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diagnostic et de soins
(PNDS)
Anmie Hmolytique
Auto-Immune
Ce PNDS a t coordonn par le Pr Marc MICHEL du Centre de
Rfrence des Cytopnies Auto-Immunes de ladulte (CeReCAI) du
CHU Henri Mondor de Crteil (Pr B. Godeau) en collaboration avec le
Centre de Rfrence des cytopnies auto-immunes de lenfant
(CEREVANCE, Dr N. Aladjidi et Pr Y. Prel) et sous lgide de la
filire de sant maladies rares MARIH
(Maladies Rares Immuno-Hmatologiques)
PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Sommaire
Liste des abrviations ...... page 3
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Abrviations
Ac. Anticorps
AHAI Anmie hmolytique auto-immune
AHIM Anmie hmolytique immunologique mdicamenteuse
ALD Affection de longue dure
ALPS Autoimmune lymphoproliferative syndrome
AMM Autorisation de mise sur le march
ANSM Agence Nationale de Scurit du Mdicaments et de produits de sant
BOM Biopsie osto-mdullaire
DICV Dficit Immunitaire de type Commun Variable
CSH Cellules souches hmatopotiques
EBV Epstein Bar Virus
Hb Hmoglobine
HBV Virus de lhpatite B
HBPM Hparine de bas poids molculaire
HPN Hmoglobinurie paroxystique nocturne
HCV Virus de lhpatite C
IF Immunofluorescence
IgG Immunoglobulines G
IgA Immunoglobulines A
IgM Immunoglobulines M
IgIV Immunoglobulines Intraveineuses
IV Intraveineux
LDH Lactate dshydrognase
LS Lupus systmique
LGL Grands lymphocytes grains ( Large granular lymphocytes )
LMNH Lymphome malin non hodgkinien
MAF Maladie des Agglutinines Froides
MAT Microangiopathie thrombotique
PN Polynuclaires neutrophiles
PSL Produits sanguins labiles
PTI Purpura thrombopnique immunologique
PTT Purpura Thrombotique Thrombopnique
RC Rmission/rponse complte
RCP Runion de concertation pluridisciplinaire
RP Rmission / rponse partielle
RTU Recommandation transitoire dutilisation
SFH Socit Franaise dHmatologie
SHIP Socit dHmatologie et dImmunologie Pdiatrique
SHU Syndrome hmolytique et Urmique
TCA Temps de Cphaline Activ
TDA Test direct lantiglobuline
TP Temps de Prothrombine
VIH Virus de l'immunodficience humaine
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Cette maladie touche toutes les tranches dge et il existe des spcificits lies
chaque tranche dge tant sur le plan de labord diagnostique que pour la prise
en charge thrapeutique. Ce document a t rdig par des mdecins
hmatologues et internistes et par des pdiatres ; les spcificits pdiatriques
tant chaque fois soulignes
Evaluation initiale
Les AHAI relvent dune prise en charge spcialise en collaboration avec le
mdecin traitant (gnraliste ou pdiatre libral).
Elles impliquent les acteurs de sant suivants :
Le mdecin traitant.
Les spcialistes: internistes, hmatologues dadultes ou hmato-pdiatres,
pdiatres hospitaliers. Dans les cas difficiles, le mdecin traitant et le
spcialiste peuvent avoir recours au rseau rgional de centres de
comptence et/ou au centre de rfrence national des cytopnies auto-
immunes de lenfant ou de ladulte;
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
4. Dvaluer le pronostic
A) Elments du diagnostic
Sur le plan biologique, une AHAI doit tre voque en prsence dune anmie
dintensit variable ayant les caractristiques suivantes :
- Normo ou le plus souvent macrocytaire (VGM > 98 fl) du fait de la
rticulocytose
- Rgnrative, dfinie par un taux de rticulocytes > 120 Giga/L (ou > 150
G/L selon les sources)
- De type hmolytique avec :
Une augmentation de la bilirubine libre ou non conjugue (sensibilit
de 70-80%) et/ou du taux de LDH (~ 80% des cas au diagnostic) associe
quasi constamment une diminution du taux dhaptoglobine (sensibilit
proche de 100% en labsence dinflammation).
- La nature auto-immune de lhmolyse est confirme par la positivit du
test de Coombs direct dsormais plus volontiers appel test direct
lanti-globuline ou TDA ( faire avant toute transfusion globulaire) dont la
positivit authentifie la prsence danticorps et/ou de dpts de fractions
du complment la surface des globules rouges.
- Labsence dautre cause manifeste dhmolyse constitutionnelle ou
acquise (diagnostic dexclusion)
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
La prise en charge dun patient atteint dAHAI se fait souvent dans une relative
urgence avec parfois la mise en jeu du pronostic vital en cas dinstallation brutale
avec anmie profonde. Elle ncessite un contact rapide entre le mdecin traitant
et le mdecin spcialiste (hmatologue ou interniste, hmato-pdiatre). Dans les
cas difficiles, le mdecin traitant et le mdecin spcialiste pourront avoir recours
au rseau rgional de centres de comptence et/ou au centre de rfrence
maladie rares.
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
C) Grossesse et AHAI :
La prise en charge dune patiente ayant une AHAI en cours de grossesse relve
dune collaboration troite entre le gyncologue-obsttricien, le mdecin
hmatologue ou interniste rfrent, et le pdiatre en nonatologie et en
hmatologie qui accueilleront lenfant. Dans le cas dune AHAI anticorps
chauds, une grossesse ne peut tre envisage que si lAHAI est en rmission
sans traitement ou dfaut que si lhmolyse est bien contrle sous couvert
dune faible corticothrapie ( 10 mg/j dquivalent prednisone). En cours de
grossesse, le maintien dun taux dhmoglobine 10g/dl est conseill. Le risque
danmie hmolytique transitoire chez le nouveau-n la naissance est suppos
faible mais une hmolyse devra tre systmatiquement recherche la
naissance. Le risque daggravation de lAHAI chez la mre pendant ou au
dcours de la grossesse est galement mal connu.
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
D) Suivi :
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Informations utiles :
Informations gnrales : www.orpha.net (rubrique Cytopnies auto-immunes
[terme gnrique])
Associations de patients :
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Objectif du PNDS
Cette maladie touchant toutes les tranches dge, il existe des spcificits lies
chaque ge, aussi bien pour labord diagnostique que pour la prise en charge
thrapeutique. Ce document a t rdig par des mdecins hmatologues et
internistes pour la partie ddie aux adultes et par des pdiatres, les spcificits
pdiatriques tant chaque fois soulignes.
Mthodologie
Les sources principales utilises pour laborer le guide ont t les suivantes :
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Dautres formes plus rares dAHAI (tableau 1) telles que les formes mixtes ou
lexceptionnelle hmoglobinurie paroxystique a frigore peuvent galement
sobserver.
Outre cette classification qui repose sur les caractristiques des auto-anticorps
en cause, on distingue galement les AHAI primitives ou idiopathiques des
AHAI secondaires selon la prsence ou non dune affection non fortuite sous-
jacente (cf. tableau 2 c).
Une AHAI isole ou sintgrant dans le cadre dun syndrome dEvans peut
sassocier ou rvler chez lenfant un dficit immunitaire, soit sous la forme
dun syndrome lymphoprolifratif avec auto-immunit (ALPS), ou dun autre
dficit immunitaire sous-jacent (DICV, syndrome de Wiskott Aldrich, syndrome
IPEX, dficit en Stat5b, dficit en CD25, mutations CTLA-4 etc). Un dficit
immunitaire doit tre suspect et recherch en particulier dans les cas suivants :
formes chroniques et/ou rsistantes au traitement ; chez lenfant de moins de 2
ans ; et/ou en cas de syndrome dEvans ; en prsence dune autre maladie auto-
immune associe (en particulier endocrinopathie) ; ou encore en cas
dhyperplasie des organes lymphodes et/ou de manifestations digestives
(mutations CTLA4, dficit LRBA etc..) avec ou sans hypogammaglobulinmie. La
recherche de consanguinit chez les parents et/ou dantcdents familiaux de
cytopnies auto-immunes chez les apparents du 1erou 2me degr avec la
ralisation dun arbre gnalogique est un lment dorientation essentiel. Il
existe de trs rares syndromes gntiques associs une augmentation du
risque de cytopnies auto-immunes (dltion 22q11, syndrome de Kabuki) qui
seront voquer selon le contexte.
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Tableau 1
Classification et caractristiques principales des AHAI
Type dAHAI Terrain / Clinique Formes Classe dIg. Optimum Spcificit Eluat Spcificit de
secondaires thermique du TDA lanticorps/cible(s)
Agglu.Froides antignique(s)
(AF)
Mono ou
1. AHAI auto- Adulte > enfant ~ 50 60% des IgG >> IgA, 37C IgG C3d IgG pan-spcifique (protine
anticorps Hmolyse intra- cas IgM bande 3, glycophorine A,
chauds tissulaire (rate), mode ~ 30% chez AF absentes Rhsus)
dinstallation subaigue lenfant ou +
(cf. tableau 2) taux faible
Notes : TDA = test direct lantiglobuline ; MAF = maladie chronique des agglutinines froides, AF
= agglutinines froides; Ac. = anticorps, LMNH = lymphome malin non hodgkinien
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Tableau 2
Principales maladies ou circonstances pouvant tre associes une AHAI anticorps
chauds au diagnostic ou en cours dvolution
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Notes : * maladies concernant en grande majorit des adultes, ** affections rvles quasi-
exclusivement dans lenfance, # pour ces maladies, il sagit plus de maladies auto-immunes ou
de de circonstances pouvant tre associes une AHAI que de causes dAHAI et de formes
secondaires proprement dites. ALPS = Autoimmune Lymphoproliferative Syndrome ; IPEX =
Immune dysregulation Polyendocrinopathy Enteropathy X-linked syndrome)
Evaluation initiale
Objectifs principaux :
Symptmes rvlateurs:
La symptomatologie est variable en fonction du type dhmolyse :
- prsentation aigu et brutale (hmolyse intra-vasculaire): fivre, frissons,
douleurs lombaires, ictre, hmoglobinurie (urines fonces rouge porto )
associs un syndrome anmique marqu (tachycardie, pleur, dyspne
deffort).
- symptomatologie dapparition plus progressive (hmolyse intra-tissulaire) :
syndrome anmique (asthnie, palpitations, dyspne deffort), subictre
conjonctival ictre cutan, splnomgalie
- symptmes non spcifiques chez le jeune enfant : fivre, vomissements,
difficults dalimentation.
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
pareil cas, le tube doit tre achemin le plus rapidement possible au laboratoire
et transport 37C.
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Chez lenfant, les AHAI avec agglutinines froides qui ne reprsentent que 15-
20% des cas, sont le plus souvent post-infectieuses. Dans les AHAI anticorps
chauds , les plus frquentes, une infection peut tre prsente au diagnostic
initial dans 10 15% des cas. Les AHAI Ac. chauds sont associes
dautres anomalies immunologiques (autres auto-anticorps notamment),
prsentes ds le diagnostic ou apparaissant en cours dvolution dans environ
30% des formes dAHAI isoles, et 70% des syndromes dEvans. La suspicion
et/ou recherche dun dficit immunitaire sous-jacent justifient un contact prcoce
avec le centre de comptence proche du domicile du patient, et un suivi
spcialis prolong lorsquun dficit immunitaire sous-jacent est confirm.
Dans le tableau 3 ci-aprs figurent les examens complmentaires recommands
pour rechercher, en fonction de lhistoire familiale et du contexte clinique, une
affection associe sous-jacente chez ladulte ou lenfant atteint dune AHAI Ac.
chauds .
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Tableau 3
Examens vise tiologique raliser au diagnostic dAHAI
auto-anticorps chauds
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Tableau 4
Srologie mycoplasme
Srologies VIH, VHC, EBV,
Infection
CMV, Parvovirus B19 ; PCR
EBV, CMV
6. Diagnostic diffrentiel :
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Le diagnostic dAHAI TDA ngatif (environ 3 5% des AHAI) doit rester quant
lui un diagnostic dexclusion et ne pas tre port par excs. Si dauthentiques
AHAI TDA ngatif sont possibles, notamment dans le contexte dun ALPS
sous-jacent ou dune LLC dj traite, il convient notamment dexclure
auparavant dautres causes dhmolyse acquise comme notamment
lhmoglobinurie paroxystique nocturne (HPN). Le principal diagnostic diffrentiel
du syndrome dEvans est la microangiopathie thrombotique (MAT) et en
particulier le purpura thrombotique thrombocytopnique (PTT) auto-immun
(activit ADAMTS13 < 5%). En prsence dune anmie hmolytique avec
thrombopnie, la prsence de schizocytes en nombre important (> 5%) sur le
frottis sanguin est clairement en faveur du diagnostic de MAT type soit de PTT
soit de SHU typique ou atypique en cas datteinte rnale prdominante avec une
cratinine > 200 mol/l. La difficult tient au fait quun TDA faiblement + peut
parfois sobserver dans un contexte de PTT auto-immun authentique et
quinversement il nest pas exceptionnel de voir quelques schizocytes sur le
frottis sanguin dans un authentique syndrome dEvans. Dans ces cas difficiles, la
prsence de manifestations neurologiques (PTT) et/ou rnales (SHU) et/ou de
fivre (PTT), et labsence de syndrome hmorragique cutano-muqueux franc en
dpit dune thrombopnie parfois profonde sont autant darguments qui plaident
en faveur dune MAT plutt que dun syndrome dEvans. A noter que dans
certains contextes tels que le lupus systmique, les patients ont un risque accru
la fois de PTT et de syndrome dEvans.
En cas danmie hmolytique acquise isole ou associe une thrombopnie
avec un TDA ngatif et en labsence de schizocytose ou dautre anomalie
notable sur le frottis sanguin, le principal diagnostic diffrentiel chez ladulte est
lHPN et cela implique la recherche dun clone HPN par cytomtrie en flux sur
le sang priphrique.
Enfin, une carence profonde en vitamine B12 lie ou non une maladie de
Biermer peut se rvler par une anmie macrocytaire associe une
thrombopnie et/ou une leucopnie modres et un taux de LDH franchement
lev (secondaire un avortement intra-mdullaire des progniteurs rythrodes)
avec la prsence de nombreux schizocytes sur le frottis sanguin. Dans ce
contexte prcis nanmoins, les rticulocytes ne sont pas augments et le TDA
est ngatif.
7. tablir un pronostic :
Les ges extrmes de la vie (< 1 an ou > 75 ans) et/ou lexistence dune
cardiopathie sous -jacente et/ou dune maladie pulmonaire ou neuro-vasculaire
sont autant de facteurs de risque potentiels de mauvaise tolrance de lanmie.
Le pronostic vital peut parfois tre engag notamment lorsque lanmie est
profonde (hmoglobine 5g/dL) et/ou dinstallation brutale surtout chez ladulte
chez lequel les capacits dadaptation sur le plan cardio-vasculaire sont
moindres que chez lenfant et/ou en cas de rticulocytopnie. Le pronostic global
des AHAI secondaires est galement conditionn par la gravit potentielle de la
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
maladie sous-jacente. Il semble galement comme cela est bien tabli dans
dautres formes danmies hmolytiques que le risque thrombotique soit
augment au cours des hmolyses auto-immunes. Ce risque de thrombose
contribue la morbi-mortalit de lAHAI surtout chez ladulte.
Globalement, chez ladulte la mortalit varie entre 8 et 15% dans les sries de la
littrature ; elle peut tre directement lie la svrit de lAHAI elle-mme mais
galement tre lie une complication infectieuse favorise par le traitement ou
encore la maladie sous-jacente (notamment en cas dhmopathie lymphode
associe).
Objectifs
Le traitement mdical a pour principaux objectifs:
Dentraner idalement une gurison ou dfaut une rmission prolonge en
maintenant un taux dhmoglobine le plus proche possible de la normale vitant
au patient des consquences fonctionnelles et/ou des complications
cardiovasculaires.
De permettre une qualit de vie satisfaisante.
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Transfusion :
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Corticodes :
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Chez tous les patients, afin de limiter les effets secondaires notamment
infectieux, il faut sefforcer datteindre le plus rapidement possible la dose
minimale efficace correspondant la dose permettant de maintenir une
rmission au moins partielle de lAHAI (taux dHb 10 g/dl avec au moins un
gain de 2 g par rapport au taux initial) avec des paliers de dcroissance tous les
10 jours en moyenne compter de la dose initiale. Chez un sujet g et/ou
porteur de nombreuses comorbidits (diabte, hypertension, obsit) le
recours prcoce au rituximab est licite (grade A/B) afin de limiter les effets
secondaires dune corticothrapie forte dose.
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Dans environ 70% des cas, la corticothrapie ne peut tre arrte sans rechute
et un traitement dentretien au long cours faible dose doit tre maintenu pour
maintenir au moins une rmission partielle. On parle alors dAHAI cortico-
dpendante avec un seuil de corticodpendance variable selon les patients (en
rgle gnrale entre 10 et 15 mg/j dquivalent prednisone).
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Chez les patients porteurs chroniques du virus de lhpatite B (Ag HbS + ou Ac.
Anti-Hbc +), si lindication du rituximab est retenue, un traitement anti-viral doit
tre administr en parallle pour prvenir le risque de ractivation virale.
Danazol (hors-AMM):
Splnectomie :
Elle est indique en 3me ligne de traitement chez ladulte en cas d'chec et/ou
rechute aprs corticothrapie et rituximab (grade B/C). Il ny a pas dtude
disponible ce jour permettant de hirarchiser la place de la splnectomie dans
lAHAI anticorps chauds par rapport un traitement par
immunosuppresseur de type azathioprine ou mycophnolate mofetil. Les taux de
rmission long terme de lAHAI aprs splnectomie sont, selon les tudes, de
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Azathioprine (AMM) :
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tests et chez ladolescent notamment, les dosages des mtabolites sont aussi un
moyen de vrifier ladhsion au traitement.
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Rponse partielle (RP) Hb 10g/dL avec un gain dau Hb 9g/dl chez l'enfant (ou 10 g/dl
moins 2g par rapport aux taux chez l'adolescent pubre) avec gain
initial avant traitement et de plus de 2g par rapport au taux
distance ( 7j) dune initial avant traitement et distance
transfusion dune transfusion
Rponse complte (RC) Hb 11 g/dL chez la femme et Hb 11 g/dL (ou 12 g/dl chez
12 g/dl chez lhomme ladolescent pubre) et taux de
distance ( 7j ) dune rticulocytes normal (< 120 G/L)
transfusion distance ( 7j ) dune transfusion
Non rponse (NR) Hb < 10 g/dl ou 10g/dl mais Hb < 9 g/dl (10g/dl chez
avec un gain < 2 g/dl par ladolescent) ou 9g/dl mais avec
rapport au taux avant un gain < 2 g/dl par rapport au taux
traitement et ce aprs un dlai avant traitement et ce aprs un dlai
suffisant tenant compte du suffisant tenant compte du
mcanisme daction du mcanisme daction du mdicament
mdicament (2 semaines pour (2 semaines pour les corticoides, 2
les corticoides, 2 mois pour le mois pour le rituximab)
rituximab)
Rmission partielle* Hb >10 g/dL avec gain dau Hb >10 g/dL avec gain dau moins
moins 2g/dL par rapport au 2g/dL par rapport au taux avant
taux avant traitement, avec traitement, avec signes
signes dhmolyse dhmolyse persistante en
persistante en labsence de labsence de tout traitement autre
tout traitement autre quune quune corticothrapie < 10mg
corticothrapie < 10mg dquivalent prednisone/j ou un tt
dquivalent prednisone/j ou immunosuppresseur dose stable.
un tt immunosuppresseur
dose stable.
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Dcroissance partir de S4
Rituximab
1000 m J1 et J15
#
Notes : Hors traitement symptomatique (transfusion si besoin en lien troit avec lEFS, acide
folique) ; *rponse au moins partielle telle que dfinie dans le tableau 5. ** cf. critres de non-
rponse dans tableau 5 ; *** RC = rmission complte (cf. tableau 5) ; peut tre envisag
demble en association aux corticoides chez le patient g avec des comorbidits (diabte..)
me
MMF = mycophnolate moftil ; S4 = 4 semaine ; # en cas de contre-indication ou de refus de
me
la splnectomie, le traitement immunosuppresseur peut tre propos en 3 ligne en cas
dchec du rituximab
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
#
Figure 2 : Traitement dune AHAI anticorps chauds de lenfant
Prednisone en urgence
2 mg/kg/j* pendant 4 semaines maximum
sans dpasser 90 mg dose totale
En cas dchec : 4 mg/kg/j maximum sur 7 jours, ou bolus
Splnectomie si ge 7ans
(A viter autant que possible)
#
Notes : * grade C de recommandation en ce qui concerne la dose ; Hors traitement
symptomatique (transfusion si besoin en lien troit avec lEFS, acide folique), * Absence de
rponse = persistance de besoins transfusionnels J15, ou non RC J30. **Rmission complte
(RC) = rponse complte ; ***Corticodpendance : chec de dcroissance de corticothrapie :
au-del de 3 mois de corticothrapie 1 mg/kg/j chez les petits enfants, ou 30 mg/j chez les
grands enfants, Rapparition de besoins transfusionnels sous corticodes ; MMF =
mycophnolate moftil.
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
- Une AHAI peut tre associe un lupus systmique dans 1 10% des
cas selon les sries, les tranches dge et les ethnies et environ 2% des
patients atteints de LS prsentent une AHAI au cours du suivi. Elle est
plus souvent associe la prsence danticorps anti-Sm et peut tre
associe un PTI dans le cadre dun syndrome dEvans. LAHAI au cours
du lupus est responsable dune aggravation de la morbi/mortalit. Bien
que tous les patients lupiques doivent en thorie recevoir un traitement
par hydroxychloroquine, il ny a pas de donnes publies dmontrant son
efficacit propre dans le traitement de lAHAI. Chez lenfant, il semble
toutefois, sur la base de donnes non publies issues du centre de
rfrence pdiatrique, que lhydroxychloroquine (Plaquenil ) soit efficace
et permette de limiter le recours la corticothrapie dans lAHAI associe
au lupus (grade C). Chez ladulte, la prise en charge thrapeutique repose
donc avant tout sur la corticothrapie en 1re ligne. Le rituximab (hors
AMM) en seconde ligne semble, sur la base de donnes rtrospectives ou
issues de registres, avoir une bonne efficacit (grade C) et son utilisation
est licite en labsence datteinte extra-hmatologique grave (rnale ou
neurologique). En prsence dune atteinte extra-hmatologique grave
associe (atteinte rnale de classe IV et/ou neurologique) le recours aux
immuno-supresseurs (en priorit le mycophnolate mofetil ou le
cyclophosphamide) doit tre en revanche prfr au rituximab. En raison
dune majoration des risques de thrombose dans ce contexte, la
splnectomie doit tre rserve aux AHAI isoles ou aux cas de
syndrome dEvans svre et rcidivant aprs chec du rituximab et dau
moins un traitement immunosuppresseur. Compte tenu de ce risque
thrombotique accru, le recours la splnectomie doit galement tre vit
en cas de syndrome des anti-phospholipides associ au LS et discut.
Son indication (rapprt bnfice / risque) doit tre soupese en prsence
dAc. antiphospholipides sans SAPL dment dfini et ce tout
particulirement surtout en cas de triple positivit (prsence dun
anticoagulant circulant lupique + Ac. anticardiolipides et Ac. anti bta2
GP1 positifs). Enfin, en labsence de donnes probantes en terme
defficacit, le belimumab (Ac. monoclonal anti-BLyS) nest pas indiqu
dans lAHAI associe au LS.
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
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Pour environ 50% des patients chez lesquels lanmie hmolytique est
minime (Hb 10g/dl) voire parfois absente (hmolyse compense), aucun
traitement nest ncessaire en dehors des mesures de protection vis--vis
du froid et une substitution en folates.
Pour les patients ayant une anmie hmolytique persistante mal tolre
ou des pisodes itratifs danmie hmolytique justifiant un recours
priodique des transfusions le recours un traitement cibl se
justifie.
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
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Il est important que les patients aient connaissance des signes cliniques
danmie (pleur, asthnie, tachycardie), dhmolyse (ictre, coloration
fonce des urines), dinfection (fivre) devant motiver une consultation.
Une information sur les ventuels effets secondaires des traitements dont la
survenue doit inciter consulter rapidement est galement importante.
En cas de prise de prednisone une dose 7,5 mg/j pendant une dure dau
moins 3 mois, lapport systmatique de calcium et de vitamine D se justifie,
associ la prise de bisphosphonates chez ladulte sil existe des facteurs de
risque supplmentaires dostoporose (en post-mnopause pour la femme
par exemple).
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Vaccinations :
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Objectifs :
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- valuer lobservance;
- valuer lvolution de la maladie;
- Surveiller lvolution dune maladie auto-immune ou dune hmopathie
lymphode associe;
- Rechercher des signes vocateurs dune autre maladie associe et/ou de
facteurs de co-morbidit cardiovasculaire.
- Poursuivre lducation et laccompagnement du patient et de son
entourage;
Surveillance clinique
Surveillance biologique
41 41
PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Annexes
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PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Les plus frquemment mis en cause sont les pnicillines en premier lieu, la
pipracilline, les cphalosporines, principalement la ceftriaxone (surtout chez
lenfant ++), et plus rarement, les fluoroquinolones, la rifampicine, linterfron
alpha, la ribavirine, certains vaccins, la quinine, certains inhibiteurs des
lactamases.
Aprs les anti-infectieux, les autres classes impliques, sont les agents anti-
noplasiques (sels de platine, ..), les AINS (diclofnac, ibuprofne, ) et les
antihypertenseurs.
De nouvelles classes thrapeutiques sont apparues ces dernires annes,
principalement en cancrologie (thrapies cibles, inhibiteurs de check points) et
peuvent induire de lauto-immunit.
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Autres relecteurs
Gnraliste
Dr Emilie ZARD, Dpartement de Mdecine Gnrale, Facult de Mdecine de
Crteil, Universit Paris-Est Crteil.
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47 47
PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Rfrences bibliographiques :
Crowther M, Chan YLT, Garbett IK, Lim W, Vickers MA, Crowther MA.
Evidence-based focused review of the treatment of idiopathic warm immune
hemolytic anemia in adults. Blood. 2011;118:4036-40.
Epidmiologie
48 48
PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Petz LD, Garraty G/ Immune haemolytic anemias (2nd Ed). Philadelphia PA,
Churchill Livingstone, 2004.
49 49
PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Li BJ, Yuan X, Jiang YJ, Ning-Li, Shu XW, Liu KL. Retrospective analysis of
30 severe autoimmune hemolytic anemia patients treated by whole blood
exchange transfusion. Transfusion. 2015 Sep;55(9):2231-7.
50 50
PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Maung SW, Leahy M, O'Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O et al.
A multi-centre retrospective study of rituximab use in the treatment of relapsed
or resistant warm autoimmune haemolytic anaemia. Br J Haematol 2013
Oct;163(1):118-22.
Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Risk of infection and death among post-
splenectomy patients. J Infect. 2001;43: 182-6.
51 51
PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Patel NY, Chilsen AM, Mathiason MA, Kallies KJ, Bottner WA. Outcomes and
complications after splenectomy for hematologic disorders. Am J Surg. 2012;
204:1014-9.
Howard J, Hoffbrand AV, Prentice HG, Mehta A. Mycophenolate mofetil for the
treatment of refractory autoimmune haemolytic anemia and autoimmune
thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2002; 117:712-5.
52 52
PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Moyo VM, Smith D, Brodsky I, Crilley P, Jones RJ, Brodsky RA. High-dose
cyclophosphamide for refractory autoimmune hemolytic anemia. Blood 2002;
100:704-6.
Park JA, Lee HH, Kwon HS, Baik CR, Song SA, Lee JN. Sirolimus for
Refractory Autoimmune Hemolytic Anemia after Allogeneic Hematopoietic
Stem Cell Transplantation: A Case Report and Literature Review of the
Treatment of Post-TransplantAutoimmune Hemolytic Anemia. Transfus Med
Rev. 2016 Jan;30(1):6-14.
Chang TY, Jaing TH, Wen YC, Huang IA, Chen SH, Tsay PK. Risk factor
analysis of autoimmune hemolytic anemia after allogenic hematopoietic stem
cell transplantation in children. Medicine (Baltimore). 2016 Nov;95(46):e5396
Durn S, Apte M, Alarcn GS, Marion MC, Edberg JC, Kimberly RP, Zhang
J, Langefeld CD, Vil LM, Reveille JD; Lumina Study Group. Features
associated with, and the impact of, hemolytic anemia in patients with
systemic lupus erythematosus: LX, results from a multiethnic cohort. Arthritis
Rheum. 2008 Sep 15;59(9):1332-40.
53 53
PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Gormezano NW, Kern D, Pereira OL, Esteves GC, Sallum AM, Aikawa NE, Pereira
RM, Silva CA, Bonf E. Autoimmune hemolytic anemia in systemic lupus
erythematosus at diagnosis: differences between pediatric and adult patients.
Lupus. 2016 Nov 7. pii: 0961203316676379.[Epub ahead of print].
Rogers KA, Ruppert AS, Bingman A, Andritsos LA, Awan FT, Blum KA, Flynn
JM, Jaglowski SM, Lozanski G, Maddocks KJ, Byrd JC, Woyach JA, Jones JA.
Incidence and description of autoimmune cytopenias during treatment with
ibrutinib for chronic lymphocytic leukemia. Leukemia. 2016 Feb;30(2):346-50.
54 54
PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Shi J, Rose EL, Singh A, Hussain S, Stagliano NE, Parry GC, Panicker S.
TNT003, an inhibitor of the serine protease C1s, prevents complement
activation induced by cold agglutinins Blood. 2014 Jun 26;123(26):4015-22.
Swiecicki PL, Hegerova LT, Gertz MA. Cold agglutinin disease. Blood.
2013;122(7):1114-112.
Syndrome dEvans
55 55
PNDS AHAI de ladulte et de lenfant Actualisation Fvrier 2017
Karafin MS, Denomme GA, Schanen M, Gottschall JL. Clinical and reference lab
characteristics of patients with suspected direct antiglobulin test (DAT)-negative
immune hemolytic anemia. Immunohematology. 2015;31(3):108-15.
Heddle NM. Acute paroxysmal cold hemaglobinuria. Transfus Med Rev 1989;
2:219-29.
56 56