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UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO

FACULTAD DE MEDICINA

TEMA: PARED ABDOMINAL Y ANATOMA


DEL APARATO REPRODUCTOR
FEMENINO.

Descripcin completa de la pared abdominal, la


anatoma del aparato reproductor femenino, el
piso plvico y sus estructuras, tipos de pelvis
obsttrica y sus caractersticas. Episiotoma con
las estructuras que compromete.
INTEGRANTES:

Aguilar Maldonado Jean


Jara Guirbillon Tomy
Mena Palacios Carlos
Orbegoso Rosas Sandra

REA: Obstetricia
DOCENTE: Dra. Ada Rosario Len

20 DE OCTUBRE DE 2017
INTRODUCCION

El aparato genital femenino (o aparato reproductor femenino) se compone de


dos partes: el tero, que alberga el feto en desarrollo, produce secreciones
vaginales y uterinas, y que traslada el esperma a las trompas de Falopio; y los
ovarios, que producen los ovocitos o gametos femeninos. Estas partes son
internas; la vagina es el canal que comunica con los rganos externos en la
vulva, que incluye los labios genitales, el cltoris y el meato de la uretra. La vagina
est unida al tero a travs de la crvix, mientras que el tero est unido a los
ovarios va las trompas de Falopio. Si, durante el trnsito, se encuentra con
esperma, un espermatozoide puede introducirse y fusionarse con el vulo,
fecundndolo. El equivalente en hombres es el aparato genital masculino.
OBJETIVOS

1. Conocer las estructuras que conforman la pared abdominal anterior, as


como su irrigacin e inervacin.

2. Describir la anatoma del aparato genital femenino (genitales externos e


internos).

3. Identificar la estructura de una pelvis normal y de la pelvis obsttrica.

4. Conocer los planos y dimetros de la pelvis femenina.

5. Conocer las caractersticas de los tipos de pelvis obsttrica y sus


diferencias.

6. Definir episiotoma, la tcnica que se utiliza para llevarla a cabo as como


las estructuras que se comprometen al realizarla.
PARED ABDOMINAL, APARATO GENITAL FEMENINO,
PISO PLVICO

1. PARED ABDOMINAL ANTERIOR

Esta pared cubre las vsceras abdominales, se distiende para alojar al tero
en crecimiento y provee acceso quirrgico a los rganos reproductores
internos.

1.1. Piel: Las lneas de Langer describen la orientacin de las fibras de la


dermis en la piel, se disponen de manera transversa. Como resultado, las
incisiones cutneas verticales crean una mayor tensin lateral y, por tanto, en
general dan lugar a cicatrices ms anchas. En contraste, las incisiones
transversas bajas, como la de Pfannenstiel, siguen las lneas de Langer y
brindan mejores resultados estticos.

1.2. Plano subcutneo: Este plano puede separarse en una capa superficial,
la cual es de modo predominante grasa, la aponeurosis de Camper y una ms
profunda funda y membranosa, la aponeurosis de Scarpa. No se trata de
planos bien definidos, sino que en su lugar tienen continuidad con el plano
hstico subcutneo.

1.3. Vaina de los rectos: Las aponeurosis fibrosas de los msculos oblicuos
mayor y menor, as como el transverso abdominal se unen en la lnea media
para formar la vaina de los rectos (fig 1). La estructura de esta vaina vara por
arriba y abajo de una lnea de demarcacin llamada arco de Douglas. Por
arriba de ella, las aponeurosis cubren los vientres de los msculos rectos
mayores abdominales en sus caras anterior y posterior. Por debajo de esta
lnea, todas las aponeurosis yacen por delante de los msculos rectos
mayores abdominales y, en la parte posterior, slo se encuentran la delgada
fascia transversalis y el peritoneo. En la porcin inferior del abdomen, ocurre
la transicin del componente muscular al aponeurtico fibroso de los msculos
oblicuos mayores, a lo largo de una lnea vertical trazada en la espina iliaca
anterosuperior. La transicin a aponeurosis de los msculos oblicuo menor y
transverso abdominal se encuentra en un sitio ms medial. Por ese motivo,
las fibras musculares del oblicuo menor a menudo se observan debajo de la
capa aponeurtica del oblicuo mayor cuando se hacen incisiones transversas
bajas.

FIGURA 1: Msculos y vasos sanguneos de la pared abdominal anterior

1.4. Riego sanguneo:

Ramas de la arteria femoral: Las arterias epigstrica superficial,


circunfleja iliaca y pudenda externa nacen de la arteria femoral apenas
debajo del arco crural en la regin del tringulo homnimo (fig. 1).
Estos vasos suministran sangre a la piel y los planos subcutneos de
la pared abdominal anterior, as como el monte de Venus. Los vasos
epigstricos superficiales transcurren de manera diagonal en direccin
al ombligo. Durante una incisin cutnea transversa baja, con
frecuencia es posible identificar los vasos epigstricos superficiales a
una profundidad intermedia entre la piel y la vaina de los rectos, a
varios centmetros de la lnea media.

Ramas de la arteria iliaca externa: Los vasos epigstricos


profundos y los vasos iliacos circunflejos son ramas de los vasos
iliacos externos. Ellos riegan los msculos y las aponeurosis de la
pared abdominal anterior. Los vasos epigstricos al inicio transcurren
de modo lateral respecto de los msculos rectos mayores
abdominales, a los cuales proporcionan sangre, y despus por detrs.
A continuacin, pasan por delante hacia la vaina posterior de los rectos
abdominales mayores y siguen un curso entre sta y dichos msculos.
Cerca del ombligo, los vasos epigstricos se anastomosan con la
arteria y las venas epigstricas superiores, las ramas de los vasos
mamarios internos. El tringulo de Hesselbach es la regin de la pared
abdominal inferior limitada por debajo por el arco crural, en la lnea
media por el borde lateral de los msculos rectos mayores y
lateralmente por los vasos epigstricos. Las hernias directas hacen
protrusin a travs de la pared abdominal en el tringulo de
Hesselbach, en tanto las hernias indirectas lo hacen a travs del anillo
inguinal profundo ubicado por fuera de este tringulo.}

1.5. Inervacin: La pared abdominal anterior es inervada por las extensiones


abdominales de los nervios intercostales (T7-11), el nervio subcostal (T12) y
los nervios abdominogenitales (L1) mayor y menor. La dermatoma T10 se
aproxima al nivel del ombligo. El nervio abdominogenital mayor provee la
sensibilidad a la piel de la regin suprapbica. El nervio abdominogenital
menor proporciona inervacin a la piel de la pared abdominal inferior y la
porcin alta de los labios mayores, as como la medial del muslo a travs de
su rama genital. Estos dos nervios pasan en ubicacin medial a 2 a 3 cm de
la espina iliaca anterosuperior y transcurren entre las capas de la vaina de los
rectos mayores abdominales.
2. GENITALES EXTERNOS

2.1. Vulva: La regin pudenda, por lo general designada vulva, incluye todas
las estructuras externas visibles desde el pubis hasta el cuerpo perineal, que
incluyen el monte de Venus, los labios mayores y menores, el cltoris, el
himen, el vestbulo, la abertura uretral y las glndulas vestibulares mayores o
de Bartholin, las glndulas vestibulares menores y las parauretrales (fig.2).

FIGURA 2: rganos reproductores externos femeninos

2.1.1. Monte de Venus: Tambin llamado mons veneris, cojinete graso


es que se encuentra suprayacente a la snfisis del pubis. Despus de la
pubertad, la piel del monte de Venus se cubre de vello rizado, de
distribucin triangular en la mujer, con la base formada por el borde
superior del pubis. En el varn y en algunas mujeres hirsutas, esa
distribucin no est tan bien circunscrita y se extiende sobre la pared
abdominal anterior en direccin del ombligo.
2.1.2. Labios mayores: Desde el punto de vista embriolgico, los labios
mayores son homlogos del escroto masculino. Tienen de 7 a 8 cm de
longitud, 2 a 3 cm de profundidad y 1 a 1.5 cm de espesor. Se continan
directamente con el monte de Venus en la parte superior y los ligamentos
redondos se insertan en sus bordes superiores. En la parte posterior los
labios mayores se aplanan y se unen en una zona que cubre al cuerpo
perineal para formar la comisura posterior. La superficie externa de los
labios mayores est cubierta por vello, en tanto en su cara interna no lo
presentan. Adems, hay abundancia de glndulas apocrinas y sebceas.
Bajo la piel, se encuentra una capa de tejido conjuntivo denso rica en
fibras elsticas y tejido adiposo. Esa masa grasa provee volumen a los
labios mayores y cuenta con un rico plexo venoso. Durante el embarazo,
estos vasos casi siempre presentan varicosidades, en especial en
mujeres que han parido, por el aumento de la presin venosa creado por
el peso uterino creciente. stas se observan como venas tortuosas
ingurgitadas o pequeas agrupaciones a manera de uvas, pero por lo
general cursan asintomticas.

2.1.3. Labios menores: stos son pliegues delgados de tejido que yacen
en ubicacin medial respecto de cada labio mayor. Los labios menores se
extienden hacia arriba donde se dividen en dos lminas, cuyo par inferior
se une para constituir el frenillo del cltoris y el superior protruye para
formar el prepucio. En la parte inferior, los labios menores se extienden
hasta acercarse a la lnea media como puentes bajos de tejido que se
unen para formar la horquilla. Desde el punto de vista estructural, los
labios menores estn constituidos por tejido conjuntivo, con muchos vasos
sanguneos, fibras de elastina y algunas fibras de msculo liso; estn
inervados por una variedad de terminaciones nerviosas extremadamente
sensibles. El epitelio de los labios menores vara de acuerdo con la
localizacin (cara externa con epitelio plano estratificado queratinizado,
porcin lateral de cara interna posee epitelio plano estratificado
queratinizado hasta lnea de demarcacin lnea de Hart, medial a esta
lnea cada labio es cubierto por epitelio plano estratificado no
queratinizado). Si bien los labios menores carecen de folculos pilosos,
glndulas ecrinas y apocrinas, en cambio muestran muchas glndulas
sebceas.

2.1.4. Cltoris: Es el principal rgano ergeno femenino, homlogo erctil


del pene, y se halla detrs del prepucio y arriba de la uretra. Este rgano
se proyecta hacia abajo entre las extremidades ramificadas de los labios
menores y su extremo libre seala hacia abajo y adentro en direccin de
la abertura vaginal. El cltoris rara vez rebasa 2 cm de longitud y est
constituido por un glande, un cuerpo y dos pilares. El glande, que suele
tener menos de 0.5 cm de dimetro, est formado por clulas fusiformes
y cubierto por epitelio plano estratificado ricamente inervado. El cuerpo
del cltoris contiene dos cuerpos cavernosos. Bajo la superficie ventral de
este cuerpo, se unen los homlogos de los cuerpos esponjosos para
generar una comisura. Dichos homlogos son extensiones anteriores de
los bulbos vestibulares. Extendindose desde el cuerpo del cltoris, cada
cuerpo cavernoso diverge en direccin lateral para formar los largos y
estrechos pilares, que yacen bajo la cara inferior de las ramas
isquiopbicas y en ubicacin profunda respecto de los msculos
isquiocavernosos.

2.2. Vestbulo: ste es una estructura femenina funcionalmente madura


derivada de la membrana urogenital del embrin. En las mujeres adultas, se
trata de una regin con forma de almendra, limitada a los lados por la lnea de
Hart, en la lnea media por la cara externa del himen, en la parte anterior por
el frenillo del cltoris y en la posterior por la horquilla. El vestbulo suele ser
perforado por seis aberturas: la uretra, la vagina, los dos conductos de las
glndulas de Bartholin y, en ocasiones, los dos conductos de las glndulas
parauretrales ms grandes, las de Skene. La porcin posterior del vestbulo
entre la horquilla y la abertura vaginal se denomina fosa navicular, la cual
suele distinguirse slo en mujeres nulparas.
2.2.1. Glndulas vestibulares: El par de glndulas de Bartholin, tambin
llamadas glndulas vestibulares mayores, corresponde a las principales
glndulas, las cuales miden de 0.5 a 1 cm de dimetro, yacen por debajo
de los bulbos vestibulares y en ubicacin profunda respecto de los
extremos inferiores de los msculos bulbocavernosos, a cada lado de la
abertura vaginal. Sus conductos tienen 1.5 a 2 cm de longitud y se abren
en ubicacin distal al anillo inguinal a las cinco y siete del cuadrante.
Despus de traumatismos o infecciones, algunos de esos conductos se
pueden inflamar y obstruir para as constituir un quiste o, en caso de
infeccin, un absceso. Las glndulas parauretrales constituyen de manera
colectiva una ramificacin arbrea cuyos conductos se abren de modo
predominante a lo largo de la cara inferior de la uretra. Las dos ms
grandes se llaman glndulas de Skene y sus conductos por lo general se
abren distalmente cerca del meato uretral. La inflamacin y la obstruccin
del conducto de cualquiera de las glndulas parauretrales pueden dar
lugar a la formacin de un divertculo uretral. Las glndulas vestibulares
menores son poco profundas, revestidas por epitelio cilndrico simple,
secretor de mucina, y que se abren a lo largo de la lnea de Hart.

2.2.2. Abertura uretral: Las dos terceras partes inferiores de la uretra


yacen inmediatamente por arriba de la pared vaginal anterior. La abertura
o el meato uretral se encuentra en la lnea media del vestbulo, 1 a 1.5 cm
por detrs del arco del pubis y, a corta distancia, por arriba de la abertura
vaginal.

2.2.3. Bulbos vestibulares: Desde una perspectiva embriolgica, los


bulbos vestibulares corresponden a los cuerpos esponjosos del pene,
agregaciones de venas con forma de almendra de 3 a 4 cm de longitud, 1
a 2 cm de ancho y 0.5 a 1 cm de espesor que yacen debajo de los
msculos bulbocavernosos, a cada lado del vestbulo. Los bulbos
vestibulares terminan en su porcin inferior casi en la lnea media de la
abertura vaginal y se extienden de forma ascendente en direccin al
cltoris. Sus extensiones anteriores protruyen en la lnea media debajo del
cuerpo clitordeo. Durante el parto, los bulbos vestibulares pueden
lesionarse e incluso romperse y formar un hematoma vulvar.

2.2.4. Abertura vaginal e himen: La abertura vaginal es bordeada en


sentido distal por el himen o sus restos. En la mujer adulta, el himen es
una membrana de espesor variable que rodea a la abertura vaginal de
manera ms o menos completa. Aqul est constituido principalmente por
tejido conjuntivo elstico y colgena, y sus caras externa e interna estn
cubiertas por epitelio plano estratificado. La abertura del himen aumenta
de dimetro desde aquel que corresponde a la punta de un alfiler hasta
otro que permite el ingreso de la punta de uno o incluso dos dedos. El
himen imperforado constituye una rara lesin donde el orificio vaginal est
ocluido por completo y causa retencin de la sangre menstrual. Como
regla, no obstante, el himen se rompe en varios sitios durante el primer
coito. Tal vez aparezcan desgarros idnticos por otras penetraciones, por
ejemplo, por los tapones usados durante la menstruacin. Los bordes del
tejido roto pronto se reepitelizan. En las embarazadas, el epitelio del
himen es grueso y su tejido es rico en glucgeno. Los cambios generados
en el himen por el parto suelen ser fciles de reconocer. Con el paso del
tiempo, el himen es sustituido por varios ndulos de diversos tamaos,
tambin llamados carnculas himeneales.

2.3. Vagina: Esta estructura musculomembranosa se extiende desde la vulva


hasta el tero y est interpuesta entre la vejiga y el recto, por delante y atrs,
respectivamente. Su porcin superior proviene de los conductos de Mller y
la inferior se forma a partir del seno urogenital. En la parte anterior la vagina,
est separada de la vejiga y la uretra por tejido conjuntivo, el tabique
vesicovaginal. En la parte posterior, entre la porcin inferior de la vagina y el
recto, hay tejidos similares que juntos constituyen el tabique rectovaginal. La
cuarta parte ms alta de la vagina est separada del recto por el fondo de
saco rectouterino, el llamado fondo de saco de Douglas. La longitud vaginal
vara de manera considerable, pero en general sus paredes anterior y
posterior tienen 6 a 8 y 7 a 10 cm de longitud, respectivamente. Durante la
vida, la mujer promedio puede presentar un acortamiento vaginal de 0.8 cm.
El extremo superior de la cpula vaginal es subdividido por el cuello uterino
en fondos de saco anterior, posterior y dos laterales. stos son estructuras de
considerable importancia clnica porque casi siempre los rganos plvicos
internos pueden palparse a travs de sus delgadas paredes. Es ms, el fondo
de saco posterior provee acceso quirrgico a la cavidad peritoneal. En la
porcin media de la vagina, las paredes laterales se unen a las paredes
plvicas mediante tejido conjuntivo visceral. Estas inserciones laterales se
fijan en las aponeurosis que rodean a los msculos elevadores del ano. Al
hacerlo, crean los surcos vaginales laterales anterior y posterior, que
transcurren a lo largo de las paredes laterales de la vagina y le dan una forma
de H cuando se observa en corte transversal. Se encuentran numerosos
puentes transversos delgados, conocidos como arrugas, a todo lo largo de las
paredes vaginales anterior y posterior.

2.3.1. Histologa: El revestimiento vaginal est constituido por epitelio


plano estratificado no queratinizado y una lmina propia subyacente. Por
debajo se encuentra una capa muscular formada por msculo liso,
colgena y elastina. Bajo esa capa muscular, se halla una capa adventicia,
formada por colgena y elastina.

2.3.2. Riegos vascular y linftico: La vagina tiene un abundante riego


vascular (fig. 3). Su porcin proximal recibe sangre de la rama cervical de
la arteria uterina y de la arteria vaginal. Esta ltima puede surgir de
manera variable a partir de las arterias uterina, vesical inferior o
directamente de la iliaca interna. La arteria hemorroidal media contribuye
al riego de la pared vaginal posterior, en tanto las paredes distales reciben
contribuciones de la arteria pudenda interna. En cada nivel el riego
sanguneo de ambos lados presenta anastomosis con los vasos
contralaterales correspondientes en las paredes vaginales anterior y
posterior. Hay un extenso plexo venoso que rodea de inmediato a la
vagina y sigue la trayectoria de las arterias. Los linfticos del tercio inferior
junto con los de la vulva drenan principalmente hacia los ganglios linfticos
inguinales. Aquellos del tercio medio drenan hacia los ganglios iliacos
internos, y los del tercio superior lo hacen a los ganglios iliacos externos,
internos y primitivos.

FIGURA 3: Riego sanguneo de tero y vagina. El origen de la arteria vaginal vara y


puede corresponder a las arterias uterina, vesical inferior o iliaca interna.

2.4. Perineo: Esta estructura corresponde a una regin con forma romboidal
localizada entre los muslos. Los lmites anterior, posterior y lateral del perineo
son los mismos que los del plano seo de la salida plvica: la snfisis del pubis
por delante, las ramas isquiopbicas y las tuberosidades isquiticas en la
porcin anterolateral, los ligamentos sacrociticos mayores en el rea
posterolateral y el cccix en la regin posterior.

2.4.1. Tringulo anterior: Una lnea arbitraria que une las tuberosidades
isquiticas divide el perineo en un tringulo anterior, tambin llamado
tringulo urogenital, y uno posterior, denominado tringulo anal (fig.4). El
tringulo anterior est limitado en su parte superior por las ramas del
pubis, a los lados, por las tuberosidades isquiticas y, en la parte posterior,
por el msculo transverso superficial del perineo. El tringulo anterior est
dividido de manera adicional en espacios superficial y profundo por la
membrana perineal, una vaina de tejido fibroso denso (aponeurosis
inferior del diafragma urogenital). La membrana perineal se inserta a los
lados en las ramas isquiopbicas, en la porcin medial al tercio distal de
la uretra y la vagina y en la regin posterior al cuerpo perineal. Por delante,
se une al ligamento arqueado de la snfisis pbica.

2.4.1.1. Espacio superficial del tringulo anterior: Este espacio


es limitado profundamente por la membrana perineal y
superficialmente por la aponeurosis de Colles. Es un
compartimiento cerrado, por lo cual la infeccin y la hemorragia se
mantienen contenidas en su interior. El tringulo anterior contiene
varias estructuras importantes, que incluyen los msculos
isquiocavernoso, bulbocavernoso y el transverso superficial del
perineo; las glndulas de Bartholin; los bulbos vestibulares; el
cuerpo y los pilares del cltoris, as como las ramas de los vasos y
nervios pudendos internos (fig.4). El msculo isquiocavernoso se
inserta en la cara medial de las tuberosidades isquiticas en su
parte inferior y en las ramas isquiopbicas a los lados. Por delante,
aqul se une a los pilares del cltoris. Este msculo puede ayudar
a mantener la ereccin clitordea por compresin de sus pilares, al
obstruir el drenaje venoso. Los msculos bulbocavernosos cubren
los bulbos vestibulares y las glndulas de Bartholin. Se unen al
cuerpo del cltoris por delante y al cuerpo perineal por detrs. Los
msculos constrien la luz vaginal y ayudan a la liberacin de
secreciones por las glndulas de Bartholin. Tambin pueden
contribuir a la ereccin del cltoris por compresin de la vena dorsal
profunda de ese rgano. Asimismo, los msculos bulbocavernoso
e isquiocavernoso llevan el cltoris hacia abajo. Los msculos
transversos superficiales del perineo son tiras angostas que se
unen a las tuberosidades isquiticas a los lados y al cuerpo perineal
en la parte medial. Pueden estar atenuados o incluso ausentes,
pero cuando se hallan presentes contribuyen a la estructura del
cuerpo perineal.

FIGURA 4: Anatoma perineal. Los tringulos anterior y posterior se definen por una
lnea trazada entre las tuberosidades isquiticas. Se muestran el espacio superficial
del tringulo anterior y su contenido por arriba de esa lnea.

2.4.1.2. Espacio muerto del tringulo anterior: Este espacio


yace en ubicacin profunda con respecto a la membrana perineal y
se extiende hacia la pelvis. A diferencia del espacio perineal
superficial, que es un compartimiento cerrado, el espacio profundo
se contina por arriba con la cavidad plvica. Dicho espacio
contiene los msculos compresor uretral y esfnter uretrovaginal, el
esfnter uretral externo, porciones de la uretra y la vagina, ramas
de la arteria pudenda interna, y el nervio y la vena dorsales del
cltoris (fig.5).
FIGURA 5: Anatoma perineal. Se muestran los tringulos anterior y posterior. Dentro
del tringulo anterior, se ilustra el contenido del espacio profundo en la imagen de la
derecha, en tanto a la izquierda se ilustra el del espacio superficial.

2.4.2. Tringulo posterior: Este tringulo contiene la fosa isquiorrectal,


el conducto anal, el complejo del esfnter anal, ramas de los vasos
pudendos internos y el nervio pudendo interno

2.4.2.1. Fosas isquiorrectales: Se trata de dos espacios


cuneiformes llenos de grasa a cada lado del conducto anal y
comprenden la mayor parte del tringulo posterior. Su estructura
refleja su funcin.

Estas fosas proveen sostn a los rganos circundantes y, sin


embargo, hacen posible la distensin del recto durante la
defecacin y la de la vagina durante el parto.

El conducto anal y el complejo del esfnter yacen en el centro de


estas fosas. Profundamente no hay lmite aponeurtico entre la
fosa y los tejidos ubicados por arriba de la membrana perineal. As,
las dos fosas se comunican en la parte posterior, detrs del
conducto anal.
Esa continuidad de las fosas isquiorrectales a travs de los
compartimientos perineales permite la diseminacin de lquido,
materiales infecciosos y el cncer, de un lado del conducto anal al
otro, as como a las regiones profundas respecto de la membrana
perineal, lo cual puede ser importante en clnica si una infeccin de
episiotoma se extiende hasta afectar alguna de las fosas.

2.4.2.2. Nervio y vasos pudendos internos: El nervio pudendo


interno est formado por las ramas anteriores del segundo a cuarto
nervios sacros. Transcurre entre los msculos piramidal de la pelvis
e isquiococcgeo, y emerge a travs del orificio citico mayor en
una localizacin posteromedial respecto de la espina citica
(Barber et al., 2002). Esta anatoma es importante cuando se
inyecta un anestsico local para un bloqueo del nervio pudendo
interno.

Las espinas citicas sirven como punto de referencia anatmico


fcilmente identificable para la inyeccin de un anestsico
alrededor del nervio.

El nervio pudendo interno transcurre despus a lo largo del


msculo obturador interno y yace dentro del conducto pudendo,
tambin conocido como conducto de Alcock, formado por la divisin
de la aponeurosis obturatriz. El nervio pudendo interno deja su
conducto para ingresar al perineo y se divide en tres ramas
terminales: el nervio dorsal del cltoris que inerva la piel del cltoris;
el nervio perineal que inerva los msculos del tringulo anterior y la
piel de los labios, as como la rama anal o hemorroidal que inerva
el esfnter anal externo, la membrana mucosa del conducto anal y
la piel del perineo.

El principal aporte sanguneo al perineo ocurre a travs de la arteria


pudenda interna y sus ramas, que incluyen la rectal anterior y la
labial posterior.
FIGURA 6: Nervio pudendo interno

2.5. Diafragma urogenital: Es una lmina msculo-fibrosa que ocupa el


espacio libre que dejan los elevadores del ano en sus bordes internos en el
tringulo perineal anterior. Tiene las aberturas para la vagina, la uretra y la
vena dorsal del cltoris. Est formado por el msculo transverso profundo del
perin y terminan en el cuerpo perineal (centro tendinoso, raf medio entre la
vagina y el recto). La parte anterior del msculo transverso profundo del perin
rodea las paredes laterales y posteriores de la uretra y se inserta en las ramas
isquiopbicas y se mezcla con el tejido conjuntivo parauretral y paravaginal y
les ayuda a mantenerse en su sitio.

El perin est integrado por dos planos musculares y sus aponeurosis en cada
lado. El primer plano muscular conforma un tringulo de vrtice anterior
(pbico). La base la da el msculo transverso superficial del perin, el borde
externo por el msculo isquicavernoso y el borde interno por el msculo
bulbocavernoso el espacio que queda entre ellos est ocupado por tejido
adiposo y estn cubiertos por la aponeurosis perineal superficial. En la lnea
media se unen los msculos bulbocavernosos y los msculos transversos
superficiales y mezclan entre s sus fibras, frecuentemente con fibras del
esfnter externo del ano. Al unirse en la lnea media inician la existencia del
raf medio contribuyendo a la formacin del cuerpo del perin.

FIGURA 7: Diafragma urogenital

Diafragma Urogenital en general est conformado por los siguientes


msculos:

Musculo Bulbocavernoso
Msculo Isquiocavernoso
Msculo transverso superficial
Msculo transverso profundo
Msculo esfinter anal externo

El diafragma urogenital en la mujer est conformado por los msculo bulbo


cavernoso, a diferencia del hombre no llega a la lnea mediana; formando a
si el tejido erctil del cltoris.
2.5.1. Diafragma urogenital comn:

2.5.1.1. Esfnteres anales

Dos esfnteres rodean el conducto anal para proveer la continencia,


los esfnteres anales externo e interno. Ambos yacen cerca de la
vagina y uno o ambos se pueden desgarrar durante el parto
vaginal.

De esas prdidas de continuidad, muchas no se identifican por


clnica. Desde el punto de vista clnico, esas anomalas quiz
tengan consecuencias funcionales

Esfnter anal externo

Anillo de msculo estriado que se une al cuerpo perineal en la parte


anterior y al cccix en la posterior. Mantiene un estado de
contraccin constante en reposo que provee aumento de tono y
fuerza cuando est en riesgo la continencia, y se relaja para la
defecacin

El esfnter externo recibe sangre de la arteria anal o hemorroidal.


Las fibras somticas motoras de la rama anal o hemorroidal del
nervio pudendo interno aportan la inervacin.

Esfnter anal interno

Este esfnter contribuye con gran parte de la presin en reposo del


conducto anal para la continencia fecal y se relaja antes de la
defecacin.

El esfnter est formado por la continuacin distal de la capa interna


de msculo liso del recto y el colon
El IAS mide 3 a 4 cm de longitud y en su borde distal se superpone
con el esfnter externo por 1 a 2 cm.

As, el IAS puede incluirse en las laceraciones de cuarto grado y en


su reconstruccin se incorpora la reparacin de este anillo.

2.6. Ano

2.6.1. Musculo elevador del ano funcin

Es el msculo ms extenso de la pelvis y acta como un segundo esfnter


uretral y anal, sirviendo de soporte de los rganos plvicos y facilitando el
cierre de la luz uretral y anal, y con ello la continencia. ste est
compuesto por tres fascculos o haces: el haz puborrectal, pubococcgeo
e iliococcgeo.

FIGURA 8: Diafragma plvico: msculo elevador del ano y msculo coccgeo. Visin
medial.

a) Puborrectal: se origina en la cara posterior de ambos lados de la


snfisis del pubis, situado medialmente con respecto al origen del haz
pubococcgeo. Se trata de un fascculo muscular grueso que avanza
en direccin postero-caudal pasando por detrs de la flexura del recto,
a nivel de la unin anorrectal donde sus fibras se entrecruzan
concedindole la caracterstica forma de U.
b) Pubococcgeo: nace en la snfisis del pubis, lateralmente al haz
puborrectal, en la porcin anterior del arco tendinoso del msculo
elevador del ano que representa la porcin densa de la fascia
obturadora. Desde su origen se dispone en direccin posterior, caudal
y medial hacia el cccix, insertndose en el ligamento anococcgeo, el
ligamento sacrococcgeo anterior y en la parte anterior del recto;
emitiendo una parte de sus fascculos hacia el msculo esfnter
externo del ano. El borde interno de este msculo forma el margen del
hiato urogenital a travs del cual pasan la uretra, la vagina y el ano.
c) Iliococcgeo: Se inserta en las regiones laterales de la snfisis del
pubis y en el arco tendionoso del msculo elevador del ano (un
engrosamiento ancho, curvo y cncavo de la fascia obturadora); y
posteriormente se une al ligamento anococcgeo lateral a las dos
ltimas vrtebras del cccix. La disposicin de sus fibras adopta una
direccin hacia caudal y medial en direccin al conducto anal,
formando un embudo con forma de V o a alas de paloma al
observar cortes coronales a esta altura.
d) Coccgeo: se extiende desde la espina isquitica hasta el cccix y el
sacro caudal, formando la parte posterior del diafragma plvico y
asentndose sobre la superficie anterior del ligamento sacroespinoso.
FIGURA 9: Musculo elevador del ano

2.7. Cuerpo perineal: El rafe medio del elevador del ano, entre el ano y la
vagina, est reforzado por el tendn central del perineo. Los msculos bulbo
cavernoso, transverso superficial del perineo y esfnter anal externo,
convergen tambin en el tendn central. As, estas estructuras contribuyen al
cuerpo perineal, que provee sostn importante del perineo, como se muestra
en el cuadro 2-1. El cuerpo perineal se incide en una episiotoma y se desgarra
en las laceraciones de segundo, tercero y cuarto grados.
3. GENITALES INTERNOS

3.1. tero

El tero no preado se sita en la cavidad plvica, entre la vejiga por delante


y el recto por detrs. Casi toda la pared posterior del tero est cubierta por
serosa, que corresponde al peritoneo visceral. La porcin inferior de ese
peritoneo forma el lmite anterior del fondo de saco rectouterino o de Douglas.
Slo la porcin superior de la pared anterior del tero est cubierta as .El
peritoneo de esa regin se refleja hacia delante en direccin de la cpula
vesical para originar el fondo de saco vesicouterino. La porcin inferior de la
pared uterina anterior se une a la pared posterior de la vejiga por una bien
definida capa de tejido conjuntivo laxo, el espacio vesicouterino. Durante la
cesrea, se incide de manera cortante el peritoneo del fondo de saco
vesicouterino y as se ingresa al espacio vesicouterino. La diseccin caudal
dentro de ese espacio separa a la vejiga del segmento uterino inferior para
permitir la histerotoma y el nacimiento

FIGURA 10: Anatoma del tero y su cuello


3.1.1. Tamao y forma

Se describe al tero como piriforme, ya que simula a una pera


aplanada. Consta de dos partes mayores, pero no equivalentes:
una porcin triangular superior, el cuerpo, y una inferior, cilndrica,
el cuello, que se proyecta hacia la vagina. El istmo es aquella
porcin del tero entre el orificio cervical interno y la cavidad
endometrial, de importancia obsttrica especial porque da origen al
segmento uterino inferior durante el embarazo. Las trompas de
Falopio, tambin llamadas oviductos, nacen en los cuernos del
tero, en la unin de sus bordes superior y lateral. El fondo es el
segmento convexo superior entre los puntos de insercin de las
trompas de Falopio.

La mayor parte del cuerpo del tero, no as el cuello, est


constituida por msculo. Las caras internas de las paredes anterior
y posterior yacen casi en contacto entre s y la cavidad interpuesta
forma una mera hendidura. El tero en una mujer nulpara adulta
mide 6 a 8 cm de longitud, en comparacin con 9 a 10 cm en una
multpara. En mujeres que no han parido, el tero pesa en promedio
de 50 a 70 g, mientras que en las que ya tuvieron hijos, pesa en
promedio 80 g o ms. En nulparas, el fondo y el cuello tienen una
longitud aproximadamente equivalente, pero en las multparas el
cuello es apenas un poco mayor que 33% de la longitud total del
tero.
FIGURA 11: Vistas anterior (A), lateral derecha (B) y posterior (C) del tero de una
mujer adulta. (a 5 oviducto; b 5 ligamento redondo; c 5 ligamento ovrico; Ur 5 urter.

3.1.2. Cambios uterinos por el embarazo

El embarazo estimula un notorio crecimiento uterino por hipertrofia


de las fibras musculares. El peso del rgano aumenta de 70 g hasta
casi 1 100 g a trmino. Su volumen total es en promedio de 5 L. El
fondo uterino, una convexidad antes poco notoria entre las
inserciones tuberas, ahora se torna cupuliforme. Los ligamentos
redondos se observan entonces en su insercin en la unin de los
tercios medio y superior del rgano. Las trompas de Falopio se
elongan, pero desde el punto de vista macroscpico los ovarios se
observan sin cambios.

3.1.3. Cuello uterino

La porcin cervical del tero es fusiforme y se abre en cada extremo


por pequeas aberturas, los orificios interno y externo. En la parte
anterior, el lmite superior del cuello corresponde al orificio interno,
que est al nivel donde el peritoneo se refleja hacia la vejiga.
El segmento superior del cuello uterino, la porcin supravaginal,
yace por arriba de la insercin vaginal al cuello. Est cubierto por
peritoneo en su cara posterior, a ambos lados se une con los
ligamentos cardinales y est separado de la vejiga suprayacente
por tejido conjuntivo laxo. El componente vaginal inferior del cuello
uterino se denomina porcin vaginal.

Antes del parto, el orificio cervical externo es una pequea abertura


oval regular. Despus del trabajo de parto y en especial de un parto
vaginal, el orificio se convierte en una hendidura transversa que se
divide de manera que origina los llamados labios anterior y
posterior del cuello. Si se desgarra profundamente durante el parto,
el cuello uterino puede cicatrizar de manera tal que parezca
irregular, nodular o estelar, cambios suficientemente
caractersticos para permitir al mdico que hace una exploracin,
la posibilidad de determinar con alguna certeza si la mujer ha tenido
partos por va espesor.

Est constituido por epitelio superficial, glndulas y tejido


mesenquimatoso interglandular, en el cual se encuentran
numerosos vasos sanguneos.

El epitelio est constituido por una sola capa de clulas cilndricas


altas densamente empaquetadas, que yacen sobre una membrana
basal delgada. Las glndulas uterinas tubulares son invaginaciones
del epitelio, que se extienden en todo el espesor del endometrio
hasta el miometrio, el cual en ocasiones es penetrado a una
distancia corta. El tejido conjuntivo entre el epitelio superficial y el
endometrio corresponde al estroma del mesnquima. Desde el
punto de vista histopatolgico, el estroma vara mucho durante el
ciclo ovrico. De manera especfica, ulterior a la ovulacin surge
decidualizacin del estroma en la fase ltea media, ese proceso de
remodelado endometrial constituye una preparacin para el
embarazo e incluye la transformacin secretora de las glndulas
uterinas y un remodelado vascular.
La estructura vascular del tero y el endometrio es de importancia
clave durante el embarazo. Las arterias uterina y ovrica se
ramifican y penetran la pared uterina de manera oblicua hasta
alcanzar su tercio medio. Despus, se ramifican en un plano que
es paralelo a la superficie y, por tanto, se denominan arterias
arqueadas.

Ramas radiales de las arterias arqueadas se extienden vaginal. Si


una paciente es objeto de una cesrea, sin embargo, el aspecto
posoperatorio del cuello refleja el grado de dilatacin previa a la
intervencin quirrgica. Los cuellos uterinos de pacientes sin
trabajo de parto tal vez tengan el aspecto de aquellos de las
nulparas, en tanto los que sufrieron dilatacin en el transcurso del
parto se visualizan como los de una mujer con partos previos.

La porcin del cuello uterino distal al orificio externo se llama


ectocervix y est revestida de modo predominante por epitelio
plano estratificado no queratinizado. En contraste, el conducto
endocervical est cubierto por una sola capa de epitelio cilndrico
secretor de mucina, que crea pliegues internos a manera de
hendiduras o glndulas

El moco producido por el epitelio endocervical cambia durante el


embarazo, se hace espeso y forma un tapn dentro del conducto
endocervical.

Por lo general, el epitelio del endocervix se desplaza hacia afuera


durante el embarazo en direccin del ectocervix por crecimiento del
cuello en un proceso llamado eversin .Como resultado, una banda
de epitelio cilndrico puede rodear al orificio externo.

Con el tiempo, este epitelio cilndrico revertid bajo la influencia de


la acidez vaginal o durante la cicatrizacin de reparacin puede ser
sustituido por epitelio plano estratificado en un proceso llamado
metaplasma escamosa, sustitucin que puede bloquear las
hendiduras endocervicales. En tal caso, el moco acumulado de las
hendiduras subyacentes forma quistes de Naboth, que son
elevaciones benignas firmes, lisas, redondeadas, de color amarillo
opaco o gris vidrio esmerilado, en el ectocervix.

El estroma del cuello uterino est constituido principalmente por


colgena, elastina y proteoglucanos, pero muy poco msculo liso.
Los cambios en la cantidad, la composicin y la orientacin de esos
componentes llevan a la maduracin del cuello uterino antes del
inicio del trabajo de parto . En etapas tempranas del embarazo, la
vascularidad y el edema aumentados dentro del estroma del cuello
llevan al tinte azul y el reblandecimiento caractersticos de los
signos de Chadwick y Hegar en el cuello uterino, respectivamente.

a) Endometrio

ste corresponde a la capa mucosa que reviste la cavidad


uterina en mujeres no embarazadas. Se trata de una membrana
delgada, rosada, aterciopelada, que cuando se revisa de
manera cercana se observa perforada por muchos orificios
diminutos de la glndula uterina. El endometrio normalmente
vara mucho en espesor. Est constituido por epitelio superficial,
glndulas y tejido mesenquimatoso interglandular, en el cual se
encuentran numerosos vasos sanguneos

El epitelio est constituido por una sola capa de clulas


cilndricas altas densamente empaquetadas, que yacen sobre
una membrana basal delgada). Las glndulas uterinas tubulares
son invaginaciones del epitelio, que se extienden en todo el
espesor del endometrio hasta el miometrio, el cual en ocasiones
es penetrado a una distancia corta. El tejido conjuntivo entre el
epitelio superficial y el endometrio corresponde al estroma del
mesnquima. Desde el punto de vista histopatolgico, el
estroma vara mucho durante el ciclo ovrico. De manera
especfica, ulterior a la ovulacin surge decidualizacin del
estroma en la fase ltea media, ese proceso de remodelado
endometrial constituye una preparacin para el embarazo e
incluye la transformacin secretora de las glndulas uterinas y
un remodelado vascular

La estructura vascular del tero y el endometrio es de


importancia clave durante el embarazo.

Las arterias uterina y ovrica se ramifican y penetran la pared


uterina de manera oblicua hasta alcanzar su tercio medio.
Despus, se ramifican en un plano que es paralelo a la
superficie y, por tanto, se denominan arterias arqueadas
.Ramas radiales de las arterias arqueadas se extienden ngulo
recto e ingresan al endometrio para convertirse en las arterias
espirales o ensortijadas. Asimismo, a partir de las arterias
radiales, las arterias basales o rectas se ramifican en ngulo
recto. Las arterias espirales riegan la mayor parte de la porcin
media y todo el tercio superficial del endometrio. Esos vasos
responden, en especial por vasoconstriccin, a diversas
hormonas y, por consiguiente, quiz tengan una participacin
importante en los mecanismos de la menstruacin. Las arterias
basales se extienden slo hasta la capa basal del endometrio y
no presentan respuesta a las influencias hormonales.
FIGURA 12: Aporte vascular del endometrio

b) Miometrio

Esta capa est constituida por haces de msculo liso unidos por
tejido conjuntivo donde hay muchas fibras elsticas e incluye la
mayor parte del tero. Las fibras miometriales entrelazadas que
rodean a los vasos miometriales son importantes en el control
de la hemorragia del sitio placentario durante el tercer periodo
del trabajo de parto.

Como se muestra en la, los vasos son comprimidos por la


contraccin del msculo liso. De acuerdo con Schwalm y
Dubrauszky (1966), el nmero de fibras musculares del tero
disminuye de forma progresiva en sentido caudal, de modo que
en el cuello el msculo constituye slo 10% de la masa hstica.
En la pared interna del cuerpo del tero, hay relativamente ms
msculo en comparacin con las capas externas y, en las
paredes anterior y posterior, se observa ms msculo que en
las paredes laterales. Durante el embarazo, el miometrio
superior presenta una hipertrofia notoria, pero no hay cambio
notable en el contenido de msculo del cuello

c) Perimetrio

Capa de conjuntivo laxo y tejido elstico., Cubre el tero en su


totalidad. Corresponde a la capa externa.

Esta capa est formada por una serosa delgada tpica (tejido
conjuntivo limitado por mesotelio), que se contina con el
peritoneo del ligamento ancho, excepto en la mitad inferior de la
cara anterior que se pone en contacto con la vejiga urinaria.

3.1.4. Ligamentos

Varios ligamentos se extienden desde la cara lateral del tero hacia


las paredes plvicas laterales e incluyen los redondos, los anchos
y los cardinales. Los ligamentos redondos se originan algo debajo
y por delante del origen de las trompas de Falopio. Cada ligamento
redondo se extiende a los lados y desciende hacia el conducto
inguinal a travs del cual pasa para terminar en la porcin superior
del labio mayor correspondiente. La arteria de Sampson, una rama
de la arteria uterina, transcurre dentro del ligamento. La localizacin
del ligamento redondo por delante de la trompa de Falopio puede
ayudar a precisar la anatoma quirrgica, como en la esterilizacin
tubaria puerperal, lo cual tal vez sea especialmente vlido si las
adherencias limitan la movilidad tubaria y, por tanto, la
identificacin de la fimbria antes de la ligadura de las trompas de
Falopio.
El ligamento redondo corresponde desde el punto de vista
embriolgico al gubernaculum testis del varn. En mujeres no
embarazadas, aqul vara de 3 a 5 mm de dimetro y est
constituido por msculo liso. Durante el embarazo, los ligamentos
redondos presentan hipertrofia considerable y aumentan de
manera notoria tanto en longitud como en dimetro.

Los ligamentos anchos estn constituidos por dos ligamentos a


manera de alas que se extienden desde los bordes laterales
uterinos hacia las paredes plvicas. Ellos dividen la cavidad plvica
en sus compartimientos anterior y posterior. Cada ligamento ancho
consta de un pliegue de peritoneo que corresponde a las hojas
anterior y posterior. Este peritoneo cubre estructuras que se
extienden desde los cuernos. El peritoneo que cubre a la trompa de
Falopio se denomina mesoslpinx, que alrededor del ligamento
redondo se llama mesenterio del ligamento redondo y, en el
ligamento uteroovrico, corresponde al mesovario. El peritoneo que
se extiende bajo la fimbria de la trompa de Falopio hacia la pared
plvica forma el ligamento infundibuloplvico o suspensor del
ovario, a travs del cual atraviesan los vasos ovricos. Durante el
embarazo, esos vasos, en especial los plexos venosos, presentan
una hipertrofia notoria.

La base gruesa del ligamento ancho se contina con el tejido


conjuntivo del piso plvico. Las porciones ms densas suelen
conocerse como ligamentos cardinales, tambin llamados
ligamentos cervicales transversos o de Mackenrodt, constituidos
por tejido conjuntivo, que en la lnea media se unen firmemente a
la porcin supravaginal del cuello uterino. Un corte vertical a travs
del extremo uterino del ligamento ancho corresponde a un
tringulo, dentro de cuya amplia base se encuentran los vasos
uterinos y el urter. En su parte inferior, est unido de manera
amplia a los tejidos conjuntivos adyacentes al cuello, esto es, el
parametrio.
Cada ligamento uterosacro se extiende desde una insercin
posterolateral a la porcin supravaginal del cuello uterino, y se
inserta en la aponeurosis y el sacro. Umek et al. (2004) utilizaron
MRI para describir las variaciones anatmicas de estos ligamentos,
conformados por tejido conjuntivo, pequeos haces de vasos y
nervios, as como algo de msculo liso. Tales ligamentos estn
cubiertos por peritoneo y forman los lmites laterales del fondo de
saco de Douglas.

3.1.5. Vasos sanguneos

El riego vascular del tero se deriva principalmente de las arterias


uterinas y ovricas. La arteria uterina, una rama importante de la
iliaca interna, antes llamada hipogstrica, ingresa a la base del
ligamento ancho y se dirige en sentido medial al lado del tero. La
arteria uterina se divide en la proximidad de la porcin supravaginal
del cuello uterino. La arteria cervicovaginal, ms pequea,
resultante, provee sangre a las partes inferior del cuello y superior
de la vagina. La rama principal gira de manera abrupta hacia arriba
y se extiende como un vaso muy ensortijado que transcurre por el
borde del tero. Una rama de considerable tamao se dirige a la
porcin superior del cuello uterino y otras numerosas penetran el
cuerpo del tero apenas antes que la rama principal de la arteria
uterina alcance la trompa de Falopio, donde se divide en tres ramas
terminales. La rama ovrica de la arteria uterina se anastomosa con
la rama terminal de la arteria ovrica; la rama tubaria se dirige por
el mesoslpinx y riega parte de la trompa de Falopio, en tanto la
rama fndica se distribuye a la porcin ms alta del tero.
FIGURA 13: Riego sanguneo del ovario, la trompa de Falopio y el tero en el lado
izquierdo. Los vasos ovricos y uterinos se anastomosan libremente

La arteria uterina cruza sobre el urter en ubicacin casi 2 cm


lateral respecto del cuello uterino. La proximidad de la arteria y la
vena uterinas con el urter en este punto es de gran importancia
quirrgica. Debido a su estrecha cercana, el urter puede
lesionarse o ligarse cuando se pinzan y ligan los vasos durante una
histerectoma.

La arteria ovrica es una rama directa de la aorta. Ingresa al


ligamento ancho a travs del ligamento infundibuloplvico. En el
hilio del ovario, se divide en varias ramas ms pequeas que entran
en la gnada. Su tronco principal, sin embargo, atraviesa toda la
longitud del ligamento ancho hasta llegar a la porcin lateral del
tero. All se anastomosa con la rama ovrica de la arteria uterina.
Hay numerosas comunicaciones adicionales entre las arterias a
ambos lados del tero.

Cuando el tero est contrado, sus numerosas venas son


colapsadas en su luz. Pero en especmenes inyectados, la mayor
parte de la pared uterina parece ocupada por senos venosos
dilatados. A cada lado, las venas arqueadas se unen para formar
la vena uterina, que desemboca en la vena iliaca interna y la vena
iliaca primitiva. Algo de la sangre de la porcin superior del tero,
el ovario y la parte superior del ligamento ancho es recolectada por
varias venas. Dentro del ligamento ancho, esas venas forman el
gran plexo pampiniforme, que desemboca en la vena ovrica. La
vena ovrica derecha vierte su contenido en la vena cava, en tanto
la izquierda lo hace en la vena renal izquierda. Durante el
embarazo, se observa una hipertrofia notoria de la vasculatura
uterina.

El riego sanguneo de la pelvis es provisto de manera predominante


por ramas de la arteria iliaca interna, que se organizan en divisiones
anterior y posterior y cuyas ramas subsiguientes son altamente
variables entre individuos. La divisin anterior provee riego
sanguneo sustancial a los rganos plvicos y el perineo, en tanto
las ramas de la posterior se extienden hacia las nalgas y el muslo.
En algunos casos, ramas de estos vasos atraviesan cerca del
espacio presacro.
FIGURA 14: Riego sanguneo plvico.

La pelvis tiene una circulacin colateral amplia y la arteria iliaca


interna comparte anastomosis con ramas de la aorta y las arterias
iliaca externa y femoral. Como resultado, se puede hacer la
ligadura de la divisin anterior de la arteria iliaca interna sin afectar
la viabilidad de los rganos de la pelvis. Por ese motivo, durante la
ligadura de la arteria iliaca interna para controlar una hemorragia
obsttrica muchos autores recomiendan realizarla en ubicacin
distal a la divisin posterior para evitar la alteracin del riego
sanguneo de las regiones provistas por ella.

3.1.6. Linfticos

El endometrio es drenado de manera abundante por vasos


linfticos que se confinan en gran parte en la capa basal. Los
linfticos del miometrio subyacente aumentan en nmero cuando
se dirigen a la superficie serosa y forman un plexo linftico copioso
apenas debajo de l. Los linfticos del cuello uterino terminan sobre
todo en los ganglios iliacos internos que se sitan cerca de la
bifurcacin de las arterias iliacas primitivas. Los vasos linfticos del
cuerpo uterino se distribuyen en dos grupos de ganglios. Un
conjunto de vasos drena hacia los ganglios iliacos internos. El otro,
despus de unirse a ciertos linfticos de la regin del ovario,
termina en los ganglios linfticos paraarticos.

3.1.7. Inervacin

El aporte de nervios plvicos se deriva sobre todo del sistema


nervioso simptico, pero tambin en parte de los sistemas
cefalorraqudeo y parasimptico. El sistema parasimptico est
representado a cada lado por el nervio plvico, constituido por unas
cuantas fibras que se derivan del segundo, el tercero y el cuarto
nervios sacros. Este nervio pierde su identidad en el ganglio
cervical de Frankenhuser. El sistema simptico ingresa a la pelvis
a travs del plexo iliaco interno, que nace del plexo artico apenas
debajo del promontorio sacro. Despus de descender a cada lado,
tambin entra en el plexo uterovaginal de Frankenhuser,
constituido por ganglios de varios tamaos, pero sobre todo de una
placa ganglionar grande que se sita a cada lado del cuello uterino,
cerca de los ligamentos uterosacros y apenas arriba del fondo de
saco posterior, frente al recto.

Las ramas de estos plexos inervan al tero, la vejiga y la porcin


superior de la vagina. En las races nerviosas torcicas 11 y 12, hay
fibras sensoriales del tero que transmiten los estmulos dolorosos
de las contracciones hacia el sistema nervioso central (SNC). Los
nervios sensoriales del cuello uterino y la parte alta del conducto
del parto pasan a travs de los nervios plvicos del segundo,
tercero y cuarto nervios sacros. Aquellos de la porcin inferior del
conducto del parto, transcurren principalmente a travs del nervio
pudendo interno. Es necesario el conocimiento de la inervacin de
los dermatomas y su aplicacin clnica para proveer anestesia
epidural o raqudea para el trabajo de parto o el nacimiento por va
vaginal o mediante cesrea.

3.2. Trompas de Falopio

Son extensiones tubulares provenientes del tero que varan en longitud de 8


a 14 cm y cada una se divide en sus porciones intersticial, stmica, ampollar e
infundibular. La porcin intersticial est incluida en la pared muscular del
tero. El istmo, o regin estrecha de la trompa, que se une al tero, se
convierte de manera gradual en la porcin lateral ms amplia o ampolla. El
infundbulo o extremidad fimbriada corresponde a la abertura en forma de
embudo del extremo distal de la trompa de Falopio. La trompa de Falopio vara
de modo considerable de espesor. La zona ms estrecha del istmo tiene de 2
a 3 mm de dimetro y mide 5 a 8 mm la ms amplia. El extremo fimbria-do del
infundbulo se abre en la cavidad abdominal. Una proyeccin, la fimbria
ovrica, es considerablemente mayor que las otras y forma una extensin
delgada que se acerca al ovario o lo alcanza.

El msculo liso tubario est dispuesto en una capa circular interna y una
longitudinal externa. En la parte distal, ambas son menos definidas y cerca de
la extremidad fimbriada son sustituidas por una red entrelazada de fibras
musculares. La musculatura tubaria presenta contracciones rtmicas de
manera constante y su frecuencia vara en relacin con los cambios
hormonales cclicos del ovario. La frecuencia y la intensidad mximas de las
contracciones se generan durante el transporte de los vulos.

Las trompas de Falopio estn revestidas por una sola capa de clulas
cilndricas, algunas de ellas ciliadas y otras secretoras. Las clulas ciliadas
tienen mxima abundancia en la extremidad fimbriada, y en otros lugares se
encuentran en parches no muy notorios. Hay diferencias en las proporciones
de estos dos tipos de clulas en diferentes fases del ciclo ovrico. Puesto que
las trompas no tienen submucosa, el epitelio se encuentra en estrecho
contacto con la capa muscular subyacente. En la mucosa tubaria, hay
cambios histopatolgicos cclicos similares a los que ocurren en el
endometrio, pero menos evidentes. La mucosa se dispone en pliegues
longitudinales que son ms complejos cerca del extremo fimbriado. En cortes
transversales de la porcin uterina de la trompa uterina, se encuentran cuatro
pliegues simples que conforman una figura que simula una cruz de Malta. El
istmo muestra un patrn ms complejo. En la ampolla, la luz es ocupada casi
por completo por la mucosa arborescente y consta de muchos pliegues
complejos. La corriente producida por los cilios tubarios es tal que la direccin
del flujo ocurre hacia la cavidad uterina. Se cree que el peristaltismo tubario
es un factor extraordinariamente importante para el transporte del vulo.

Las trompas uterinas estn ricamente provistas de tejido elstico, vasos


sanguneos y linfticos. La inervacin simptica de ellas es amplia, a
diferencia de la inervacin parasimptica.

En ocasiones, pueden encontrarse divertculos desde la luz de la trompa hacia


la capa muscular a una distancia variable y casi alcanzando la serosa. Esos
divertculos quiz participen en el desarrollo de un embarazo ectpico

3.3. Ovarios

Los ovarios varan de tamao de manera considerable cuando son


comparados entre s, as como entre mujeres. Durante los aos de
procreacin miden 2.5 a 5 cm de longitud, 1.5 a 3 cm de ancho y 0.6 a 1.5 cm
de espesor. Su posicin tambin vara, pero suelen yacer en la parte alta de
la cavidad plvica sobre una depresin leve de la pared lateral de la pelvis o
fosa ovrica de Waldeyer, entre los divergentes vasos iliacos externos e
internos.

El ovario est unido al ligamento ancho por el mesovario. El ligamento


uteroovrico se extiende desde la porcin lateral y posterior del tero, apenas
detrs de la insercin tubaria, hasta el polo uterino del ovario. Por lo general,
mide unos cuantos centmetros de longitud y 3 a 4 mm de dimetro. Est
cubierto por peritoneo y constituido por msculo y fibras de tejido conjuntivo.
El ligamento infundibuloplvico o suspensor del ovario se extiende desde el
polo superior o tubario de la gnada hasta la pared plvica; a travs de l,
transcurren los vasos y nervios ovricos.

El ovario consta de una corteza y una mdula. En las mujeres jvenes, la


porcin ms externa de la corteza es lisa, tiene una superficie de color blanco
mate y se conoce como tnica albugnea.

Sobre su superficie hay una capa nica de epitelio cbico, el epitelio


germinativo de Waldeyer. La corteza contiene oocitos y folculos en desarrollo.
La mdula es su porcin central, y est formada por tejido conjuntivo laxo. Hay
gran nmero de arterias y venas en la mdula y una pequea cantidad de
fibras de msculo liso.

Los ovarios son inervados por nervios simpticos y parasimpticos; los


primeros se derivan principalmente del plexo ovrico que acompaa a los
vasos de las gnadas. Otros se derivan del plexo que rodea a la rama ovrica
de la arteria uterina. El ovario tiene una rica inervacin por fibras nerviosas no
mielinizadas, que en su mayor parte acompaan a los vasos sanguneos.

4. ANATOMA MUSCOESQUELTICA DE LA PELVIS

4.1. Huesos plvicos

La pelvis est formada por cuatro huesos: sacro, cccix y los dos coxales o
iliacos. Cada hueso coxal o iliaco est constituido por la fusin de ilion, isquion
y pubis. Los vasos iliacos se unen al sacro en la sincondrosis sacroiliaca y
entre s en la snfisis del pubis.
FIGURA 15: Vista sagital de los huesos de la pelvis.

La pelvis falsa yace por arriba de la cresta pectnea y la pelvis verdadera por
debajo de ese lmite anatmico. La pelvis falsa est limitada en la parte
posterior por las vrtebras lumbares y, a los lados, por la fosa iliaca. Al frente,
el lmite est constituido por la porcin inferior de la pared abdominal anterior.
FIGURA 16: Vista anteroposterior de una pelvis femenina normal. Se ilustran los
dimetros anteroposterior (AP) y transverso (T) del plano de salida plvica.

La pelvis verdadera es la porcin importante para la procreacin. Est


limitada por arriba por el promontorio y alas del sacro, la cresta pectnea y los
bordes superiores de los huesos pbicos, y por debajo por el plano de salida
plvica. La cavidad de la pelvis verdadera se puede describir como un cilindro
truncado oblicuo, flexionado, con su mxima altura en la parte posterior.

Las paredes de la pelvis verdadera son en parte seas y en parte


ligamentosas. El lmite posterior corresponde a la cara anterior del sacro y los
laterales se forman a partir de la cara interna de los huesos isquiones y las
escotaduras y los ligamentos sacrociticos. Al frente, la pelvis verdadera se
halla limitada por los huesos del pubis, las ramas superiores ascendentes de
los huesos isquiones y el agujero obturatriz.

Las paredes laterales de la pelvis verdadera de una mujer adulta son algo
convergentes. Con extensin desde la parte media del borde posterior de
cada isquion, se encuentran las espinas citicas, las cuales tienen gran
importancia obsttrica porque la distancia entre ellas suele representar el
dimetro ms breve de la cavidad plvica.
Tambin sirven como puntos de referencia anatmicos valiosos en la
determinacin del nivel al cual ha descendido la presentacin del feto en la
pelvis verdadera.

El sacro forma la pared posterior de la cavidad plvica. Su borde


anterosuperior se corresponde con el promontorio, que puede percibirse
durante la exploracin plvica bimanual en mujeres con pelvis pequeas y
proveer un punto anatmico de referencia para la pelvimetra clnica. De
manera normal, el sacro tiene una concavidad vertical notoria y una horizontal
menos pronunciada, por ende, en comparacin con pelvis anmalas quiz
presente variaciones importantes.

Por lo general, una lnea recta trazada desde el promontorio hasta la punta
del sacro mide 10 cm, en tanto la distancia es en promedio de 12 cm a lo largo
de la concavidad.

Las ramas descendentes inferiores de los huesos pbicos se unen en un


ngulo de 90 a 100 grados para formar un arco redondeado bajo el cual debe
pasar la cabeza fetal.

4.2. Articulaciones plvicas

4.2.1. Snfisis del pubis

En la parte anterior, los huesos de la pelvis se unen a la snfisis del pubis,


estructura que consta de fibrocartlago as como de los ligamentos
pbicos superior e inferior. Con frecuencia, este ltimo se conoce como
ligamento arqueado de la snfisis pbica.

4.2.2. Articulaciones sacroiliacas

En la parte posterior, los huesos plvicos se hallan unidos por


articulaciones entre el sacro y la porcin iliaca de los huesos coxales o
iliacos para formar las articulaciones sacroiliacas. Estas articulaciones
tienen tambin un cierto grado de movilidad.
4.2.3. Relajacin de las articulaciones plvicas

Durante el embarazo, hay una notable relajacin de estas articulaciones


aunque su(s) causa(s) no se ha(n) definido. Posiblemente es (son)
resultado de la estimulacin hormonal. Abramson et al. (1934) observaron
que la relajacin de la snfisis del pubis comenzaba en las mujeres en la
primera mitad del embarazo y aumentaba durante los ltimos tres meses.
Ellos tambin detectaron que esa laxitud empezaba a revertirse de
inmediato luego del parto y conclua en tres a cinco meses. La snfisis del
pubis tambin aumenta de ancho durante el embarazo, ms en multparas
que en primigestas, y retorna a lo normal poco despus del parto.

4.3. Planos y dimetros de la pelvis

La pelvis se describe como una estructura con cuatro planos imaginarios:

a) El plano de entrada plvica: el estrecho superior.


b) El plano de salida plvica: el estrecho inferior.
c) El plano de la pelvis media: el que tiene menos dimensiones.
d) El plano de mximas dimensiones plvicas: sin importancia obsttrica.

4.3.1. Plano de entrada en la pelvis

El estrecho superior o plano de entrada a la pelvis est limitado atrs por


el promontorio y las alas del sacro, a los lados por la cresta pectnea y
adelante por las ramas horizontales y la snfisis del pubis.

El plano de entrada en la pelvis femenina, en comparacin con la


masculina, por lo general es ms redondeado que ovoide. Caldwell (1934)
identific con medios radiogrficos un plano de entrada plvico casi
redondo o ginecoide en aproximadamente 50% de las mujeres de raza
blanca.
Suelen describirse cuatro dimetros en el plano de entrada plvico: el
anteroposterior, el transverso y dos oblicuos. El dimetro anteroposterior,
importante en obstetricia, corresponde a la distancia ms reducida entre
el promontorio sacro y la snfisis del pubis y se designa como conjugado
obsttrico. De manera normal, mide 10 cm o ms y es diferente del
dimetro anteroposterior del plano de entrada plvica, que se ha
identificado como el conjugado verdadero. El explorador no puede medir
directamente con los dedos el conjugado obsttrico. Con propsitos
clnicos, el conjugado obsttrico se calcula de modo indirecto al restar 1.5
a 2 cm del conjugado diagonal, el cual se obtiene al medir la distancia
desde el borde inferior de la snfisis del pubis hasta el promontorio sacro.

FIGURA 17: Se muestran tres dimetros anteroposteriores del plano de


entrada plvica: el conjugado verdadero, el ms importante conjugado
obsttrico y, el clnicamente medible, conjugado diagonal.

El dimetro transverso es trazado en ngulo recto respecto del conjugado


obsttrico y representa la distancia ms grande entre las crestas
pectneas a cada lado. Aqul suele presentar interseccin con el
conjugado obsttrico en un punto casi 4 cm frente al promontorio. Cada
uno de los dos dimetros oblicuos se extiende desde una de las
sincondrosis sacroiliacas a la eminencia iliopectnea del lado opuesto; en
promedio, es menor de 13 cm.

FIGURA 19: Pelvis femenina adulta que muestra el dimetro interespinoso del
plano medio

4.3.2. Pelvis media

La pelvis media se mide a nivel de las espinas citicas, y corresponde al


plano medio o de dimensiones plvicas menores. Es de importancia
particular despus del encajamiento de la cabeza fetal en el trabajo de
parto obstruido. El dimetro interespinoso, de 10 cm o ligeramente mayor,
suele ser el dimetro plvico ms pequeo. El dimetro anteroposterior
normalmente mide al menos 11.5 cm a nivel de las espinas citicas.

4.3.3. Plano de salida plvica

Consta de dos superficies aproximadamente triangulares que no se


encuentran en el mismo plano. stas poseen una base comn, que es
una lnea trazada entre las dos tuberosidades isquiticas. El pice del
tringulo posterior se encuentra en la punta del sacro y los lmites laterales
son los ligamentos sacrociticos y las tuberosidades isquiticas. El
tringulo anterior est formado por la superficie bajo el arco pblico. Se
describen casi siempre tres dimetros del plano de salida plvica:
anteroposterior, transverso y sagital posterior.

FIGURA 20: Se sealan el plano de salida plvica y sus dimetros. Ntese que el
dimetro anteroposterior se puede dividir en los dimetros sagitales anterior y
posterior.

4.4. Formas de la pelvis

Los toclogos Caldwell y Moloy (1933, 1934) perfeccionaron una


clasificacin de la pelvis que an se utiliza y se basa en su forma, cuyo
conocimiento ayuda al clnico a comprender mejor el mecanismo del
trabajo de parto.

La clasificacin de Caldwell-Moloy se basa en la medicin del dimetro


transverso mximo en el plano de entrada y su divisin en los segmentos
anterior y posterior. Las formas de esos segmentos se usan para clasificar
la pelvis como ginecoide, antropoide, androide o platipeloide. La
caracterstica del segmento posterior determina el tipo de pelvis y, la del
segmento anterior, la tendencia. Se determinan ambas porque muchas
pelvis no son puras sino mixtas. Por ejemplo, una pelvis ginecoide con
tendencia androide indica que la pelvis posterior tiene forma ginecoide y,
la anterior, androide.

A partir de la observacin de los cuatro tipos bsicos, parecera que la


pelvis ginecoide est naturalmente adaptada para el nacimiento de casi
todos los fetos por va vaginal. De hecho, Caldwell et al. (1939) informaron
que se encontraba una pelvis ginecoide en casi 50% de las mujeres.

FIGURA 21: Las cuatro principales pelvis de la clasificacin de Caldwell-Moloy.


Una lnea que pasa por el dimetro transverso ms amplio divide los
segmentos posterior (P) y anterior (A) del plano de entrada.

4.5. Soporte muscular

El diagrama plvico forma un cabestrillo muscular amplio y provee sostn


sustancial a las vsceras de la pelvis. Este grupo muscular est constituido
por los elevadores del ano y el msculo isquiococcgeo. El msculo
elevador del ano est formado por los msculos pubococcgeo,
puborrectal e iliococcgeo. Hoy se prefiere denominar al msculo
pubococcgeo como msculo pubovisceral y se subdivide con base en sus
puntos de insercin y su funcin, e incluye los msculos pubovaginal,
puboperineal y puboanal, que se insertan en la vagina, el cuerpo perineal
y el ano, respectivamente (Kearney et al., 2004).

FIGURA 22: Msculos del piso plvico.

5. EPISIOTOMIA

5.1. Definicin: Consiste en la incisin quirrgica del perin que se realiza al


final del segundo perodo del parto, con la finalidad de impedir los desgarros
del piso plvico y vulvo-vaginoperineales. As mismo, se consigue abreviar la
duracin del perodo expulsivo, y reducir la compresin de la cabeza del feto
pre-trmino durante el periodo expulsivo.

5.2. Indicaciones:
MATERNAS:

- Inminencia de desgarro vulvo-vaginoperineal.- Existen nulparas que


no la ameritaran y, por el contrario, en algunas multparas es preciso
realizarla. Un arco subpbico alto y estrecho casi siempre obliga a su
realizacin. No aconsejamos su realizacin rutinaria sino selectiva.
- Abreviar el expulsivo y la intensidad de los esfuerzos de pujo.- Como
en casos de Pre-Eclampsia-Eclampsia. o Hipertensin arterial.;
Hipertensinendocraneana y patologas vasculares del S.N.C.;
Hipertensin ocular; Cardiopatas; Neumopatas.
- Parto Vaginal Instrumentado.- Utilizacin de frceps o esptulas.

FETALES:

- Macrosoma
- Feto con retardo del crecimiento intrauterino.
- Sufrimiento fetal agudo, en el segundo perodo del parto
- Presentacin podlica.
- Presentaciones ceflicas en variedades deflexionadas.
- Presentacin ceflica-vrtice en variedad posterior o desprendimiento
en sacra

5.3. Contraindicaciones:

- Relajacin y flaccidez del piso plvico.


- Piso plvico elstico, sin inminencia de desgarro durante el
desprendimiento.
- Enfermedades granulomatosas activas.
- Condilomatosis florida con extenso compromiso vulvoperineal.
- Fstulas recto-perineales.
- Antecedentes de perineoplastia.
- Cncer ano-rectal
5.4. Tipos: Para ambas, el vrtice superior (vaginal) se extiende normalmente
hasta ms o menos 3 4 cm por detrs del himen.

- Mediana: Inicia en la horquilla vulvar posterior ycorta el rafemedio en


direccin medial, extendindose normalmente hasta las fibras ms
externas del esfnter del ano; pudindose prolongar, incidiendo las
mismas en el caso que an a pesar de la longitud del corte, se haga
probable un desgarro del mismo.

- Medio lateral: Se inicia igualmente al nivel de la horquilla vulvar


posterior, orientando el sentido de la incisin (derecha) en ngulo de
45 en relacin con el raf medio, extendindose su lmite inferior hasta
la interseccin formada con una lnea imaginaria que pasa por el
reborde anterior mucocutaneo del ano.
5.5. Elementos anatomicos que se seccionan

- Piel
- Tejido Celular Subcutaneo
- Mucosa Vaginal
- Msculo Bulbocavernoso
- Msculo Isquiocavernoso
- Msculo Transverso Superficial
Del Perine
- Haces Pubianos Del Elevador Del Ano

5.6. Msculos del perin que se afectan en la episiotoma

- Msculo Bulbocavernoso (plano superficial)


- Msculo Transverso Superficial (plano superficial)
- Msculo Transverso profundo (plano medio)
CONCLUSIONES

1. Las estructuras que conforman la pared abdominal anterior son la piel,


plano subcutneo y la vaina de los rectos, adems de estar irrigado por
las ramas de la arteria femoral.

2. La anatoma del aparato genital femenino est conformada por genitales


externos como la vulva, vestbulo, vagina, perineo) y por genitales
internos como el tero, las trompas de Falopio y el ovario.

3. La pelvis es descrita como una estructura con cuatros planos imaginarios:


el plano de entrada plvica, el plano de salida plvica, el plano de la pelvis
media y el plano de mximas dimensiones plvicas.

4. La clasificacin de Caldwell-Moloy se basa en la medicin del dimetro


transverso mximo en el plano de entrada y su divisin en los segmentos
anterior y posterior.

5. La episiotoma es una incisin quirrgica del anillo vulvar destinada a


proteger el perin de un desgarro ms grave, y a facilitar la salida del feto.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Episiotoma, Episiorrafia, Desgarros Perineales Y Su Reparacin.

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De Revisiones Sistemticas.

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Obsttricas Del Esfnter Anal. Cochrane.

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De Episiotoma Complicada. Instituto Mexicano De Seguridad Social.