARI
BULAN : OKTOBER

Upaya VOLUME RINCIAN LOKASI TENAGA TGL JUMLAH DLM SMBR

NO. Kesh KEGIATAN SASARAN TARGET KEGIATAN KEGIATAN KEGIATAN PELAKSANA KEG DANA prsn DANA
( Rp. ) (%)
Upaya Kesehatan Prioritas
MDGZ
Kelas Ibu Hamil 1klX2orgX8kelXRp.20.000
1 Kelurahan 8 Kel Transport Petugas Kelurahan suci,dkk 5s/d8 1,920,000 100 BOK
1klX20orgX8kelXRp.10.000 Makmin (snack)
2 Verifikasi survey jamban dlm rangka ODF Kelurahan 1 kel 10 orX1kelX3hrXRp 20.000 Transport Petugas Kel sofie dkk 15,16,17 600,000 100 BOK
untuk menciptakan lingk yg sehat Kingking
Jumlah MDGZ 2,520,000
Jumlah dipindahkan 2,520,000
 Jumlah Pindahan 2,520,000
UPAYA KESEHATAN LAIN
3 Kusta Rawat diri penderita Kusta Penderita Kusta 18 pend 20orgxRp32.500 Makan Minum PKM Wahyu,dkk 27 650,000 100 BOK
4 UKBM Screening pencegahan PTM di posbindu dan Posbindu Sri Rejeki,dkk 2s/d20 320,000 100 BOK
staf pkm 8 pos 2orx8posxRp20.000 Transport Petugas Pos UKK
9 USILA Transp.Pelayanan di Posyandu Lansia posyandu lansia 16 pos 16posx2orgx1klxRp20.000 Transport Petugas Posyan- Risma,dkk 5s/d23 640,000 100 BOK
IMUNISASI Transport BIAS SD 19 SD 3orgX15sekX1klXRp.20.000 Transport Petugas Winarsih,dkk 2s/d20 1,220,000
4orgX4sekXRp.20.000 Sek
10 ManajemenLokakarya Mini Pusk. staf pkm 27or 1klx27orgxRp32.500 Makan Minum Pkm Dr.Noor,dkk 1 877,500 100 BOK
11 Penggandaan pkm 1 pkt 1pktxRp100.000 Foto Copy Pkm Winarsih,dkk 100,000 100 BOK
12 Belanja materai pkm 15 lembar 15lbrxRp6 000 Meterai pkm Winarsih,dkk 120,000 100 BOK
10 lembar 10lbrxRp 3000
Jumlah Upaya Lain 3,927,500
Jumlah Total 9,715,000

TUBAN, 7 September 2015

 KETUA TIM PELAKSANA BOK SEKRETARIS TIM PELAKSANA BOK KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI

SHODIKIN, SKM SA.RATNASARI, SKM Dr.NOOR ISTICHAWARI

NIP :19631203 198703 1 008 NIP : 19700214 199501 2 001 NIP : 19660617 200212 2 003

PELAKSANAAN KEGIATAN BOK / PLANING OF ACTION ( POA )

UPT DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2015

PUSKESMAS : KEBONSARI
BULAN : NOPEMBER

Upaya VOLUME RINCIAN LOKASI TENAGA TGL JUMLAH DLM SMBR

NO. Kesh KEGIATAN SASARAN TARGET KEGIATAN KEGIATAN KEGIATAN PELAKSANA KEG DANA prsn DANA
( Rp. ) (%)
Upaya Kesehatan Prioritas
MDGZ
1 Survey PSG Posyandu 16 pos 16posxRp 20.000 Transport Petugas Kel Sri Rinawati 9,10,11,12 320,000 100 BOK
16,17,18
2 Pemeriksaan rutin sample sumber air minum DAM 8 DAM 1klX2orgx8 DamxRp.20.000 Transport Petugas Kel sofie dkk 2,3,4,5,6,7 320,000 100 BOK
13,14
Jumlah MDGZ 640,000
Jumlah dipindahkan 640,000
 Jumlah Pindahan 640,000
UPAYA KESEHATAN LAIN
3 UKBM Screening pencegahan PTM di posbindu dan Posbindu Sri Rejeki,dkk 2,3,4,5,6,7 320,000 100 BOK
staf pkm 8 pos 2orx8posxRp20.000 Transport Petugas Pos UKK 13,14
4 USILA Transp.Pelayanan di Posyandu Lansia posyandu lansia 16 pos 16posx2orgx1klxRp20.000 Transport Petugas Posyan- Risma,dkk 3s/d24 640,000 100 BOK
5 IMUNISASI Transport BIAS Campak SD 19 SD 3orgX15sekX1klXRp.20.000 Transport Petugas Winarsih,dkk 2s/d23 1,220,000
4orgX4sekXRp.20.000 Sek
6 Manaj Lokakarya Mini Pusk. staf pkm 27or 1klx27orgxRp32.500 Makan Minum Pkm Dr.Noor,dkk 1 877,500 100 BOK
7 Penggandaan pkm 1 pkt 1pktxRp100.000 Foto Copy Pkm Winarsih,dkk 30 100,000 100 BOK
Jumlah Upaya Lain 3,157,500
Jumlah Total 3,797,500

TUBAN, Nopember 2015

KETUA TIM PELAKSANA BOK SEKRETARIS TIM PELAKSANA BOK KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI
SHODIKIN, SKM SA.RATNASARI, SKM Dr.NOOR ISTICHAWARI
NIP :19631203 198703 1 008 NIP : 19700214 199501 2 001 NIP : 19660617 200212 2 003
BER
SARI
BER

SARI
BER

SARI
BER
BER
1,920.000
 600.000
320.000
975.000
380.000

1,430.000

760.000 2520000
7195000

640.000 9715000

877.500
100.000

120.000

8,122.500

UKBM Pertemuan k Kelurahan 8kel 8 x 15.000 makan danSukolilo,Baturetno,

m Zahria April 2,880,000

Sendhrjo,Kebonsari,
Sri Rinawati
Kutorejo,Sidomulyo,
Kingking,Karangsari
Bulan penim Posyandu 48 posy 48X2orgX15000
transport pet
48 Posy di 8 Kelrhn
Zahria F. dkk Nop 240,000
Pembinaan P Postren 2 Postren 2X2X2x15000transportPostren
pet di Kel Kingking
Zahria F. dkk April, Juli 120,000
-

-
-
-

-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
60,6
JMLH
( Rp. )
-

-
240,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
8,125,000
-
-
-
NO URAIAN JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES JMLH
( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) (Rp) ( Rp. )
MDGs / PRIORITAS
1 Pertemuan kdr Posy dlm UKBM 2,880,000 2,880,000
2 Pemberian PMT Penyuluhan 3,720,000 3,720,000
3 Distribusi Vit A 240,000 240,000 480,000
 4 Survey kadarzi 240,000 240,000
5 Sweeping Blt Risti(BBK+BBSK) 240,000 240,000

6 Validasi dan Survey( PSG 240,000 240,000

Supervisi
Fasilitatif
kePoskesk&P
7 ustu 60,000 540,000 540,000 540,000 1,680,000
8 Pemantauan Bayi Risti 240,000 240,000
Pertemuan
9 kelas ibu 1,350,000 1,350,000

Pemberian
trans bidan
unt
pendataan
Bumil dan
10 bumil resti 240,000 240,000
11 Kunjungan DDTKB Apras 240,000 240,000
12 Kunjungan DDTKB Balita 120,000 120,000 240,000

Kunj rmh
penderita
TB ttg
kepatuhan
13 minum obat 480,000 480,000
Penyuluhan
14 ttg TB 240,000 240,000

Pemberian
transp kader
dlm rangak
15 survei phbs 5,250,000 5,250,000 10,500,000
16 Pemb trans P 1,440,000 1,440,000 1,440,000 1,440,000 1,440,000 1,440,000 1,440,000 1,440,000 1,440,000 1,440,000 1,440,000 1,440,000 17,280,000

Pemb
transp petgs
dlm rangka
Pembinaan
Pemerhati
17 KIA 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 1,080,000
18 STBM 240,000 240,000

Pengkajian
PHBS masy
19 dan institusi 240,000 240,000
 Penyuluhan
tentang
20 Kesling 240,000 240,000
21 Penyuluhan tentang PHBS 390,000 390,000

Pemeriksaa
n rutin
sample
sumber air
22 minum 240,000 240,000
23 Penyuluhan KRR 570,000 390,000 960,000

Pertemuan
tentang
Penyakit
24 HIV 585,000 585,000
Jumlah 1,530,000 2,070,000 4,650,000 5,790,000 3,990,000 2,850,000 6,780,000 7,020,000 2,880,000 2,280,000 2,895,000 1,530,000 44,265,000
Jumlah MDGs 1,530,000 2,070,000 4,650,000 5,790,000 3,990,000 2,850,000 6,780,000 7,020,000 2,880,000 2,280,000 2,895,000 1,530,000 44,265,000
Jumlah dipind 1,530,000 2,070,000 4,650,000 5,790,000 3,990,000 2,850,000 6,780,000 7,020,000 2,880,000 2,280,000 2,895,000 1,530,000 44,265,000
% 74,6 51,7 70,3 67,7 65,1 66,3 84,9 50,3 58 41,1 48,8 53,4 60,6
NO URAIAN JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES JMLH
( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) (Rp) ( Rp. )
Jumlah pindah 1,530,000 2,070,000 4,650,000 5,790,000 3,990,000 2,850,000 6,780,000 7,020,000 2,880,000 2,280,000 2,895,000 1,530,000 44,265,000
Upaya Kesehatan lain
25 Pembinaan Pondok Pesantren 60,000 60,000 120,000
26 Bulan penimbangan 240,000 240,000
27 Distribusi abate 120,000 120,000
28 Pemeriksaan Jentiknberkala 120,000 120,000

Deteksi dini
kusta
melalui
survey
29 kontak 120,000 120,000
30 Pertemuan rutin penderita kusta 552,500 552,500
31 Skrng Kes murid kls 1SD/MI 570,000 570,000
32 Skrenng Kes murid kls 1SLTP 810,000 810,000
33 Skrening Kes muridkls 1SLTA 405,000 405,000
34 Transp ptgs unt pely.Kes Remj 450,000 450,000
35 Transp.Pely d 480,000 480,000 480,000 480,000 480,000 480,000 480,000 480,000 480,000 480,000 480,000 480,000 5,760,000
36 Pertemuan kader lansia 5,475,000 5,475,000
37 Transport.BIAS 915,000 915,000
38 Bias Campak 915,000 915,000
MANAGEMENT PUSKESMAS
 39 Pembinaan ke Posyandu usila. 120,000 150,000 120,000 90,000 480,000
URAIAN 40 Lokakarya Mini Pusk. 812,500 812,500 812,500 812,500 812,500 812,500 812,500 812,500 812,500 812,500 8,125,000
41 Pembinaan di posyandu Balita 180,000 150,000 180,000 180,000 150,000 180,000 210,000 210,000 1,440,000
MDGs / PRIOR 42 Lokakaryamini Lintas Sektor 552,500 552,500
PMT Penyuluh 43 Pemb Biaya Opr Posy/ATK 480,000 480,000
Kadarzi 44 Jilid SPJ BO 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 480,000
Sweeping Blt 45 ATK manajemen BOK 605,000 605,000
Survey PSG Jmlh Upaya Ke 520,000 1,937,500 1,962,500 2,767,500 2,142,500 1,452,500 1,210,000 6,957,500 2,082,500 3,267,500 3,102,500 1,332,500 28,735,000
Pembinaan rutin Bidan Kel. Jumlah Total 2,050,000 4,007,500 6,612,500 8,557,500 6,132,500 4,302,500 7,990,000 13,977,500 4,962,500 5,547,500 5,997,500 2,862,500 73,000,000
% 25,4 48,3 29,7 32,3 34,9 33,7 15,1 49,7 42 58,9 51,7 46,6 39,4
25 Pembinaan Pondok Pesantren 60,000 60,000 120,000
26 Bulan penimbangan 240,000 240,000
27 Distribusi abate 120,000 120,000
Supervisi Fasili 28 Pemeriksaan Jentiknberkala 120,000 120,000

Deteksi dini
kusta
melalui
survey
Poskeskel dan 29 kontak 120,000 120,000
Sweeping Bumil 30 Pertemuan rutin penderita kusta 552,500 552,500
Pemantauan Ba 31 Skrng Kes murid kls 1SD/MI 570,000 570,000
Pertemuan Ka 32 Skrenng Kes murid kls 1SLTP 810,000 810,000
Ptemuan Binta 33 Skrening Kes muridkls 1SLTA 405,000 405,000
Pemberian Tra 34 Transp ptgs unt pely.Kes Remj 450,000 450,000
Pertm Motivat 35 Transp.Pely d 480,000 480,000 480,000 480,000 480,000 480,000 480,000 480,000 480,000 480,000 480,000 480,000 5,760,000
Kunj.Keluarga 36 Pertemuan kader lansia 5,475,000 5,475,000
Pemberian Tran 37 Transport.BIAS 915,000 915,000
Pmberian Tran 38 Bias Campak 915,000 915,000
Pertemuan Petugas BP,PUSTUMANAGEMENT PUSKESMAS
39 Pembinaan ke Posyandu usila. 120,000 150,000 120,000 90,000 480,000
40 Lokakarya Mini Pusk. 812,500 812,500 812,500 812,500 812,500 812,500 812,500 812,500 812,500 812,500 8,125,000
41 Pembinaan di posyandu Balita 180,000 150,000 180,000 180,000 150,000 180,000 210,000 210,000 1,440,000
Poskeskel dan 42 Lokakaryamini Lintas Sektor 552,500 552,500
Pemeriksaan Ai 43 Pemb Biaya Opr Posy/ATK 480,000 480,000
Pertemuan Ka 44 Jilid SPJ BO 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 480,000
Ptmuan Bahaya 45 ATK manajemen BOK 605,000 605,000
Penyuluhan Kes.Reproduksi Jmlh Upaya Ke 520,000 1,937,500 1,962,500 2,767,500 2,142,500 1,452,500 1,210,000 6,957,500 2,082,500 3,267,500 3,102,500 1,332,500 28,735,000
Penyuluhan KRR di Sekolah Jumlah Total 2,050,000 4,007,500 6,612,500 8,557,500 6,132,500 4,302,500 7,990,000 13,977,500 4,962,500 5,547,500 5,997,500 2,862,500 73,000,000
Pertemuan Kader Kes.Rmja % 25,4 48,3 29,7 32,3 34,9 33,7 15,1 49,7 42 58,9 51,7 46,6 39,4
Survey PHBS Kepala Puskesmas Kebonsari
Jumlah dipindahkan
Jumlah MDGs

URAIAN
Dr.Noor Istichawari
Jumlah pindahan NIP : 19660617 200212 2 003
Upaya Kesehatan lain

Transpt Pely.Posy Lansia

Survey Kusta
Pertemuan Lintas Sektor
Pelatihan Kader Tiwisada
Pertemuan Guru UKS
Pertemuan Guru TK dan PAUD
Screning di PAUD dan Play Group
Sosialisasi ISO Puskesmas KBS
Screning SD/SLTP/SLTA
BIAS
Pemeriksaan Gilut
Pemeriksaan Garam Beryodium
Pembelian Biaya Operasional
Posy balita/ ATK
Biaya managemen Pengelolaan

keuangan BOK
 BUKU PEMBANTU KAS BANK
TAHUN 2015

PUSKESMAS : KEBONSARI
BULAN : JULI

TANGGAL NO BUKTI URAIAN DEBET KREDIT SALDO

1-7-2015 Saldo bulan lalu - - -

14-7-2015 Terima transfer dari KPPN Tuban 16,800,000

14-7-2015 Diambil untuk Kegiatan bulan 16,800,000 0

Juli 2015

JUMLAH 16,800,000 16,800,000 0

TUBAN, 31 JULI 2015

MENGETAHUI PENGELOLA KEUANGAN BOK

KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI PUSKESMAS KEBONSARI

dr.NOOR ISTICHAWARI WINARSIH SST

NIP : 19660617 200212 2 003 NIP :19690607 199103 2 012
LA KEUANGAN BOK
AS KEBONSARI

607 199103 2 012

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
JL. BRAWIJAYA NO.1 TUBAN

Nomor : 440/ 355 / 414.051.023/XI/2015 Tuban, Tgl Nopember 2015

Lampiran: 1 bendel
Hal : Permintaan Uang

Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan Kab. Tuban
di
Tuban

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiataan pada bulan Nopember 2015

dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp. 3.797.500,-
( Tiga Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah )
sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak / Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Kebonsari

Kabupaten Tuban

Dr.Hj. Noor Istichawari

NIP : 19660617 200212 2 003
 SURAT PERTANGGUNGJAWAB BELANJA
NOMOR : 440/ /414.051.023/V/2015

NAMA PUSKESMAS : KEBONSARI

ALAMAT : JLN. BRAWIJAYA NO.1 TUBAN
BULAN : MEI
NO PENERIMA URAIAN BUKTI JUMLAH PAJAK YANG
BENDAHARA
TGL NO RP PPN (Rp)
1 Rina dkk Transport petugas Survey 19 -27 18 s/d 20 320,000
dkk(3 orang) Kadarsi
2 Rina dkk Pembentukan KP ASI 23,25,27 7,875,000
(150 org) di 3 Kelurahan
Sukolilo,Baturetno,
Sendangharjo
3 Nanik dkk Pelacakan kasus Risti 2,4-30 4,800,000
(240 org) Komplikasi pd bayi, anak
dan ibu
4 Suci dkk Kelas Ibu Balita 4,5-23 1,920,000
( 96 org)
5 Suci dkk Pertemuan guru TK,PAUD 19 1,625,000
dan PG
6 Sofi dkk Pemicuan STBM 11,12,13 2,835,000
di 3 Kelurahan
7 Sri R dkk Screening pencegahan PTM 6 - 30 320,000
di Posbindu dan UKK
8 Sunarti Screening klas 3 SLTP dan 4 - 30 1,560,000
dkk SLTA
9 Risma dkk Pertemuan Kader Lansia 20 - 21 2,925,000
10 Dr.Noor Lokakarya Mini Pusk 4 877,500
dkk
11 Dr.Noor Pertemuan Lintas Sektor 6 1,625,000
dkk
12 Winarsih Penggandaan 80,000
dkk Belanja ATK 4 - 30 937,000
Belanja Materai 60,000
Jumlah ###

Bukti bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh
Pengelola Keuangan Puskesmas untuk kelengkapan administrasi aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tuban, 31 Mei 2015

 KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI

Dr.NOOR ISTICHAWARI
NIP : 19660617 200212 2 003

SURAT PERTANGGUNGJAWAB BELANJA

NOMOR : 440/127/414.051.023/VI/2015

NAMA PUSKESMAS : KEBONSARI

ALAMAT : JLN. BRAWIJAYA NO.1 TUBAN
BULAN : JUNI

NO PENERIMA URAIAN BUKTI JUMLAH PAJAK YANG

BENDAHARA
TGL NO RP PPN (Rp)
1 Rina dkk Sweeping Balita Risti 5 s/d 20 58s/d73 320,000
dkk(3 orang) ( BBK dan BBSK )
2 Suci dkk Kelas Ibu Balita 8 s/d17 74s/d121 1,920,000
( 96 org)
3 Suci dkk 15 122 2,565,000
Sarasehan P4K untuk Toma dan BPP

4 Sofi dkk Pemeriksaan rutin sample 12 s/d 23123s/d130 320,000

(2org) Sumber Air Minum
5 Sofi dkk monitoring dan evaluasi hasil pemicuan 24,25,26131s/d133 120000
6 Sri R dkk Screening pencegahan PTM 3 s/d 12 134s/d141 320,000
di Posbindu dan UKK
7 Wahyu Rawat Diri penderita kusta 16 142 650,000
8 Risma dkk Transp.Pelayanan di Posyandu Lansia 3 s/d 25143s/d190 640000
9 Dr.Noor Lokakarya Mini Pusk 1 191 877,500
10 Winarsih Penggandaan 30 192 50,000
Jumlah 7,782,500

Bukti bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh
Pengelola Keuangan Puskesmas untuk kelengkapan administrasi aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tuban, 30 Juni 2015

KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI

Dr.NOOR ISTICHAWARI
 NIP : 19660617 200212 2 003

SURAT PERTANGGUNGJAWAB BELANJA

NOMOR : 440/ 182 /414.051.023/VII/2015

NAMA PUSKESMAS : KEBONSARI

ALAMAT : JLN. BRAWIJAYA NO.1 TUBAN
BULAN : JULI

NO PENERIMA URAIAN BUKTI JUMLAH PAJAK YANG

BENDAHARA
TGL NO RP PPN (Rp)
1 Suci dkk Kelas Ibu Balita 6,7,8,9 193 s/d 1,920,000
( 96 org) 13,14,15 240
2 Hanis dkk Sarasehan P4K untuk Kader 28,29, 240 s/d 12,810,000
(240 org) 30,31 243
3 Suci dkk Pelacakan kasus resti/komplikasi 2,3,4,10,11 244 s/d 800,000
Kebidanan 23,24,25 251
4 Sofi dkk Monitoring Hasil Pemicuan 2,4,10 251 s/d 120,000
(2org) 253
5 Sofi dkk Screening pencegahan PTM di posbindu 2,3,4,10 254 s/d 320,000
dan UKK 11,23,24,25 261

6 Risma dkk Transp.Pelayanan di Posyandu Lansia 3 s/d 28 262s/d277 640000

7 Winarsih Penggandaan 31 278 100,000
8 Winarsih Belanja materai 31 279 90000
Jumlah ###

Bukti bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh
Pengelola Keuangan Puskesmas untuk kelengkapan administrasi aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tuban, 30 Juni 2015

KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI
 Dr.NOOR ISTICHAWARI
NIP : 19660617 200212 2 003

SURAT PERTANGGUNGJAWAB BELANJA

NOMOR : 440/ 258 /414.051.023/VIII/2015

NAMA PUSKESMAS : KEBONSARI

ALAMAT : JLN. BRAWIJAYA NO.1 TUBAN
BULAN : AGUSTUS

NO PENERIMA URAIAN BUKTI JUMLAH PAJAK YG

BDHR
TGL NO RP PPN (Rp)
1 Suci dkk Sweeping vit A 3s/d12 280s/d 4,800,000
( 96 org) 287
Kelas Ibu Hamil
2 Hanis dkk 3s/d12 288s/d 1,920,000

(240 org) 295

3 Suci dkk Pendampingan bumil dan pemantauan bumil 7 296 160,000
resti
4 Sofi dkk(2org) monitoring dan evaluasi hasil pemicuan 20s/d23 297s/d299 120,000
5 Sofi dkk(2org) Verifikasi survey jamban dlm rangka ODF 24 300 600,000
untuk menciptakan lingk yg sehat
6 Sofi dkk(2org) Pemantauan Jamban, sarana air bersih dan 22 301 4,800,000
perilaku kes.
7 Sofi dkk(2org) Pertemuan Toma dan BPP unt menciptakan 31 302 1,625,000
Lingkungan yang sehat,jamban sehat dan
pemenuhan kebutuhan air bersih
8 Dadang D.U Transport kunjungan rumah penderita mangkir 3s/d11 303s/d 600000
317
9 Wahyu Rawat diri penderita kusta 25 318 650,000
10 Endang dkk Screening pencegahan PTM di posbindu dan 7s/d19 319s/d 320,000
UKK
326
11 Sunarti Pertemuan Guru UKS 26-Sep 327 1,300,000
12 Risma dkk Transp.Pelayanan di Posyandu Lansia 3s/d24 328s/d343 640000
13 dr.Noor I. Lokakarya Mini Pusk. 1 344 877,500.0
14 dr.Noor I. Pertemuan tribulan/ lintas sektor 14 345 1,625,000
15 Winarsih Penggandaan 31 346 100,000
Jumlah 20,137,500

Bukti bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh
Pengelola Keuangan Puskesmas untuk kelengkapan administrasi aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tuban, 31 Agustus 2015

KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI

Dr.NOOR ISTICHAWARI
NIP : 19660617 200212 2 003

SURAT PERTANGGUNGJAWAB BELANJA

NOMOR : 440/ 258 /414.051.023/VIII/2015

NAMA PUSKESMAS : KEBONSARI

ALAMAT : JLN. BRAWIJAYA NO.1 TUBAN
BULAN : AGUSTUS

NO PENERIMA URAIAN BUKTI JUMLAH PAJAK YG

BDHR
TGL NO RP PPN (Rp)
1 Suci dkk Sweeping vit A 3s/d12 280s/d 4,800,000
( 96 org) 287
2 Hanis dkk Kelas Ibu Hamil 1,920,000
3s/d12 288s/d
(240 org) 295
3 Suci dkk Pendampingan bumil dan pemantauan bumil 7 296 160,000
resti
4 Sofi dkk(2org) monitoring dan evaluasi hasil pemicuan 20s/d23 297s/d299 120,000
5 Sofi dkk(2org) Verifikasi survey jamban dlm rangka ODF 24 300 600,000
untuk menciptakan lingk yg sehat
6 Sofi dkk(2org) Pemantauan Jamban, sarana air bersih dan 22 301 4,800,000
 perilaku kes.
7 Sofi dkk(2org) Pertemuan Toma dan BPP unt menciptakan 31 302 1,625,000
Lingkungan yang sehat,jamban sehat dan
pemenuhan kebutuhan air bersih
8 Dadang D.U Transport kunjungan rumah penderita mangkir 3s/d11 303s/d 600000
317
9 Wahyu Rawat diri penderita kusta 25 318 650,000
10 Endang dkk Screening pencegahan PTM di posbindu dan 7s/d19 319s/d 320,000
UKK
326
11 Sunarti Pertemuan Guru UKS 26-Sep 327 1,300,000
12 Risma dkk Transp.Pelayanan di Posyandu Lansia 3s/d24 328s/d343 640000
13 dr.Noor I. Lokakarya Mini Pusk. 1 344 877,500.0
14 dr.Noor I. Pertemuan tribulan/ lintas sektor 14 345 1,625,000
15 Winarsih Penggandaan 31 346 100,000
Jumlah 20,137,500

Bukti bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh
Pengelola Keuangan Puskesmas untuk kelengkapan administrasi aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tuban, 31 Agustus 2015

KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI

Dr.NOOR ISTICHAWARI
NIP : 19660617 200212 2 003

SURAT PERTANGGUNGJAWAB BELANJA

NOMOR : 440/356/414.051.023/X/2015

NAMA PUSKESMAS : KEBONSARI

ALAMAT : JLN. BRAWIJAYA NO.1 TUBAN
BULAN : OKTOBER

NO PENERIMA URAIAN BUKTI JUMLAH PAJAK YG

BDHR
 TGL NO RP PPN (Rp)
1 Suci Kelas Ibu Hamil 1,920,000
5s/d8 425s/d432

2 Sofi dkk(2org) Verifikasi survey jamban dlm rangka ODF 15,16,17 433s/d435 600,000
untuk menciptakan lingk yg sehat
3 Wahyu Rawat diri penderita kusta 27 436 650,000
4 Endang dkk Screening pencegahan PTM di posbindu dan 2s/d20 437s/d444 320,000
UKK

5 Risma dkk Transp.Pelayanan di Posyandu Lansia 5s/d23 445s/d460 640000

6 Winarsih dkk Transport BIAS 1s/d19 461s/d479 1,220,000
7 dr.Noor I. Lokakarya Mini Pusk. 1 480 877,500
8 Winarsih Penggandaan 31 481 100,000
9 Winarsih Belanja materai 31 482 120,000
Jumlah 6,447,500

Bukti bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh
Pengelola Keuangan Puskesmas untuk kelengkapan administrasi aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Tuban, 31 Oktober 2015
KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI

Dr.NOOR ISTICHAWARI
NIP : 19660617 200212 2 003

SURAT PERTANGGUNGJAWAB BELANJA

NOMOR : 440/ /414.051.023/XII/2015

NAMA PUSKESMAS : KEBONSARI

ALAMAT : JLN. BRAWIJAYA NO.1 TUBAN
BULAN : DESEMBER

NO PENERIMA URAIAN BUKTI JUMLAH PAJAK YG

BDHR
TGL NO RP PPN (Rp)
1 Endang dkk Screening pencegahan PTM di posbindu dan 7s/d15 359s/d375 320,000
UKK
 Screening pencegahan PTM di posbindu dan
UKK

2 dr.Noor I. Lokakarya Mini Pusk. 1 376 877,500

Jumlah 1,197,500

Bukti bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh
Pengelola Keuangan Puskesmas untuk kelengkapan administrasi aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tuban, 31 Desember 2015

KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI

Dr.NOOR ISTICHAWARI
NIP : 19660617 200212 2 003
DIPUNGUT
PNGLUARAN
PPh(Rp)
LA PUSKESMAS KEBONSARI

OR ISTICHAWARI
9660617 200212 2 003

DIPUNGUT
PNGLUARAN
PPh(Rp)

LA PUSKESMAS KEBONSARI

OR ISTICHAWARI
9660617 200212 2 003

DIPUNGUT
PNGLUARAN
PPh(Rp)
Kelas Ibu Balita 1,920,000
4,800,000
Sarasehan P4K untuk Kader 80,000

Pelacakan kasus resti/komplikasi kebidanan 800,000

Monitoring Hasil Pemicuan 120,000

Screening
pencegahan 320,000
PTM di
posbindu
dan UKK
Transport 640,000
pelayanan
Posyandu
lansia
Penggandaan 100,000
Belanja materai 90,000

LA PUSKESMAS KEBONSARI
OR ISTICHAWARI
9660617 200212 2 003

DIPUNGUT
PNGLUARAN
PPh(Rp) 4,800,000

1,920,000

160,000

120,000
600,000
4,800,000
 650,000

320,000

640,000.0
877,500.0
1,625,000
100,000

SMAS KEBONSARI

DIPUNGUT
PNGLUARAN
PPh(Rp)
SMAS KEBONSARI

DIPUNGUT
PNGLUARAN
 PPh(Rp)
64,000

26,000

35,100

125,100

SMAS KEBONSARI

DIPUNGUT
PNGLUARAN
PPh(Rp)
 35,100
35,100

SMAS KEBONSARI

Hanis dkk

( 155 orang )
Zahria dkk
(2 org)
 Zahria dkk
(96 org)

Ruli dkk(52or)
Drg.Mahnin dkk
( 32 org )
 4,800,000
80,000

7,930,000

12,810,000
 DAFTAR POA BULANAN BOK TAHUN 2015
UPTD : PUSKESMAS KEBONSARI
SUMBER DANA : BOK

Rp-
No PROGRAM USULAN KEGIATAN TOTAL DANA
APR MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

1 2 3 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
MDGs / Prioritas

1 Survey PSG
GIZI 320.000 320.000
2 MDGs 1 Sweeping Balita Risti (BBK dan BBSK ) 320.000 320.000
3 Survey Kadarzi 320.000 320.000
4 Sweeping vit A 4,800.000 4,800.000
5 Pembentukan KP ASI
7,875.000 7,875.000

KIA Pelacakan kasus resti bayi, anak dan ibu 4,800.000 4,800.000
7 MDGs 4 Sarasehan P4K untuk Kader 12,810.000 12,810.000

8 Kelas Ibu Balita 1,920.000 1,920.000 1,920.000 5,760.000

Pertemuan dan Pembinaan guru TK, PAUD dan PG untuk

9
deteksi dini resiko balita 1,625.000 1,625.000
10 Sarasehan P4K untuk TOMA dan BPP 2,565.000 2,565.000
11 MDGs 5 AMP tingk. Puskesmas 1,592.500 1,592.500
12 Kelas Ibu Hamil
1,920.000 1,920.000 1,920.000 5,760.000
13 Pelacakan kasus resti/komplikasi kebidanan 800.000 800.000
14 Pendampingan bumil dan pemantauan bumil resti 160.000 160.000
15 KESLING Pemeriksaan rutin sample sumber air minum 320.000 320.000 640.000
16 MDGs 7 Pemicuan STBM 2,835.000 2,835.000
17 monitoring dan evaluasi hasil pemicuan 120.000 120.000 120.000 360.000

18 Verifikasi survey jamban dlm rangka ODF untuk

menciptakan lingk.yg sehat 600.000 600.000 600.000 1,800.000
19 Pemantauan Jamban, sarana air bersih dan perilaku kes. 4,800.000 4,800.000

Pertemuan Toma dan BPP unt menciptakan Lingkungan

20 yang sehat,jamban sehat dan pemenuhan kebutuhan air
bersih 1,625.000 1,625.000
21 TBC--MDGs 6 Transport kunjungan rumah penderita mangkir 600.000 600.000
 Jumlah dipindahkan 14,625.000 62,167.500

APR MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

Jumlah Pindahan 62,167,500.000

22 Upaya Kesehatan Lainnya 14,625.000
23 Kusta Rawat diri penderita kusta 650.000 650.000 650.000 1,950.000
24 UKBM Screening pencegahan PTM di posbindu dan UKK 320.000 320.000 320.000 320.000 320.000 320.000 320.000 320.000 2,560.000
25 KRR Pertemuan SBH & KRR 975.000 975.000
26 Penyuluhan KRR di sekolah 380.000 380.000
27 UKS Pelatihan Kader Tiwisada 1,430.000 1,430.000
28 Pertemuan Guru UKS 1,300.000 1,300.000
29 Skrening Kes murid kelas 1 SD/MI 760.000 760.000
30 Skrening Kes murid kelas 3 SLTP, SLTA 1,560.000
31
32 USILA Transp.Pelayanan di Posyandu Lansia 640.000 640.000 640.000 640.000 640.000 640.000 3,840.000
33 Pertemuan kader lansia 2,925.000 2,925.000
34 IMUNISASI Transport.BIAS 1,220.000 1,220.000
35 Bias Campak 1,220.000 1,220.000
36 Manajemen Lokakarya Mini Pusk. 877.500 877.500 877.500 877.500 877.500 877.500 877.500 6,142.500
37 Pertemuan tribulan/ lintas sektor 1,625.000 1,625.000 3,250.000
38 Penggandaan 80.000 50.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 630.000
39 Belanja ATK BOK 937.000 937.000
40 Belanja materai 60.000 90.000 120.000 120.000 390.000
- 27,759.500 7,782.500 16,800.000 20,137.500 9,715.000 6,447.500 3,797.500 1,197.500 93,637.000

Tuban, 1 April 2015

Kepala Puskesmas Kebonsari

dr. Noor Istichawari

NIP. 19660617 200212 2 003
Survey
PSG 320.000

Pemeriksaan rutin sample sumber air minum

320.000

Screening
pencegahan
PTM di
posbindu
dan UKK
320.000

Transp.Pela
yanan di
Posyandu
Lansia 640.000

Bias Campak 1,220.000

Lokakarya Mini Pusk. 877.500

Penggandaan 100.000
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN ( RPK ) BOK UPTD PUSKESMAS
KABUPATEN TUBAN TAHUN 2015

No Upaya Kesehatan Kegiatan Sasaran Target

Upaya Kesehatan Prioritas

1 GIZI Survey PSG Posyandu 16 pos
2 MDGs 1 Sweeping Balita Risti (BBK dan BBSK ) Balita 16 pos
3 Survey KADARZI masyarakat 16 pos
4 Sweeping Vit A kader 240 kader
kader,TOMA,Buteki
, Bumil, Pkk,
5 Pembentukan KP-ASI
Kelg.Bumil dan
138 org
Buteki,TOGA

6 KIA Pelacakan kasus resti/kasus komplikasi pd

bayi,anak dan ibu kader 240 kader

7 MDGs 4 Sarasehan P4K untuk Kader kader 240 kader

8 Kelas Ibu Balita Posyandu 48 pos

Pertemuan dan Pembinaan guru TK,
47 0rang
9 PAUD dan PG untuk deteksi dini resiko guru TK, PAUD PG
guru
balita

10 Sarasehan P4K untuk Toma dan BPP TOMA dan BPP 47 orang

11 MDGs 5 AMP tingk. Puskesmas untuk kasus BPS,DPS,PM dan dokter 49 or

kesakitan/kematian
12 Kelas Ibu Hamil Posyandu 48pos
13 Pelacakan kasus resti/komplikasi kebidana Kelurahan 8Kel

14 Pendampingan bumil dan Pemantauan

Bumil resti Kelurahan 8Kel

15
KESLING Pemeriksaan rutin sample sumber air minu DAM 8 DAM

16 MDGs 7 Pemicuan STBM TOMA 45 TOMA

17 Monitoring dan evaluasi hasil pemicuan masyarakat 3 kelrh

18 Kelurahan
Verifikasi survey jamban dlm rangka ODF
untuk menciptakan lingk.yg sehat 3 kelrh

19 Pemantauan jamban,sarana air bersih dan kader 240 kader

perilaku kes.

Pertemuan Toma dan BPP unt

20 menciptakan Lingkungan yang TOMA dan BPP 45 TOMA
sehat,jamban sehat dan pemenuhan
kebutuhan air bersih

21
TBC--MDGs 6 Transport Kunjungan penderita mangkir penderita TB 15 pasien
Jumlah Sub Total
No Upaya Kesehatan Kegiatan Sasaran Target

Upaya Kesehatan Lain

22 Kusta Rawat Diri penderita kusta penderita kusta 20 pendrt

Screening pencegahan PTM di posbindu

23 UKBM
dan UKK
staf pkm 8 pos

24 KRR Pertemuan SBH & KRR SBH dan KRR 30org

25 Penyuluhan KRR di sekolah murid sekolah 19 SD

26 UKS Pelatihan Kader Tiwisada kader Tiwisada 40 kader
27 Pertemuan Guru UKS 35 sek 35 guru
Skrening Kesehatan Murid Kelas 1 19 SD
28 Skrening Kesehatan Murid Kelas 3 Sekolah 5 SLTA

Skrening Kesehatan Murid Kelas 3 8 SLTP

29 USILA Transp.Pelayanan di Posyandu Lansia posyandu lansia 16 pos

30 Pertemuan kader lansia kader 85 kader
IMUNISASI 19 SD
31 Transport.BIAS SD

32 19 SD
Bias Campak SD

33 Manajemen Lokakarya Mini Pusk. staf pkm 7 kali

34 Pertemuan tribulan/ lintas sektor Linsek 2 kali
35 Penggandaan pkm 1 pkt
36 Belanja ATK BOK pkm 1 paket
37 Belanja materai pkm 1 paket

Jumlah Sub Total

Jumlah Total
SANAAN KEGIATAN ( RPK ) BOK UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
KABUPATEN TUBAN TAHUN 2015

Rincian Lokasi Tenaga Biaya (dlm Rp Sumber

Volume Kegiatan Jadwal
Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksana ribuan) Biaya

16posxRp 20.000 Transport Petugas Rumah/POSY Zahria,dkk NOV 320,000 BOK

16pos x Rp20.000 Transport Petugas Rumah/POSY Zahria,dkk JUNI 320,000 BOK

16pos xRp 20.000 Transport Petugas Rumah Rina,dkk MEI 320,000 BOK

240orxRp20.000 Transport Kader Kelurahan Diah,dkk AGUSTUS 4,800,000 BOK

150orgxRp32.500 Makan Minum 4,875,000 BOK
Dr. Noor,
138orgxRp20.000 Transp.peserta Kelurahan MEI 2,760,000 BOK
Rina dkk
12orgxRp20.000 Transport Petugas 240,000 BOK

MEI BOK
240orxRp20.000 Transport Kader Kelurahan Dean,dkk 4,800,000
240orxRp20.000 Transport Kader 4,800,000 BOK

4orgxRp20.000 Transport Petugas kelurahan Zahria,dkk JULI 80,000 BOK

244orgxRp32.500 Ma/Mi Petugas &Kdr 7,930,000 BOK

2orx48posx3blxRp20.000 Transport Petugas Posyandu Suci,dkk MEI-JULI 5,760,000 BOK

50or xRp32.500 Makan Minum Pkm Suci,dkk MEI 1,625,000 BOK

50orgxRp32.500 Makan Minum 1,625,000 BOK

Pkm Ka Pusk JULI
47orgxRp20.000 Transp.peserta 940,000 BOK

49org xRp32.500 Makan Minum Pkm Suci,dkk sept 1,592,500 BOK

2orx48posx3blxRp20.000 Transport Petugas Posyandu Zahria,dkk AGUST-OKT 5,760,000 BOK

5 orx 8kelxRp20.000 Transport Petugas rumah Nunuk,dkk JULI 800,000 BOK

AGUST BOK
1orx1klx8 kelxRp.20.000 Transport Kader Kelurahan Zahria,dkk 160,000
JUNI DAN
BOK
2klX2orgx8 DamxRp.20.000 Transport Petugas kelurahan Sofi,dkk NOV 640,000
18 orx3kel.x32.500 Makan Minum 1,755,000 BOK

3orx3kelx20.000 Transport Petugas kelurahan Sofi,dkk MEI 180,000 BOK

15orx3kelx20.000 Transport Peserta 900,000 BOK

2orgX3kelrhx3kl.x20.000 Transport Petugas kelurahan Sofi,dkk JUNI-AGT 360,000 BOK

kelurahan
send.harjo, AGUT-OKT 1,800,000 BOK
sidomulyo dan
3X10.orgX3 kel.xRp.20.000 Transport Petugas kingking Sofi,dkk

240 0rgxRp.20.000 Transport Kader Kelurahan Dean,dkk AGUST 4,800,000 BOK

50 orgxRp.32.500 Makan Minum Pkm Zahria,dkk AGUST 1,625,000 BOK

12,060,000

Transport Petugas AGUST BOK

15pasienx2 0rgxRp.20.000 PKM Dadang,dkk 600,000
62,167,500.0 66,4%
 Rincian Lokasi Tenaga Sumber
Volume Kegiatan Jadwal Biaya
Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksana Biaya

200rgx 3klxRp.32,500 Makan Minum PKM Wahyu, dkk JUNI-OKT 1,950,000 BOK

Posbindu
2orgx8posxRp.20.000 Transport Petugas Zahria,dkk MEI-DES 2,560,000 BOK
Pos UKK

30orgxRp32.500 Makan Minum PKM Zahria,dkk SEPT 975,000 BOK

19sdx1orgxRp20.000 Transport Petugas SD Nunuk,dkk sept 380,000 BOK

44orgxRp32.500 Makan Minum Pkm Sunarti,dkk SEPT 1,430,000 BOK

40orgxRp32.500 Makan Minum PKM Sunarti,dkk AGUST 1,300,000 BOK

2 orgx19SDxRp20.000 Transport Petugas Sekolah Sunarti,dkk SEPT 760,000 BOK

6 orgx5SLTAxRp20.000 Transport Petugas SLTA Diah,dkk MEI 600,000 BOK

6orgx8SLTPxRp20.000 Transport Petugas SLTP Diah,dkk MEI 960,000 BOK

16posx2orgx6klxRp20.000 Transport Petugas Posyan- Risma,dkk JUNI-OKT 3,840,000 BOK

90orgxRp32.500 Makan Minum Pkm Risma,dkk MEI 2,925,000 BOK

3 orx 15sekX1klxRp20.000 Transport Petugas sekolah Winarsih,dkk OKT 900,000 BOK

4orgX4sekx20.000 Transport Petugas sekolah Winarsih,dkk OKT 320,000 BOK

3 orx 15sekX1klx20.000 Transport Petugas sekolah Winarsih,dkk NOV 900,000 BOK

4orgX4sekxRp20.000 Transport Petugas sekolah Winarsih,dkk NOV 320,000 BOK

27 org x 7 klxRp32.500 Makan Minum Pkm Dr.Noor,dkk MEI-DES 6,142,500 BOK

50orgx2klxRp32.500 Makan Minum Pkm Dr.Noor,dkk MEI - DES 3,250,000 BOK

1pktxRp630 Foto Copy pkm Winarsih,dkk MEI-DES 630,000 BOK

1pktxRp937.000 ATK Pkm Winarsih,dkk MEI-DES 937,000 BOK

65lbrxRp6000 Meterai pkm Winarsih,dkk MEI-DES 390,000 BOK

31,469,500.033,6%
93,637,000 100%

Tuban, 1 April 2015

Kepala Puskesmas Kebonsari
93637000

dr. Noor Istichawari

NIP. 19660617 200212 2 003
Perbaikan Gizi Program KIA

320,000 4,800,000
320,000 4,800,000 Perbaikan Gizi Program Promosi Kesehatan
320,000 80,000 15,840,000 5,250,000
4,800,000 7,930,000 3,720,000
4,875,000 5,760,000 480,000
2,760,000 1,625,000

240,000 1,625,000 240,000

13,635,000 940,000
1,592,500 240,000
5,760,000

800,000 390,000
160,000 5,880,000

35,872,500
240,000
Program Promosi Kesehatan Program KesLing
4,800,000 240,000

Perkesmas 1,625,000

4,800,000 240,000
2,560,000
800,000

8,985,000
160,000 240,000

5,760,000
240,000
5,250,000 720,000
KESLING 26,010,000
640,000 P2P
1,755,000 Program KIA

180,000 1,680,000

900,000

360,000
1,800,000 240,000

5,635,000
120,000
P2P KRR
600,000 120,000
975,000
1,950,000 585,000
900,000 380,000 1,350,000 120,000
320,000 1,355,000 240,000
900,000
320,000 UKS
4,990,000 1,430,000 552,500
1,300,000 240,000 915,000
760,000 915,000
600,000 3,567,500
960,000
USILA 5,050,000 Posyandu balita/lansia
3,840,000 5,280,000
2,925,000 900,000
6,765,000 1,700,000 5,475,000
2,880,000
812,500 480,000
1,440,000

6,922,500 240,000
120,000
KRR 15,915,000
960000

perkesmas
UKS 240,000
450,000 240,000
570,000 480,000
810,000 960,000
405,000
2,235,000