EXAMEN MDICO DE SALUD LABORAL

Para dar cumplimiento al articulo 22 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales 31/1995 de 8 de noviembre, el trabajador,
cuyos datos y firma constan en este documento, presta su consentimiento para someterse a las pruebas mdicas y
complementarias necesarias para valorar su aptitud laboral conforme a los riesgos en su puesto de trabajo, y a que el contenido
y resultado de las mismas est a disposicin del personal sanitario encargado de la Vigilancia de la Salud de su empresa.

El contenido de los exmenes mdicos y dems declaraciones relativas a su salud tendrn carcter de confidencial, estando
sujetos quienes los consulten al deber del secreto profesional.

Se le informa que el examen mdico de salud laboral incluye una anamnesis (cuestionario y/o interrogatorio mdico),
exploracin clnica, control biolgico (anlisis) y estudios complementarios en funcin de los riesgos inherentes a su puesto de
trabajo, as como una descripcin detallada de su historia laboral. Para ello le agradecemos que rellene este cuestionario
escribiendo en maysculas y sealando con una X donde proceda.

DATOS DE FILIACIN

APELLIDOS NOMBRE
NACIONALIDAD DNI N S.S. SEX
FECHA DE NACIMIENTO / / ESTADO CIVIL N DE HIJOS
DOMICILIO
LOCALIDAD CP TELFONO

DATOS LABORALES

EMPRESA FECHA DE ALTA

CENTRO DE TRABAJO
PUESTO DE TRABAJO FECHA DE ALTA
DESCRIPCIN TAREAS

RIESGOS LABORALES

MEDIDAS DE PROTECCIN

TAREAS EXTRALABORALES CON LOS MISMOS RIESGOS

TRABAJOS ANTERIORES (puestos de trabajo/riesgos/tiempo)

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE

DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PGINAS
Firma del Solicitante:
En cumplimiento de lo previsto en la Ley orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de carcter Personal, le informamos que sus datos obran en un fichero del que es titular Sociedad
de Prevencin de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., debidamente inscrita en la Agencia de proteccin de Datos, sobre el que Ud. puede ejercitar en todo momento los derechos de acceso,
rectificacin y cancelacin de sus datos, mediante la oportuna comunicacin al titular Sociedad de Prevencin de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., C/ Antich, N8 bajos, 07013 Palma de Mallorca
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 ANTECEDENTES MDICOS
PERSONALES
Padece o ha
padecido:

ENFERMEDAD CONGNITA / HEREDITARIA

DEFORMIDAD CONGNITA

NO
ENFERMEDADES INFANTILES IMPORTANTES

ALERGIAS

ENFERMEDADES DE LOS OJOS NO

Usa usted lentes?

ENFERMEDADES DE LOS OIDOS

Oye usted bien?

ENFERMEDADES DENTALES NO

ENFERMEDADES DEL TIROIDE NO

ENFERMEDAD DE LOS PULMONES

ENFERMEDADES DEL CORAZN

NONO
ALTERACIN DE LA TENSIN ARTERIAL

NO
ENFERMEDADES DIGESTIVAS

ENFERMEDADES DEL HGADO

DIABETES / AZUCAR

ALTERACIONES METABLICAS

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 ENFERMEDADES RENALES, UROLGICAS

ENFERMEDADES NEUROLGICAS

ENFERMEDADES PSIQUITRICAS
NO

PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES

ENFERMEDADES DE LA PIEL
NO

ENFERMEDADES INFECCIOSAS IMPORTANTES

NO

INGRESO HOSPITALARIO

OPERACIONES DE CIRUGA
NONO

ACCIDENTES GRAVES

SECUELAS

PADECE ENFERMEDAD CRNICA?

TIENE VARICES?

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Firma del Solicitante: 3/5
 HBITOS
TABACO
Nunca | Exfumador desde ........ aos | Habitual desde hace ........ aos | Cantidad al da ........
ALCOHOL
Nunca | Espordico | Fines de semana ........ copas | Habitual ........ al da
CAFES / TE
Nunca | Espordico | Habitual ........ al da
DROGAS
Nunca | Espordico | Fines de semana | Habitual | Tipo de droga | Exconsumidor desde hace ...... aos
DEPORTE
Nunca | Espordico | Habitual
MEDICAMENTOS
Espordicamente | ltimas dos semanas | Actualmente toma (Cual?)
HORAS DE SUEO
....... horas al da
TAREAS DOMSTICAS
Si No

ANTECEDENTES MDICOS FAMILIARES

Enfermedades del padre:
Fallecido de:
Enfermedades de la madre:
Fallecida de:
Otros familiares (parentesco):
Enfermedades:
Hijos enfermedades:
ENFERMEDADES CONGNITAS / HEREDITARIAS EN SU FAMILIA
Diabetes | Hipertensin arterial | Del corazn | Colesterol | Otras

*Conteste slo si es mujer

Problemas ginecolgicos?
Si No | Desarreglos menstruales | Infecciones | Prdidas | Otros
Problemas mamarios
Si No | Bultos, ndulos | Secrecin | Otros
Revisiones ginecolgicas
Si No | Fecha de la ltima revisin / /
Toma anticonceptivos ?
Si No | Cul?
Fecha de la ltima regla
Si No | Fecha / /
Est usted embarazada?
Si No | Fecha probable del parto / /

Actualmente padece de:

Actualmente est:
Alta | Baja por enfermedad comn | Baja por accidente laboral | Baja por enfermedad profesional | Invalidez

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Firma del Solicitante:
APELLIDOS NOMBR DNI
E

Otorga consentimiento al rea mdica del Servicio de Prevencin de su empresa a los efectos de los que solicite a los
centros sanitarios en los que ha recibido asistencia mdica, y cuyos datos facilitar el abajo firmante, la
informacin mdica que obre en los mismos con el fin de valorar su estado de salud, sirviendo el presente documento a
los efectos de acreditar la expresada autorizacin.

Y declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermadad o defecto psquico
- fsico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad

RELLENAR AL FINALIZAR EL EXAMEN MDICO

He recibido informacin sobre mi salud atendiendo a los riesgos de mi puesto de trabajo facilitada por el personal
sanitario del Servicio de Prevencin que me ha atendido durante el examen mdico de salud laboral, as como acerca del
contenido de los resultados, que en el momento actual estn disponibles, de las pruebas y exploraciones complementarias
realizadas con motivo de dicho examen de salud; y han respondido y aclarado mis dudas al respecto.

En........................................................... a............ de ...................... de ...............

Firma:

Y me han hecho entrega de los resultados del examen de salud laboral

En........................................................... a............ de ....................... de ...............

Firma:

La Sociedad de Prevencin de Mutua Balear PREVIS, S.L.U quiere agradecerle la confianza depositada en nosotros.
Esperamos que el servicio recibido sea de su agrado.

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