PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

NO STANDAR / EP DOKUMEN ADA TDK ADAKET

N MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
NO STANDAR/ EP DOKUMEN ADA BLM KET
ADA
PMKP 1 Regulasi
1. Program PMKP RS
2. Ketentuan perencanaan, Pelaksanaan,
monitoring / pengawasan, pelaporan program
PMKP

ACUAN
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu RS
(DepKes, 1994)
4. Panduan Keselamatan Pasien
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (PERSI)

DOKUMEN
5. Notulen rapat Komite Mutu
6. Laporan Program PMKP

PMKP 1.1 Regulasi
1. Program PMKP

Acuan
2. PMK 1691/2011 Tentang Keselamatan
Pasien RS
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan RS (DepKes, 1994)
4. Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS
(DepKes, 2008)

Dokumen
5. Laporan Indikator Mutu dan Insiden
Keselamatan Pasien
6. Sensus Harian


PMKP 1.2 Regulasi
1. Program PMKP
2. Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi
Dokumen
3. Bukti Evaluasi
4. Bukti Sasaran Keselamatan Pasien
merupakan prioritas

PMKP 1.3 Dokumen
1. Ada anggaran untuk pengadaan computer,
software system manajemen informasi tentang
Program PMKP

OBSERVASI
Ada software / program untuk melakukan analisa
data hasil evaluasi

PMKP 1.4 Dokumen

1. Kebijakan mekanisme penyampaian
informasi
2. Bukti Informasi yang disampaiakn

PMKP 1.5 Dokumen
1. Program pelatihan
2. Bukti pelatihan
3. Kualifikasi Pelatih

PMKP 2 Regulasi
1. Panduan / Manual PMKP

Dokumen
2. Evaluasi dan Revisi yang dibuat
3. Penetapan indicator
4. Data yang dianalisis

PMKP 2.1 Regulasi

1. Pedoman Klinis
2. Clinical Pathway
3. Protokol / SPO
 Acuan
4. PMK 1438/2010 Tentang Standar Pelayanan
Kedokteran

Dokumen
5. Bukti implementasi clinical Pathway di
Rekam Medis
6. Bukti telah dilakukan audit implementasi CP

PMKP 3 Regulasi
1. Program PMKP
2. Panduan PMKP
3. Sistem Pencatatan dan Pelaporan
4. Indicator Mutu

Dokumen
1. Data indikator Mutu
2. Laporan

PMKP 3.1 Regulasi

1. Program PMKP
2. Panduan PMKP
3. Sistem Pencatatan dan Pelaporan
4. Indicator Mutu
5. Profil / kamus Indikator

Dokumen
1. Data Indikator Mutu
2. Hasil Evaluasi dan tindak lanjut

PMKP 3.2 Regulasi

1. Program PMKP
2. Panduan PMKP
3. Sistem Pencatatan dan Pelaporan
4. Indicator Mutu
5. Profil / kamus Indikator

Dokumen
6. Data Indikator Mutu
7. Hasil Evaluasi dan tindak lanjut
PMKP 3.3 Regulasi
1. Program PMKP
2. Panduan PMKP
3. Sistem Pencatatan dan Pelaporan
4. Indicator Mutu
5. Profil / kamus Indikator

Dokumen
1. Data Indikator Mutu
2. Hasil Evaluasi dan tindak lanjut

PMKP 4 Regulasi
1. Pencatatan dan pelaporan indicator
(termasuk analisa& validasi data )
2. Sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien

Dokumen
3. Data indikator mutu
4. Analisis dan tindak lanjut
5. Laporan kegiatan dari komite PMKP ke
Direktur RS

PMKP 4.1 Dokumen

1. Data indikator mutu
2. Hasil evaluasi berkala

PMKP 4.2 Dokumen

1. Hasil analisis
2. Evaluasi

PMKP 5 Regulasi
1. SPO Validasi Data

Dokumen
2. Hasil validasi data
PMKP 5.1 1. SPO Valisadi Data
(data yang akan disampaikan ke publik)

Dokumen
2. Hasil validasi data yang akan disampaikan ke
public

PMKP 6 1. Difinisi Sentinel
2. Sistim pencatatan dan pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
3. Panduan pelaksanaan RCA

Dokumen
1. Hasil RCA mengenai adanya insiden
Keselamatan Pasien
2. Tindak lanjut hasil RCA

PMKP 7 Regulasi
1. Penetapan KTD yang harus dianalisa
2. Sistem pencatatan dan pelaporan insiden
Keselamatan Pasien

Dokumen
3. Hasil analisis KTD dan laporannya

PMKP 8 Regulasi
1. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
2. Definisi KNC

Acuan
3. PMK1691/2011 Tentang Keselamatan Pasien
RS
4. Panduan Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (Patient Safety) DepKes 2008

Dokumen
1. KNC
2. Hasil analisis dan tindak lanjutnya


PMKP 9 REGULASI
1. Program PMKP RS

DOKUMEN
2. Laporan Bulanan dan analisis peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
3. Bukti-bukti perbaikan
4. Tindak lanjut dan hasilnya


PMKP 10 Regulasi
1. Program Peningkatan Mutu Pelayanan RS
2. SK Panitia Mutu RS

Dokumen
3. Laporan pelaksanaan kegiatan upaya
peningkatan mutu pelayanan RS
4. Bukti-bukti perbaikan / perubahan
5. Hasil analisis


PMKP 11 Regulasi
1. Program Manajemen Risiko

Dokumen
2. Analisis FMEA dan tindak lanjunya
3. Analisa Risk Manajemen

TOTAL 98 29.60%