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N 15 - NOVEMBRE 2006

SOMMAIRE

ditorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

Quels sont les mcanismes responsables


de la gense du cycle veille-sommeil ? .................. 2

Sommeil et immunit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Activits physiques, sommeil et


qualit de vie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Prvention de linertie du sommeil


lors des repos bord des quipages
long-courriers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Trouble Dficit de l'Attention/Hyperactivit,


syndrome des jambes sans repos et carence
martiale chez lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

La dernire classification internationale


des troubles du sommeil (ICSD2) :
quels changements pour les troubles
respiratoires au cours du sommeil ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Centres agrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20


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L a SFRMS met un nouveau numro de son bulletin annuel. Comme lan dernier il est distribu
loccasion de notre congrs. Il sagit dun effort financier important et nous devons remercier notre
partenaire pour laide apporte dans ldition. Il sagit darticles spcifiques la demande de la SFRMS et
notre Rdacteur en Chef, Xavier Drouot, est chaleureusement flicit pour son srieux et sa capacit
obtenir les manuscrits temps. Les auteurs sont ce titre galement exemplaires car ils consacrent du
temps pour fournir des articles de qualit dans le dlai temporel prvu. Chaque sortie de ce numro est
apprcie par lensemble de la communaut. Cette anne est exceptionnelle en raison des enjeux

ditiorial
nationaux concernant le sommeil et nous esprons que notre congrs sera loccasion daborder diffrents
points de lvolution de la mdecine du sommeil. Albi et le congrs sommeil 2006 seront peut-tre
une anne et une ville repre dans lvolution de la prise en charge des troubles du sommeil en France.
Je vous invite galement parcourir notre nouveau site WWW.SFRMS.ORG qui se veut plus
dynamique que notre site prcdent. Nous avons confi la gestion du site une socit spcialise
pour une plus grande efficacit. Le bureau se joint moi pour vous souhaiter bonne lecture et un
excellent congrs.
Pr J. Paquereau
Prsident de la SFRMS

L a Science du Sommeil a ceci de fascinant quelle rassemble des chercheurs de tous horizons et que
les observations de ces derniers rejoignent parfois les proccupations et les contraintes rencontres
par certaines professions. Ce numro de Sommeil et Vigilance lillustre une fois de plus, et je vous
souhaite une agrable lecture.
Xavier Drouot
Rdacteur en chef

SOMMAIRE
ditorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Pr J. Paquereau, Xavier Drouot
Quels sont les mcanismes responsables de la gense du cycle veille-sommeil ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
P.H. Luppi
Sommaire
Sommeil et immunit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
B. Rouhault, H. Lepetit, M.P. dOrtho, X. Drouot
Activits physiques, sommeil et qualit de vie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Pr. D. Davenne
Prvention de linertie du sommeil lors des repos bord des quipages long-courriers . . . . . . . 11
V. Normier, P. Cabon
Trouble Dficit de l'Attention/Hyperactivit, syndrome des jambes sans repos
et carence martiale chez lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
E. Konofal
La dernire classification internationale des troubles du sommeil (ICSD2) :
quels changements pour les troubles respiratoires au cours du sommeil ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
M.F. Vecchierini
Centres agrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1
Quels sont les mcanismes responsables
de la gense du cycle veille-sommeil ?
Pierre-Herv Luppi
CNRS URM5167, Facult de mdecine RTH Laennec - 7-11, rue Guillaume Paradin - 69372 Lyon Cedex 08

Introduction Le nombre de ces systmes na cess clef dans le dclenchement des ractions
daugmenter au cours des annes avec les de dfense plutt que dans linduction de

la fin des annes 1950, les techniques


modernes de polygraphie combinant
llectroencphalogramme (EEG), llectro-
dcouvertes successives des systmes
cholinergiques du tlencphale basal (BF)
et du tegmentum pontique (Ldt), des noyaux
lveil strictu sensu. Dautres pistes
existent pour les autres systmes dveil.
Ainsi, les neurones hypocrtine sont
oculogramme (EOG) et llectromyogramme srotoninergiques du raph (DRN), du activs par lhypoglycmie et dclenche-
(EMG) ont conduit lidentification, spcifi- noyau noradrnergique du locus coeruleus raient un veil orient vers la recherche
quement chez les homothermes, de deux (LC), du noyau histaminergique tubromam- daliments (5).
tats de sommeil diffrents. Ces tats sont le millaire (TMN) et du petit dernier : les
sommeil ondes lentes caractris par un neurones hypocrtine (Hcrts) de lhypotha- Quant la seconde question, il est en
ralentissement de lEEG (sommeil lent, SL) et lamus postrieur dcouverts en 1999 (4). effet fort probable que dautres systmes
le sommeil paradoxal (SP ou REM sleep) dveil restent dcouvrir.
caractris par un EEG rapide, des mouve- Ces systmes sont par nature redondants,
ments oculaires rapides et une atonie leur lsion individuelle ninduisant au mieux
musculaire (1-3). quune diminution temporaire des quantits Quels sont les mcanismes
dveil. Deux questions cruciales restent
Depuis ces dcouvertes, un grand nombre alors en suspens :
responsables
de travaux a t entrepris afin de dterminer de lendormissement
les mcanismes lorigine du cycle veille- Pour quelles raisons, de multiples systmes et du maintien du sommeil ?
sommeil. dveil existent ?

Au cours du 20me sicle, les avances ont Existe til encore dautres systmes dveil Si de nombreux systmes dveil ont t
t principalement obtenues en utilisant le dcouvrir ? dcouverts, un seul systme responsable du
chat comme modle dtude. sommeil ondes lentes a t clairement
En rponse la premire question, il identifi (6).
Au cours des dix dernires annes, semble clair que le rle de la plupart des
lintroduction de nouvelles approches chez systmes dits dveil mis en vidence nest Ce systme se localiserait dans la rgion pr-
le rat telles que lenregistrement in vitro , sans doute pas dinduire ltat dveil mais optique latrale (VLPO) et serait constitu de
la neuroanatomie fonctionnelle ou la micro- plutt dintervenir dans une fonction neurones inhibiteurs GABAergiques. Ces
pharmacologie locale, a permis deffectuer prenant place pendant ce stade. Ainsi, les neurones seraient concentrs dans la partie
un saut quantique dans les connaissances. neurones noradrnergiques du locus ventrolatrale de la rgion proptique mais se
coeruleus sactivent fortement en rponse localiseraient galement de faon plus diffuse
Ces travaux ont en particulier abouti des stimuli inconnus et joueraient un rle dans le tlencphale basal adjacent.
lmergence de nouvelles thories bases
sur la notion de rseaux de neurones inter-
connects. Cette volution des thories sur Les rseaux neuronaux responsables de la gense du cycle veille-sommeil
les mcanismes responsables du cycle
veille-sommeil, de la notion de centres vers
celle actuelle de rseaux interconnects, est
expose ci-dessous.
Cortex
Quels sont les mcanismes Thalamus
lorigine de lveil ?
DRN
Il est admis depuis les travaux de Morruzi 5-HT
et Magoun (1949) que lveil est induit Ldt
Ach LC
par une stimulation directe ou indirecte via BF NA
le thalamus du cortex par un systme Ach Hcrt

ascendant excitateur. En revanche, le VLPO


GABA Entres
TMN
concept initial dun systme dveil unique SCN
His
sensorielles
constitu par le systme rticul activateur a
t progressivement battu en brche par la
mise en vidence de multiples systmes
dveil redondants. Figure 1 - veil

2
La destruction de cette population de
neurones entrane une insomnie de
longue dure. Inversement, sa stimula-

Quels sont les mcanismes responsables de la gense du cycle veille-sommeil ?


tion a un effet somnogne.
Cortex
Il a galement t montr que ces
neurones GABAergiques sont spcifi- Thalamus
quement actifs pendant le sommeil lent
et se projettent sur la quasi-totalit des
systmes dveil. De plus, nous avons DRN
5-HT
montr in vitro que ces neurones Ldt
sont inhibs par la noradrnaline, Ach LC
BF NA
lactylcholine, et pour la moiti Ach
Hcrt
dentre eux par la srotonine (7). Ils ne VLPO
sont en revanche pas sensibles Adnosine GABA SCN TMN
lhistamine et lhypocrtine, ce qui est A2A His
assez logique, ces deux neurotrans-
metteurs de lveil tant seulement
excitateurs. Figure 2 - Sommeil lent

Ces caractristiques pharmacologiques


indiquent que les neurones GABA-
ergiques du VLPO seraient mis au La diminution progressive au cours du SLD sur des neurones glycinergiques se
silence au cours de lveil par une sommeil des quantits de substances localisant dans la partie ventromdiane
action inhibitrice conjointe des hypnognes et la reprise dactivit des du bulbe rachidien (GiV, GiA).
systmes cholinergiques, noradrnergi- neurones du noyau suprachiasmatique
ques et srotoninergiques. Rciproque- induiraient le rveil en fin de nuit. En retour, ces neurones glycinergiques
ment, leur mise en route induirait via hyperpolarisent toniquement pendant
des projections inhibitrices directes le SP les motoneurones crniens et
un arrt dactivit de lensemble des Et le sommeil paradoxal spinaux. Les neurones du SLD seraient
systmes dveil. Larrt de lexcitation galement responsables de lactivation
des systmes thalamo-corticaux par
dans tout a ? corticale au cours du SP via des
les systmes dveil induirait le passage projections ascendantes (9).
dune activit rapide et dsynchronise Lapparition chez la prparation de chat
une activit lente et synchrone dans dit pontique de phases caractrises En ce qui concerne la mise en route des
les gammes de frquences delta et par la prsence simultane datonie neurones SP-on du SLD, lhypothse
sigma (fuseaux). musculaire et dondes phasiques dominante pendant prs de quarante
pontiques avec une rythmicit iden- annes fut base sur le principe dinter-
Le passage de lveil au sommeil, et tique celle du sommeil paradoxal actions inhibitrices rciproques entre
rciproquement, serait d une chez le chat intact a permis Michel ces neurones prsums cholinergiques
modification dans lquilibre des inter- Jouvet de dmontrer ds 1960 que les et les neurones monoaminergiques
actions inhibitrices rciproques entre structures responsables de la gense du pontiques responsables de lveil (SP-
les systmes dveil et le systme de SP taient restreintes au tronc crbral off, LC et DRN). Les travaux que nous
sommeil. infrieur (8). avons initis ds 1999 dans le
laboratoire de Michel Jouvet et que
Ainsi, lhypothse actuelle est que Par la suite, il a t dcouvert que nous poursuivons depuis dans lUMR
lendormissement serait d laction de les neurones responsables de la gense 5167 du CNRS nous ont conduits
plusieurs facteurs concomitants : du SP, dchargeant spcifiquement mettre une hypothse radicalement
pendant cet tat de vigilance (neurones diffrente. Nous avons tout dabord
une diminution volontaire des dits SP-on), sont concentrs dans la montr chez le rat que linjection de
entres sensorielles excitant les partie dorsale de la formation rticule bicuculline (un antagoniste des
systmes dveil, pontique (noyau sublatrodorsal, SLD). rcepteurs GABAA) dans le SLD induit
Les mcanismes responsables de lacti- un tat physiologique proche du SP (10).
larrt dune action excitatrice sur les vation de ces neurones pendant le SP et
systmes dveil, et inhibitrice sur le leurs projections lorigine des diff- Ces rsultats indiquent que les
systme de sommeil des neurones rents sous-phnomnes caractrisant le neurones SP-on du SLD seraient,
de lhorloge circadienne localiss SP (atonie musculaire, activation pendant lveil et le sommeil lent,
dans le noyau suprachiasmatique corticale, rythme thta, mouvements rduits au silence par une puissante
(SCN), rapides des yeux) ont t en partie inhibition GABAergique. Nous avons
lucids laide dune approche pluri- localis les neurones GABAergiques
laccumulation progressive au cours disciplinaire. exerant ce contrle inhibiteur en
de lveil de substances hypnognes, couplant le traage rtrograde par la
en particulier ladnosine via les Nous avons ainsi dmontr que latonie sous-unit B de la toxine cholrique
rcepteurs A2, qui seraient musculaire caractrisant le SP est due (CTb) l'immunohistochimie de l'acide
excitateurs vis--vis du systme de une projection excitatrice probable- glutamique dcarboxylase (GAD),
sommeil. ment glutamatergique des neurones du lenzyme de synthse du GABA.

3
Lhypothalamus pourrait en particulier avoir
un rle-cl dans ce phnomne. En effet,
Jouvet avait montr ds les annes 1960 que
le chat pontique ne prsente pas de
Cortex
rcupration des quantits de SP aprs
privation, contrairement au chat tmoin.
Thalamus vlPAG
GABA
Nos rsultats rcents indiquent que deux
DpMe populations distinctes de neurones
DRN
GABA pourraient tre plus particulirement
5-HT
Hcrt
impliques : les neurones contenant les
LC
SLD NA
Hypocrtines (Hcrts) et ceux scrtant
DPGi lhormone de mlano-concentration (MCH).
MCH GLU
GABA
VLPO
GABA Gia-GiV
Glycine
Il a en effet t dmontr chez lanimal et
lhomme quun dysfonctionnement et/ou
une dgnrescence des neurones Hcrts
est lorigine dune pathologie humaine
Motoneurones majeure du sommeil, la narcolepsie,
spinaux
caractrise par des accs irrpressibles de
sommeil et des crises de cataplexie (13).
Figure 3 - Sommeil paradoxal
De plus, les neurones Hcrts sont
spcifiquement actifs pendant lveil et
lapplication des Hcrts sur les neurones des
Nous avons ainsi montr que seule la Notre hypothse est diffrente. Nos rsultats autres systmes dveil est excitatrice,
formation rticule msencphalique (DpMe) indiquent plutt que des neurones indiquant que le systme Hcrts joue un rle-
est lorigine de projections GABAergiques GABAergiques SP-on localiss dans le noyau cl dans linduction de lveil (5).
denses vers le SLD (11). Nous avons galement dorsal paragigantocellulaire et la partie
montr que linjection de muscimol (agoniste ventro-latrale de la substance grise Par ailleurs, notre quipe a rcemment
GABAa) dans cette rgion induit une forte priaqueducale (vlPAG) inhiberaient simul- montr laide du marqueur fonctionnel Fos
augmentation des quantits de SP. Ces tanment au cours du SP les neurones que les neurones MCH sont spcifique-
rsultats indiquent que des neurones GABAergiques du DPMe et les neurones ment actifs pendant le SP.
GABAergiques localiss dans le DPMe sont monoaminergiques du LC et du DRN.
les gardiens du SP. Larrt de ces neurones est Nous avons de plus montr que linjection
responsable de la dsinhibition des neurones Enfin, les interrelations entre le systme intracrbroventriculaire de MCH double les
du SLD et du dclenchement du SP. GABAergique responsable du sommeil lent quantits de SP (14). Ces donnes indiquent
du VLPO et le rseau neuronal responsable que les neurones MCH sont actifs
Notre hypothse a t rcemment cite et du SP nont pas encore t tudies. spcifiquement pendant le SP et que la MCH
valide dans un article publi en juin 2006 Il est en effet probable que de telles est une puissante substance hypnogne.
dans Nature par un groupe amricain interactions jouent un rle-cl dans la
(12). Il nous reste aujourdhui dterminer les transition du sommeil lent au sommeil Sur la base de lensemble de ces rsultats,
mcanismes responsables de larrt de ces paradoxal. notre hypothse actuelle est que les
neurones GABAergiques lors de lentre en neurones Hcrts et MCH joueraient
SP. Lu et al. (12) ont mis lhypothse quune Enfin, un faisceau darguments indique que un rle-cl dans la rgulation des quantits
interaction inhibitrice rciproque entre ces dautres structures encore peu tudies de SP via des interactions inhibitrices
neurones et des neurones GABAergiques jouent un rle important dans la rgulation rciproques et des projections directes sur
SP-on localiss dans le SLD contrlerait homostasique du SP. les neurones GABAergiques du DPMe et de
lapparition du SP. la vlPAG inhibiteurs du SP.

Bibliographie
1. E. Aserinsky, N. Kleitman, Science 118, 273 (1953). 8. M. Jouvet, Arch Ital Biol 100, 125 (1962).
2. W.C. Dement, N. Kleitman, Electroencephalogr Clin Neurophysiol 9, 673 9. P.H. Luppi et al., Arch Ital Biol 142, 397 (2004).
(1957). 10. R. Boissard et al., Eur J Neurosci 16, 1959 (2002).
3. M. Jouvet, F. Michel, J. Courjon, CR Seances Soc Biol 153, 1024 (1959). 11. R. Boissard, P. Fort, D. Gervasoni, B. Barbagli, P.H. Luppi, Eur J Neurosci
4. L. de Lecea et al., Proc Natl Acad Sci USA 95, 322 (1998). 18, 1627 (2003).
5. B.Y. Mileykovskiy, L.I. Kiyashchenko, J.M. Siegel, Neuron 46, 787 (2005). 12. J. Lu, D. Sherman, M. Devor, C.B. Saper, Nature 441, 589 (2006).
6. T. Gallopin et al., Neuroscience 134, 1377 (2005). 13. C. Peyron et al., Nat Med 6, 991 (2000).
7. T. Gallopin et al., Nature 404, 992 (2000). 14. L. Verret et al., BMC Neurosci 4, 19 (2003).

4
Sommeil et immunit
B. Rouhault, H. Lepetit, M.P. dOrtho, X. Drouot
Service de Physiologie - Explorations Fonctionnelles
Hpital Henri Mondor - Crteil - xavier.drouot@hmn.aphp.fr

Cytokines et sommeil
I l est communment admis que
sommeil et immunit sont intimement
lis : la maladie en gnral entrane une
Linfection exprimentale par le virus
de la grippe entrane une rduction du
temps de sommeil pendant la phase Comment un processus infectieux
augmentation de la quantit de sommeil dincubation puis une augmentation peut-il modifier larchitecture du cycle
et une carence de sommeil rendrait pendant la phase symptomatique sans veille-sommeil ?
lorganisme plus fragile et en particulier modification qualitative notable. Il y a
plus vulnrable aux infections. des exceptions, par exemple linfection Certaines cytokines comme le TNF-,
par un rhinovirus entrane une les interleukines (ILs), les interfrons
Lide dune relation entre sommeil et diminution de la dure totale de (INFs) et leurs rcepteurs solubles
immunit interpelle dans les annes 70 sommeil mais on imagine aisment que jouent un rle important dans la phase
quand des chercheurs pensent avoir les symptmes de linfection peuvent aigu de linflammation. Les plus
identifi le facteur somnognique expliquer en grande partie cet effet tudies dans le sommeil sont le TNF-
(facteur S) comme tant un driv de la (Bryant, 2004). et lIL-1.
paroi bactrienne, laissant imaginer des
mcanismes de rgulation du sommeil En clinique, les donnes disponibles Chez lanimal, laugmentation des taux

Sommeil et immunit
faisant intervenir la flore digestive sont parfois contradictoires. Dans la plasmatiques ou intracrbraux de
(Majde et Krueger, 2005). Trypanosomiase africaine, la dure TNF et dIL-1 entrane une augmen-
totale de sommeil est normale, alors tation du SOL et inversement (Shoham,
Ces hypothses se sont rvles que larchitecture du cycle veille- 1987). Ladministration danticorps sp-
infructueuses mais grce aux progrs sommeil est perturbe. La quantit de cifiques de ces cytokines diminue la
considrables raliss depuis en immu- SOL est augmente pendant la phase quantit de SOL ce qui suggre que les
nologie et sur le sommeil nous pouvons de parasitmie chez lanimal mais ceci cytokines jouent un rle physiologique
aujourdhui explorer de manire plus nest pas clairement dmontr chez dans le sommeil (Takahashi, 1995).
pousse ces rapports complexes. lhomme (Buguet, 1993). Linfection par Ladministration dun fragment soluble
le VIH entrane de manire prcoce une du rcepteur du TNF diminue leffet de
augmentation du SOL en deuxime lIL-1 sur le SOL, et inversement, ce
Effets de linfection partie de nuit assez spcifique et qui suggre une forte interrelation entre
attribue latteinte directe du systme des deux cytokines (Takahashi, 1999).
sur le sommeil nerveux central (Norman, 1992 ; Bryant, Un des mcanismes daction de ces
2004). cytokines pourrait tre lactivation du
Dune manire gnrale linfection facteur de transcription nuclear factor-
modifie le sommeil en augmentant la Inversement un certain nombre B (NF-B). En effet, le TNF et lIL-1
dure totale de sommeil et la proportion dinfections, bnignes en gnral, activent NF-B et les cytokines inhibant
de sommeil ondes lentes (SOL) aux comme les infections respiratoires NF-B comme IL-4, IL-10 et inhibitor of
dpens du sommeil paradoxal (SP). hautes de lenfant nont pas deffet NF-B (I-B) inhibent le sommeil
notable sur le sommeil (Bryant, (Bryant, 2004).
Ces modifications ont t mises en 2004).
vidence chez le lapin avec des Dune manire gnrale, les donnes
infections virales, bactriennes, Il existe encore beaucoup de mystre en exprimentales tendent montrer un
fongiques et parasitaires. Ladmi- ce qui concerne les fonctions physio- effet hypnogne de diverses cytokines
nistration de lipopolysaccharide (LPS) logiques du sommeil. Dune manire pro-inflammatoires et leffet inverse
ou de muramyl peptide a un effet gnrale on admet que le SP joue plutt pour les cytokines anti-inflammatoires
similaire (Toth, 1993). un rle dans des domaines cognitifs, (Bryant 2004).
notamment dans lapprentissage, et le
Chez lhomme ladministration de LPS SOL un rle dans lhomostasie et la Ces cytokines ont-elles un rle dans la
modifie lhypnogramme de la mme restauration nergtique. Les modifica- rgulation physiologique du sommeil ?
manire, avec des doses infrieures tions du sommeil au cours de linfection
celles ncessaires pour obtenir dautres sont-elles une simple concidence ou au Les taux dIL-1 et de TNF dans
effets comme laugmentation de la contraire un mcanisme de dfense le liquide cphalorachidien et le
temprature centrale, du dbit entrant dans le cadre plus gnral du tissu crbral sont corrls ltat
cardiaque, de la cortisolmie et de syndrome de rponse inflammatoire dveil (Krueger, 2001). Exprimenta-
diverses cytokines dont le tumor systmique ? Toth et all ont montr que lement, lIL-1 et le TNF ont un rle
necrosis factor (TNF) (Mullington, la quantit de SOL chez le lapin infect activateur sur les neurones inducteurs
2000). Ceci montre la grande sensibilit tait un facteur de bon pronostic mais le du sommeil localiss au sein de
des voies de lveil un processus lien de causalit nest pas dmontr laire pr-optique de lhypothalamus
infectieux. (Toth, 1993). antrieur.

5
Ils ont galement une activit inhibitrice au Mais les techniques de privation de sommeil En ranimation, plusieurs tudes ont mis en
niveau des noyaux du raph et du locus ont, chez lanimal, un caractre stressant vidence des perturbations du sommeil,
coeruleus, deux structures impliques dans pouvant gnrer des biais. certes en partie dues la pathologie en
lveil et inhibes pendant le sommeil (Obal cause mais aussi lenvironnement peu
et Krueger, 2003). Des donnes montrant Afin de tenter de saffranchir des biais lis au propice au repos que constitue ce type
leurs relations avec le systme endocrinien, stress des tudes ont t conduites chez des dunit. Les patients prsentent le plus
fortement impliqu dans le cycle veille- volontaires sains. Ces travaux ont montr souvent une quantit de sommeil normale
sommeil, vont galement dans ce sens labsence dlvation des taux de glucocorti- mais extrmement fragment (les patients
(Krueger, 2003). En effet la corticotropin- codes au cours dune privation de sommeil, dorment autant le jour que la nuit),
relesing hormone (CRH), produite par probablement en raison du caractre pauvre en SOL et SP. Les effets potentiels
lhypothalamus, favorise lveil et volontaire de lpreuve (Dinges 1995). de ces perturbations du sommeil restent
antagonise leffet hypnogne de lIL-1. De ce jour spculatifs et les rares essais visant
plus, la synthse de growth-hormone- Linterprtation des donnes concernant amliorer le sommeil de ces patients
releasing-hormone (GHRH), puissante leffet dune privation de sommeil est ne montrent pour linstant quune amlio-
inductrice de SOL, est favorise par lIL-1 complexe, principalement parce que leffet ration de lhypnogramme (Weinhouse,
alors quun dficit en GHRH diminue la dpend du type (total ou partiel) et de la 2006).
fois le SOL et linduction de SOL par IL-1 dure de cette privation. En labsence de
(Obal, Krueger 2003, Bryant 2004). standardisation, ces paramtres varient
dune tude lautre. Le sommeil ne peut Pathologies et troubles
Par ailleurs un certain nombre dacteurs du tre considr comme une variable
systme immunitaire voient leur activit indpendante compte tenu des nombreuses
du sommeil
varier au cours du cycle nycthmral. autres variations physiologiques qui lui sont
Les taux de lymphocytes et de monocytes associes. Ainsi, une privation totale Certaines maladies comme le syndrome de
sont maximums pendant la nuit alors que les pendant quelques jours semble initialement fatigue chronique et la fibromyalgie
cellules NK (natural killer cells) atteignent un activer le systme immunitaire mais une associent un trouble du sommeil (sommeil
taux maximal le matin (Born, 1997). privation partielle et chronique aurait un lent fragment et non rparateur) et une plus
effet inverse (Bryant, 2004). grande prvalence dinfection. Certains
Les tudes de variation de concentration de chercheurs avancent lhypothse que ces
cytokines sur le cycle nycthmral sont Au niveau cellulaire, la privation de sommeil deux types de symptmes pourraient tre
dlicates compte tenu des concentrations entrane des modifications quantitatives et lis un profil cytokinique particulier
faibles mais vont dans le mme sens avec qualitatives des leucocytes (Bryant, 2004). (Moldofsky, 1993).
un pic de TNF nocturne et une La dure de la privation apparat importante
concentration maximale dIL-1 juste avant et leffet peut sinverser avec la prolongation Les patients dprims ont un profil
les phases de SOL (Bryant, 2004). La de lexprience : par exemple le nombre cytokinique et des taux de cellules
distinction entre la part deffet directement de lymphocytes NK diminue aprs une immunitaires circulantes diffrents des
lie au sommeil et celle lie loscillateur nuit de privation de sommeil mais augmente tmoins. Linjection de LPS des patients
circadien sen complique mais cependant ensuite aprs la deuxime nuit (Dinges, dprims augmente les taux dIL-1 et de
leffet hypnogne dIL 1 chez le rat est 1994). TNF et amliore leur humeur mimant ainsi
indpendant de lheure de linjection leffet dune privation de sommeil (Bauer,
(Lancel, 1996). Les rsultats sur les variations des taux de 1995).
cytokines sont galement difficiles
Enfin une tude chez la souris a identifi interprter du fait de la difficult des Plusieurs tudes sont en cours concernant le
10 gnes impliqus dans le sommeil dont 8 mesures in-vivo et de leurs implications, syndrome dapnes obstructives du sommeil
sont galement impliqus dans le systme pour certaines, dans lhomostasie du cycle mais les rsultats concernant les taux de
immunitaire (dont IL1 et TNF) (Tafti 1999). veille sommeil (Bryant 2004). Nanmoins, cytokines seront difficiles interprter
nous pouvons retenir quune privation de compte tenu de lhypoxie quimplique cette
Toutes ces donnes exprimentales suggrent sommeil semble augmenter la production de maladie (Bryant, 2004). Une tude pilote a
des liens intimes et complexes entre TNF- et dIL-1 dont leur effet hypnogne est test un antagoniste du TNF (Etanercept)
sommeil et immunit. bien connu (Born, 1997). chez 8 patients prsentant un SAOS et a pu
ainsi montrer une diminution significative de
Leffet de la privation de sommeil sur la somnolence diurne ouvrant une nouvelle
Privation de sommeil le systme immunitaire semble indpendant voie thrapeutique (Vgontzas, 2004). Dans
du systme endocrinien. En effet, la privation la narcolepsie, dont on sait quelle est due
et immunit de sommeil naffecte pas les variations un dficit en orexine, la principale
circadiennes dhormones notamment du hypothse est celle dune agression auto-
Leffet de la privation de sommeil sur cortisol et de lACTH (Bryant, 2004). immune dirige contre les neurones hypo-
limmunit proccupe un bon nombre de thalamiques scrtants spcifiques (Nishino,
clinicien. Chez lanimal, il est bien tabli Au del de ces donnes exprimentales, il 2000).
quune privation totale de sommeil entrane existe des exemples cliniques de retentis-
une issue ltale, par exemple en une sement dune privation de sommeil sur Lexistence dune relation intime entre
vingtaine de jours chez le rat (Rechtschaffen, limmunit : par exemple, chez lhomme, la sommeil et immunit est bien tablie.
2002). Les animaux finissent dans un tat vaccination contre la grippe ou lhpatite A La description de ces mcanismes
cachectique et septique avec une troublante est moins efficace en terme de production complexes est en cours. En revanche les
proportion dinfections opportunistes en danticorps spcifiques chez des sujets raisons de cette intrication, notamment dun
rapport avec une suppose immuno- privs de sommeil (Spiegel, 2002; Lange point de vue volutif ne sont bien sr que
dpression (Everson, 1993). 2003). spculatives.

6
Lirruption du sommeil dans le rgne sils prsentent une relle utilit en crotre et quil faudra tt ou tard
animal est bien postrieure terme de stratgie de dfense. Il sinterroger sur la place que lon
lapparition des mcanismes de dfense nempche que le nombre de donnes souhaite accorder au repos et au
du soi et il sera sans doute difficile suggrant les effets nfastes dune sommeil dans nos socit industrielles
de dire si les liens troits qui existent privation de sommeil, sur le systme o dormir est presque devenu un
entre ces deux systmes sont fortuits ou immunitaire entre autres, ne cesse de handicap.

Bibliographie
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28. Review.

Les Universits de lveil sur la Somnolence


Les 24 et 25 mars 2007 Deauville, en collaboration avec Cephalon.
Tarif : 200 Euros lordre de la SFRMS
Renseignement et Inscription :
Dr Hlne Bastuji Unit dHypnologie - Hpital Neurologique
69677 Bron Cedex - Tl. : 04 72 35 71 68 - e-mail : bastuji@univ-lyon1.fr

Lecture et analyse des polysomnographies


et polygraphies ventilatoires
Poitiers, 22-23 juin 2007
contact : Pr Jol Paquereau
e-mail : joel.paquereau@chu-poitiers.fr ou bastuji@univ-lyon1.fr

7
Activits physiques, sommeil et qualit de vie
Damien Davenne, Professeur
Directeur du Centre de Recherches en Activits Physiques et Sportives, UPRES EA2131
Universit de Caen - 2, boulevard du Marchal Juin - 14032 Caen Cedex

I l est du sens commun quune bonne


fatigue (entendue comme tant physique)
conduise un bon sommeil et, quinver-
sement, un tat de mforme fasse suite
une mauvaise nuit. Ceci est d au fait
que le sommeil joue plusieurs rles-cl dans
lalternance circadienne activitrepos de
lorganisme. Depuis la dernire revue que
jai commise pour la SFRS il y a une dizaine
dannes (Davenne, 1993) les choses ont
beaucoup volu et le systme relations
activit physique - sommeil sest considra-
blement complexifi du fait quil nest plus
possible aujourdhui dtudier le sommeil
sans considrer que cest un des rythmes
biologiques majeurs.

Complexit du systme
Figure 1 - Reprsentation schmatique des interrelations existant entre le sommeil
Le schma de la figure 1 est un rsum trs et lactivit physique
succinct de ce qui doit tre pris en compte
dans les interrelations entre lactivit
physique et le sommeil. Comme le montre la Effets de lactivit physique Il y a peu de travaux, mais les rsultats sont
partie gauche du schma, lalternance concordants : lamplitude des rythmes,
veille-sommeil est pilote par lhorloge
sur les rythmes circadiens notamment celui de la temprature, est
interne qui programme les plages horaires (flche 1) augmente par lexercice physique (Harma
dvolues lune ou lautre des activits de et coll ., 1982 ; Aktinson et coll.,1993) et
lorganisme en fonction des besoins. Ce Au cours des 20 dernires annes, il a t diminue par une sdentarit force (figure
systme est en partie autorgul par des clairement tabli que lenvironnement 2). Nous avons rcemment montr quune
boucles de rtroaction (Richardson, 2005). lumineux, notamment lalternance lumire- reprise progressive dactivit physique chez
Dun autre ct, droite du schma, les obscurit due la rotation de la terre sur des sujets sdentaires la retraite, dont les
adaptations physiologiques leffort au elle-mme, est lun des principaux donneurs rythmes sont dsynchroniss, est systma-
cours de lexercice physique sont, elles de temps (zeitgeber) pour synchroniser tiquement accompagne, au bout de
aussi, directement dpendantes de lhorloge lhorloge interne (par exemple, Boivin et quelques mois, dune augmentation de
interne, avec pour consquence que lon ne coll., 1994). Cependant, ce rle a aussi t lamplitude des rythmes de la temprature
peut pas faire nimporte quelle activit attribu dautres donneurs de temps, tels corporelle et de la vigilance (Gruau et coll.,
physique nimporte quelle heure (revue que les rythmes sociaux, lheure des repas, 2001 et 2002).
dans Davenne et Pottier, 2005) (flche a), ni les habitudes dactivits et de repos et la
pratiquer sans danger lorsque lon est pratique rgulire dactivit physique.
somnolent ou priv de sommeil (flche b).
De plus, en modifiant considrablement la Chez lanimal, des travaux ont montr
physiologie de lorganisme, lexercice quune augmentation de lactivit physique
physique agit directement sur tous les journalire pouvait tre associe des sommeil veil

mcanismes qui concourent au rythme changements de la priode, de la phase et


Temprature corporelle

activit physique
veille-sommeil (flches 1 4). de lamplitude des rythmes circadiens (revue
de Redlin et Mrosvosky, 1997 ; Koteja et
Ce schma montre que ces deux grandes coll., 2003 ; Mistlberger et coll., 2003). sdentarit
fonctions physiologiques, rythme veille-
sommeil et activit physique, apparemment Chez lhomme, il ny a pas de revue sur la
trs loignes lune de lautre, sont en fait question, mais un certain nombre de travaux
troitement lies et que toute modification ont t entrepris. Deux approches diffrentes
du niveau de lune va considrablement nous donnent des informations. La premire 01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00

modifier le niveau de lautre. Dans cet porte sur les effets directs dune pratique Heures
article, seuls les effets de lactivit physique dactivit physique rgulire, suffisante pour
sur le sommeil sont passs en revue pour amliorer les qualits dadaptation leffort, Figure 2 - Reprsentation schmatique des
pouvoir expliquer les bnfices qui peuvent sur lamplitude et la synchronisation des effets de lactivit physique sur le rythme
en tre tirs pour la sant. rythmes circadiens. circadien de la temprature centrale

8
La deuxime approche consiste ou sportives dorment mieux. La que le sommeil normal ne peut tre
comparer les effets de lactivit physique controverse a t trs active au cours des obtenu que chez des sujets actifs. Un
ceux de la lumire dans des situations 30 dernires annes, mais de nouvelles vaste dbat est ouvert qui pourrait
de dsynchronisation des rythmes approches telles que les mta analyses remettre en cause de nombreuses tudes.
(protocoles exprimentaux, dcalage qui permettent de neutraliser les
horaire, travail post). Bien que difficiles diffrences dans les approches mtho-
interprter, la plupart de ces travaux dologiques, ont permis de lever une Action directe de lactivit
montre que lexercice physique est grande partie des doutes ce sujet
efficace pour diminuer, voire supprimer (Kubitz et coll., 1996 ; Youngstedt et
physique sur lveil
les symptmes lis la dsynchro- coll., 1997). En rsum, la qualit du (flche 4)
nisation (Waterhouse et coll., 2000 a et sommeil est considrablement amliore
b). Les effets sont comparables ceux par la pratique de certaines activits Bien que largement tudie depuis plus
dune lumire intense et dans certains physiques (Youngstedt, 2005). Les sujets dun sicle, laction directe de
cas, ils sont potentialiss par lassocia- sendorment plus rapidement, se lexercice physique sur lveil et les
tion de lactivit physique et de la rveillent moins souvent, ont moins de performances cognitives est encore trs
lumire (Nakao et coll., 2004). changements de stades de sommeil et controverse (Temporowsky et Ellis,

Activits physiques, sommeil et qualit de vie


des transitions plus rgulires entre les 1986 ; Brisswalter et coll., 2002). De
diffrents cycles de sommeil. La plupart toute vidence, dimportantes modifi-
Action directe de lactivit du temps, une augmentation de la dure cations des taux plasmatiques des
du sommeil est aussi constate. De hormones du stress et de lveil (cat-
physique sur lhorloge manire plus subjective, ces personnes cholamines, cortisol) sont observes
interne (flche 2) rapportent tre plus en forme au rveil et pendant ladaptation leffort, ce qui
pendant toute la journe, mme les jours aurait pour effets de stimuler la
Par quels mcanismes lactivit physique o elles ne pratiquent pas. vigilance (Hogervorst et coll., 1996) et
peut-elle influencer directement le de modifier lquilibre entre la veille et
fonctionnement de lhorloge interne ? La A linverse, plusieurs tudes montrent le sommeil dune part, et entre le
rponse est actuellement purement que dans des situations o lactivit rythme veille-sommeil et ses boucles de
hypothtique. Chez lanimal, il semble- physique est rduite (sdentarit, rtroaction vers lhorloge centrale,
rait que les noyaux supra-chiasmatiques obsit, ou alitement prolong, par dautre part. Lveil serait stimul
(NSC) reoivent des informations de exemple), le sommeil se dtriore. pendant plusieurs heures aprs la
ltat dactivit de lorganisme par Il se fragmente et devient beaucoup pratique dactivit physique, puis par
lintermdiaire de signaux en prove- moins profond. La vigilance diurne effet diachronique de la srotonine
nance des noyaux gniculs latraux et diminue, il y a apparition de nombreux et/ou de lvolution du ratio srotonine/
rticulaires du thalamus (Redlin et petits sommes pendant la journe. dopamine, une envie de dormir (fatigue
Mrosovsky, 1997). Ce sont ces rsultats qui me semblent les centrale) apparatrait pour obliger
plus importants prendre en lorganisme se reposer, comme cela
Dautres affrences aux NSC, notamment considration car ils posent une question est observ dans les preuves deffort
en provenance du raph et du locus qui pourrait radicalement changer notre de trs longue dure (Meeusen et coll.,
coeruleus, pourraient tre prises en point de vue : la sdentarit nest-elle 2006). Au cours dune preuve cycliste
compte car lexercice physique modifie pas un tat pathologique ? Lorganisme sur ergocycle, soutenue et continue de
considrablement lactivit de ces humain aurait besoin dun minimum 24 heures, nous avons montr que
noyaux msencphaliques (Struder et dactivit physique pour fonctionner lactivit lectroencphalographique se
Weicker, 2001). Chez lhomme, en plus normalement. On pourrait parler ralentit progressivement, sous leffet de
de ceux dcrits prcdemment, les effets alors dinsuffisance motrice comme la fatigue accumule tout en mainte-
de lexercice sur lhorloge interne on parle dinsuffisance respiratoire . nant les fluctuations circadiennes de la
pourraient passer par la mlatonine car il Appliqu au sommeil, cela signifierait vigilance (Davenne et Lagarde, 1995).
semblerait que les taux plasmatiques de
cette dernire soient augments par
lexercice physique (Knight et coll., Activits physiques et sportives
2005). Beaucoup dautres possibilits
doivent aussi tre envisages (temp-
rature, affrences lumineuses, pression
artrielle, radicaux libres, etc.) car toutes
ces entres de lhorloge interne sont consi- Forme pour raliser Renforcement des
ces activits rythmes
drablement modifies par ladaptation
leffort (Van Someren et coll., 1997). Vigilance diurne
Cercle
Cercle biologiques
vertueux
vertueux
Prvention des
accidents
Effets de lactivit
physique sur le sommeil
Forme au rveil Dure du sommeil
(flche 3) Envie de faire Qualit du sommeil
des activits
De trs nombreuses tudes montrent que
les personnes qui pratiquent rgulire- Figure 3 - Amlioration de la qualit de la vie au travers dun cercle vertueux
ment une ou plusieurs activits physiques dclench par la pratique rgulire dactivit physique

9
Application en terme de De plus, les sujets qui ont mal dormi sont Conclusion
peu enclins se dpenser physiquement. Il
sant : renverser un cercle se produit alors un cercle vicieux qui Les relations entre lactivit physique et le
vicieux pour le transformer renforce la fois la sdentarisation et sommeil sont complexes, mais en tout tat
en cercle vertueux linsomnie. de cause la sdentarit est clairement un tat
qui ne russit pas ltre humain. La
Inversement, la pratique dactivit physique prescription dun mimimun dactivit
Malgr la complexit du systme tudi, il va inverser ce cercle vicieux pour en faire un physique dans de nombreuses pathologies
apparat clairement que la sdentarisation cercle vertueux (figure 3) et justifier le fait du sommeil est sans aucun doute une
(insuffisance motrice) peut tre associe que la pratique dactivit physique soit alternative considrer avant de mettre en
une diminution de lamplitude des rythmes recommande pour amliorer la qualit du uvre une assistance pharmacologique. De
circadiens, qui se traduit par une disparition sommeil (AASM). futures tudes sont entreprendre pour
du contraste jour/nuit. Les conditions pour valuer le niveau minimal dactivit
quun bon sommeil nocturne et un bon physique ncessaire au maintien dune
veil diurne soient raliss disparaissent. physiologie normale.

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10
Prvention de linertie du sommeil lors des repos

Prvention de linertie du sommeil lors des repos bord des quipages long-courriers
bord des quipages long-courriers
V. Normier, P. Cabon
Laboratoire dAnthropologie Applique, Ergonomie, Comportements et Interactions (EA 4070)
45, rue des Saints-Pres - 75270 Paris Cedex 06 - Contact : veronique.normier@univ-paris5.fr

Speyer J.J.
Airbus Industrie - 1, rond-point Maurice Bellonte - 31707 Blagnac Cedex, France

Limite linstauration Les rsultats ont montr que 12 repos


ont inclus au moins une priode de
dune sieste : sommeil pour les vols allers, et 18 pour
linertie du sommeil les vols retours. La dure moyenne de
sommeil tait significativement plus
Le principal inconvnient la sieste longue au cours des vols retours (30,1
est le phnomne qui reflte la minutes) quau cours des vols allers
dimension graduelle du processus de (13,3 minutes) avec une latence
rveil, connu sous le nom dinertie du dendormissement galement significa-
sommeil . Il peut tre dfini comme la tivement plus courte (5,2 minutes pour
priode immdiatement conscutive au les vols retours contre 12,1 minutes
rveil et se caractrise par une pour les vols allers), ce qui reflte une
hypovigilance transitoire, des troubles plus grande fatigue des quipages lors

A u cours des dernires annes, la


fatigue des pilotes de vols long-
courriers a t largement tudie en
de lhumeur accompagns dune
diminution temporaire des perfor-
mances cognitives.
des vols retours de cette rotation parti-
culirement difficile (Figure 1).
45 Vol aller (12 siestes)
relation avec la monotonie, le dcalage
40 Vol retour (18 siestes)
horaire et la privation de sommeil. Des Lintensit, la dure et les effets de
35
enregistrements physiologiques en vol linertie du sommeil varient en fonction 30,1
30
ont montr que les pilotes prsentaient de nombreux facteurs parmi lesquels : la
25
de frquents pisodes de baisse de dure et lheure du sommeil, le stade de
20
vigilance (1). sommeil au moment du rveil, la qualit 13,3
15 12,1
et la structure du sommeil, le degr de
10
Ces travaux ont permis de dvelopper privation de sommeil pralable, le type 5,2
5
des recommandations pratiques de performances considres, etc. (5). Il
0
lattention des quipages (2). Parmi ces est bien admis dans la littrature que le Dure Latence
d'endormissement
recommandations, lamnagement de facteur aggravant le plus les effets de
priodes de repos et de sommeil durant linertie du sommeil est la prsence ou Figure 1 - Dures moyennes de sommeil
le vol constitue une solution efficace non de sommeil ondes lentes au cours et latences moyennes dendormissement
pour lutter contre la fatigue en vol, afin de la sieste.
de diminuer le nombre de micro- En ce qui concerne les stades de
sommeils et damliorer les perfor- sommeil, si un seul pisode de sommeil
mances des pilotes. Sommeil des quipages ondes lentes (stade 3 ou stade 4) a t
relev au cours des vols allers, il en a
Il a par exemple t dmontr sur des
en vol t observ cinq au cours des vols
vols long-courriers en quipage trois retours (Figure 2).
quune sieste de 40 minutes aux cours Au cours dune tude prcdente
de la priode de croisire permettait de mene avec le soutien dAirbus (1, 6) le 20 Vol aller (12 siestes)
diminuer le nombre de micro-sommeils sommeil des pilotes en vol a t 18 Vol retour (18 siestes)
des pilotes durant les 90 dernires enregistr (EEG, EOG, EKG) lors de 10 16
14,1
14 13,1
minutes de vol et de rduire leurs temps allers-retours entre Bruxelles et New
12
de raction (3,4). York.
10
8,5 8,1
8 7,4
Actuellement certaines compagnies Au cours de ces 20 vols, lquipage 6 5
4,2
autorisent explicitement leurs pilotes tait encourag faire une sieste au 4 2,5
prendre du repos sils en ressentent la cours dune priode de repos limite 2
ncessit et selon certaines conditions. 45 minutes, dure suppose viter 0
Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4
Ainsi, Air France autorise un repos lapparition de sommeil profond et
court (pas plus de 40 minutes) pris dans donc de rduire les effets de linertie du Figure 2 - Dures moyennes des stades
le cockpit. sommeil. 1, 2, 3 et 4 de sommeil

11
Ces rsultats suggrent un risque lev de une sieste, une batterie de tests incluant Au cours des analyses, sont compars sous
linertie du sommeil pour les vols retours, des chelles dhumeur et de vigilance (KSS, chaque condition les niveaux de vigilance
en consquence la prsence de sommeil chelles analogiques), et une tche des sujets (EEG et chelles subjectives) ainsi
ondes lentes au cours de la sieste, mme complexe simulant lactivit dun pilote en que leurs performances pour chacune des
suite une priode de repos limite vol, la Multi Attribute Task (MAT), dvelop- tches et les stratgies oculaires mises en
45 minutes comme il est recommand dans pe par la NASA (11). place pour la ralisation de celles-ci.
plusieurs compagnies ariennes.
Cette tche comporte 3 sous-tches Lanalyse des premiers rsultats suggre des
raliser simultanment sur cran : effets positifs de leffet de la lumire. On
La lumire pour contrer constate notamment :
dtection dalarmes,
linertie du sommeil ? gestion du carburant, une amlioration des mesures subjectives
pilotage manuel. des niveaux de vigilance et de fatigue,
Les risques oprationnels lis linstauration une amlioration de la vigilance physio-
de la sieste chez le personnel navigant Les sujets sont de plus quips dun systme logique,
technique en aronautique nous ont amens doculomtrie permettant de recueillir leurs une amlioration de la corrlation entre
rechercher des contre-mesures physiques fixations oculaires et la direction de leur ces deux types de mesures, ce qui signifie
aux effets de linertie du sommeil. regard (Figure 3). que les sujets prsentent une meilleure
amlioration de leur niveau de vigilance,
Plusieurs tudes (7, 8, 9, 10) ont mis en une amlioration des performances la
vidence un effet positif dune exposition tche de dtection dalarmes (mesure des
la lumire intense sur le niveau de vigilance temps de raction),
objectif et subjectif ainsi que le niveau de les effets de la lumire sur les autres
performances cognitives doprateurs en tches, plus complexes, sont beaucoup
travail post. Lhypothse avance au cours moins massifs.
de cette tude est que lexposition une
forte intensit lumineuse au rveil permet- La poursuite des travaux devrait confirmer ces
trait une diminution des effets dltres de tendances et sattacher rechercher dans
linertie du sommeil sur les niveaux objectifs quelles mesures lexposition la lumire
et subjectifs de vigilance ainsi que sur les affecte ingalement les consquences de
niveaux de performances cognitives. linertie du sommeil sur les performances des
3 sous-tches de la MAT.
Cette tude, mene en collaboration avec le Figure 3 - Exemple de graphique ralis avec
service dExplorations Fonctionnelles du le systme doculomtrie lors de la MAT Si ces tendances se confirment, il
C.H.U. Henri Mondor, porte sur un conviendra ensuite dtudier les possibilits
chantillon de personnels navigants Le protocole exprimental implique que les dintgration de dispositifs dexposition la
volontaires de la compagnie Air France. Ces sujets passent lexprimentation sous deux lumire bord des avions de ligne et leur
volontaires sont quips dune poly- conditions : avec ou sans exposition la mise disposition pour les quipages la
somnographie et sont soumis, avant et aprs lumire aprs la sieste. suite de leurs priodes de repos.

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12
Trouble Dficit de l'Attention/Hyperactivit,
syndrome des jambes sans repos et carence

Trouble Dficit de l'Attention/Hyperactivit, syndrome des jambes sans repos


martiale chez lenfant
Eric Konofal
Service de Psychopathologie de lEnfant et de lAdolescent
Hpital Robert Debr - 48, bd Serrurier - 75019 Paris
Tl. : 01 40 03 22 63 - Fax : 01 40 03 22 97 - Courriel: eric.konofal@rdb.aphp.fr

L e Trouble Dficit de lAttention/


Hyperactivit (TDAH) est lun des
premiers motifs de consultation en
Tableau 1 - Critres diagnostiques du DSM-IV (APA, 1994)
A) INATTENTION
Le diagnostic exige que soient prsents au moins 6 symptmes sur 9 :
psychopathologie de lenfant et de 1) manque souvent daccorder une attention suffisante aux dtails ou fait des fautes de
ladolescent. Sa prvalence, chez ngligence dans lactivit scolaire, les activits ordinaires de travail ;
lenfant dge scolaire, est estime entre 2) a souvent des difficults soutenir son attention dans des tches ou des jeux ;

et carence martiale chez lenfant


3 et 6 %. Sur le plan clinique, ce trouble 3) semble souvent ne pas couter ce quon lui dit ;
associe une inattention, une impulsivit 4) souvent ne suit pas tout au long les consignes et narrive pas terminer les activits
et une hyperactivit motrice inadaptes scolaires, les occupations quotidiennes de son travail, sans quil sagisse dun
lenvironnement de lenfant. Les comportement oppositionnel ou dune incapacit comprendre les instructions ;
critres diagnostiques actuels du TDAH, 5) prsente souvent des difficults dorganisation ;
issus dtudes statistiques, incluent ces 6) vite souvent ou rechigne fortement devant des activits qui exigent un effort mental
symptmes et dautres regroups en trois soutenu (travaux scolaires ou travaux mnagers) ;
dimensions (DSM-IV-TR, APA ; 2003) 7) perd souvent les choses indispensables des activits (emploi du temps scolaire,
(Tableau 1). crayons, livres, instruments, jouets) ;
8) est souvent drang par des stimuli extrieurs ;
Lagitation motrice excessive, incompa- 9) a souvent des oublis dans les activits quotidiennes.
tible avec les relations sociales et B) HYPERACTIVIT-IMPULSIVIT
pouvant parfois mme conduire une Le diagnostic exige que soient prsents au moins 4 symptmes sur 6 :
dscolarisation prmature, est proba- Hyperactivit :
blement le symptme qui amnera les 1) agite souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son sige ;
parents consulter un spcialiste. La 2) dans des situations qui exigent de rester assis, ou en classe, quitte son sige ;
physiopathologie de ce trouble reste 3) dans des situations inappropries, court et grimpe de faon excessive (des adolescents
encore aujourdhui discute autour des et des adultes peuvent se borner prouver une agitation) ;
hypothses neurobiologiques et gn- prouve souvent des difficults jouer ou sengager dans des occupations de loisir.
tiques. Limplication des systmes Impulsivit :
dopaminergiques msocortical, mso- 5) souvent, avant que les questions poses soient acheves, il laisse chapper des rponses ;
limbique et msostriatale et des voies 6) a souvent des difficults attendre dans une file ou attendre son tour dans des jeux
noradrnergiques du cortex prfrontal ou des situations de groupe.
et cingulaire antrieur est taye par de
nombreuses publications (Biederman et symptmes moteurs (agitation motrice, Il sagit notamment des mouvements
al., 2006). impulsivit) et met laccent sur lintrt priodiques jambes retrouvs par
denregistrer le sommeil des enfants lenregistrement polysomnographique
Comme les manifestations de l'hyper- hyperactifs (Cortese et al., 2006). (Walters, et al. 1994 ; Cortese et al.,
activit et de l'impulsivit sont 2005). Ces secousses musculaires prio-
beaucoup plus facilement observables A doses thrapeutiques, les mdi- diques, enregistres par des capteurs
que ne lest le dficit attentionnel, ces cations comme le mthylphnidate ou lectromyographiques, en regard de la
enfants calmes et inattentifs peuvent dautres psychostimulants de la mme face ventrale des muscles jambiers
ne pas tre dpists. Il en dcoule que classe pharmacologique aident gnra- antrieurs sont parfaitement codifies.
certains enfants ne seront identifis, lement rduire les manifestations Elles peuvent expliquer la fragmentation
comme prsentant rellement cette d'hyperactivit diurne et d'impulsivit. du sommeil, et donc sa mauvaise
difficult, que tardivement (Brown et Plus rarement, elles rduisent les qualit. Saccompagnant dveils, mme
McMullen, 2001). troubles de l'attention (Biederman et trs courts, elles peuvent tre respon-
Spencer, 1999). Par contre, les diffi- sables dun trouble du maintien du
Le dficit de lattention peut tre une cults dendormissement, les rveils au sommeil.
expression silencieuse dun trouble du cours de la nuit et lagitation motrice
maintien de lveil (primaire ou nocturne souvent associs au TDAH de Dpister de plus en plus tt les troubles
secondaire un trouble du sommeil). lenfant (Gruber et al., 2000 ; Chervin attentionnels/hyperactivit et recher-
Cette hypothse, avance par plusieurs et al., 2002). Les plus bruyantes des cher une cause, par un examen du
auteurs, pourrait expliquer la rsistance manifestations nocturnes peuvent tre sommeil, apparat incontournable dans
certains traitements actifs sur les identifies au cours du sommeil. lintrt du patient.

13
Rapport entre trouble dficit jambes deau froide pour calmer ces Mtabolisme du fer et systme nerveux
dsagrments (NIH, 2003). Le SJSR est central
de lattention/ considr aujourdhui comme la deuxime
hyperactivit et sommeil cause de fragmentation du sommeil (aprs le Le rapport entre le mtabolisme du fer et le
syndrome dapnes obstructives). Sa systme nerveux central est complexe. Le
prvalence chez l'adulte est estime 5 % fait que le fer intervienne, lors de
Les tudes explorant la physiopathologie du environ (Ohayon et al., 2002 ; Allen et al., lembryogense, dans le dveloppement du
TDAH, ont permis, au cours du temps 2003). Associ dans 85 % des cas des systme nerveux central, et quil participe au
dtablir un lien assez prcis entre ce trouble mouvements priodiques caractriss par mtabolisme dopaminergique, sur le
et les perturbations du sommeil manifestes des secousses musculaires en sries de transport de la dopamine et sur ses rcep-
par les patients et parfois rapportes quatre au moins, et d'une dure de 0,5 teurs au cours de la vie, souligne le degr de
spontanment par leurs parents. 5 secondes, espaces de 4 90 secondes complexit des relations physiopatho-
(ASDA, 1997), le SJSR peut tre responsable logiques des troubles ou de maladies du
Objectivement, sur le plan de larchitecture d'une mauvaise qualit de sommeil et par systme nerveux. Particulirement bien
du sommeil, il a t retrouv une diminution voie de consquence une somnolence tudi chez lanimal, le mtabolisme central
du sommeil profond chez lenfant hyperactif diurne subjective, une fatigue, ou une du fer a fait lobjet dun intrt galement
(Nahas et Krynicki, 1977; Busby et al., 1981) lassitude. chez lenfant. Chez ladulte, le rle du fer
et/ou une altration du sommeil paradoxal dans la physiopathologie des maladies
(Haig et al., 1974; Nahas et Krynicki, 1977; Ces symptmes lis au SJSR ont t neurologiques, et notamment dans la
Greenhill et al., 1983 ; Ramos et al., 1990). parfaitement dcrits chez le sujet g, plus Maladie de Parkinson Idiopathique, est
rarement chez l'enfant (Sheldom et al., connu depuis plus de trente ans (Floor,
Ltude du sommeil de ces enfants a permis 1992). Pourtant, le SJSR, comme le 2000). Lvidence dune accumulation de
de mettre en vidence lexistence dune syndrome de mouvements priodiques est fer dans certaines structures crbrales,
motricit nocturne excessive (Corkum et al., aussi une cause de troubles du sommeil pouvant conduire au dveloppement
1999 ; Walters et al., 2000 ; Konofal et al., chez l'enfant (Picchietti et al., 1996 ; daffections neurodgnratives particuli-
2001). Hornyak et al., 2002 ; Allen et al., 2003). rement morbides (p.e. ataxie de Friedreich)
Chez les enfants prsentant un TDAH, les est discute autour de la gntique. En effet,
Fondes sur lenregistrement polysomno- mouvements priodiques au cours du l'utilisation de gnes muts pour une
graphique, lactimtrie ou le vido- sommeil pourraient tre l'une des premires protine de rgulation du fer (IRP-2) a
monitoring , ces tudes prcisent les causes de fragmentation du sommeil permis de confirmer l'existence d'une
comportements et la motricit nocturne de (Walters et al., 1994 ; Picchietti et al., 1998 ; dysrgulation mtabolique du fer en amont
ces enfants. Notamment, un intrt tout 1999). de certaines maladies neurodgnratives
particulier est accord la recherche dune (Rouault, 2001). Egalement, le rle des
cause de fragmentation du sommeil retrouve Les agonistes dopaminergiques, reconnus rcepteurs de la transferrine, impliqus dans
chez les enfants et les adolescents prsentant pour leur effet thrapeutique sur les la rgulation centrale du fer est aussi signal
un TDAH. Pour Walters et Picchietti, 30 symptmes du SJSR, peuvent tre utiles comme cause potentielle de processus
40 % des enfants et adolescents prsentant un galement chez lenfant. Etudis chez ladulte, neurophysiopathologiques (Mader et al.,
tableau de trouble attentionnel avec ils ont galement montr leur efficacit et leur 1998 ; Scarano et al., 2001).
hyperactivit prsenteraient un syndrome des bonne tolrance chez lenfant (Walters et al.,
jambes sans repos. Ce syndrome pouvant lui- 2000 ; Guilleminault et al., 2003 ; Konofal et Tout aussi complexe comprendre est l'effet
mme conduire des difficults dendormis- al., 2005). Dans la premire de ces tudes, les dltre quune carence martiale svre
sement, pourrait avoir une incidence sur le auteurs avaient montr lamlioration et chronique, au cours de la vie pri-natale,
sommeil en fragmentant son architecture. significative des mouvements priodiques des peut avoir sur le dveloppement
Associ au syndrome de mouvements prio- jambes, et du score de svrit des symptmes comportemental et cognitif de lenfant. Sur
diques des membres infrieurs au cours du de TDAH aprs traitement par agents dopa- le plan comportemental, il est document
sommeil, il pourrait concourir au dvelop- minergiques (L-Dopa, pergolide). Lagoniste qu'une asthnie fonctionnelle et intellec-
pement physiopathologique du TDAH dopaminergique ergot (pergolide), utilis tuelle, un syndrome de fatigue chronique,
(Picchietti et al., 1999 ; Walters et al., 2000 ; dans le traitement des symptmes moteurs du ou linverse, une instabilit psychomotrice
Chervin et al., 2002). parkinson, montrait donc son efficacit ( la et une irritabilit, peuvent tre la cons-
dose maximale de 0,4 mg/j) la fois sur les quence dune carence martiale (Lozoff,
Syndrome des jambes sans repos et secousses motrices nocturnes et sur lagitation 1989). Les symptmes dune carence martiale
mouvements priodiques psychomotrice. Lamlioration tait maintenue (exprime par une ferritine basse) peuvent
au cours du temps, et les auteurs prcisaient passer inaperus, mais ils peuvent tre
Le syndrome des jambes sans repos (SJSR) que 5 des 7 patients avaient poursuivi leur responsables de difficults scolaires et de
est un trouble sensori-moteur qui peut tre traitement durant 3 ans (Walters et al., 2000). troubles des apprentissages chez lenfant
retrouv en psychopathologie de lenfant et Dans la deuxime tude, les auteurs (Morley et al., 1999 ; Logan et al., 1999). La
de ladolescent. Les critres diagnostiques montraient l'efficacit du pramipexole (un dopamine est un neuromdiateur important
actuels du SJSR incluent une sensation agoniste des rcepteurs dopaminergiques dont la transmission chimique participe au
dsagrable dans les jambes, survenant au D3/D2) sur le SJSR chez deux enfants traits fonctionnement crbral. Citons titre
repos, s'accompagnant d'un besoin inco- la dose de 0,125 mg/j et 0,25 mg/j pendant dexemple : le dveloppement de lacquisition,
ercible de bouger les jambes, attnu lors de 12 semaines. Dautres mdicaments de la de la coordination motrice, les phnomnes
la marche ou la mise en mouvement. Ces mme classe pharmacologique, comme le dattention, de concentration, les motions.
sensation s'intensifient le soir, et plus encore ropinirole (agoniste dopaminergique D2/D3) Le fer intervient dans la synthse de la
au coucher conduisant les patients se se sont avrs efficaces chez des patients dopamine en agissant sur la conversion de la
frotter les jambes ou marcher sur du prsentant un TDAH, ce qui ouvrait de L-tyrosine en L-dopa, qui est alors convertie
carrelage froid ou encore sasperger les nouvelle perspectives (Konofal et al., 2005). en dopamine (Sun, 1998).

14
Il a donc t rapidement suggr La deuxime concerne lexistence La donne principale de cette tude
qu'une carence martiale pouvait avoir dune hyperactivit diurne et/ou restait la dcouverte dune carence
comme consquence une rduction de vesprale subsquente dune martiale svre (ferritine < 15 g/L)
la dopamine, et donc entraner un carence en fer (Cantwell, 1974 ; chez 23 % de ces enfants sans anmie.

Trouble Dficit de l'Attention/Hyperactivit, syndrome des jambes sans repos


dysfonctionnement dopaminergique Sever et al., 1997, Konofal et al., Cette carence martiale retrouve chez
(Youdim et al., 1989 ; Youdim et 2003). les enfants prsentant un TDAH semble
Yehuda, 2000). Il a t notamment importante. Elle semble saccorder
dmontr, chez l'animal, quune Cantwell (psychiatre amricain) avec la prsence dun SJSR, lequel
carence martiale en priode pr-natale soulignait que les enfants hyperactifs compliquerait le tableau clinique
conduisait irrversiblement des pouvaient prsenter une anmie classique par la prsence de
difficults dacquisitions (Erikson et al., ferriprive. Les rsultats de ltude symptmes vespraux, voire nocturnes.
1997 ; Pinero et al., 2000). Une de Sever (1997) ont conduit pro- Un corpus dlments dordre physio-
diminution de la synthse en dopamine poser lutilisation du fer comme pathologique suggre lexistence dune
provoque par une carence en fer traitement des symptmes dhyper- dysfonction dopaminergique centrale
exprimentale, entrane une diminution activit, dimpulsivit et dinattention. commune (Kotagal et Silver, 2004)
quantitative des rcepteurs dopaminer- Dans cette tude, le traitement entre ces deux pathologies.
giques D2 (Youdim, 2001), lesquels par Ferrocal (prparation martiale)
sont impliqus dans les apprentissages administr la dose de 5 mg/kg/j
instrumentaux. pendant 30 jours, amliorait significati- Conclusion
vement le score de svrit des
Fer et syndrome des jambes sans repos symptmes du TDAH (questionnaire de La lecture de la littrature sur carence

et carence martiale chez lenfant


Conners parents). martiale et son implication sur la
La carence martiale, exprime par une neurobiologie du comportement et de
ferritine biologiquement basse, est Dans notre premire tude mene la cognition, justifie lintrt de mettre
lune des premires causes de SJSR sur 53 enfants gs de 9.2 2.2 ans en lumire limplication du mtabo-
(Allen et Earley, 2001). Ce syndrome, prsentant un TDAH (critres DSM-IV), lisme du fer dans la physiopathologie
qui se manifeste prfrentiellement en compars 27 contrles de mme ge, du TDAH.
soire, au repos a t particulirement nous avons rapport une corrlation
bien tudi chez l'adulte, et plus ngative entre le taux de ferritine Linventaire des publications met
rcemment chez l'adolescent et l'enfant srique et la svrit des symptmes notamment laccent sur limportance
(Chervin et al., 2002). cliniques apprcis par le score de du fer dans la neurophysiopathologie
Conners parents (r = - 0.31 ; p < 0,02) des maladies neurodgnratives et
La relation entre la svrit des symp- et nous avons montr que les enfants certains comportements neurolo-
tmes du SJSR et les taux anorma- les plus svrement carencs rpon- giques (Konofal et al., 2004).
lement bas de ferritine (< 50 lg/L) est daient aux critres probables du
tablie depuis plusieurs annes (Aul et syndrome dimpatiences des jambes
al., 1998 ; Sun et al., 1998, Simmons et (67 %) ou aux critres possibles
al., 2000) et corrobore par des tudes de ce syndrome (22 %), en accord avec
biochimiques (Krieger et Schreder, les critres internationaux du SJSR chez
2001), dimagerie par rsonance lenfant (Tableau 3).
magntique (IRM), et cliniques (Allen et
al., 2001).

Fer, trouble dficit de lattention/


hyperactivit et syndrome des jambes Tableau 3 - Critres diagnostic du SJSR chez lenfant
sans repos (daprs Allen et al., 2003)

Le Trouble Dficit de lAttention/Hyper- 1. lenfant doit rpondre aux 4 critres du SJSR de ladulte :
activit est prsent au cours de la a) Envie irrsistible de bouger les extrmits, souvent associe des troubles sensitifs
journe, au cours de la soire, et sans dsagrables
doute aussi au cours de la nuit. Nous b) Agitation motrice
avons voqu ltroite liaison physio- c) Aggravation des troubles au repos et amlioration au moins passagre en priode
pathologique et clinique entre TDAH et dactivit
SJSR. d) Aggravation des troubles le soir et la nuit
ET
la lecture des publications rapportant 2. doit voquer (avec ses propres mots) la notion de devoir bouger , ou encore davoir
lexistence de troubles moteurs au les fourmis dans les jambes
cours du sommeil des sujets prsentant
un TDAH, et celles rapportant OU
lassociation entre carence martiale et 1. rpondre aux 4 critres du SJSR de ladulte
SJSR deux vidences simposent : ET
2. rpondre au moins deux des trois symptmes facultatifs suivants :
La premire concerne la dfinition a) Troubles du sommeil anormal pour lge dveloppemental
attribue cette activit motrice b) Histoire familiale positive de syndrome des jambes sans repos
nocturne excessive prsente par c) Mouvements priodiques des jambes avec index > 5
des sujets TDAH ou SJSR.

15
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16
La dernire classification internationale des troubles
du sommeil (ICSD2) : quels changements pour les

La dernire classification internationale des troubles du sommeil (ICSD2) :


quels changements pour les troubles respiratoires au cours du sommeil ?
troubles respiratoires au cours du sommeil ?
M.F. Vecchierini. Laboratoire du sommeil. Hpital Bichat. 46, rue H. Huchard. 75722 Paris Cedex 18.

P ublie en 2005, la dernire


classification internationale des
troubles du sommeil (ICSD2) remplace
des symptmes de la maladie causale
et sont lists dans un des 2 appen-
dices de la classification.
accessoires et les critres diagnostiques
de chaque pathologie respiratoire, par
rapport lICSD1.
les ditions de 1990 et 1997 (ICSD1).
Les troubles du sommeil chez lenfant
Tout en gardant les mmes buts Classification densemble seront abords ultrieurement.
gnraux, lICSD2 a introduit des
modifications de conception et de Les 8 catgories de troubles du sommeil
structure qui changent de faon sont : Les troubles respiratoires
importante la classification. les insomnies,
les troubles respiratoires au cours du
au cours du sommeil
Les buts gnraux de la classification sommeil,
sont de dcrire les troubles du sommeil les hypersomnies dorigine centrale, Dans lICSD1, 3 entits taient indivi-
et de la veille partir de donnes les troubles du rythme circadien, dualises dans les troubles intrinsques
scientifiques ou, dfaut dvidence les parasomnies, du sommeil :
clinique, de prsenter ces troubles les troubles du mouvement au cours le syndrome dapnes obstructives,
selon une structure rationnelle et du sommeil, le syndrome dapnes centrales,
scientifiquement valide et de rendre ces symptmes isols, et le syndrome dhypoventilation
troubles aussi compatibles que possible variantes de signes normaux ou alvolaire central ;
avec lICD-9 et lICD-10. signes de signification inconnue dautres troubles comme le syndrome
(courts et longs dormeurs, ronfle- dondine tait dcrit dans les
Les changements de structure entre ment, somniloquie, myoclonies parasomnies, les troubles respiratoires
lICSD1 et lICSD2 sont nombreux et dendormissement... font partie de ce de la maladie pulmonaire obstructive
certains aboutissent modifier notable- 7me groupe) chronique et de lasthme taient classs
ment le plan densemble de louvrage. et les autres troubles du sommeil. parmi les troubles du sommeil associs
dautres pathologies mdicales.
1/ LICSD2 nest plus un systme axial La classification se termine par 2 appen-
(les 3 axes de lICSD1 ont disparu) et dices : dans lappendice A, il sagit de LICSD2 reprend toutes ces rubriques
elle ne sintresse quau diagnostic troubles du sommeil associs des mais a le mrite de les regrouper dans
des troubles du sommeil. conditions qui pourraient tre classifies un chapitre unique et de dcrire
2/ LICSD2 ne propose plus de listes de ailleurs (insomnie fatale familiale, dautres troubles respiratoires.
procdures, habituellement utilises fibromyalgie, pilepsie du sommeil,
pour le diagnostic des troubles du cphales du sommeil, reflux gastro- Cette dernire classification est plus
sommeil. sophagien et sommeil, ischmie coro- homogne et claire mme si par
3/ Pour chaque trouble du sommeil narienne et sommeil, trouble de la certains aspects elle peut paratre un
une liste unique de critres est dglutition, laryngospasme au cours du peu trop dtaille.
dcrite, sans retenir de critres sommeil), et dans lappendice B sont
minimaux Ceci signifie que les classs les troubles psychiatriques et Ainsi, ce chapitre indpendant de
critres lists pour chaque trouble comportementaux souvent rencontrs lICSD2 sur les troubles respiratoires au
doivent tre prsents pour affirmer le dans le diagnostic diffrentiel des cours du sommeil est toff et trs
diagnostic. troubles du sommeil (troubles de modifi.
4/ LICSD2 ne dcrit plus de critres de lhumeur, troubles anxieux, tat de stress
svrit. post-traumatique, troubles somato- Les troubles respiratoires sont classs en
5/ De plus, la sparation en dyssom- formes, schizophrnie et autres troubles 5 catgories :
nies intrinsques et dyssomnies psychotiques, retard mental, hyper- les syndromes dapnes centrales,
extrinsques a t abandonne et activit troubles de lattention, les syndromes dapnes
les troubles du sommeil sont dsordres de la personnalit). obstructives,
maintenant rpertoris en 8 cat- les syndromes
gories distinctes, plus proches de la Dans cet article que lon ma demand dhypoventilation/hypoxmie
faon de penser du clinicien. de faire bref, nous nenvisagerons que idiopathique ou congnital,
6/ Enfin, les troubles du sommeil le chapitre des troubles respiratoires au les syndromes
secondaires des maladies mentales, cours du sommeil, chez ladulte, en dhypoventilation/hypoxmie
neurologiques ou autres maladies insistant sur les changements les plus secondaires une cause mdicale
mdicales ne sont plus inclus dans importants en rapport avec les et les troubles respiratoires non
lICSD2. Ils sont considrs comme dfinitions, les signes principaux et spcifis.

17
Chaque catgorie de troubles a des signes La respiration priodique en haute altitude dhypopnes du sommeil ou apnes mixtes
principaux et des critres diagnostiques que ( lexclusion du Cheyne Stokes et diffrent ou encore obstruction des voies ariennes
nous rappellerons, en sachant que le dernier du mal chronique des montagnes). Il sagit suprieures. Le syndrome daugmentation
critre diagnostique est toujours le mme de la survenue de priodes cycliques des rsistances des voies ariennes
le trouble nest pas mieux expliqu par un dapnes et dhypopnes centrales. suprieures nest pas individualis mais est
autre trouble du sommeil, par une affection Ce pattern respiratoire est rencontr quand intgr au SAOS car sa physiopathologie ne
mdicale ou neurologique, par la prise de on slve en altitude, partir de 7 000 m diffre pas sensiblement de celle du SAOS.
mdicaments ou de substances . chez tous les sujets ; parfois des altitudes En revanche, contrairement ce que disait
infrieures ds 5 000 m chez certains. lICSD1, les termes de syndrome de Pickwick
I. La rubrique consacre aux syndromes et de syndrome dobsit/ hypoventilation
dapnes centrales du sommeil est elle- Les critres diagnostiques sont simples : sont des synonymes viter du fait quils se
mme divise en 6 parties, selon que la a) ascension rcente une altitude dau rfrent en premire intention une hypo-
forme est idiopathique ou secondaire moins 4 000 m ; ventilation centrale. Les signes principaux et
une pathologie ou une cause b) la polysomnographie montre des apnes associs nont pas chang mais sont
environnementale. rcurrentes centrales, surtout en sommeil exprims de faon plus concise dans
lent, avec une frquence > 5/heure. La lICSD2.
Le syndrome dapnes centrales du sommeil dure du cycle est de 12 34 secondes.
primaire ou idiopathique lexclusion de la Ce mode de respiration est une adaptation Les critres diagnostiques sont :
respiration priodique et de celle de Cheyne physiologique laltitude, il ny a donc pas de a) le malade se plaint dpisodes de
Stokes. nombre dapnes normal ou anormal. sommeil dans la journe, de SDE, dun
La survenue rpte des apnes de type Souvent des veils frquents pendant la nuit sommeil non restaurateur, de fatigue,
central peut saccompagner dune fragmen- et une sensation de fatigue sont prsents, sans dinsomnie ou le malade se rveille sans
tation du sommeil avec plainte dinsomnie tre des critres diagnostiques. respiration, en haletant, en touffant ou le
ou de somnolence diurne excessive (SDE). partenaire de lit rapporte des ronflements
La PaCO2 de veille est souvent basse Syndrome dapnes centrales d des sonores, des interruptions de la respi-
(< 40 mm Hg). conditions mdicales sans respiration de ration ou les 2 ;
Cheyne Stokes. b) la polysomnographie montre au moins
Les critres diagnostiques sont : Ce sont le plus souvent des apnes centrales 5 vnements respiratoires/ heure de
a) le malade doit se plaindre soit de SDE, secondaires des lsions du tronc crbral, sommeil (apne, hypopne ou efforts
soit dveils frquents pendant le accidents vasculaires ou lsion dmy- respiratoires avec micro veils) et apporte
sommeil ou dinsomnie, soit dveils avec linisante, noplasique, dgnrative ou trau- la preuve dun effort respiratoire pendant
sensation de souffle court ; matique parfois trouble cardiaque ou rnal. au moins une partie des vnements
b) la polysomnographie montre 5 apnes ou respiratoires (les efforts respiratoires avec
plus/heure de sommeil ; Syndrome dapnes centrales du sommeil veil sont le mieux mis en vidence avec
c) pas dautre explication au trouble secondaire la prise de drogue ou de substance. une sonde sophagienne) ;
Lusage des opiodes longue dure c) le trouble nest pas mieux expliqu par
La respiration de type Cheyne Stokes dfinie daction, telle la mthadone mais aussi la une autre pathologie
par la survenue rcurrente dapnes et/ou prise de morphine ou dopiodes engendre
dhypopnes alternant avec des passages des troubles respiratoires pouvant raliser Ou bien le diagnostic repose sur 2 critres
dhyperpne au cours desquels le volume une respiration priodique ou des troubles seulement :
courant augmente et diminue graduellement de nature obstructive ; le tableau est souvent a) la polysomnographie met en vidence au
selon un pattern crescendo-decrescendo. complexe du fait de la prise habituelle moins 15 vnements respiratoires par
Les apnes saccompagnent de pics de simultane de plusieurs drogues. heure de sommeil et la prsence dun
dsaturation en O2 et ceci associ leffort de effort respiratoire pendant la totalit ou
reprise respiratoire peut entraner une Les critres diagnostiques sont : une partie des vnements respiratoires ;
fragmentation du sommeil avec des veils et a) le malade a pris rgulirement un opiode b) le trouble nest pas mieux expliqu
des changements de stades frquents. longue dure daction pendant au
moins 2 mois ; III. Les syndromes dhypoventilation/hypo-
Les critres diagnostiques sont : b) la polysomnographie montre un index xmie au cours du sommeil.
a) la polysomnographie objective au moins dapnes dau moins 5/heure de sommeil Il sagit dun sous chapitre trs dtaill
10 apnes/hypopnes centrales par heure ou une respiration priodique (au moins dans lequel sont abords des syndromes
de sommeil avec des hypopnes ayant un 10 apnes- hypopnes centrales avec une qui taient disperss dans lICSD1
pattern du volume courant crescendo- hyperpne montrant un pattern crescendo- ouque cette classification ne men-
decrescendo accompagn dveils decrescendo du volume courant, avec de tionnait pas. Ainsi, dans lICSD2, sont
frquents ou de modifications de frquents veils et modifications de la dcrits 5 ensembles pathologiques.
la structure du sommeil (bien que non structure du sommeil) ;
indispensable au diagnostic le malade c) ... Lhypoventilation alvolaire, non obstructive,
rapporte souvent une SDE, des veils idiopathique au cours du sommeil qui tait
nocturnes frquents, une plainte II. Les syndromes dapnes obstructives du dj dcrite dans lICSD1. Parmi les termes
dinsomnie ou des veils par manque de sommeil sont spars en 2 parties, une synonymes, celui de syndrome dhypo-
respiration) ; pour ladulte et une pour lenfant. ventilation alvolaire est le meilleur ; les
b) ce trouble du sommeil survient en mme signes principaux et accessoires sont les
temps quun trouble mdical svre, Le syndrome dapnes obstructives du mmes que ceux dcrits dans lICSD1.
insuffisance cardiaque, accident vascu- sommeil (SAOS) de ladulte encore dnomm
laire crbral ou insuffisance rnale ; apnes du sommeil, syndrome dapnes Les critres diagnostiques sont cependant
c) ou apnes obstructives ou syndrome simplifis :

18
a) la polysomnographie met en vi- Il sagit donc de lassociation dune 70 % de la valeur normalement attendue
dence des pisodes dhypoventilation hypoxmie significative au cours du compte tenu des rsultats de lexplora-
de plus de 10 secondes associs des sommeil et dune maladie du paren- tion de la fonction pulmonaire. Cette
dsaturations en O2 et des veils chyme pulmonaire (diagnostique sur les pathologie est la cause principale de
frquents eux-mmes secondaires preuves fonctionnelles respiratoires et le lhypoxmie nocturne.

La dernire classification internationale des troubles du sommeil (ICSD2) :


quels changements pour les troubles respiratoires au cours du sommeil ?
aux troubles respiratoires ou une bilan radiologique) ou dune pathologie
bradycardie/tachycardie (les malades vasculaire pulmonaire (diagnostique Lhypoventilation/hypoxmie au cours du
rapportent souvent une SDE, des veils par chographie, cathtrisme de lartre sommeil secondaire des pathologies
frquents ou des plaintes dinsomnie. pulmonaire ou bilan biologique) ; il peut neuro-musculaires ou de la paroi
Ces signes frquents ne sont pas sagir dune maladie interstitielle thoracique.
obligatoires pour le diagnostic.) ; pulmonaire, dune forme idiopathique Cest une hypoventilation secondaire ou
b) il ny a pas de maladie pulmonaire, ou secondaire dhypertension pulmo- syndrome obsit-ventilation. Le terme
de malformation squelettique, de naire, dune anmie de la thalassmie ou de syndrome de Pickwick est viter car
pathologie neuro-musculaire suscep- autres hmoglobinopathies. noter que associ seulement lobsit. Ces
tibles daltrer la fonction ventilatoire ; lhypoxmie est soutenue en labsence affections se comportent comme une
c) pas dautre maladie susceptible de dapnes, dhypopnes, de limitations de pompe ventilatoire anormale inca-
mieux expliquer ce syndrome. dbit ou de ronflement. pable de maintenir la PaCO2 au-dessous
de 45 mm Hg, du fait dune perte de la
Le syndrome dhypoventilation alvo- Les critres diagnostiques sont : force de contraction des muscles
laire centrale congnital tait galement a) une maladie du parenchyme pulmo- respiratoires (intercostaux, diaphragme
dcrit dans lICSD1 mais tait curieuse- naire ou une maladie vasculaire et muscles accessoires) ou du fait dune
ment intgr dans le chapitre des pulmonaire est diagnostique et est dformation anatomique de la paroi de
parasomnies, sous-chapitre Autres trs vraisemblablement la cause de la cage thoracique qui altre le fonction-
parasomnies . En France ce syndrome lhypoxmie ; nement des muscles ventilatoires et
est mieux connu sous la dnomination b) la polysomnographie ou lenregis- rduit leur efficacit. Lobsit est un
de syndrome dOndine, terminologie qui trement des gaz sanguins artriels facteur prdisposant et lexistence dun
est dconseille dans lICSD2 du fait de pendant le sommeil montre : (1) soit SAOS associ, un facteur aggravant.
sa connotation pjorative. Les signes une SpO2 infrieure 90 % pendant
sont toujours les mmes causs par une plus de 5 mn avec un nadir de 85 % Les critres diagnostiques sont :
perte du contrle central automatique de ou infrieur, (2) soit plus de 30 % du a) une pathologie neuro-musculaire ou
la respiration surtout au cours du temps de sommeil avec une SpO2 une dformation de la cage
sommeil mais parfois aussi dans la veille, infrieure 90 %, (3) soit une valeur thoracique est prsente et est la
en labsence de maladie pulmonaire ou de PaCO2 anormalement leve ou cause principale de lhypoxmie ;
datteinte des muscles respiratoires, augmente de faon disproportion- b) la polysomnographie ou lenregis-
dbutant la naissance ou tt dans la ne par rapport sa valeur de veille ; trement de la valeur des gaz artriels
vie. Le syndrome dOndine est parfois c) pas dautre explication montre : (1) soit une SpO2 au cours du
associ un syndrome dHirschprung, sommeil de moins de 90 % pendant
des anomalies du SNA ou des tumeurs Lhypoventilation/hypoxmie au cours plus de 5 minutes avec un nadir de
du SNP (mutations gntiques). du sommeil secondaire une obstruction 85 % ou moins, (2) soit une SpO2
des voies ariennes infrieures. < 90 % pendant plus de 30 % du
Les critres diagnostiques sont : Cette entit ntait pas dcrite dans la temps de sommeil, (3) soit une PaCO2
a) priodes dhypoventilation, de cyanose prcdente classification. Elle est caract- au cours du sommeil anormalement
ou dapnes dbut prinatal, pendant rise par une obstruction ou une augmen- leve ou proportionnellement trop
le sommeil ; tation de la rsistance au passage de lair leve compte tenu des niveaux
b) lhypoventilation est plus importante au-dessous du larynx entranant une observs pendant la veille ;
pendant le sommeil que pendant la distribution inhomogne de la ventilation c) pas dautre explication
veille ; avec des zones pulmonaires hypoven-
c) la rponse ventilatoire lhypoxie tiles et des zones normalement ou hyper
ou lhypercapnie est diminue ou ventiles. La broncho-pneumopathie Conclusions
absente ; chronique obstructive, la bronchite chroni-
d) lenregistrement polysomnographique que et lemphysme font partie de ces Cet article essaie de rsumer le plan de
montre des hypercapnies et des hypo- pathologies qui ralisent une obstruction la nouvelle classification, en insistant
xies svres, le plus souvent sans apne ; incompltement rversible des voies sur les principes gnraux qui ont
e) pas de meilleure explication pour le ariennes infrieures. Lhypoxmie ainsi conduit son laboration et qui la
diagnostic cre peut favoriser la survenue dune HTA diffrencient des premires classifi-
Puis sont dcrites trois pathologies pulmonaire et de troubles neuro-cognitifs. cations. Cette classification est dans
dhypoventilation/hypoxmie au cours son ensemble plus proche du raison-
du sommeil secondaires des patho- Les critres diagnostiques sont ceux nement du clinicien, elle est plus
logies mdicales. dcrits dans lhypoventilation/hypo- prcise et les critres diagnostiques
xmie secondaire une pathologie du sont noncs avec plus de clart.
Lhypoventilation/hypoxmie au cours parenchyme pulmonaire sauf le critre Esprons que lICSD2 aide les praticiens
du sommeil due une pathologie du a) qui doit apporter la preuve dune mieux diagnostiquer les pathologies
parenchyme pulmonaire ou une maladie obstructive des voies ariennes du sommeil et mieux les rpertorier
pathologie vasculaire, encore dnomme basses ; le rapport volume expiratoire permettant de constituer plus facilement
hypoventilation alvolaire secondaire ou maximal obtenu en 1 seconde/capacit et avec plus dexactitude des bases de
hypoxmie nocturne excessive vitale maximale a une valeur infrieure donnes.

19
LES CENTRES AGRS
Service des Maladies Respiratoires - Service dExplorations Fonctionnelles Service de Ranimation Mdicale
Secteur Respiration Sommeil Neurologiques (Pr P. Gajdos, Pr F. Lofaso,
(Dr R. Poirier, Dr K. Benlakhel, (Pr D. Mabin, Dr S. Esnault-Lavandier) Dr M.A. Quera-Salva)
Dr Y. Leprince, Dr J. Le Treut, Hpital Morvan Hpital Raymond Poincar
Dr P. Jacqueme) 29285 Brest Cedex 104, boulevard Raymond Poincar
Centre Hospitalier Gnral  02 98 22 33 33 92380 Garches
dAix-en-Provence  01 47 10 77 81
13616 Aix-en-Provence Laboratoire d'EEG et de Sommeil
 04 42 33 50 67 de la Clinique Saint-Rmy Laboratoire de Neurophysiologie-
(Dr J.L. Deliry) Pavillon de Neurologie
Laboratoire du Sommeil 31, Charles Dodille (Pr C. Feuerstein, Pr P. Levy, Dr J.L. Pepin)
(Dr E. Mullens) 71100 Chalon-sur-Sane Hpital Albert Michallon
Fondation du Bon Sauveur d'Alby  03 85 92 38 99 BP 217 X
1, rue Lavazire - BP 94 38043 Grenoble Cedex 9
81003 Albi Cedex Laboratoire dExploration du Sommeil  04 76 76 55 18
 05 63 54 21 48 (Pr P. Escourrou, Dr S. Royant-Parola,
Dr H. Ndelcoux) Service de Broncho-Pneumologie
Unit de Sommeil du Centre Hospitalier Hpital Antoine Bclre (Dr M. Desjobert)
Intercommunal Annemasse-Bonneville 157, avenue de la Porte de Trvoux Centre Hospitalier Gnral de Laval
(Dr Chatellain, Dr Van Huffel) 92141 Clamart Cedex Rue du Haut Rocher
17, rue du Jura  01 45 37 46 40 53015 Laval
74107 Annemasse Ambilly  02 43 66 50 00
 04 50 87 40 27 Service E.E.G. Explorations
Fonctionnelles du Systme Nerveux Unit des Troubles de la Veille
Clinique du Sommeil (Dr P. Beudin) et du Sommeil
(Pr J. Paty, Dr P. Philip) C.H.U. de Clermont-Ferrand (Pr P. Derambure, Dr C. Monaca)
Hpital Pellegrin 63003 Clermont-Ferrand Centre Hospitalier Rgional
CHU de Bordeaux  04 73 31 60 36 Universitaire de Lille
Place Amlie Raba Lon Hpital B
33076 Bordeaux Fdration des Explorations des 59037 Lille Cedex
 05 56 79 55 10 Pathologies de la Veille et du Sommeil  03 20 44 59 62
(Dr F. Martin, Dr T. Husein,
Centre du Sommeil Dr Roos Weil) Centre dtude Rgionale du Sommeil
(Dr O. Costes) Centre Hospitalier de Compigne (Dr Ph. Tapie)
Polyclinique du Tondu 8, avenue Henri Adnot - BP 29 C.H.U. Dupuytren
151, rue du Tondu 60321 Compigne Cedex 2, avenue Martin Luther King
33082 Bordeaux Cedex  03 44 23 65 49 87042 Limoges Cedex
 05 56 00 26 26  05 55 05 61 23
Service d'Explorations Fonctionnelles
Unit de Sommeil de lHpital de Belfort (Dr F. Goldenberg, Dr M.P. dOrtho, Unit dHypnologie
(Dr I. Guy, Dr Louis) Dr X. Drouot) (Dr H. Bastuji)
Centre Hospitalier de Belfort-Montbliard Hpital Henri-Mondor Service de Neurologie Fonctionnelle
Site de Belfort 51, avenue du Marchal de Lattre et dpileptologie
14, rue de Mulhouse - BP 499 de Tassigny - 94010 Crteil Hpital Neurologique
90016 Belfort Cedex  01 49 81 26 96 59, boulevard Pinel
 03 84 57 40 86 69677 Bron Cedex
Laboratoire d'Exploration du Systme  04 72 35 71 68
Pathologies et Explorations du Sommeil Nerveux
(Dr M. Bataillard, Dr J. Charbonneau) (Dr M. Lemesle, Pr Ph. Giroud, Centre du Sommeil AP-HM
Centre Hospitalier Dr P. Soissot) (Dr M. Rey, Dr F. Philip-Joet)
de Belfort-Montbliard Hpital gnral Centre Hospitalier et Universitaire
C.H.I.C. Belfort-Montbliard 3, rue du Fg Raines - BP 1519 la Timone
25209 Montbliard Cedex 21033 Dijon Cedex 264, rue Saint-Pierre
 03 81 91 61 71  03 80 29 37 53 13385 Marseille Cedex
 04 91 38 58 33
Service dExplorations Fonctionnelles Laboratoire de Sommeil du CHS
Multidisciplinaires La Chartreuse Unit de Sommeil
(Dr A. Foucher, Dr C. Planes) (Dr R. Didi, Dr J.C. Girod, Dr N. Huby, (Dr M. Maillet-Vioud, Dr Escaillas)
Hpital Ambroise Par Dr L. Nicolleau) Centre Hospitalier de Montluon
9, avenue Charles de Gaulle 1, bd Chanoine Kir - BP 1514 18, avenue du 8 mai 1945
92104 Boulogne Cedex 21033 Dijon Cedex 03113 Montluon Cedex
 01 49 09 57 14  03 80 42 49 66  04 70 02 30 90

20
Service de Neurologie B Unit des Troubles du Sommeil et Centre dExplorations du Sommeil
(Dr Y. Dauvilliers, Dr B. Carlander) de la Vigilance-pilepsie (U.T.S.V.E.) (Dr Mateo-Champion)
Hpital Gui de Chauliac (Dr A. Dakar, Dr M. Benichou, C.H. Intercommunal Toulon,
4, avenue Bertin Sans Dr L. Philippe) La Seyne/Mer - Hpital Font Pr
34295 Montpellier Cedex 5 Centre Hospitalier de Pau 1208, avenue Colonel Picot
 04 67 33 72 40 4, boulevard Hauterive BP 1412
64046 Pau Universit Cedex 83056 Toulon Cedex
Centre de Sommeil  05 59 92 49 73  04 94 61 60 66
(Dr B. Nogues)
Service de pneumologie Unit de Sommeil Pdiatrique Centre de Sommeil
Hpital Laennec (Dr P. Franco, Dr L. Kocher) (Pr A. Autret, Dr B. Lucas)
44093 Nantes Hpital Debrousse C.H.U. Tours - Hpital Bretonneau
 02 40 16 54 87 9, rue Soeur Bouvier 2, boulevard Tonnel
69005 Lyon 37044 Tours Cedex
Fdration du Sommeil  04 72 38 56 37  02 47 47 37 23
(Dr Firly, Dr Tamisier,
(Pneumologie, Pr Blaive), Centre du Sommeil Service de Pathologies de Veille
Dr Kohl (Psychiatrie, Pr Pringuey), Neurophysiologie Clinique et de Sommeil
Dr Suisse (EFSN, Pr Dolisi)) (Pr J. Paquereau, Pr J.C. Meurice, (Dr J. Dib)
30, ave de la voie Romaine - BP 69 Pr J.P. Neau, Dr J.J. Chavagnat) Clinique Claude Bernard
06002 Nice Cedex 1 C.H.U de Poitiers - BP 577 Rue Claude Bernard
 04 92 03 85 93 86021 Poitiers Cedex 57070 Metz
 05 49 44 43 87  03 87 39 66 66

Les centres agrs


Unit dExploration du Sommeil
(Dr P. Guichard, Dr M.C. Caz) Units dExplorations Veille Sommeil
Service de Neurophysiologie (Dr J.P. Macher, Dr L. Staner,
Clinique - Centre Hospitalier Dr T. Weiss, Dr R. Carcangiu)
79021 Niort Service de Psychiatrie Gnrale
 05 49 78 31 47 27, rue du 4me R.S.M.
68250 Rouffach
Centre de Sommeil  03 89 78 71 43
(Dr D. Lger)
Htel Dieu de Paris Unit Exploration de la Pathologie
1, place du Parvis Notre-Dame du Sommeil
75181 Paris Cedex 04 (Pr J.F. Muir, Dr F. Portier) BUREAU DE LA SOCIT
 01 42 34 82 43 Service de Pneumologie
C.H.U. de Rouen
FRANAISE DE RECHERCHE
Unit du Sommeil Hpital de Bois Guillaume SUR LE SOMMEIL
(Dr V. Viot-Blanc) 76031 Rouen Cedex
Explorations Fonctionnelles  02 32 88 90 20 Prsident : Jol Paquereau
Physiologiques - Hpital Lariboisire Vice-Prsident : Pierre Philip
2, rue Ambroise Par Unit de Pathologie du Sommeil Secrtaire Gnral : Hlne Bastuji
75010 Paris (Pr J. Krieger) Secrtaire Adjoint : Marc Rey
 01 49 95 80 76 Clinique Neurologique Trsorier : Jean-Louis Pepin
Hpitaux Universitaires de Strasbourg
Fdration des Pathologies 67091 Strasbourg Cedex Site Web SFRMS
du Sommeil  03 88 11 63 12 http ://www.sfrms.org
(Dr I. Arnulf, Dr E. Frija-Orvoen,
Dr E. Konofal, Dr M. Minz, Centre de Sommeil de la Clinique
Dr A. Brion, Dr Pottier) Sainte-Barbe SOMMEIL ET VIGILANCE
Groupe Hospitalier Piti-Salptrire (Dr C. Petiau)
47, boulevard de l'Hpital 29, rue du Faubourg National Rdacteur en Chef : Xavier Drouot
75651 Paris Cedex 13 67083 Strasbourg Cedex Mise en Page : Eurographics
 01 42 17 69 04  03 88 21 70 00

Service de Neurologie - Service d'Explorations


Explorations Fonctionnelles Fonctionnelles du Systme Nerveux
(Dr M.F. Monge-Strauss) (Dr M. Tiberge)
Fondation A. de Rotschild C.H.U. Rangueil
25, rue Manin Rue Joseph Poulhes
75940 Paris Cedex 19 31054 Toulouse Cedex
 01 48 03 68 53  05 61 32 26 98

21
VitalAire
Prestataire de sant domicile

Oxygnothrapie
Apne du sommeil
Partout en France Ventilation assiste
0 825 007 004
(0,15 TTC/mn)

Insulinothrapie par pompe


0 820 820 199
(0,12 TTC/mn)

Perfusion domicile
0 825 007 005
(0,15 TTC/mn)

Nutrition artificielle
0 825 802 333
(0,15 TTC/mn)

La division Sant dAir Liquide, avec ses 6 000 professionnels dans le monde,
est notamment prsente dans les soins domicile, les gaz mdicaux, lhygine mdicale, les excipients pharmaceutiques et cosmtiques.

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