Data : ......................................

Numele :........................................................................................................................................
Inc az de minor numele parintiilor:.....................................................................................................
Ocupatia :...........................................................................................
Locuinta:................................................................................................................................................................
..
Tel.privat................................................................la servici:..........................................................................
Data nasterii:...............data................................luna..............anul................................................................Locul
Ocupatia...........................................................................................................................................................
Starea civila
nemaritat/necasatorit casatorit/maritat divortat vaduv/a
.........................................................................................................................................................................

Casnicie/concubinaj:..........anul.......................luna, data divortului:..........anul.......................luna

Casnicie/concubinaj :..........anul.......................luna, data divortului:..........anul.......................luna
Casnicie/ concubinaj:..........anul.......................luna, data divortului:..........anul.......................luna
Casnicie/ concubinaj:..........anul.......................luna, data divortului:..........anul.......................luna

Copii:
Casnicia a .-a, numele..data nasteriianul..lunadata,
Transferat la......
Casnicia a .-a, numele..data nasteriianul..lunadata,
Transferat la......
Casnicia a .-a, numele..data nasteriianul..lunadata,
Transferat la......
Casnicia a .-a, numele..data nasteriianul..lunadata,
Transferat la......

Copii crescuti impreuna, care nu sint din familie

.................................................................................................................................................................................
Parinti
tata nascut:..............ani,virsta:............boli cunoscute:.......................................................................................
.................................................................................................................................................................................
mama nascuta:..............ani,virsta:............bolicunoscute:.................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Boli tipice, importante provenind din generatii

ramura tatalui..........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
ramura mamei.........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
la frati............................................................................................................................................................
Frati, surori:
1. barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii
importante:...............................................................................
2. barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante
3. barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante
4.barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante
5.barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante
1
6.barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante
7.barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante
8.barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante

PARINTI
Data casniciei
In perioada fecundatie in casnicie/cuncubinaj/prieteni/aventura de...............zile, luni, ani

Virsta tataluimamei..la casnicie

Virsta tataluimamei..la fecundatie

Inainte de csnicie..ani concubinaj.

Casnicia a fost de dragoste/ n-a fost de dragoste.
Diferenta de existenta intre parinti:.
.................................................................................................................................................................................
Dupa casnicie parintii au locuit
in apartamnet/casa proprie parintii mamei/tatalui bunicii mamei/tatalui
..........................................................................................................................................................................

FECUNDATIE

Dupa data casniciei cu.......ani.

Inainte: avort spontan, sau vrut, fat mort, copil mort dupa nastere cu .ani/luni mai
inainte.
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

Boala/moarte precedenta in familie cu ..............ani/luni mai inainte.

.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Oricare alta trauma precedenta cu.............. ani/luni mai inainte
pe plan emotional
......................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
fizic.........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
egzistential..............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
altceva: ...................................................................................................................................................................
..............
.................................................................................................................................................................................

Oricare fel de cura (de ex. hormoni) sau interventie medicala inainte de
conceptie:......................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

Starea egzistentiala a parintilor in peroada conceptiei

2
:...............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..................................................................................................
Copil planificat/neplanificat........................................................................................................
................................................................................................................................................................................
asteptat ca baiat/ de mama/ tata asteptat ca baiat/ de mama/ tata
.................................................................................................................................................................................
Alte circumstante importante:..............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

PERIOADA PRENATALA

Mama a perceput sarcina la..................zile/luni de sarcina.

Reactia mamei: mirare bucurie teama panica nesiguranta strinsoare

.................................................................................................................................................................................
Reactia tatalui: mirare bucurie teama panica nesiguranta strinsoare
.................................................................................................................................................................................
Reactia mediului:.........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

Sarcina cu risc de la luna/ziua.

Tratament medical de la ziua/luna.

cauza:.
interventie, tratament medical:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Alte circumstante importante:..............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

NASTEREA

Pornire la timp/ inainte de timp/ dupa termen cu .zile/saptamini

.................................................................................................................................................................................
Normal/cezariana:.....................................................................................................................................
Nastere pornita:...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Sarcina
suprapurtata..........................................................................................................................................................
...
.................................................................................................................................................................................
Nastere prematura:.....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Sarcina gemeni::...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Alte circumstante importante:..............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

3
 DUPA NASTERE

Circumstante importante/evenimente:....................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Mama a alaptat pina la............................
s-a dus la lucru de la ..........................luni/ani
A umblat la cresa de la................luni/ani.
probelem de incadrare :......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
A umblat la gradinita de la ..........................luni/ani
probelem de incadrare......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Bolile din copliarie:.............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Probleme de dormit
problema de
adormire:.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
numai la lumina numai cu un parinte cu parintii impreuna
.................................................................................................................................................................................
teama de intuneric.........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
trezire noaptea................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
cosmaruri:..............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
a vorbit de ele n-a pomenit plins s-a dus la parinti

Urinare de noapte:de la.........................pina la..........................

zilnic saptaminal de.......x lunar...............x
noaptea...............................................................
ziua......................................................................
technici pentru desobisnuire :.........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Suptul degetului :de la.........................pina la...........................
technici pentru desobisnuire:.........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Technici de toaleta: szobatiszta...............................................kortl
alkalmazott leszoktat technika:.........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Roaderea unghiilor: de la..pina la...................
Probleme de vorbire: de la..pina la
.................................................................................................................................................................................
Probleme de comportament:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Nasterea fratiilor: la.........................ani, reactie:....................................................................................
la.........................ani, reactie:....................................................................................
la.........................ani, reactie:....................................................................................
4
 la.........................ani, reactie:....................................................................................
Boli grave:............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Operatii: ................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Diagnosticare:........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
facuta de institutul,
doctorul .................................................................................................................................................................
................
.................................................................................................................................................................................
Tratament natural anticipat (locul, modalitatea)
.............................................................................................................................................................................
.
.............................................................................................................................................................................
.
.............................................................................................................................................................................
.

LA PREZENTARE
Probleme de sanatate

Alergie:...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Astm:...................................................................................................................................................... ...............
..................................................................................................................................................................
Alte boli respiratorii:.....................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Caderea parului:......................................................................................................................................
Boli
orl:................................................................................................................ ..........................................................
.......................................................................................................................
Oftalmologie:..............................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Epilepsie:..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Migrena/dureri de cap..
Boli motorice:.....................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Boli ale inimii si al sistemului cardio vascular
:...............................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Boli gastro-enterologic:...............................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Boli dermatologice:......................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Boli psichice:...........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Boli canceroase:..............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Metabolice:...........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
5
 Boli de urologice:................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Boli de ginecologice:.......................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Alte boli:.....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
ACCIDENTE
Anul..............virsta:.................eveniment:..............................................................................................................
.Anul..............virsta:.................eveniment:.............................................................................................................
.Anul..............virsta:.................eveniment:.............................................................................................................
.Anul..............virsta:.................eveniment:.............................................................................................................
.
Alte probleme
de comunicare:....................................................................................................................................................
de cuplu:........................................................................................................................................................
sexuale:................................................................................................................................................................
incredere de sine:....................................................................................................................................................
degeneratie:.............................................................................................................................................................
alte:.....................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Viata de familie:....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Locul de munca:....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

La prezentare
Asteapta ajutor in:............................................................................................................................................
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tinuta corporala.....................................................................................................................................................
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INFORMATII IMPORTANTE DESPRE STRAMOSI

Ramura tatalui.........................................................................................................................................................
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Ramura mamei.......................................................................................................................................................
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Alte informatii:
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Sint de acord sa luati/nu luati legatura cu medicul meu.