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Coordinador/Experto
C. Quereda Rodríguez-Navarro
Servicio de Nefrología
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
NEFROPATÍA LÚPICA
GLOMERULONEFRITIS LÚPICA
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NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA
Inmunofluorescencia
Clase A-P Microscopia óptica y microscopia electrónica
(Continúa)
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NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)
Inmunofluorescencia
Clase A-P Microscopia óptica y microscopia electrónica
(Continúa)
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NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA
Inmunofluorescencia
Clase A-P Microscopia óptica y microscopia electrónica
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NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)
GN: glomerulonefritis; SN: síndrome nefrótico; IR: insuficiencia renal; HTA: hipertensión
arterial; FR: función renal.
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NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA
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NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)
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NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA
Por tanto, para tratar la nefropatía lúpica de clase IV, debemos asociar un
inmunodepresor a la prednisona. Todo lo demás permanece por dilucidar:
tipo de inmunodepresor, dosis, pauta y tiempo. Algunos trabajos demues-
tran mejores resultados en la función renal y una mayor toxicidad con ci-
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NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)
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NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA
VASCULITIS
CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
Afectan grandes vasos del tamaño de la aorta o sus ramas principales. No da-
ñan a arteriolas, capilares o vénulas. Rara vez afectan el riñón y nunca produ-
cen glomerulonefritis. Los anticuerpos tipo ANCA son siempre negativos. Se des-
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NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)
criben dos tipos fundamentales: las arteritis de células gigantes (ACG) y las arte-
ritis de Takayasu, cuyas principales características se describen en la tabla 14.5.
Arteritis de Takayasu
VS granulomatosa que afecta Predominio en mujeres Hipertensión arterial
con más frecuencia el jóvenes vasculorrenal y/o
cayado aórtico y ramas Cuadro sistémico con brotes nefropatía isquémica que
principales (subclavia, agudos (fiebre, síntoma puede conducir a la
carótidas, etc.), pero general) y fenómenos insuficiencia renal
también las arterias isquémicos terminal
renales dando lugar Episodios agudos tratados con La angioplastia transluminal
a su estenosis altas dosis de corticoides percutánea (tratamiento
(eficacia no establecida) de estenosis críticas) ha
mejorado el pronóstico
VS: arteritis de vaso grande; PAN: panarteritis nudosa.
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NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA
Las vasculitis con afectación de pequeños vasos sanguíneos tienen lugar en:
capilares, vénulas, arteriolas y rara vez arterias pequeñas. La lesión del capi-
Enfermedad de Kawasaki
Arteritis de arterias grandes, Enfermedad febril de la infancia En la historia natural, no se
medianas y pequeñas Presenta adenopatías no afecta el riñón
asociada al síndrome supuradas y tendencia a
linfoide mucocutáneo. afectar las arterias coronarias
Pueden afectarse la aorta que puede ocasionar la muerte
y las grandes venas por infarto
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NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)
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NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA
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NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)
1. Manifestaciones generales
• Edad > 50 años (aunque puede verse en cualquier edad)
• Manifestaciones sistémicas muy frecuentes: malestar general, adelgazamiento, fiebre
(90%), mialgias (50%), artralgias migratorias (30-40%)
• Cuadro cutáneo: púrpura palpable (típicamente en extremidades inferiores), urticaria,
equimosis, petequias, nódulos, úlceras
• Polineuropatía: mononeuritis múltiples (40%)
• Iritis, uveítis y episcleritis: síndrome doloroso de «ojo rojo»
• Hemorragias digestivas altas (ulcus duodenal o gástrico) o bajas (intestinales)
• Factores precipitantes (infecciones, fármacos, etc.) en un 20-30% de los casos
2. Manifestaciones respiratorias
• Muy frecuentes (más del 50% de casos). Más frecuente en la enfermedad de Wegener
(EW), pero son también muy comunes en la panarteritis nudosa microscópica y Churg-Strauss
• Puede ser asintomático o presentar tos, disnea, hemoptisis
• Hemorragia pulmonar: 10% casos (mortalidad 50%)
• Síntomas tracto respiratorio superior más frecuentes en EW. Rinorrea/otorrea purulenta
y/o hemorrágica y/o perforación tabique nasal se consideran diagnósticas de EW
• Churg-Strauss: mujeres con historia de asma/rinitis y eosinofilia
• Radiología: infiltrados cambiantes o localizados; imágenes nodulares y/o cavitadas
3. Manifestaciones renales
• Muy frecuente. Precoz (80% en los primeros 2 años)
• Patrones clínicos:
– Glomerulonefritis rápidamente progresivas (proteinuria, hematuria importante,
cilindros hemáticos, rápida progresión a la insuficiencia renal)
– Microhematuria + proteinuria sin insuficiencia renal inicial
– Insuficiencia renal aguda, tributaria de diálisis. El 20% de los casos presentan
insuficiencia renal terminal en el momento del diagnóstico
• En Churg-Strauss comienzo más tardío y evolución menos agresiva
• No hay otras diferencias sustanciales entre los diferentes tipos de vasculitis de pequeño
vaso-ANCA
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NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA
2. Estudios complementarios
– Anemia, leucocitosis, aumento de VSG
– Eosinofilia (importante en ChS)
– ANCA
• Diagnóstico de VPV-paucinmune: sensibilidad: 95%
especificidad: 99%
valor predictivo positivo: 94%
• Un 5 y 10% de ANCA negativos
• El patrón de ANCA no es exclusivo de ningún tipo de VPV, si bien algunos detalles
son indicativos (tabla 14.9)
3. Estudios histológicos
Son lesiones diagnósticas de VPV:
a) Glomerulonefritis necrosante extracapilar inmunonegativa (biopsia renal)
b) Vasculitis necrosante en vasos viscerales (músculo, nervio, testículo)
IR: insuficiencia renal; EW: enfermedad de Wegener; ChS: síndrome de Churg-Strauss; VPV: vasculitis
de pequeño vaso.
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NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)
Por técnica de ELISA en fase sólida se demuestra que un 90% de los casos de
ANCA-c reaccionan contra una proteinasa de serina del citoplasma de neutró-
filos y monocitos (PR3), mientras que el 90% de los patrones ANCA-p en en-
fermos con VPV corresponden a mieloperoxidasa (MPO). Sin embargo, el pa-
trón ANCA-p es menos específico de VPV, y puede ser positivo en otras
enfermedades autoinmunes como la colitis ulcerosa, la colangitis esclerosante
primaria y la enfermedad de Felty. No obstante, en estos casos la especifici-
dad suele corresponder a anticuerpos dirigidos a antígenos diferentes a la
MPO (lactoferrina, elastasa, transferrina).
Por otra parte, no hay que olvidar que todo esquema terapéutico requiere su
individualización al caso concreto. Esto es especialmente necesario en los
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TABLA 14.9. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LAS VARIEDADES DE VASOS DE PEQUEÑO TAMAÑO-ANCA
1. PAN microscópica
Anatomía patológica Clínica Serología
VPV no granulomatosa que afecta vénulas, Síntomas comunes a VPV ANCA positivo, en el 80-90%
capilares, arteriolas y pequeñas arterias Los síntomas de tracto respiratorio IF: predomina el patrón
superior (ORL) son menos ANCA-p (50-70%)
frecuentes que en enfermedad ANCA-c (30-50%)
de Wegener ELISA: predomina anti-MPO (antimieloperoxidasa)
NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA
2. Enfermedad de Wegener
Anatomía patológica Clínica Serología
Inflamación granulomatosa del tracto Síntomas de tracto respiratorio ANCA positivo, en el 80-90%
respiratorio, asociada a VPV necrosante superior más frecuentes en la IF: predomina el patrón
paucinmune EW ANCA-c (60-80%)
El granuloma de la EW, situado en relación La presencia de rinorrea/otorrea ANCA-p (20-40%)
a un vaso (arteriola o vénula), es un purulenta y/o hemorrágica se ELISA: predomina anti-PR3 (antiproteinasa)
cúmulo irregular de células epiteloides, considera por algunos
linfoplasmocitarias y eosinófilos con diagnóstica de EW
centro necrótico
(Continúa)
TABLA 14.9. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LAS VARIEDADES DE VASOS DE PEQUEÑO TAMAÑO-ANCA (CONT.)
3. Enfermedad de Churg-Strauss
Anatomía patológica Clínica Serología
VS necrosante de pequeño vaso asociada Más frecuente en mujeres con ANCA positivo, en el 60%
a granulomatosis extravascular del tracto antecedentes de rinitis y asma IF: predomina el patrón
respiratorio Eosinofilia importante (> 10%) ANCA-p (40-50%)
Los granulomas presentan necrosis central ANCA-c (5-10%)
y celularidad epiteloide de predominio ELISA: predomina anti-MPO
eosinofílico
PAN: panarteritis nudosa; VPV: vasculitis de pequeño vaso; EW: enfermedad de Wegener; IF: inmunofluorescencia; VS: vasculitis sistémica;
PAN-m: panarteritis nudosa microscópica.
NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)
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NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA
casos con vasculitis en los que constantemente hay que modificar la estrate-
gia terapéutica inicial en función de la susceptibilidad individual, edad, res-
puesta, efectos secundarios, recidiva, etc. Dada la evidente relación entre la
respuesta terapéutica y la precocidad de inicio, éste debe hacerse cuanto
antes. En casos severos, con alto índice de sospecha está indicado comenzar
a tratar antes de conocer el resultado de la biopsia.
Mantenimiento
– Prednisona: mantener dosis inicial durante un mes, luego pasar a dosis al-
ternas el segundo mes e ir bajando a lo largo del tercer mes hasta suspen-
derlo. Otros autores utilizan dosis iniciales más elevadas de prednisona y
la mantienen durante más tiempo (generalmente 6 meses).
– Ciclofosfamida: si se ha producido remisión completa, puede interrumpir-
se a los 6 meses, extremando los controles pues el riesgo de recidiva es muy
alto. En caso contrario, prolongar hasta 1-1,5 años (esta alternativa es se-
guida, en cualquier caso, por muchos autores, incluyendo la pauta segui-
da en nuestro equipo). Está claro que el tratamiento indefinido con ciclofos-
famida conlleva riesgos intolerables, incluyendo una mayor incidencia de
cáncer en los tratados con más de un año con este fármaco.
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NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)
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NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA
Más frecuente en niños entre los 2 y 10 años de edad, aunque puede darse
en cualquier edad, incluso en ancianos. Prevalencia: 14 casos/100.000
niños entre 2 y 10 años. Ritmo estacional, con picos en invierno y primave-
ra. En un 50-90% existe el antecedente de infección respiratoria.
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NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)
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NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA
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NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)
Se han recomendado múltiples tratamientos para tratar los casos con nefro-
patía activa, severa, en evolución hacia insuficiencia renal: corticoides en
pulsos y/o por vía oral solos o asociados a ciclofosfamida, azatioprina o ci-
closporina, plasmaféresis, inmunoglobulinas, danazol y aceite de pescado.
Los estudios en los que se basan son retrospectivos, no controlados, con po-
cos casos, siendo imposible obtener de ellos conclusiones objetivas, basadas
en hechos científicamente probados.
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