Revista chilena de pediatra

versin impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.75 n.3 Santiago mayo 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062004000300012

Rev Chil Pediatr 75 (3); 277-279, 2004

EDUCACIN CONTINUA

Manejo del dolor en el paciente peditrico

Mara Eliana Eberhard F.,1 Ximena Mora D.2

1. Mdico Anestesilogo. Clnica Alemana. Servicio Mdico Legal.

2. Mdico Anestesilogo. Clnica Alemana. Hospital San Juan de Dios.

En la ultima dcada, ha habido un creciente inters en el manejo del dolor peditrico,

pero a pesar de estos avances aun hay muchos nios que sufren innecesariamente
por falta de un adecuado tratamiento. La asociacin internacional para estudio del
dolor (IASP) lo define como .una experiencia sensitiva y emocional desagradable,
asociado a un dao tisular actual o potencial..
Hay mltiples evidencias en la literatura que demuestran que el mal manejo del dolor
agudo repercute en la morbimortalidad postoperatoria, y complica el tratamiento en
el corto plazo aumentando la cantidad de frmacos y costos. Por otro lado, favorece
adems la cronificacin del dolor, y a largo plazo trae consecuencias psicolgicas,
como ansiedad, miedo, alteraciones del sueo y del comportamiento.
El control del dolor es parte fundamental de una buena prctica mdica y de una
atencin de alta calidad. La prevencin y un buen manejo del dolor son prioridades
cuando se trabaja con nios, para lo cual es necesario incorporar y considerar al dolor
como el 5 signo vital; por lo tanto al evaluar los signos vitales, se debe considerar si
el nio tiene o no tiene dolor, su intensidad, si la terapia analgsica es adecuada, si
hay efectos colaterales de los medicamentos y si requiere terapia de rescate. Al
integrar el concepto de dolor como parte de la rutina de tratamiento, ya se tiene gran
parte avanzada.
La evaluacin de la magnitud del dolor en pediatra no es fcil, especialmente en los
ms pequeos, existiendo innumerables tablas y guas para realizarlo. Lo importante
es lograr una forma de evaluacin adecuada a cada centro asistencial, que sea fcil
de utilizar y reproducible por cualquier miembro del equipo de salud. Entre las escalas
revisadas nosotros proponemos, para los menores de 5 aos, el uso de una escala
clnica de dolor. En este grupo etario los puntos a observar son: verbalizacin,
expresin facial, respuesta motora, postura, actividad y aspecto general, (tabla 1) en
el grupo de los mayores de 5 aos, proponemos una adaptacin de la escala visual
(utilizada en los adultos), a una escala de 5 puntos para facilitar la comprensin y
cooperacin, ambas escalas tienen un puntaje de 1 a 5, donde 1 y 2 son dolor leve, 3
y 4 dolor moderado y 5 dolor severo. Se habla de dolor controlado cuando su
evaluacin es de 1 2. (figura 1).

Cualquier dolor debe tratarse y los puntos clave a considerar son: una evaluacin
regular (presencia o no de dolor, intensidad y causa), deteccin de efectos adversos y
su adecuado tratamiento.

Tabla 1. Escala clnica de dolor en menores de 5 aos

Figura 1. Escala caritas para evaluacin del dolor en

mayores de 5 aos.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

Las primeras experiencias dolorosas deben manejarse correctamente ya que servirn

de experiencia positiva o negativa frente a experiencias posteriores.
El tratamiento debe ser sistemtico (horario), anticipado al evento doloroso
(analgesia preventiva) y multimodal, es decir atacando las diversas vas del dolor en
distintos puntos y en forma simultnea.
Para el tratamiento disponemos de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas.
Entre las medidas farmacolgicas contamos con analgsicos como, paracetamol,
AINES, opiodes, anestsicos locales, coanalgsicos (relajantes musculares, toxina
botulnica, ansiolticos). Entre los medios no farmacolgicos, estn los mtodos fsicos
(masaje, inmovilizacin, crioterapia), y tambin se cuenta con tcnicas psicolgicos
y/o conductuales como la relajacin y distraccin (msica, cuentos, juegos, etc).
Los analgsicos se agrupan en relacin a la intensidad del dolor; leve, moderado o
severo, su va de administracin puede ser: oral, rectal, endovenosa y subcutnea. La
va oral es la ms simple y prctica, y debe utilizarse siempre que sea posible. La va
rectal es de absorcin irregular y tienen una latencia importante de considerar en el
caso de usarlo como analgsico de rescate, pero muy prctica en nios menores,
debiendo evitarse en pacientes oncolgicos. La va endovenosa, permite un rpido
alivio del dolor, su efecto es predecible y efectivo.
Para el tratamiento del dolor leve, contamos con el paracetamol y los
antiinflamatorios no esteroidales (tabla 2). El Paracetamol es el nico permitido en los
menores de 1 ao (aceptado an en prematuros). Los AINES son un grupo de drogas
con potenciales efectos secundarios a nivel digestivo, renal y de coagulacin,
debiendo evitarse en los menores de 6 meses por la inmadurez renal. Estn
contraindicados en asmticos severos, deshidratacin y/o hipovolemia, insuficiencia
renal, insuficiencia heptica, lcera pptica, coagulopata y alergia a los AINES. La
asociacin de AINES no potencia el efecto analgsico, slo aumenta el riesgo de los
efectos colaterales.
En el tratamiento del dolor moderado, utilizamos la codena, (opiode dbil) y el
tramadol (analgsico opiode de accin central) (tabla 3).

Tabla 2. Medicamentos utilizados para el tratamiento de dolor leve

Tabla 3. Medicamentos utilizados para el tratamiento de dolor moderado

En el caso de dolor severo, la Morfina, es la droga de referencia, otorgando una

analgesia dosis dependiente, y slo los efectos colaterales limitan su dosificacin,
como son: la sedacin, la depresin respiratoria, las nuseas y vmitos, el leo, la
retencin urinaria y el prurito. El riesgo de sedacin excesiva o depresin respiratoria
se origina en una dosificacin desproporcionada a la intensidad del dolor o a la
potenciacin con otros agentes depresores o sedantes. Al utilizar morfina u otros
opiodes debe realizarse una monitorizacin del paciente que es fundamentalmente
clnica, registrarse en forma continua la frecuencia respiratoria, el grado de sedacin
y somnolencia (tabla 4).

Tabla 4. Escala de sedacin en analgesia opicea

En relacin al grupo de los anestsicos locales, se cuenta con aquellos que se aplican
en forma tpica, como el EMLA (mezcla euttica de lidocana con prilocana), y los que
se utilizan en la infiltracin de la zona afectada y en bloqueos tanto centrales como
perifricos. En este ltimo caso los ms empleados son la lidocana, bupivacana y
ropivacana.
Entre los bloqueos perifricos de extremidad superior ms utilizados en pediatra, est
el bloqueo del plexo braquial, que en los nios se realiza preferentemente por va
axilar. A este nivel el bloqueo es fcil de realizar, seguro y efectivo analgsico para
cualquier nivel de la extremidad superior, ya que a diferencia de los adultos este
plexo aun no se encuentra compartamentalizado a nivel axilar.
En la extremidad inferior, entre los de uso ms frecuente se cuenta con el bloqueo 3
en 1, variante del bloqueo femoral, (cutneo lateral, femoral y obturador), muy
utilizado en todos los procedimiento dolorosos de fmur y rodilla. El bloqueo tibial (a
nivel de rodilla y/o tobillo), y el peroneo (a nivel de rodilla y/o tobillo).
Entre los bloqueos centrales se encuentra el intratecal (espinal o raqudea), el
epidural que puede ser a nivel caudal, lumbar o torxico. La epidural caudal se
destaca por realizarse exclusivamente en la edad peditrica, aproximademente hasta
los 12 aos, es fcil de realizar, y da una buena analgesia y permite combinar
anestsicos locales con opiodes y otros drogas como la ketamina, clonidina, etc que
potencian su efecto analgsico.
Este ltimo grupo de tcnicas regionales son realizadas y manejadas por
anestesilogos pero el mdico tratante debe tenerlos siempre presente para solicitarlo
si la situacin lo amerita.

REFERENCIAS
1- Clnicas de anestesiologa de Norte Amrica. 4/1991.
2.- Pyele C, Bilbeny N: El Dolor. Aspectos bsicos y clnicos. Editorial Mediterrneo.
1997. [ Links ]
3.- Osses H, Poblete M: Manejo del dolor postoperatorio. Revista Chilena de Anestesia
2002. [ Links ]

Esta seccin contiene parte de las conferencias dictadas anualmente en el marco del
programa de Educacin Continua de la Sociedad de Pediatra.