Anamnesis

Fecha: 14 de Octubre. del 2017 Raza: Negra

Hora: 14:30
Fecha de ingreso: 9 de Octubre del 2017
Nombre: Martin Martnez Reyes
Fecha de nacimiento: 19-03-1984
Edad: 33 aos
Antecedentes
- Antecedentes Personales
Apendicitis a los 6 anos.
Ocupacin actual: Agricultor
Lugar de procedencia: Guayas,
Guayaquil
Lugar de residencia: Guayas, Guayaquil
Estado Civil: Casado

Antecedentes Familiares
Madre: Diabtica

- Hbitos
Tabaco: Si
Alcohol: Si
Alimentario: 3 veces al da
Defecatorio: 2 vez al da
Miccional: 3 y 4 veces al da
Sueo: 8 horas diarias
- Motivo de consulta
Prdida de peso, disnea, hemoptisis, tos productiva entre 15 y 22 das de evolucin.
- Comienzo y evolucin de la enfermedad actual
Inicialmente present febrcula, mal estar general, tos escasa y mialgias tratndose como un
cuadro gripal con antitrmicos y reposo en domicilio hasta mejora. Una semana despus y
ya incorporada al trabajo presenta un esputo hemoptoico por lo que se inicia el estudio con
analtica, radiografa de trax.

Signos Vitales
Presin arterial: 100/85
Temperatura: 37.5 C
Frecuencia cardaca: 105 por min
Frecuencia respiratoria: 30 por min
Talla: 1.60 metros
Peso: 69 kg
Examen fsico
Inspeccin
Inspeccin somtica general
Paciente astnico, piel plida, cabello frgil e hipocratismo digital. Fascie tuberculosas.
Inspeccin del trax
Esttica
Trax normal
Piel del torax: normal
Dinmica
Tipo de respiracin: toraco abdominal
Frecuencia respiratoria: 30 respiraciones por minuto
Saturacin de oxigeno: menos de 88%.
Movimientos ventilatorios disminuidos
Palpacin
Expansibilidad torcica disminuida, con vibraciones vocales disminuidas en el hemitrax
izquierdo.
Aumento de vibraciones vocales
Broncofona
Percusin
Hipersonoridad
Auscultacin
Soplo tubarico en 1/3 medio pulmonar posterior izquierdo, murmullo vesicular disminuido
en ambos campos pulmonares, leves estertores hmedos en ambas bases con predominio
del lado izquierdo.