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iEthic (IV): 我倫理─人體研究倫理審查(四)
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iEthic (IV): 我倫理─人體研究倫理審查(四)

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《圖書簡介》

「人體研究倫理審查」是保護人體研究的物件(受試者)的一個機制,以確保其健康、權益與福祉不受侵犯。總有一天,無論是否在情願的或是知情的條件下,吾人有可能淪為人體研究的受試者。因此,吾人豈能不去瞭解個中之奧秘。人體研究倫理審查彩虹系列之《我倫理-人體研究倫理審查》提供相關資訊給人體研究的所有利害關係人(包括你我),作為參考。

《推薦序》

林欣榮 教授

臺灣 花蓮慈濟醫學中心 院長

美國 紐約州立大學 哲學博士
AAAS Fellow-2015 (American Association for the Advancement of Science)
AIMBE Fellow-2018 (Ame

Language中文
PublisherEHGBooks
Release dateJul 1, 2018
ISBN9781625039453
iEthic (IV): 我倫理─人體研究倫理審查(四)

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    iEthic (IV) - Hsiang-Ning Luk

    我倫理

    人體研究倫理審查四

    iEthic IV

    陸翔寧 MD, MS, PhD, CIP

    David Forster, JD, MA, CIP

    (編審委員)陳華芳 王春芳

    林欣荣 教授

    台湾 花莲慈济医学中心 院长

    美国 纽约州立大学 哲学博士

    AAAS Fellow-2015 (American Association for the Advancement of Science)

    AIMBE Fellow-2018 (American Institute for Medical and Biological Engineering )

    人类的医学不断地在进步,促使人类的寿命不断地延长,生活的质量也不断地提升。其背后的原因在于知識與科技的不断进步,发明了许多新药、新醫療器物、细胞产品、與基因治療。在经过繁複的人体试验(臨床試驗),确认其安全性及有效性,才得以上市,造福人群。

    在整个研发与转译成常规疗法的过程中,临床试验是否符合伦理之要求非常重要,以避免在过程中有严重侵犯受试者的个人權利、身体健康、隐私、及其福祉之情事。

    临床试验伦理議題的范围相当广,小至调阅病历,大至开脑置入药物,都有伦理的规范。本书邀请大中華地區的专家学者,就其实际专业遇到的问题做深入的探讨。主编陆翔宁医师IRB实务经验相当多,更曾在国际最大的人体研究伦理审查委员会(美国的Western IRB,简称WIRB)实际工作两年半,接触的国际案例相当多,在华人界是唯一曾經受雇在WIRB工作的臨床醫師。除了把关临床试验伦理审查之外,陆教授曾也参加WHO-SIDCER的FERCAP之IRB评鉴工作,足迹遍及亚洲各国 (包括中国、韩国、日本、菲律宾、泰国、印度、高棉)。

    ACKNOWLEDGMENTS

    本书《我伦理—人体研究伦理审查(四)》为伦理审查彩虹系列之专书。

    本书主编(陆翔宁)感谢台湾花莲慈济医学中心院长林欣荣教授惠赐序文,林欣荣医师于2015年荣任美国AAAS Fellow,2018榮任美國AIMBE院士,为台湾神经外科医学权威,亦为台湾干细胞临床疗法之先驱,獲獎無數。林欣荣院长首创将胚胎干细胞成功移植在巴金森氏症患者。由于林欣荣教授在干细胞领域的努力与贡献,荣获2010年美国神经治疗及再生医学会最杰出奖之殊荣,实为台湾與華人之光。

    主編並感謝編審委員(陳華芳教授與王春芳教授)的編審工作。更感謝各章节的责任作者們的无私的贡献及热情参与(釋道興教授、郭文華教授、郭莉娟教授、陳彥瑜教授、郭文旬教授、王晨曉教授)。

    主编也感谢Jonathon Luk的提供的版面设计,Sienna Luk与Mindy Lin的观点咨询与鼓励。最后,主编更感谢「台湾学人出版网」的协助出版。

    「人体研究伦理审查」是保护人体研究的对象(受试者)的一个机制,以确保其健康、权益与福祉不受侵犯。总有一天,无论是否在情愿的或是知情的条件下,吾人有可能沦为人体研究的受试者。因此,吾人岂能不去了解个中之奥秘。人体研究伦理审查彩虹系列之《我伦理-人体研究伦理审查》提供相关信息给人体研究的所有利害关系人(包括你我),作为参考。

    Ethics review of human research is to assure that research subjects’ health, dignity, rights and welfare be protected, a tenet reiterated in the Declaration of Helsinki and Belmont Report. Being one of the stakeholders in this modern world, someway or another, we cannot totally excuse ourselves not to know anything about the ethical issues of human research. The series of the books, iEthic, provide such an opportunity to meet that need. 

    第一章 价值观与伦理议题

    释道兴

    台湾,国防医学院,通识中心

    楔子

    时值2018年合家团圆过新年的时节,日文系大学生去印度尼西亚却无法再回到台湾过年了,因为运毒在该国是要判死刑的。赖姓与黄姓男大学毕业生都只有24岁,为了15万元的酬劳,可能终生都要在印度尼西亚的牢里度过。我们会说这些人价值观偏差,需要从小加强道德教育。可是,令人好奇的是,打从小时候读书求学开始,我们不是就被教导要「五育」并进、术德兼备,道德教育不正是从小就有教了吗?而且五育又以德育为首。目的不就是要让学生能培养评断正当行为规范,建立判断是非善恶的准则吗?小学已经教过了,这些大学生怎连运毒结果的判断力都没有呢?还有人把自己的小命都赔进去了。这些年轻高材生在想甚么呢?

    回顾民国初建立时,教育总长蔡元培于南京临时政府就任,便发表了《对于新教育之意见》(后改题为《对于教育方针之意见》),指出教育目标是要培养健全人格的民国国民。蔡元培以其哲学训练出来的思想为基础,提出「五育」并进的教育方针。其中的德育在该文说出:「何谓公民道德?曰,法兰西之革命也,所标揭者,曰:自由、平等、亲爱。道德之要旨,尽于是矣。孔子曰:匹夫不可夺志。孟子曰:大丈夫者富贵不能淫,贫贱不能移,威武不能屈。自由之谓也。古者盖谓之义。孔子曰:己所不欲,勿施于人。子贡曰:我不欲人之加诸我也,吾亦欲毋加诸人。礼记大学记曰:所恶于前,毋以先后;所恶于后,毋以从前;所恶于右,毋以交于左,所恶于左,毋以交于右。平等之谓也。古者盖谓之恕。」

    事实上,蔡元培已将哲学价值观与伦理学完全键入五育中了,他说:「自由者,就主观而言之也。然我欲自由,则亦当尊人之自由,故通于客观。平等者,就客观而言之也。然我不以不平等遇人,则亦不容人之以不平等遇我,故通于主观。二者相对而实相成,要皆由消极一方面言之。苟不进之以积极之道德,则夫吾同胞中,固有因生禀之不齐,境遇之所迫,企自由而不遂,求与人平等而不能者。将一切恝置之,而所谓自由若平等之量,仍不能无缺陷。孟子曰:鳏寡孤独,天下之穷民而无告者也。张子曰:凡天下疲癃残疾茕独鳏寡,皆吾兄弟之颠连而无告者也。禹思天下有溺者,由己溺之。稷思天下有饥者,由己饥之。伊尹思天下之人,匹夫匹妇有不与被尧舜之泽者,若己推而纳之沟中。孔子曰:己欲立而立人,己欲达而达人。亲爱之谓也。古者盖谓之仁。三者诚一切道德之根原,而公民道德教育之所有事者也。」教育学生以德育的用意,因有德之士必然谦充自抑,不自我膨胀。甚至「军国民、实利两主义,所以补自卫自存之力之不足。道德教育,则所以使之互相卫互相存,皆所以泯营求而忘人我者也。」意味着每个人若能缩小自己,社会上自然会减少诸多不必要的摩擦。

    蔡元培这套教育观念在国民党迁台后,于1979年正式立五育为国民教育的一部分。是以,小学课程标准总纲中就明定了「国民小学教育,以生活教育及品德教育为中心,养成德、智、体、群、美五育均衡发展之活泼儿童与健全国民为目的」,此即为台湾多年来的小学教育目标。教育部每年还编列预算做德智体群美五育理念与实践之教材与教学。香港教育局近年来有中小学课程改革,中小学的课程架构是由「学习领域」、「共通能力」和「价值观和态度」三部分。其中「德育及公民教育」是课程改革四个关键项目之一。 而教育发展目标中的德育其实就是西方哲学的价值观与伦理学。

    德育能被教导吗?

    法兰斯·德瓦尔(Frans de Waal 1948-)陈述:狝猴与人类之间有约百分之三的基因差别,这种猿猴却已经具备和移情作用以及「道德」行为有关的能力了。达尔文的「适者生存」包括你我的每个人都身处其中,共同参与着这个邪恶、不道德的游戏。适者生存,病患和弱者则大可加以铲除,「自然天性」时,他所到的是一个纯粹幸福的理想状态。但是「自然天性」真的是性善吗?与达尔文是好友的大文豪兼哲学家赫胥黎(Thomas Henry Huxley, 1825-1895)在1893年受邀于伦敦的Evolution and Ethics演说中,说出自然天性并不是善的,而是残忍、险恶、对于人类完全漠视的。虽然动物人类有道德行为的能力,赫胥黎认为是文明和文化驯服了人类这群野兽,他并以华丽优美的词藻说:『道德并不是人类的本性,而是一把打造锋利的剑,其任务是屠杀其兽性根源的龙。』

    是以,不禁要让人探问,为什么人类具有道德的能力呢?毕竟从人类行为来看,人(human)并不是冷酷无情的独行侠,我们大多数人都是某个家庭的成员之一,且在更大的社会群体中活动。尽管是隐士,生活当中也少不了相互排挤的斗争,但我们也会去照顾群体中的成员。这种为他人(other)着想的行为能力,人猿也有这样的能力,我们常称之为「利他主义」,德瓦尔将整体的利他主义,例如母亲对孩子本能的爱,与互利行为区分开来。互利行为很可能是人类道德的起源,而母亲对孩子的爱则是本能。

    价值相关词条介绍

    价值的探讨涉及领域广达各学门,从社会科学里的社会学、经济学、行为科学中的心理学、人类学、到哲学,都有价值相关论述。然而各门学科研究价值的指向和着力点各有不同,价值内涵也就各异其趣。社会学重视价值的社会规范作用及其变迁过程,经济学用价值的观点探讨人类的选择行为,心理学关注个人价值与心理需求和行为动机之关联,人类学阐明体系活动、文化型态及生活方式中的意义,而哲学则探讨人类的价值以及要如何达到内心的满足。

    「价值」一词最早是由经济学家提出来的名词,价值或价值学(Axiology)在哲学领域中则是到19世纪末叶才开始有系统地发展,同样产生主观论和客观论两派价值学说。一方认为价值对象的存在、意义或有交性等都是基于主体感觉和态度,另一方则认为价值对的存在和本质都与主体无关。而后在1963年由Frondizi(1910-1985)结合两派说,提出情境价值学(Situational Axiology),认为价值是一种综合主客观优点的完形性质,并且只有在具体的人类情境中才能存在并具有意义。

    经济学和哲学领域里的争辩,实来自于对价值主体认定的差异,争论个人使用价值以及物品本身价值何者为重,但是尔后以人为出发点的人类学、社会学和心理学倒无此争议。心理学者所发表的价值论述主要是对消费者价值探讨影响最巨(Burgess, 1992),如Rokeach著名的人类价值论就是建构在多位心理学者的价值理论基础之上。Rokeach(1973)指出价值概念可分为两大不同讨论方向,一者以人为本位 a person has a value,在此价值是个人所持用以评量事物的准则或标准;另一者则以物为主体,an object has value,物品本体就有其与身俱来的价值,可以是正向价值也可能是负向价值。从价值观定义当中,可以很清楚知道价值观之于人的主要功能在仿引导行动结果,而根据Rokeach所提出的概念可以更全面了解价值作用,包括作为行为准则、作为解决冲突和决策的通则和具动机性功能,简单分述为三:

    价值观作为行事准则(Values as standards)

    价值系统作为解决冲突和决策的通则

    价值观具动机性功能

    Feather(1975)调整Rokeach的说法,认为主体二元论过于狭隘,价值应该是建立在主体与客体交互作用下的结果,必须要有评价的人(主体)依照其所拥有之特质(properties),如:过去经验、背景,去评估被评价的物(客体),不论是有形还是无形客体者存在其本有之属性(Properties),价值决定与双方都有关,而不单由某一主体决定。社会学大师Burgess(1992)整理不同领域的价值文献发现三种价值概念: 主观价值(subjective values)在回答价值的断定What is the worth,主观价值经济理论就属于本质范畴。其他两种为社会价值(social values)与个人价值(personal values)。前者以社会环境为前提包括文化、社会条件和情境发展,作为观察价值展现的取向,人类学者和社会学者就是以此角度研究价值发展;后者则认为个人价值是个体向往的终极目标或行为方式,心理学论述为该领域代表。

    所以有需要先做些哲学、心理学数种不同学科的价值观、伦理学等名词介绍,以便深入了解价值是什么。好比说大家口头上常讲到「价值观」很重要,那到底「价值观」究竟是什么?是八大行业者卖身可以换算成多少钱的那种等价物品吗?还是有美好感觉的那种?倘若是要美好的感觉,那些为情卧轨自杀者又哪会美?而顶着圣战口号、挟持人质劫机撞世贸双塔的极端宗教好战分子,其自杀式撞机死了很多人的美好价值感受何来?或许有人说那是为了圣战而自我提高价值感的关系。若果,就比较符应MBA智库百科中所提供的Shalom H. Schwartz (谢洛姆·施瓦茨)等人于1992,1994,1995编制的《Schwartz价值观量表》(Schwartz Values Survey,简称SVS)。Schwartz试图描绘出一个世界范围的价值观地形图(Geography of Values),将各个文化标示在相对的位置上。Schwartz的研究包括了57项价值观(见附录),用以代表自我超越、自我提高、保守、对变化的开放性态度等4个维度的10个普遍的价值观动机类型(universal motivational types of values),并揭示他们之间的结构关系。

    不过回到Samuel L. Hart以专文书写的《价值学(Axiology―Theory of Values)》 说到此系来自古希腊语ἀξίᾱ, axiā(价值)与λόγος(理性)两方面,同时也可以用在伦理学以及美学上。Hart提及「价值论」这一词最初是1902年为Paul Lapie所使用,其实Eduard von Hartmann也于1908年使用过。「价值论」主要研究两种类型的「价值」:伦理学和美学。伦理学研究个人和社会行为中的「正确」和「善」的概念。美学的研究则关注「美」与「和谐」两个观念。「价值论」企图以数学来建立一套精确的原则,此中著名者为罗伯特·哈特曼(Robert S. Hartman)的公理价值论。

    这些哲学上对「价值论」定义过后,「价值」分为伦理学和美学两种类型,社会学大师韦伯(Mark Weber,1864-1920)再勾勒说到「价值」是文化科学概念形成的先决条件。一个人如果不对价值表态,则其生活无论多么丰富多彩,对他而言也毫无价值的。 看来,「价值论」与「价值」,在不同学门,有着多元的意涵,更需分辨。

    此外,「价值哲学(Philosophy Value)」则是在说一个由H. Lotze (1817―1881)所提倡的哲学学派。17岁时当过医学生的Lotze,早期的研究主要由两个不同的兴趣:一是经由EH Weber、Alfred Wilhelm Volkmann和Gustav Fechner指导研究数学和物理学,属于科学方面。另一个是在名神学家赫尔曼·维斯(Christian Hermann Weisse)的引导下发展起来的对美学和艺术的兴趣。他把兴趣融入哲学,把哲学从讲堂引入了生活的场域,结合了莱布尼茨的思想,把价值存有分开;他认为存有是中立的,价值则有个人主、客观的情感判断。价值的标准是我们宣称我们在美学上或伦理上赞同或不赞同的那些。这样的价值哲学探讨关于价值的性质、构成、标准和评价等等,自是会与社会、人心、教育等议题结合。价值放在教育上的重点是什么?仅仅是学习实用技术吗?试想一位护士或医生掌握了其专业技术,这样就足以成为一名好医护人员吗? 我们大多数人会回答:『不』。例如,和信医院的一位名医就正好利用了他的专业杀了亲密的枕边人。毕竟一个人还需要洞察力、同情心和沟通能力等特质,我们还需医学人文素质的养成,从哲学、文学,社心或历史等学科学习有关于生命和人的东西。

    哲学思想上经过康德、黑格尔、Lotze这些大师之后,要谈价值则常分为两种―「理论的价值哲学」与「实践的价值哲学」。邬昆如提出「理论的价值哲学」是谈境界,譬如,知识论是追求真、善、美、圣;「实践的价值哲学」则是讲求实用,作为达到境界的作法或手段。「理论的价值哲学」主要存在于哲学和文化理论中,说明人类在社会中以及在历史洪流发展中,对人生以及对宇宙的一种看法。「实践价值哲学」则是指导实践并在实践中证明自己的正确。「理论的价值哲学」与「实践的价值哲学」皆追求真、善、美、圣,所以苏格拉底可为真理而死、天赋良知礼教行善而不杀人、米开兰基罗画最后的晚餐画到背驼了,宗教净化心灵求超凡入圣。当然也有把价值这个概念概括地分为是主体对客体的作用过程,即主体性的内容和尺度,认为价值是一种主体性﹔而需要和需要的满足能够深刻地反映主体对客体作用的内容和尺度。认为实践价值哲学的根本特点是坚持实事求是,从实践、实践结果出发去理解价值。

    将价值分为是主体对客体的作用过程,或谓其价值取向为「主观主义(subjectivism)」或「客观主义(objectivism)」。当一个主观主义者面临问题时,其价值判断是主观的情感、愿望、意志出发,或从狭隘的个人经验或人本出发,就如情人眼里出西施。就医学而言,要有突飞猛进之举,必须做研究;身为计划研究者在设计研究计划案时,就主观判断要不要做此研究。一旦要做,就要有贯彻始终的意志力支持,否则当受试者开始服用了不知后果如何的新药,严重时很可能导致受试者死亡,有违伦理。正如20世纪50年代,由德国研制的用于缓解妊娠反应的新药thalidomide(沙利度胺),价值美好是设定防止孕吐,却在欧洲和日本等20多国,造成有12000多个海豹胎儿、缺手缺臂畸形的灾难性事件。

    提出客观主义哲学系统的是俄裔美国哲学家兼作家安兰德(Ayn Rand,1905-1982),他认为『要活着,一个人必须拥有三项最至上而重要的价值标准:(1)理性(Reason)、(2)目的(Purpose)、(3)自尊(Self-Esteem)』。他还说『经由人所自择的价值观念标准,才是道德的标准。』  一个客观主义者面临问题时,其价值判断不是由人的思想凭空创造的,而是取决于实在的本质,只不过是被人的思想所发现,因为人类知识和价值是客观的。就好像thalidomide后果导致胎儿缺手缺臂畸形则是个人情绪主观的难过感受,但客观主义的伦理学根基于每个人都有责任达成他(她)自己的合理的私利,要为此负责,故当年生产thalidomide已超过半世纪的药厂,意外造成至今(2018年)仍有法律纠纷继续负责赔偿。而当年thalidomide以止孕吐新药之姿,快速地推广到全球多国,惟独美国的FDA拒绝上市,因为药厂没告知孕妇此药品正在试验阶段。后来的畸形儿的出世开启了研究伦理的新里程,针对药物的安全性和有效性,要求必须要有完整的人体试验证明,才能避免类似的严重副作用产生。是以,1962年10月10日美国肯尼迪总统发布Kefauver-Harris修正案,要求药品上市前其制造商必须向FDA提供安全性和有效性的证明,该修正案还规定了药品在临床试验中应让受试者知情同意(informed consent)。整个研究要架基在人类知识和价值是客观的理性(Reason)、有清楚目的(Purpose)、照顾到人的自尊(Self-Esteem)。是以,研究对象受试者数目及纳入、排除条件与招募方法,研究目的、试验方法乃至计划主持人突然无预警的暂停或中止全部试验,都囊括在研究伦理范畴中,作为审查的项目。

    但是我们也会听到研究应该强调「价值中立」,避免主观好恶的偏见。那「价值中立」又是什么? 社会学大师韦伯提出「价值中立」一词。这个概念向来指涉一种「科学研究不宜表现价值偏好」的态度,确实一定程度反映了科学家在观察事物或现象时,应该就事论事、进行「事实判断」,而非受限于自己主观的「价值判断」,避免陷入以价值偏好包装科学真理的谬误。这样的一种「研究伦理」多少已成为现代科学社群普遍接受的共识,所以似乎约定俗成地使用「价值中立」来翻译韦伯原文的Werturteilsfreiheit(有时简称为Wertfreiheit,或翻Werturteilsfreiheit为「免于价值判断的自由」,Wertfreiheit为「价值自由「更贴切。)价值中立是指:(1)一旦科学家根据自己的价值观念选定了研究课题,他就必须停止使用自己或他人的价值观,而遵循他所发现的资料的引导。无论研究的结果对他或对其他什么人是否有利,他都不能将自己的价值观念强加于资料。从这个意义上说,从事科学研究的人,作为科学家应该受科学精神的支配。(2)既然事实世界和价值世界是两回事,你就不能从实然的判断推导出应然的判断。价值中立也是社会学、人类学等社会科学研究过程中特别要注意的问题,在社会学的参与观察和人类学的田野调查过程中,研究者必须经历一个「融进去」再「跳出来」的过程,即先和被研究对象打成一片,再从被研究对象群体中的一员的角色转换为研究者角色,必须保持价值中立、价值无涉。价值中立最早源于英国哲学家戴维·休谟(David Hume)提出的「是/不是」与「应/不应该」的划分,他认为事实判断与价值判断之间有着不可逾越的鸿沟。因而,我们并不能简单地从「是」与「不是」推论出「应该」与「不应该」。依此,德国社会学家马克斯·韦伯(Max Weber)在慕尼黑大学所作的演讲《以学术为业》中提出,应当把价值中立性作为从事社会学研究所必须遵守的方法论准则,每个人都是自己的主人,不能拿自己的标准来衡量别的人或事,在研究中应该保持中立的态度。

    1979 年的Belmont报告(Belmont Report),对美国造成强大冲击与影响。民主国家如美国,种族与性别歧视问题仍困扰着社会,塔斯基吉梅毒实验(Tuskegee)事件对于非裔美国人进行研究,显示梅毒自然病史的观察早已普遍。事实上,1976年的《药剂作用》(Agents Actions)期刊里,刊出了一篇由约翰·伯烈尔(Jean-François Borel)为首的研究,报告里陈述了一种从真菌萃取出的新药—环孢灵(cyclosporine),能够有效地抑制小鼠的淋巴细胞,提高动物皮肤移植的成功率。大西洋两岸的研究团队纷纷看到这股潜力,1980年的夏天,美国的史达策医师(Thomas Starzl)拔得头筹,他以环孢灵加上类固醇的鸡尾酒疗法进行了22例肾脏移植,只有一名死亡(死于心脏病,推测和移植无关)新式疗法的优越性,病人存活率几乎是旧疗法的两倍,但仍然无法撼动FDA坚持执行大规模随机临床试验的决定。在设计里,一半的病人将采用新式疗法,而剩余的患者,只能使用旧疗法。这样的决定遭到病人和医护人员的强烈反弹,多数医师认为在移植手术上使用随机临床试验并不公平,因为对患者来说,使用疗效较差的旧疗法代价过于巨大,治疗失败的代价可能就是—死亡!

    最后,FDA将抉择权下放给各医院,由IRB委员们来决定执行随机试验的必要性。IRB的审查将以1979年Belmont报告为最高指导,内文的三大原则是:(1)对人的尊重,(2)对受试者有好处,以及(3)正义。美国政府在1976年颁布的法令,衍生出IRB审查机制的诞生。史达策医师认为IRB确实避免了如塔斯基吉梅毒试验等非人道实验,但庞大的公文行政制度和近乎官僚的组成,是否扭曲了医病关系,反而剥夺了病人选择的权力呢?史达策医师任职的匹兹堡大学医院IRB认为,有必要进行随机临床试验。一年后,新疗法的器官存活率逼近90%,旧疗法大约仅有50%。我们并非要批评法令制度的死板,事实上,现代社会所演化出的制度,都是为了让未来的人能够依循更明确的道路,打造更加美好的未来而设计的。故而不可以再像二次世界大战时期,德国纳粹的医师对人类进行许多不同的实验,受试者都是来自纳粹集中营的。这些俘虏被迫参加实验的,且实验引起大量的痛苦和伤害,最终死亡。受试者并未被知情同意(informed consent)。知情同意的伦理基础是「对人的尊重」(respect for persons),就是依据 Belmont Report而来。

    研究伦理规范是基于特定案例,经验数据的分析而制定的。鉴于其规范性质,尽管有特定的社会和文化背景,尽管所研究案例有神话学与价值论分化,但它们却应该被监管,以保护受试者。使生物伦理话语中的差异最小化到Lebenswelt的概念和主体间性。

    暂结语

    科学的发展、医学和生物学的突破,20世纪后半叶新医疗器材与技术的开展,所有这些变化都快速地改变了人类与大自然之间、以及人与身体之间的相互作用方式。关于生死,健康和疾病、痛苦的经历,转化痛苦的医疗方式也都在变动中。快速变动的世界,大家也依旧为生存而努力。但有许多的医疗器材与技术的今日,又要如何存活的好呢?

    然而,不管科技再怎样进步,应用之妙存乎人心,应用于恶亦在人心。如何运用科技的价值判断既然端乎人心,用责任伦理或价值诠释都怕太沉重,于是乎取YOUTUBE里面的一部『长勺寓言』影片为结语,片中可看到用餐时大家都绕在桌旁,拿着长匙,限制用长匙取用桌上摆的那一碗汤。一开始,所有的人拿起长匙,拼命想捞碗里的汤往自己的嘴巴。但因汤匙太长,汤还没有舀到嘴巴,长匙就撞在一起而使食物掉落。掉了以后,还互相谩骂对方:『都是你害的!都是你害的!』。每一次用餐,没有一个人能吃到。但当所有的人把汤舀起来,都先请对方喝时,大家反而都喝得到。影片所喻当我们极力利己,只想着如何改善自己的生活,让自己生存下来而竞争食物,刻意忽略周遭人的存在,到头来大家都还在挨饿。但是,当我们留意于我们的邻居的饥饿,视邻人如己时则会发现因为愿意利他时就有办法让所有的人不受饿而存活。若愿利他,则生活在天堂;若仅自利,则宛如在地狱。于是乎要怎样做价值判断,就交给每个人做出的利益取舍了。

    附录: Schwartz价值观量表

    释道兴(简秋娟) 博士,原主修药学,后毕业于台湾辅仁大学宗教学,研究方向主要为宗教哲学、伦理学与生死学。毕业后先后于台湾清华大学生物伦理研究中心与台湾师范大学担任博士后研究员,创建研究伦理中心。是卫生福利部BIOBANK委员,台湾数家医院的IRB委员,亦曾于国际FERCAP当观察员。释道兴博士于2014年离开师范大学后,任教于国防医学院、辅仁大学、玄奘大学与龙华科技大学,同时多方学习身心灵整体疗法,并不定时举办国际医疗服务。着有多篇研究论文受到学界的赞扬与引用。

    第二章 回归现实:从法规看中药现代化与全球化

    郭文华

    台湾,阳明大学,科技与社会研究所

    前言

    自从2017年在《我伦理:人体研究伦理审查(三)》中,笔者以中药全球化联盟为例,探讨中医全球化的问题后,得到许多回响。其中,位于北京的《文化纵横》杂志才在当年二月推出「中医的现代困境」专辑,里面对中医在国内外的处境多所著墨。如其前言指出的,当前中国政策反映的「文化热」与「国学热」无法反馈中医药的行业发展,而行业规范的不健全也为其海外传播造成障碍。另一方面,中医现代化过程有所谓「科学化焦虑」,似乎中医愈往科学靠拢,愈有可能牺牲其独特本质。该专辑认为这些张力遮蔽现代中医的真实面貌,造成发展困境。

    或许是因为「中华人民共和国中医药法」的通过,或许是药物审批体系的逐步完善,2017年十二月我再度收到《文化纵横》邀约,希望我更全面地为他们的读者剖析中医如何「走出去」的问题。这让我想起在《我伦理:人体研究伦理审查(二)》中吴静医师的文章〈凡人心悟—见证中医药临床研究伦理审查二十年〉。文章中吴医师详尽介绍中药临床试验其相关伦理问题,也提到在与全球接轨过程中保有特性的必要,但对于如何透过法规去做,则有待厘清。在几经思考下,我接下《文化纵横》的邀请,用中药新药「PHY906」的案例跟他们讨论中药现代化与全球化中法规的重要性,而在本书我则将案例部分的比重加以降低,着重在整体法规环境的动态分析。对于该案例有兴趣的读者,请参阅我收录在《我伦理:人体研究伦理审查(三)》的文章。

    本文将从两个相关课题出发。首先本文从政策与法规角度掌握现代中药的海外处境。虽然一些中药广为使用,但法规上并未承认为药物,也并未全面纳入治疗体系,产生治疗与管理上的问题。其次,法规有科学根据,但不完全是科学。因此,建立符合实际状况与未来发展的法规体系与规范,有助于中药全球化的发展。

    作为科技与社会课题的中药全球化

    植物药近年盛行全球,也为长久以来停留在文化宣扬层次的「中药全球化」命题增添更多科技想象。不可讳言,上世纪翻翻滚滚对于西风东渐下东亚医疗何去何从的论争里,坚持传统医疗价值者往往以文化为主要要求,指出这些医疗有数千年的使用历史,符合东方人的体质与身体观。反对这类说法的则高举「科学」大旗,批评这类说法缺乏实证根据,更引用数种分析传统医药的试验,指出传统医药无法证实有疗效。

    但这样的论争套路已经有所变化。从公共卫生角度来说,世界卫生组织早在1970年代便关注传统医药,将植物药纳入初级小区照护。西太平洋办公室也于1983年在卫生发展部门(Health Sector Development)下设立传统医药办公室,具体推动东亚与大洋洲诸岛的草药调查。1990年代以后世卫总部更建立传统医药的评估及研究指引,并于二十一世纪起制定传统医药的发展策略。除世卫之外,各国也重视药物及其治疗潜力。以东亚来说,1960年代有许多倡议传统医药的现代化研究的会议,陆续建立区域性的国际组织,如1974年成立的国际东洋医学会等。

    政府以外厂商与消费者最重要的推手。对此,自1950年代起东亚医药现代化起了很大作用,例如德国医师傅尔(Reinhold Voll,1909-1989)研发的电针,或者是让汤剂可以大量生产,方便携带的粉末萃取物(extract)等,都让传统医药面目一新。这个变化在1970年代上半期便由人类学家Margaret Lock在日本所发现,而随着尼克松总统访问中国,中医药成为国际领头羊之后,传统医药也产生新的市场与挑战。简单说,中医药从华人的养生延命方式转变成疗愈、知识与利益之潜力商品。其中,中国庞大的内需市场与相对不透明的审批制度创造出不少新药,但它们在海外的知名度并不高。与此同时,东亚其他地区挟生技制药的研究优势与能量,竞相将传统医药纳入发展计划,希望可以透过熟悉的治疗文化找出市场利基。事实上,不管是台湾或者是南韩都积极加码传统医药,甚至纳入国家政策,希望善用其文化基础,将传统转化成利基。

    在这波转型中,屠呦呦荣获诺贝尔奖是指标性事件。虽然她的获奖原因并非传统医药,但这个世界性的肯定确实让许多有志之士燃起宣扬传统中药(traditional Chinese medicine)的治疗正当性,甚至一些人还主张传统中医药的效果跟生物医学相当,对健康促进有同等贡献。但提振中医药知名度与认可传统中药并不相同。在2017年《文化纵横》的「中医的现代困境」专辑里,肖相如以〈走入歧途的中医:一位从业者的观察与反思〉一文严肃指出不能滥用「文化」,仅凭经验与口碑就想让一般人接受中医。的确。2017年《经济学人》有一篇题为〈为何传统中医药热潮有危险?〉(Why China’s traditional medicine boom is dangerous)的文章, 点出「中国式健康照护体系」(health care with Chinese characteristics)的忧虑。文章指出虽然中国政府2016年颁布中医发展蓝图,来年颁布中医药法,高调宣示管控药材出产与制药过程,但实际上中药是否有充足的疗效根据,药厂是否能对药物质量详加管理,让药物有所标准都有疑问。如其结语:「中医药无疑是中国的;质疑中医药时常被视为不爱国。在中国,追求现代性又固守传统是常见的挣扎。正如同中医药案例所呈现的,要达到适当的平衡比看起来更为艰难。」

    中药现代化的法规关键

    说到中药疗效很难不掉进中西医「不可通约」的争论,赖立里在〈当代中医的历史生成与科学化焦虑〉一文中称为中医的「科学化焦虑」。她指出所谓「要发展中医就要科学化中医,而科学化之后的中医则恐怕不再是中医」的困境是悖论,因为「医学是医学,科学是科学」,两者不需要挂勾。

    这个看法在知识建构面向上值得思考。科技与社会研究(Science, Technology and Society Studies)学者柯林斯(Harry Collins)与品区(Trevor Pinch)在《科伦医生吐真言》(Dr. Golem: How to Think about Medicine)一书便开宗名义指出医学与科学不同,是因为医学不仅是客观的知识,更是当下的救治。许多中药如同其他传统医疗一样,具有长久使用经验,欠的只是客观的评量标准。因此,如果不预设中医的「生物医学」基础,不见得不能以现有药物为模板,建立中药的客观知识。

    在建立客观知识的过程中,法规有其重要性。上世纪后半以来,不断有学者对传统医疗进行评价试验,企图证明其疗效,但大多徒劳无功,因此被反对者指责为没有科学基础。对此,我们认为这些试验固然方法上有改进之处,但究其本质它们和传统医药的存废并无太多关联。传统医药长久以来早已透过临床经验淘汰更新,与时俱进,客观知识只是众多现代化的方式之一,从传统方剂中找出信赖可靠者。法规就是建立这样客观知识规范的工具。它有实证基础,但并非科学研究。相较于病人个别状况的考虑,法规以产品为中心,为药物提供标准与一致的规格,让医师在临床上更得心应手。

    事实上,即使是西药的现代法规其历史也不过短短百余年。以美国来说,几个指标性的立法,如1906年的《食品与药物法》(Food and Drugs Act)、1938年的《联邦食品药物化妆品》(Federal Food, Drug, and Cosmetic (FDC) Act),其立法背景都是预防劣药伪药横行的药害,以政府公权力保护使用者。特别是1960年代的世界性药害事件,例如沙利窦迈(thalidomide)引发海豹肢症的药害事件,是建构药物审核架构的临门一脚。此后,各国强化审批体系,对厂商的要求也愈来愈严格。这些规范1990年代起陆续整合,以欧美日等主流市场为首推往全世界。这些法规要求药物必须通过安全性、质量与疗效评估才能上市,上市后还需要继续评估使用状况,但它们不代表西药不值得信任,或者西药没有效果。法规只是建立汰旧换新的制度,让好产品可以开发与上市。

    回到中医药。中药有广泛消费,中国更拥有巨大市场,但这些药在海外却不能被认定为「药品」。以2015年来说,当年植物及植物衍生产品已达到400亿元的全球市场,显示消费者的需求越来越高。但如张一凡指出的,大多数的植物或植物性制剂并未被主流市场视为药物(见〈中医药在海外的传播与前景〉)。对此,固然部分原因是世界尚未重视传统医药,但我们必须注意现代药物法规大部分是为合成药打造,对天然物本来就不合适。加上西方药物审批机构与东亚不同,多半不愿意为传统药物分别制订规范,造成管理上的困难,因此有「中药在使用上全球化,但质量管理却参差不齐」的落差,是现代中药走出去的挑战。

    对于以上看法,我在另一篇专文提出「法规全球化」(regulatory globalization)的概念,于此不赘,仅提出两个相关论点。第一、在全球化下,对于中药的推进可以心平气和地以法规看待,无须立即套进「传统医疗 versus 生物医疗」的旧框架。事实上,从天然物吸取灵感并开发的例子早已行之有年。美国食品药物管理局(Food and Drug Administration,FDA)也在2004年公布《植物制剂产品的产业指引》(Guidance for Industry: Botanical Drug Products),宣示植物药「需要有合适的管理政策,因其有别于合成、半合成、或者高纯度、化学调整过的药物」,创造引进传统药物的条件,之后也陆续有药物进行申请与审批。虽然目前通过审批上市的药物中尚未有传统中药,但也无需过度解读,认为中药被打压或不被生物医学理解。

    第二、从法规看中药可以就药论药,不需要与立即与中医理论挂勾。固然从学理来说,医药不能分开,因此海外战略常陷入「没有中医,因此开不出中药」或者「没有中药,因此中医无法推展」的悖论。但究其实际,会发现植物药的规范大多着眼于客观知识的累积(比方说一定时间在某个地方的使用证据)或者是质量的管理,并未牵涉太多学理。此外,药物法规所规范者不仅是药,也包括机能性食品与健康食品。对于医食同源的东亚,这些法规不但可行,对提升质量也有帮助。事实上,许多厂商早已将传统医药的理论问题暂时搁置,就这些规范来拟定海外开发策略。

    这里要再度强调法规不是让中药更「科学」或往生物医学靠拢,而是现代化的一环。传统医药学者Laurent Pordié与Jean-Paul Gaudillièreu已经指出印度传统医学在产业化过程的「重设定」(reconfiguration)现象,药物会因应生产与审批需要而更加标准化,与治疗环境脱离。中药也不例外。以下,我用中药新药「PHY906」的开发为例,指出这些重设定现象。这个药固然不能代表所有正在审批,积极开拓市场的中药,但却可以让我们进入中药全球化的现实,探究里面的法规问题。以旅行做比喻,中药要被视为药物在全球通行无阻,需要的不只是以「现代化」为名的护照,更需要申办欲上市国家的「签证」(药物审批),需在这国家的法规单位,也就是「海关」报关,以符合主管当局的要求。

    追踪中药的法规全球化

    PHY906脱胎自黄芩汤,研发者是任教于美国耶鲁大学的郑永齐。他不是中医,大半生涯从事生物医学研究,却体认传统医药的全球化潮流,认为以其长年药物开发的经验可以突破法规困境。于是自1990年代末期起他建立植物药的鉴定仪器与标准,设立惠德制药(Phytoceutica Inc.),自传统药方中找寻范例,从审批申请中探索中药现代化所遭遇的问题。

    严格来说,PHY906与屠呦呦的青蒿素一样有经典根据,但不算特出。同样的,在开发PHY906前郑永齐在中医界知名度不高,靠着开发这个药他被大家重视。回溯历史,开发PHY906之初郑永齐并非一帆风顺。他虽有名校加持,但没有太多相关业绩,因此筹组中药全球化联盟时他运用人脉,得到香港特首董建华的支持,13个创始成员也多半是新药开发与生物医学的研究单位。即便如此,因为郑永齐重视中药,但不拘泥于传统,将中药全球化联盟定位成为任务导向的产学联盟,加上有PHY906的开发,短短十年便扩增至130个会员,重要的中医药机构也开始加入。

    再说到黄芩汤。它收载于《伤寒杂病论》,但不是仙丹秘药。它最终能雀屏中选,成为中药全球化的代表范例,是郑永齐的开发逻辑。首先,黄芩汤符合现代人对传统医药的使用趋势。它的抗腹泻的功效可以抵销化疗药带来的不适,减轻其毒性。另外着眼于质量管控,郑永齐没有从珍贵药物下手,而是从现有已经标准化,制程稳定的粉末提取物来找寻药物。这方面,顺天堂药厂是郑永齐的长期合作厂商,有能力提供标准的试验药物,而黄芩汤的所含有的黄芩、甘草、芍药、大枣十分常见,质量管控不是问题。

    更重要的是,有别于其他研究者只想确认有效成分,郑永齐坚持复方的整体药效。他认为复方是中药的特色,不能因为要配合西方的需要而加以拆解。在这个想法下,他认为从简单的复方着手,比较容易说服美国FDA,而黄芩汤四种药材的组成正符合需要。它成分够多,可以让研究团队分析相关技术,但又不至于过份复杂,以致无法说明其治疗机转。而PHY906的里程碑之一是用扎实的研究证实复方的综合效果。透过精准移除成分药物,郑永齐证明黄芩汤的四种药材只有在共同作用下才有最好效果,因此为维持有效性,复方必须整体考虑,不能抽离任何一种药。郑永齐或许不确定这些药材在黄芩汤里扮演的确切角色,也没有合适的经典诠释。然而,正是因为这样的情况,让他的团队研究可以根据其研究成果,重新定义中药新药的特色。

    因为PHY906出身平凡,早期研究中郑永齐并未公开配方,专利集中在植物药鉴定与标准化的相关技术,直到确定适当化学治疗药物后,PHY906才以辅助剂方式取得自身专利,展开它的临床试验之路。在此无需一一回顾这些临床试验,但可以看到PHY906的研发过程所显示的思考。不同于一般人所想象的中药全球化现代化路径,PHY906显示中药要透过「重设定」找到自己在生物医药的定位,再从临床应用中挑战美国FDA的法规,建立中药的独特价值。

    作为正面挑战美国FDA的中药新药,PHY906背负不少期待与压力。如郑永齐自己承认的:『它可能是迄今被研究最透彻的中药』。但就初衷来说,PHY906或许让一些人失望。从1999年申请新药临床试验到2014年发表第二期临床试验结果,PHY906在这条法规路上走了15年,但离通过审批尚有一段距离。这并非美国FDA不了解中医,或是对中药特别刁难。如植物药开发指引的主要起草人陈绍深指出的,PHY906的临床试验跟西药相比不特别慢,也没有针对它做出特别要求。事实上,有许多繁复的试验是郑永齐的坚持。他认为只有以扎实的数据才是让中药获得全世界肯定的唯一途径。

    或许我们要将眼光放远,关注PHY906在中药全球化的法规效应,有三点观察。第一、许多人认为黄芩汤在中医里有其传统用法,PHY906仅采取抗腹泻的功能,窄化了中医。郑永齐并非不知黄芩汤有其他功用,他也不排斥用其他方式推广中药,但他的目的很简单,就是—根据法规需求,有系统地累积客观证据。郑永齐的作法或许不符合中医常理,但也有好处。他避免既有成见的羁绊,不会做不出来就对中医的效用妄下评断,而是从典籍出发,一步步操作试验,按照研究成果修正目标,逐步建立PHY906可处理的临床状况。

    第二、许多人认为申请美国FDA审批是中医削足适履,向生物医学低头。PHY906证明这个考虑不能说错,但如果都不尝试,中医也会失去跟生物医疗交流的机会。事实上,许多传统医药与生物医疗并行的地区都提倡以病人为中心的整合医疗,没有理由不能在西方世界实行,而法规可以在此扮演积极作用。以PHY906来说,它最初是以化疗辅助剂的身份进入生物医疗,但一路试验下来,它也慢慢发现自己的治疗特色,成果甚至可以反馈到中医的癌症治疗。

    第三、作为天然药,中药全球化的障碍之一是质量管控。PHY906的试验虽然还在进行,但相关质量管控技术已获得肯定。比方说,中药组成复杂,无法用单一指针成分进行质量管控。对此,郑永齐团队开发分析系统(Phytomics QC),同时整合化学分析数据及生物活性。用这个系统检验黄芩汤,可以发现市售黄芩汤虽然都经过相关管控,但批次间并不稳定,远不如PHY906。这也是郑永齐强调PHY906与黄芩汤品项相同,但效用天差地远的原因,值得我们深思。「医药同源」的迷思让我们对中药材的质量期待仅止于无农药与金属残留,品种是否相同,但它们是否有疗效则诉诸中医理论。相对于此,药物法规带出中药材质量的需求,而这些需求非但没有降低中药水平,反而凸显中药必须「药物化」才能在全球医药的世界里站稳脚步。

    全球化视野下的中药

    关于中医药在海外的现况与处境张一凡在〈中医药在海外的传播与前景〉一文中已有介绍。他引用国务院《中医药发展战略规划纲要》,指出「中医药走向世介面临制约和壁垒,国际竞争力有待进一步提升;中医药治理体系和治理能力现代化水平亟待提高,迫切需要加强顶层设计和统筹规」,因此「走出去」有其必要。但他从中医药在海外的研究与医疗实践、从学界与公众对中医的认知态度来看,也指出中医药固然有不错的基础研究,临床上却很边缘;学界对传统医药固然肯定,但一般人却对中医有所疑虑。对此,张一凡建议国家加强支持,而科学与文化的张力也要适度处理,将之转化为正向进步的力量,以免流于「泛文化」与「泛科学」的空谈。

    本文基本上同意这些看法,但希望从法规观点补充中药全球化的三个可能前景。首先是对法规霸权的反省。如本文指出的,现代药物法规固然由西方国家所主导,但这不意味中药毫无机会。事实上,不管是美国FDA的《植物制剂产品的产业指引》,或者是欧盟在2004年公布,2011年执行的《传统植物药注册程序指令》(Directive 2004/24/EC),其基本精神都是能尽量贴近使用现况下,以有别于合成药法规的方式对传统医药进行一定严谨的管理。欧盟的作法当时引起媒体误解,将之夸大成打压中医,让「中医全面退出欧洲」的计谋。但事后看来,这个指令是让中药走出去,与欧美在法规上交流的机会,2012年第一个通过欧盟注册的地奥心血康是最好的例子。负责生产该药的地奥集团不但在申请中提出相关药物在欧洲使用经验的证明,阐明该药的治疗机转,更积极提升制程,通过国际现代的制药生产法规查核。如陈凯先院士指出的,这是「企业的一小步、我国医药产业走向世界的一大步」。

    另一方面,不确定的不良事件(adverse events)一直是欧美国家希望将传统医药纳入管理的理由。虽然美国国家辅助与另类医疗委员会(NCAAM,现已改名为国家辅助与整合健康中心)已指出中药或与西药产生交互作用,引起不良反应,但苦无具体而大规模的数据统计。对于他们来说,中药是否是被认可为药固然重要,但更重要的是这些早已以各种方式进入市场,被消费者用来调养身心的物质是否影响健康。对此,日本早已将汉方纳入副作用通报体系,但具有大量使用经验与数据的中国应该更积极加入相关研究,提供信息,争取整合医疗的话语权。举一个例子。1990年代欧洲发生肾脏纤维化病例,怀疑与服用中药有关,之后出现服用龙胆泻心汤产生肾衰竭的病例,被认为是使用含马兜铃酸的木通所造成,开始为欧美所重视。2003年北京同仁堂的关木通查出内含马兜铃酸,受害者提起集体诉讼,受到各界关注。在此期间新华社主动报导事件,并说明动物试验显示大剂量使用会造成肾脏损害,小剂量服药则有慢性肾损害。国家食品药品监督管理局随后取消关木通用药标准,含关木通的中药制剂必须凭医师处方购买,并在医师指导下使用,明确肾脏病患者、孕妇、新生儿禁用,儿童及老人一般不宜使用,并提醒不宜长期使用,需定期复查肾功能。这便是由药害通报改变法规,正面处理,由官方主动发声的正向机制。

    第二个要关注的前景是中医药在全球化的关系。本文认为中药全球化不需要非得与中医挂勾,看起来与主流政策不同,但如果我们体认到中国在全球植物药市场的份量,会发现关键不在于中医作为一个独立发展的治疗体系为何不能走出去,而是中医药本身在管理法规上够不够健全,能否与世界上其他医疗体系接轨。换句话说,所谓「中医走出去」不是一厢情愿地让其他人尊重中医,而是回归现实,体认中药在世界的市场动态,正在提升质量的中国市场与尚未接受中药的欧美市场要如何透过法规来严格管理。

    对此,肖相如在〈走入歧途的中医:一位从业者的观察与反思〉有沈痛批评。他指出中医在中国虽然看似体系完整,有教学的中医院校、临床的中医院、科研的中医研究院所,但其评价系统有许多问题;个别医师不求打好底子,只想靠一两个奇招成为名医。更不用提过去以来新药审批浮滥,主事者上下其手的情事。这些法规问题虽然在这些年,特别是2013年国家食品药品监督管理总局成立后已获得长足改善,但与其他国家相比还有一段距离。在这样的考虑下,个人认为暂时将中国国内与海外发展加以区分,国内或许应该就现况订定改善计划,而海外部分则可以用政府补助方式,以个别中药的全球化获得质量提升。

    最后一个中药全球化的相关前景是与东亚医药传统的互动。如前所说,1950年代有许多传统医药的技术创新,各国不同,而事实上早在数百年前中医大量传布至东亚与东南亚的过程里早已出现许多在地演化,都让现代中医不仅有不同面貌,甚至可说是发展出「相似但不同」的医疗传承。这点在专业资格认定与治疗范围最为明显。比方说,日本类似欧美,从明治时期起便不发予汉方医师(日本传统医师)证照,但又未完全禁绝汉方,造成目前汉方医师具备的是西医而非传统医师资格,而没有生物医学对应的针灸与柔道整复(类似中医伤科)才有专业证照,可以兴办专责的教研机构。又例如,虽然日本、韩国与台湾等都使用中药,但剂型上日本与台湾很早便采用粉末萃取物,韩国则还是以煎煮为大宗,从而发展快速大量煎煮汤剂的煎药机。这些组织性差异不见得都与学理有关(比方说韩医认为他们有独到的「四象医学」体系),但绝对妨碍东亚传统医疗的交流。

    对此,目前有许多建设性的交流平台,如世界针灸学会联合会与世界中医药学会联合会,但具体互动场合,比方说国际标准化组织(International Organization for Standardization)中的传统中医技术委员会(ISO/TC 249 - Traditional chinese medicine)则有时剑拔弩张。当然,部分论者将标准制订等同于商业利益,认为这类场合需要争取话语权,但就事论事,法规制订并非并非外交战争,而是用合作共利的精神刺激产业发展,汰旧换新,造福社会。因此,在未来中药的前景中如善用与东亚互动的标准平台,从官方与民间共同创造传统医学的现代化,是在中医走出去时不能忽视的课题。

    结语

    对于中药现代化全球化的问题,本文超越以往将文化与科学、东方与西方对立的框架,从法规角度审视中药使用的现实,从现况中找出走出未来的方略。本文主张法规不是刻板规定,而传统医药现代化的关键。它不仅只是科学上的事实,也是衍生自跟药物开发者、制药公司、医师、临床试验主题、法规主管机关、管理机制的审查者之互动后的社会成果。「中药能否全球化」的大哉问固然还需要更多理论分析,但本文提倡实证研究的必要。我们不但要留意法规动态,更要贴近社会,从案例中掌握这些微妙但重要的转变。

    郭文华教授(醫師)毕业自台湾阳明医学院医学系,并取得美国麻省理工学院(MIT)科技的历史与社会研究博士,现服务于台湾阳明大学,担任医疗与社会的教学,并担任East Asian Science, Technology and Society: an International Journal(杜克大学出版社)主编。郭博士关注东亚医药体制,研究主题包括战后公共卫生、临床试验政策,以及东亚传统医疗的国际化与标准化,论文见于Journal of Drug Information、Journal of Law, Medicine & Ethics、Social Sciences & Medicine与Asian Medicine等国际期刊。其中The Voice on the Bridge: Taiwan's Regulatory Engagement with Global Pharmaceuticals一文荣获国际科技的社会研究学会(Society for the Social Study of Science, 4S)David Edge论文奖,是目前唯一来自亚洲,以台湾为主题的得奖论文。目前郭博士执行临终照护的田野调查,并参与数项国际合作项目。

    第三章 一个关于希波克拉底斯誓言的历史研究

    ¹

    郭莉娟

    台湾,慈济大学医学系,人文医学科

    摘要

    也许是〈希波克拉底誓言〉(the Hippocratic Oath),使得希波克拉底斯(Hippocrates)被后人誉为完美医生。部分将此〈誓言〉视为现代医学伦理学的先驱,具有普世、人道精神的观点,却忽略文件所属希腊罗马历史络脉。本文试图采取一种历史性诠释,将产生此〈誓言〉所有特定脉络列入考虑,提供一种具有希腊社会文化的整体性视野。

    在没有制度提供医学训练与认证的古代希腊城邦,被视为医疗工匠的医生不仅受到知识上的质疑,还得与助产士、卖草药人以及接骨师等进行市场竞争。尽管《希波克拉底斯全集》被誉为西方理性医学诞生的重要作品,但对当时哲学家如柏拉图和亚理斯多德而言,全集缺乏严格知识论根据,与一般匠师凭借学徒见习、经验而来的医疗行为无太大差异。因此,将这一誓言视为医疗工匠的职业规范之可能解释,应是合理的。更进一步来说,本文认为〈希波克拉底誓言〉可能只是古代医生所参与之Asclepiadae(children of Asclepius,医学之子)团体的职业规范。由于〈希波克拉底誓言〉所使用的语句与古希腊一般誓言形式相似,且具有宗教性意味,对于Aslepiadae团体之存在有其根据。医学之子团体,虽然不若中古行会(guild)般规范严谨,但当专业地位受到挑战与质疑时,奠基于医神认同,以及藉由祭祀活动的人际往来,有助其维系社会地位与市场竞争力。

    此外,在誓言中对于生命的尊重,例如「不给毒药、不施行堕胎、不动刀、避免不当性关系与保密等」伦理规范,原本就属于市民城邦对性别之规范,男性公民来往的伦理准则,更是基于古代医疗工匠基于避险概念与响应当时社会之偏见所创造之作品。本文所指之避险概念系在执行医疗行为之际,避免因病人丧生与肢体残障而造成名声之损害与犯罪的概念;并进一步响应希腊罗马大众伦理对医疗工作者所具有之歧视、偏见态度。基于此一脉络,〈希波克拉底誓言〉在本文中被诠释为Asclepiadae之道德宪章,亦是一份减少来自社会偏见的伤害,并且避免医疗风险的职业规范。

    关键词:医学伦理(medical ethics)、医学史(medical history)、希腊(Greece)、希波克拉底誓言(Hippocratic Oath)、希波克拉底斯(Hippocrates)、医疗技艺 (medical crafts)

    前言

    以西方医学之父希波克拉底为名的〈希波克拉底誓言〉(Hippocratic Oath),长久以来,不仅是研究医学历史与医学伦理最具影响力的文献,对于当代社会医学议题也持续扮演启发性角色,例如誓言所规范医生执业行为、准则或是堕胎争议之伦理根据,即使时代久远,仍一再被提起,而希波克拉底斯则被誉为完美医生的典范。然而,如果〈希波克拉底誓言〉能够定义医学伦理学某些不因时代变迁而改变的价值,那产生如此文件的古代希腊社会又怎能被忽视?

    再者,〈誓言〉被视为现代医学伦理学之先锋文件,很可能使其脱离其历史脉络,进而忽视医生亦属于社会的一份子,其思考与行为经常受到该社会文化处境所规范之事实。举例来说,医学史家Otto L. Bettman提到希波克拉底斯要求「医生对所有人一视同仁,不分贫富。这项尊荣、慈善的要求,使医学在它最黑暗的时刻仍然倍显高贵。这些信念,尤其是医学是病人、疾病、医师鼎立而三的观念,在希波克拉底的作品中俯拾皆是」;² Roy Calne更认为希波克拉底斯伟大之处不在诊断或治疗,而是他为现代医学伦理斯所立下的基础,尤其〈誓言〉明列「避免伤害」之意涵,展示二千五百年前关于堕胎、安乐死等议题之态度;〈誓言〉关于医生义务的规范,几乎等同许多文明国家于法律明文规定之作用。³ 这显示两位作者对古代希腊医学的高度评价。

    一、〈希波克拉底誓言〉传奇之形成

    希波克拉底斯及其〈誓言〉受到现代医学的推崇,有其时代脉络可寻。根据Horstmanshoff指出,希波克拉底斯成为西方医学的传奇人物始于罗马时代的医师盖伦。他大量引用《全集》之医学理论为研究基础,由于其著作在西方医学史上之影响力,希波克拉底斯被奉为「医学之父」。直到十九世纪时法国医生Littrè将《全集》翻译成法文并且撰文介绍。不过,此时的希波克拉底斯其人与成就仍仅限于医学史之研究社群。⁴ Susan Lederer表示希波克拉底斯及〈誓言〉在1920、30年代为美国社会所推崇,随之成为启发人道精神的典范,这一潮流实与当时美国社会对堕胎议题的关注以及医学专业形成有着密切关系。也就是说,希波克拉底斯传奇的形成与近现代社会价值重塑有重要关连。1930年代美国社会流行的医学小说,如Edgar Dittler在1938年以The Hippocratic Oath为名的小说,Sidney Kingsley的戏剧作品Men in White⁵等等,都是以〈誓言〉为剧情发展基础,探索医疗工作者面临堕胎等相关伦理争议之立场。当然,将某些公共议题诉诸文学作品来呈现并无不可,但此举无法拓展美国大众对希波克拉底斯做为一个历史人物的了解,反而使他成为一个当代医学从过往历史召唤出来的道德象征,其目的在诉诸较高精神层次信念,以平息或解决相关伦理争议。⁶ 此种将现代价值与概念投射至古代医学文件之诠释,极可能淡化希腊罗马文明特有之历史脉络,进而误解当时社会之历史脉洛。

    正如同医学史家Fridolf Kudlien所提醒,对于希腊罗马伦理学研究,过于偏重医学或哲学的立场都可能限制〈誓言〉在诠释上的可能性,而且也忽视在任何社会里每一个成员所分享之大众(popular)或是庶民(vulgar)伦理的存在。⁷ 因此本篇文章试图采取一种历史性的诠释,将希波克拉底斯誓言置于希腊市民城邦意识型态(polis, city-state)的参考架构(reference framework)内,⁸ 探究誓言内容的产生与古代医疗市场,以及大众伦理观念之间的关连性,如此一来或许能提供有别于〈誓言〉之传统诠释,具有整体性之讨论。

    二、希波克拉底斯全集与誓言

    目前史学界对于古典时期希腊医学的研究,经常以希波克拉底斯这位医师以及以他为名的《希波克拉底斯全集》为作品着手。然而对于希波克拉底斯个人,我们所知甚少。目前现存史料最早期以及较具可信度的是哲学家柏拉图作品中的片段。他在〈普罗塔哥拉斯篇〉(Protagoras)中提到苏格拉底(公元前470-399年 )与他的朋友希波克拉底斯的谈话:

    告诉我,希波克拉底斯,我说,你现在竭力求助于普罗塔哥拉斯,并且为你自身的利益上,付钱给他当做学费。在你的想法中,你想成为什么种类的人,而他是否能帮助你?我猜想你的心中,是想要成为与你相同姓名,希波克拉底斯,科斯岛(Cos)人,为医神之子(Asclepiadai)的成员之一的那种人,并为了你的利益上,付给他学费。而当有人要求你告诉他,什么种类的人是你打算付给学费的。你将如何回答呢?

    我已说过,他〔指对话人希波克拉底斯〕回答说,我打算付学费给一位医生。而如此做的合宜的意图是什么呢?去做一个医生。』

    苏格拉底以科斯岛上的希波克拉底斯为例,谈及其教授医术并收取学费之事。另外,亚里士多德在《政治学》(Politics)也谈到,希波克拉底斯做为医生的卓越成就:

    『同样地,一个国家有一个明确的功能,因此这国家在最有能力满足这个功能上,必须被视为最伟大的,就如同我们会说希波克拉底斯是伟大的,不是在做为一个人,而是在做为一位医生上,胜过某些在体格上超越他的人。¹⁰

    综合以上二段史料与亚里士多德的学生米诺(Meno)的资料,¹¹ 大致可归纳出希波克拉底斯大约出生在公元前420年,隶属于位在爱琴海上柯斯岛的医生家族。身为医生的他,经常巡回各地以教授学生医学知识与技术维生,并以此闻名于世。¹²

    而《希波克拉底斯全集》则是一本收录了大约六十至七十篇专题论文的作品集。本书虽然被冠上希波克拉底斯之名,但是却没有直接线索可指认出由他本人撰写之文章。此外《全集》写作风格与医学思考分歧之情形,极可能来自于某些作者并非医生出身;他们有些是粗略知晓一些医学知识,但是缺乏临床经验的公共演讲者及教师,就如同古典希腊的辩士(sophists)一样,他们对各种类的知识具有广泛兴趣,却多属臆测性质。以来自Elis的Hippias来说,他传授各种技艺,甚至与他人从事公开辩论时曾以医学这项技艺为主题做辩论,但是他自己从来就不是一位执业医生。针对辩士的训练而言,重要的是在陈述与说服技巧,并呈现相对或多样的意见,而非限定得具备某些真正知识才能谈及某些主题。¹³ 因此,医学主题亦成为辩士们经常辩论的题材。

    由于《全集》文章成书时间不一,现在所拥有之内容、版本大多是由希腊化时代在亚历山德拉城的医生与文献学家(philologists)共同编纂而成。¹⁴ 希波克拉底斯也因为这些后代医师与学者的努力研究,其作品才得以保存,并树立希波克拉底斯「医学之父」的名声。这群医学作者在《全集》留下文章却不具名,而完全被伟大的「医学之父」光芒所掩盖。希波克拉底斯做为一个理想医生的典范,其过程是由后代的研究者塑造而成,而且早在希腊化时代或许已经确立。虽然关于希波克拉底斯本人之历史资料有限,但是后代学者仍根据少许史料及更多的奇闻轶事、编纂其传记,例如,罗马时期的医生Soranus以及十二世纪拜占庭作者圴有他的传记传世。这些作者将希波克拉底斯其人与医疗事迹写作传奇故事,尤其是医术及为人,被形容成如英雄一般。¹⁵

    隶属《全集》内容之一的〈誓言〉,其成文时间与作者尚无确定,而且古代作者对于此文件的引述亦不多见。少数的例子如希腊化时代的医生Sarapion of Alexandria(公元前三世纪)与罗马时期的Scribonius Largus(大约在公元43年)。出身富有世家的Sarapion将〈誓言〉以带有哲学色彩的精辟文字编写成诗,强调医生应如神一般的照料所有人,以及所应具有的高贵品德,¹⁶ 让〈誓言〉沾染上强烈的道德价值。Largus这位在西西里岛受训的医生及药理学家,曾经随着罗马军队在公元43年到不列颠服役;他后来完成作品一本关于药物成分或是处方的合辑Compositiones,献给皇帝Claudius的家族成员。在此作品之序言当中,Largus引用〈誓言〉,认为医生之职责在「治疗而非伤害」(The doctor’s duty is to heal, not to harm)的告诫,他提出禁止给予妇女堕胎药的规定;并且声明「希波克拉底斯,「我们职业奠基者」传递给我们这行一份誓言,在这誓言里要发誓没有任何医生会提供给怀孕妇女堕胎药物」。¹⁷ 这两位医生依其所处之职业所需,对〈誓言〉进行取用与诠释,赋予誓言不同行业的色彩。

    然而,即使是Scribonius Largus与Sarapion将誓言以不同形式介绍给罗马人,但是影响医学史与医学伦理学最为深远的,是具有医师与哲学家双重身分的Galen。曾经负责医治竞技场斗士,后来担仼宫廷医生的Galen,以其实际诊疗经验与丰富医学知识,重新解释希波克拉底斯的理论。在他的诠释与形塑之下,希波克拉底斯不再是希腊时代着重精进技艺的医疗工匠,而是具有哲学素养的哲学家医生¹⁸ 虽然这是极具Galen个人色彩的评论与整理,但是《希波克拉底斯全集》与〈誓言〉,因此有机会于罗马帝国疆土内流传,并在后来流传至阿拉伯世界。由于后代医师与学者的努力研究及赞扬,全集得以保存与流传,并且更进一步树立希波克拉底斯「医学之父」的声名。¹⁹

    三、产生希波克拉底誓言的古代社会-多元竞争的医疗市场

    医学为一门技艺(technê, art),而医生则为医学工匠(demiourgos, craftsman)

    技艺,成为一个哲学概念是随着希腊市民城邦意识型态(polis, citizen-state)在公元前六、五世纪所诞生的。市民城邦意识型态指的是由公民所组成一个政治体,并由这政治体决定关于城邦的一切公共事务。当我们讨论希〈誓言〉时,必须将之置于此架构来参考。市民城邦意识型态在此被视为是一个论述空间,在这个空间又以政治性(archê, power)论述支配其他经济、宗教、社会等等论述。²⁰ 由于技艺的概念与政治较无直接关系,因而成为众多论述中的边缘,不受到公民阶级所青睐。另一方面,基于市民城邦论述空间里的「竞争」(agon)原则,众多论述争取做为城邦的优势论述(privileged discourse),成为城邦中智者(sophos)的声音。²¹ 依照竞争特点,被视为技艺的医学其地位已不如法律、哲学等主要的论述,而且还得与其他较为次要的论述竞争。而且,根据希腊文的iatros(医者),多种意思之一即是指那些宣称自己可以治疗疾病,并且说服他人相信自己是一个医生的人。所以在缺乏制度化的医学教育与训练、以及相关考核与验证的方式之下,采草药者(root-cutters)、助产士、体育场上的教练、神殿里的宗教祭师、魔法符咒施行者、占卜师等民间治疗者,都能称为iatros。²² 这群人亦是与本文主角—以希波克拉底斯理论为师的医生们,在市场上进行竞争的对手。

    b.古代希腊社会对医学技艺与医学工匠之看法

    由于医学被希腊人视为是一项技艺(technê),医生也只是执行此一医疗技艺之工匠,其社会地位是无法跟现代医师相提并论。柏拉图在《理想国》谈到美德时,苏格拉底经常将医学与其他的技艺一并讨论,²³ 例如编织、制鞋匠、修辞学家、水手、画家、建筑房子的人、算术师等等,这些都是希腊社会依靠自身技艺维生的人。医学论述或医疗工匠并没有因其技艺与生命、疾病有关而享有较高的待遇。再者,关于医学理论上的争议,希腊人经常以辩论的方式,来取得可能之共识。而且如此争论的机会对古代医生是相当重要的,因为不管是由一般人或辩士所提出的质疑,如不试图响应对方的质疑,提出一套合理之说法,医学很有可能被视为是依附于哲学或者是宗教领域,无法成为一门技艺,那么医生就可能得将生意让位给哲学家、祭师或者是那些市场上卖草药的人了。所以,《全集》中〈论技艺〉(The Art)一文,作者为医学做为一门技艺之正当性所做的辩论与立场,²⁴ 相当坚定。

    即使如此,以理性医学著称的希波克拉底斯医学,却不见得能够取得他人的认同。以哲学家柏拉图为例,他认为工匠们或者是医生知道或做出正确的事情,这行为所反映的仅是一种没有客观基础的信念;工匠所拥有的技术还被他放置于其知识论底层。事实上柏拉图和亚理斯多德,虽然对医疗技艺之最杰出者希波克拉底斯表达敬意,但也认为《希波克拉底斯全集》内容缺乏严格的知识论基础,其论文的见解基本与一般匠师之凭借学徒见习、经验或手册进行的医疗行为,并无太大差异。如此说法反映出柏拉图对工匠或技艺无法拥有得知真理的轻视态度,²⁵ 以及对以技艺为生之工匠的歧视。

    古代医生做为医疗工匠,必须像其他工匠一样以其服务来赚取生活所需,这受到公民阶级的贬抑。当时的希腊社会,对于为他人服务而进行的体力劳动以及所赚取之利润,持负面评价,并视之与「奴役、贱役」(banausia)相近。²⁶ 根据亚里士多德在其作品《政治学》提到:

    这里我们正在设想最优秀的政体,一个城邦采取这样的政体就可以最大的限度地获得幸福,而离开了德性则无幸福可言,…称得上公正的公民城邦中,公民们不会过工匠和商人的生活,因为这样的生活低贱而且不利获致德性。而且他们也不应是农民,因为德性的生成和政治活动都需要有闲暇。²⁷

    他认为参与城邦政治决策的公民阶层,如果每天为维持生计所忙碌,就没有空闲时间从事思考以及辩论等培养德性之活动。当然,在希腊社会里,大多数公民都希望能拥有奴隶来为他们从事生产的工作,但如果不能够达成此理想,至少也不能沦为被他人雇用之工人。²⁸ 因此在古代雅典,经常是来自于雅典城邦之外的自由人或是奴隶,来从事工匠或担任医疗工作的人。

    如此轻视技艺或工匠的环境,决定了病人对待医师的态度。在城邦中,尤其是那些出身公民阶级的病人,他们对于这些医疗工匠没有礼遇或是尊重的态度。由于没有任何考试制度可供查验,²⁹ 以及市民城邦并没有一套针对医疗失误制定的刑罚,医生能够依赖的就是好名声(doxa)的建立及传播。也就是说,一个没有接受任何被认可之教育的医疗工匠,面对顾客时,他就必须证明自己对医疗技艺的了解,包括他所学习到技术、职业道德、正确诊断,甚至观察病患无法用言语表达的感受或身体所呈现的症状等等。³⁰ 另一方面,病人对一个医生能力好坏的判断,也只能依据医生如何陈述、解释他自己能力与知识的表现,或者其名声的优劣。因此,一个能够说服他人的训练—修辞学,也成为古代医生必备的技巧。

    补充来说,当时如有年轻人想要成为医生,并没有什么组织或学校可供学习,他必须成为已执业医生的助手,进行学徒般的修业(apprenticeship)。就如同希波克拉底斯以传授医学知识为生一样,做为医师助手是接近医疗技艺的最佳方法。而且可以辩论的观点是,所谓〈希波克拉底誓言〉在如此医疗型态的关照之下,可被视为是一篇因应社会观感与融合自我期许所创造之职业规范。

    四、(希波克拉底誓言)─古代医生所组成Aslepiadae之宪章

    全集中最著名的文件—〈希波克拉底誓言〉,其内容精简,在此列上整文供参考。

    我谨以医神阿波罗、阿斯克勒庇俄斯、健康女神、海革亚、帕那凯亚以及所有神祇发誓,让祂们为我作证,我愿以我全部能力和判断力遵守此一誓言。

    对于传授我此项技艺的人,我会待他如自己的父母,并与之共享我的生活,假如他需要钱财,我会与他分享,而且我会待他的子嗣如我的手足一般,并传授他们此项技艺,如果他们想要学习时,不需任何的学费与契约;我将传授箴言、以及所有其他的学识给我的儿子、老师的儿女,以及已立下契约与依照此誓言发誓的学徒,但不传授给其他人。

    我愿意依照自己的能力和判断,以病患的利益为考虑来提供饮食疗法,并避免他们受到伤害与不公平的待遇。我将不接受任何人的请求而提供毒药,我也不会建议如此作法。同样地,我将不会给予妇女堕胎处方。以一种洁净与神圣的态度,我将保卫我的生命和技艺。我将不会使用刀子,甚至是对那些遭受结石之苦的病患,但会转让给从事此项工作的人。

    当在诊疗进行当中或诊疗以外的时间所见、所听关于人们生活之事,我绝不泄露出去。并将以泄露这些事为耻的态度,保持沉默。无论访视任何人家,我将为病患利益而来,不受任何蓄意的不公正、危害,尤其避免与女人、男人发生性关系,不论他们是自由人或是奴隶。

    假如本人遵守此一誓言而且不破坏誓言,愿授予我享受生活与技艺,并且在即将来临的日子里,在众人之间享有荣耀名声;假如我违反并背弃誓约,愿我在命运中遭受一切相反之报应。³¹

    这份誓言可分为二个部分来看,第一个部分,为宣誓者详细陈述医学知识在师徒之间的接受与传承关系,以及老师亲属之照护义务。这些条文中显示出一种建立拟亲属(pseudo-kinship)关系的意图。模仿医神家族之密切关系,并藉此巩固彼此情感与工作经验的传承。

    第二个部分则是身为iatros,在进行治疗与面对病患时所应具备之合适行为与建议。此誓言为理解古代医师与医学伦理之重要作品,系因为誓言的文字精简,条列出古代医师执业时应具备之职业义务与责任。再加上《全集》的其他论文亦对理想医生形象有所发挥,例如〈论医生〉(Physician)的作者,即陈述一个能为希腊社会所接受之医生应培养之德行。³² 因此,现代医学界对〈誓言〉高度肯定是可以理解。然而,如果仅根据誓言文字,即认定其与医学伦理发展有所关连,甚至是具有超越时空之意义,极可能忽视古代希腊社会对医学、医生之认知与现代的看法之间存在相当大差异之事实。

    根据Heinrich von Staden的研究,〈誓言〉只能视为是医生这一行之职业规范,无关医生个人道德准则。公元前五、四世纪的医学作者尚未认为医生个人道德是一个值得关注与分析的议题,一直到希腊化与罗马时期才出现相关讨论。³³ 以希腊化时代的解剖学家Erasistratus(310 BC- 250 BC)为例,即表明对医生个人品德的关切:

    『一个好的医生最好要具备好的技艺与杰出的个人道德,如果两者得选其一的话,宁愿是选一个有好道德,但技艺却没那么好之人,因为一个无法令人信赖之人,再好的技艺也会被坏的道德所毁坏。』³⁴

    Erasistratus为希腊化时代著名之医学作者,引文提到道德与信赖感之重要,而且道德才是好医生所必须坚持。然而,将个人道德与其职业相提并论之举对较早时代之希腊人是陌生的,况且〈誓言〉本身并无深入讨论职业伦理与私人道德之间之关连性。³⁵ 根据Edelstein的说法,他认为Erasistratus等人谈到针对医生个人之道德要求,事实显示出古典时期如E. R. Dodds所指出之「羞耻文化」(shame culture),强调道德优劣之评价存在于小区之公共意见,所以重视以外在行为来标示之伦理学;直至希腊化时期时已由一种具有内在意图之伦理学所取代(即所谓的罪恶文化(guilt culture)。³⁶ 希腊化时期的医生不再如希腊古典时期的医生只要能充分掌握技术,并在公众之间得到认可,拥有名声即可;而是要提升其「内在」道德。然而,这种内在意图之倾向,至少在希腊古典时期尚未明显呈现。再者,本文以大众伦理学观点讨论〈誓言〉,这伦理学概念比较倾向是一种行为准则与目的。因此关于Erasistratus论及的道德与技艺之抉择,或许可以视为希腊化时期较为注重个人的福祉而非城邦利益的转向,³⁷ 绝非现代所认知的内在意图伦理学。

    a.以希腊众神之见证的(希波克拉底誓言)

    针对〈希波克拉底誓言〉内容的诠释,医学史家Ludwig Edelstein在1967年即提出一个迄今仍相当具影响力的诠释—〈希波克拉底誓言〉乃是受到公元前五、四世纪毕达哥拉斯(Pythagoreanism)学派影响之人所创作之作品。Edelstein基于誓言第一部分所明列老师与学生之传承关系,以及医学知识不传亲人或弟子以外之人等像是秘密团体的运作方式;在第二部分关于「不提供毒物给人与堕胎处方、不使用刀子」等不鼓励对生命有所损害,以及饮食疗法的提倡等,符合毕达哥拉斯对人们在理想生活方式之建议有诸多吻合之处。³⁸ Edelstein如此将誓言回归到古代希腊之历史脉络来理解,并提出誓言内容与当时希腊哲学派别之间的密切关连,的确提供现代人对于誓言进一步的认识。此举不仅避免了将现代概念投射至古代历史所可能产生的误解,也扩展了古代希腊罗马医学伦理与哲学之间关连性的理解。不过,即使如此,他的诠释目前已受到学者们的挑战。脉络化已是必须,但是何种脉络建构,仍待辩论。

    不同于Edelstein的解释,Heinrich von Staden针对誓言一开始所召唤众神作证之仪式语言,反驳Edelstein。他认为,Edelstein忽视召唤神明作证对于古代希腊人在宣誓时的重要性,这动作与话语代表人与神之间定下契约关系,不容破坏之作用。〈希波克拉底誓言〉所使用的句子与用词符合古希腊社会一般誓言之形式,亦具有宗教性意涵。von Staden此一诠释扩展了对誓言的认识,因为这一段带有宗教意味之誓词,经常被现代的使用者所省略。因为它的存在提醒现代读者它所属之时代,因而有可能被以不合乎时宜或是为强调理性医学的成就等理由所忽略。如此一来,则可能将誓言自希腊社会脉络中抽离。

    再者,誓言开宗明义以多位神祇做为发誓的见证人,并在最后一段明列如遵守誓言可享有之福祉与对咒诅破坏誓言的自己,如此作法是不符合毕达哥拉斯理论。³⁹ 根据毕达哥拉斯生平的史料〈每日的行程〉(The Daily)与〈饮食建议〉(Dietary Suggestions)的内容,⁴⁰ 一个人每天从早到晚的饮食与运动,以及避免误食有害灵魂之食物等细节都得依循理论的建议,无法任意享用美食与娱乐活动;而且依据毕达哥拉斯所说,哲学家追求的是真理(the truth),而不鼓励祈求任何未获得之事物的行为,所以他「禁止他人去祈求任何的东西,尤其是为自己而求,因为他根本不晓得什么是对他好的」。⁴¹ 如此一个对于生活物质享受既无所求,也不该要求的毕达哥拉斯信徒,怎么会在乎藉由遵守誓言而得到众人肯定的名声呢?因此,我认为可能是那些急于取得城邦认可,期待自己能够因为好的医疗技术与合宜的言行举止,来取得病患的信任并建立名声的医疗工匠才需要向神明如此祈求。关于誓言内容为毕达哥拉斯学派理论影响所致之诠释,将于文后讨论。

    b.希波克拉底誓言为古代医生所组成Aslepiadae之宪章

    基于Heinrich von Staden针对誓言一开始所召唤众神作证之仪式语言与希腊医神Asclepius之关连性的解释,〈希波克拉底誓言〉可视为既不是毕达哥拉斯学派成员所独创,也不为宣扬某种理想价值的作品,我认为,它有可能是由古代医疗工匠所参与Aslepiadae(children of Asclepius)团体之职业规范。

    来自希腊北方的医神Asclepius,其祭祀在公元前420或419年,由Telemarchus引进雅典,并很快在希腊世界流行了起来,一直延续到公元三世纪罗马帝国统治时期。⁴² 当医神Asclepius流行于希腊社会的时期(420-350),也正是希波克拉底斯医学发展最快的时候。⁴³ 正如之前所提von Staden之观点,〈希波克拉底宣誓〉呼唤医神及其他与医疗相关之神的名字来做为见证。表示宣誓者在当时对这来自外地之医神的认识。再者,根据Jacques Jouanna的说法,〈希波克拉底誓言〉与另一份在底比斯(Delphi)神殿的医神誓言(Asclepiad Oath),都是古代希腊医生宣誓之用的誓言,其不同在于,医神誓言是位于Cos与Cnidus岛上之医生家族所宣誓之誓言。他们自许为医神之子(Asclepiads),相信其世袭之医学技艺是自医神传承而来,希波克拉底斯据说就是出自Cos岛上的医生家族;〈希波克拉底誓言〉则是那些不属于医生家族的学徒所宣誓之用,他们也可能称呼自己为医神之子,因为其医学技艺是向希波克拉底斯学习而来,或是医学技艺原来就是医神所管辖。另一方面,Jouanna更以底比斯神殿神谕所出现的koinon,这个与医生相关的字所代表的是,对古老医生家族之后代与医疗工匠的学徒之分别。⁴⁴ 对此诠释,除了对希波克拉底斯家族历史的诠释持保留态度外,我认为,以医神之子为名的医疗工匠团体是有可能存在于希腊罗马社会的。

    以医神之子称呼自己的医疗工匠,自认继承医神的技艺,并在〈誓言〉当中召唤医神做为见证,表明遵守身为希波克拉底斯医生之规范,并达成医学技艺之目的。而且从医生家族出身的希波克拉底斯传承而来的医学知识与理论,也必须依循其传统,不将此技艺传入外人之手,如同誓词明言规定一般。然而,以理性医学自居并排除迷信的希波克拉底斯医生们,以医神之子自居,岂不是一种矛盾?根据Vivian Nutton的研究,医神虽然是以神的力量在治疗与拯救生命,即使享有神圣地位,但是其治疗方式仍然属于市民城邦多元医疗型态的一种,互相竞争且和平共存。⁴⁵ 基本上,医疗工匠也不见得完全排斥宗教医疗的存在。当Aelius Aristides于包加曼进行为期两年的梦疗时,陪伴他的朋友当中就有医生,而且他们对梦疗表达支持之意。⁴⁶ 因此,对于医疗工匠们,召唤医神做证并称自己为医神之子,并无损于他们在建立医学技艺之地位的努力。而且更重要的是,希腊城邦因为害怕公民组织政治团体,并对民主制度产生威胁,所以城邦内仅限以宗教为名之团体,或是类似吟唱荷马史诗为生之诗人所组成团体「荷马之子」(Homeridae)。因此,带有宗教意涵的医神之子团体,反而能够减少公民的疑惑,在城邦活动。

    再者,由于这些执业的医疗工匠,在没有医院或诊所设置的城邦里,他们经常是一个人或几个人一起巡回各地行医,正如〈病患访视录〉II提到,「当我们在夏天抵达Perinthus时,正是最炎热的时候」。⁴⁷ 城市、乡村,都是他们的落脚之地,因而没有固定的团体聚会与地点。然而,巡回各地的医疗工匠为何需要组织一个团体(thiasos)呢?如此居无定所的古代医生,虽然可以免除长期定居一地而受到当地人际关系之束缚,但是在另一方面,他们的压力却可能来自于身为一个异邦人的医疗工匠,当他要融入一个小区时,所可能遭遇到的排斥与对陌生人的怀疑。他仅能以其医学技艺与修辞技巧说服、取得在地人与病人将之视为朋友而非敌人的信任感。⁴⁸ 进一步来说,此时医神之子的名号所提供的更是如识别证的功能,将他纳入城邦居民所熟悉的日常事物中,快速取得与他人人际网络的连结。

    此外,这些卖艺为生的古代医生间的往来,除了在旅途中相遇,或在广场彼此辩论、竞争生意外,他们还能够在医神庆典亦是一个聚会时机。例如柏拉图短篇的对话录〈伊安篇〉(Ion)⁴⁹ 即提到在Epidaurus的一地的医神节庆竞赛与表演。藉由庆典的场合,共同分享、交换彼此对于医学知识与技术之见解。如此团体,虽然不若中古行会(guild)般规范严谨,但是做为城邦市民一员的古代医疗工匠,奠基于对医神的认同,并以医神为名的发誓,在其专业地位受到挑战与质疑的同时,能够在心理上有所依靠,并藉由参与祭祀、庆典活动时的来往,维系其社会地位与市场的竞争力。基于以上讨论,〈希波克拉底誓言〉作为Asclepiadae的道德宪章,似乎能够提供古代医疗工作者藉由认同医神,而产生对自身医学技艺之信心,进而在医疗市场与其他医者进行竞争,然而,誓言本身的内容与这些自许医神之子的医疗工匠,以及其所处社会环境又有着什么样的关系呢?

    c.〈誓言〉为职业风险的重点提要:毒药篇

    〈誓言〉中,「不接受任何人的请求而提供毒药」,被认为具有「尊重生命」之人道精神等价值的珍贵格言。当现代社会关于自杀、安乐死等议题引起争议之时,此信条就经常被引用。⁵⁰ 在此,我并不认同此一套用方式,其理由在于安乐死一词之意涵无法与古希腊社会产生任何连结,而必须给予适当的定义;况且古代希腊社会是否有现代安乐死的概念,也大有问题。医生在古希腊社会经常被要求给予囚犯毒药,但这是在城邦所认可之合法行为的条件之下,若将〈誓言〉这句话以「反对安乐死或自杀」展开辩论,而无适当定义,即产生将现代概念投射至古代社会或是时代错置之嫌。

    关于毒药的使用还是得回到其社会脉络来分析。Edelstein论及「不接受任何人的请求而提供毒药」时,其意指医生不该协助他人结束生命;换言之,这是对自杀的反对。如此诠释仍是根据毕达哥拉斯学派的理论。其理由在于,当时希腊社会的几个哲学派别并不反对自杀的立场,例如柏拉图学派、犬儒学派、斯多葛学派都同意罹患重病的人,在无活忍受疼痛的情形之下能够结束自己的生命,虽然在另一方面亚里士多德则是认为屈服于肉体上疼痛是懦弱的,但他并无明白反对自杀。在如此环境中,似乎只有毕达哥拉斯学派是抱持禁止自杀的主张。⁵¹ 因此,Edelstein认为誓言作者如果不是毕达哥拉斯学派之成员就是受其影响深刻之人。此外,关于誓言与毕达哥拉斯学派的关连性,Georgios Anagnastopoulos亦提供一精辟的建议,他认为Edelstein在论证此一关连性时,过于精简、武断而忽略此文件所具有之宗教与历史的复杂成分;这两者之间的关连性不能仅由「反对自杀」之条文说明一切,而是涉及对生命看法所导引出的结论。因为在达哥拉斯学派的理论中,即存在与上述说法矛盾之处。以毕达哥拉斯学派关于灵魂与身体的讨论为例,生命终止实意味着灵魂可以脱离身体的束缚,不受欲望等困扰,进而开始另一段的旅程,这就是所谓的灵魂轮回说。⁵² 若将观点加以考虑,Edelstein的诠释极易忽略毕达哥拉斯学派对灵魂之独特见解,而只着重其禁止自杀之宣称。另外,Jan N. Bremmer则是由毕达哥拉斯学派之组织形式着手。毕达哥拉斯学派位于偏远地区之选译,是有其保密性之考虑。就其入会仪式,有所谓的过渡礼(rite de passage)仪式,其中包括不对外泄漏学派之活动;正是如此规范限制毕达哥拉斯理论在希腊世界的散布。秘教式的集会事实上不符合希腊人热切参与宗教、文化活动之特性。而且隐密性质之社团,也不符合公民期待展示其公民合宜形象之机会,因此应该无法吸引多数公民之认同。⁵³ 甚至在后来毕达哥拉斯在意大利南部Croton所形成的团体,被该城邦的其他人所推翻消灭。

    再者,Anagnastopulos也表示毕达哥拉斯学派虽然支持灵魂的解放与轮回,但是却基于对医学技艺目的认知而反对医生提供毒药给病人。进一步来说,毕达哥拉斯学派分享了当时希腊社会上一些基本的信念,即医学技艺,正如柏拉图与亚里士多德之说法,其目的系促进与维护人的健康,而不是放任医生实行终止人类生命的举动。⁵⁴ 所以誓言中的禁令实是反映了当时希腊社会存在一种对医学做一门技艺目的基本信念,也就是,医生行医的目的在维护并促进人的健康,而不能做出违反此目的之行为。

    Anagnastopulos奠基于Edelstein的诠释基础,认为毕达哥拉斯学派与誓言有其相关性,并进而指出誓言中的禁令乃是基于对医学目的的认知,的确阐明了Edelstein未明确解释的部分。不过,我认为Anagnsatopulus就此关连性的讨论,不在誓言是否为毕达哥拉斯学派之作品与否,更重要的是柏拉图与亚里士多德关于医学技艺的看法。⁵⁵ 他在文中大量引用柏拉图与亚里士多德对医学技艺的讨论,反而符合前文所述,医学是以一门技艺而被哲学家或是城邦公民所认识与接受的立场;但是他所谓「〈誓言〉中的禁令反映当时社会对医学目的一种根深蒂固之信念,并以此理想性地建构、限制医生在考虑终止生命时的协商、决定与行动。」,⁵⁶ 仍不足以解释古代希腊社会对于自杀、堕胎以弒婴等行为的容忍。换句话说,柏拉图与亚里士多德对医学技艺的讨论如能为城邦里的大众所认知,何以同时对自杀、堕胎、弒婴等现象有所容忍,甚至在悲剧、喜剧中呈现此一情节?因此,我认为,〈希波克拉底誓言〉不仅是如反映出如Anagnostopoulos所言「为达到医学目的之期待」的态度,更重要的它是当时医疗工匠对社会大众意见的一种响应。

    上述从某一哲学家或学派立场出发的分析,确实是研究〈誓言〉经常采用的作法亦有其重要性,但却可能排除其他诠释的可能性。Fridolf Kudlien提出的另一种诠释,⁵⁷ 即以希腊罗马的大众伦理观念来理解〈希波克拉底誓言〉的相关伦理概念,并提出有别于传统诠释立场的观点,更能呈现其历史脉络的丰富性。Kudlien认为,医学作品并不单纯只受到哲学的影响。医生是社会的一份子,该社会每一份子所分享的非医学或非哲学的习俗或规范,同样也为医生所分享。因此,在讨论誓言之际不应偏重某一个文化层面的影响。就此观点,我相当认同Kudlien的看法,就医学史料的分析来说,单就医学概念或是针对疾病的层面,是能增进对古代医学与疾病领域的了解,但是如将该史料置于其历史脉络中,就不只有医学的问题得考虑了,宗教、经济等层面都可能影响到该作品的产生。因此,即使着重希腊哲学的影响,希腊罗马大众伦理观念却也不能被忽视。回到〈希波克拉底誓言〉的讨论,Kudlien指出,古代医生宣誓「不在任何人的请托之下给予毒药或是堕胎处方」,不应只是一种哲学理论的实践,而是基于对希腊罗马社会大众之各种意见所做出的一种反应。⁵⁸

    不可提供毒药与堕胎之规范的产生与希腊罗马社会大众公共意见所有所关切?何以如此,因为它涉及当时社会仍存在对医学技艺与医生之偏见所致。希腊罗马社会对于医疗工匠存在一种疑虑,认为其医学知识可能被运用在不当地方,也就是使用致死药物进行谋杀。早于希腊时期,谋杀就已被视为城邦里的一项重罪,不管是基于神的旨意,或是家庭里的私人权利的申张,更会带给杀手所谓的污染(pollution, miasma)。在城邦的律法里,谋杀即是主要罪行项目,毒物谋杀甚至在德拉古法律(Dracontic Law)被明确讨论。⁵⁹ 此外,柏拉图在其作品〈法篇〉(Law)谈到毒物所造成对人们的伤害:

    『我们要说,投惯的人首先不知道自己在做什么,除非他是医学专家或是健身专家,或者是懂得巫术的预言家或先知。所以关于毒物的法律应当这样子写:任何人投毒,或利用别人投毒,没有造成人员死亡,但对于牲畜和蜂群造成了死亡,那么在罪行得到确证之后,如果投毒者是一位医生,就要判死刑,如果投毒者不是毒物专家,那么就要判处罚款,金额由法庭决定。』⁶⁰

    他认为一个受有医学知识的专家或是医生,不管他是否有造成任何人生命的伤害,不同于一般人的罚款判决,都得以死刑处罚。如此严厉规定,其理由系基于医生所具有之医学知识是其他人所没有的,他应当比一般人更能辨别致命药物;再者,一个工匠,他必须明白其本份就是达成该技艺之目的。因此,身为施行医学技艺的医生(或是医学专家们)的本分,就要知道其技艺的目的就是治愈病人,如能完成此一目的,才是具有美德的表现。⁶¹ 因此,一个明白知晓其本分的医生,又怎么能够使用其知识做出可能危害他人生命之行为呢?如果真有此事发生,确定是医生所为,那么相较于一般市民,医生当然得受到更严厉的惩罚。更进一步来说,柏拉图认为工匠所懂得的医学知识与经验不具备严格知识论的基础,也代表他认为医生知识的不稳定性,不稳定即导致错误的经常发生。一个具备不稳定知识的医疗工匠,是有可能犯下错误,或是施用不当药物而致人于死。如此带有歧视的观点,其实也反映出哲学家对医生之偏见。

    到了罗马时代,如此的偏见更混合了罗马人对希腊人的歧视,使得医生成为被抨击、嘲讽的对象。罗马兼具作家、科学家身分的布里尼(Gaius Plinius Secundus, 以Pliny the Elder较为人熟知),在其《自然的历史》(Natural History)作品里,毫不掩饰表达对希腊医生的嫌恶:

    『该被责备的疏忽并不被法律所惩罚;也没有如此惩罚先例存在。医生以牺牲我们为注赌来学习,并且以我们生命为代价来执行实验。只有医生才能够在免除刑罚之下,杀死一个人。』⁶²

    这是毫无疑问的,所有这些医生用一些新奇的东西来寻求名声,并且没有责任的欺骗我们的生活。这个报告是给那些在病床边卑鄙的争论,当两个医生为了害怕彼此其中一个人的诊断看来似乎更有份量而无法得出同样的意见。这份报告也同样要给那些在纪念碑上刻着一群医生杀了我的碑文。医学这项技艺每天都在改变,而且不断地给人新的观感:我们被希腊知识分子空洞的语言所清除了。广为人知的是那些成功的演说者拥有支配我们生死的力量,就好像如果没有医生或医学,上千的人们将不会存在。罗马人生活迄今已超过六百年的历史,虽然他们在接受新知上并不缓慢—而且甚至是对医学感到渴望,直到他们将它付之考验而后拒绝了它。⁶³

    布里尼是如此坦白表示他对希腊医生与医学的不信任感,并重申过往罗马人的生活经验,来提醒罗马人重视其原有传统。⁶⁴ 更进一步来说,布里尼的观点更可能隐含着对希腊医学理论对于疾病解释与治疗的不认同。根据Karin Nijhuis的讨论,布里尼尊崇自然,并认为usus(usefulness)及utilitas(efficacy)等原则是导引自然的创造与丰富,因此他不赞成希腊医学思考方式与理论,尤其是动用烧灼或是外科等医疗方式。⁶⁵ 基于对疾病解释模式的不同,他与罗马政治家卡托(Marcus Porcius Cato,以Cato the Elder较为人熟知)反对希腊医生或医学的引进,甚至还称呼他们是「未被处罚的凶手」:

    『当希腊人给予我们他们的文学时,它将会侵蚀我们整个生活方式,而且更胜于此的是假如他们派他们的医生给我们。他们自己之间就已宣誓要用他们的医学杀死所有的外国人,但是他们如此做,是为了报酬,为了赢得信任并轻易的摧毁我们。他们持续不断地的叫我们外国人,对待我们不如像待他人时的多方考虑,而且还贬低我们是乡巴佬。我禁止你跟医生有任何的交往。』⁶⁶

    如此说法虽说是偏见,但是却是基于一种担心罗马文化为希腊文化所同化或消灭的焦虑所致。希腊医学,经由希腊化时代的整理、发展,已具有相当的理论与技术基础,并伴随而来多样的医疗器皿或是医师合宜的装扮,这对于仅具有民俗医疗传统的罗马人来说,自是陌生但却又新奇。可能是基于爱国心或是对希腊医生在疾病解释模式的不认同,布里尼或老卡托代表等罗马贵族无法承认帝国在政治上取得胜利,却在文化上开始沦陷的这一事实。最后再以第一个在罗马执业的希腊医生Archagathus的故事为例,期待希腊医术之诡术终将被罗马人识破,并摒弃。Archagathus,原本是位受到欢迎的希腊医生,因为施行外科手术之后得到屠夫之称号,而为人所厌恶。

    另一方面,布里尼与卡托的说法也不能仅视为爱国心使然,因此认为其言论是个别行为,进一步否定其说法作为罗马大众歧视希腊医生的代表性。因为除了他们两位作者之外,罗马演说家Lucian在〈毁谤〉(Slander)就举例说明毁谤他人之作法:「通常的作法就是掌握受害者的特征,并将之扭曲成像是真的一样。一个当医生的人,他们就将他暗讽为下毒者。」⁶⁷ 医生等同于下毒者就是最直接被使用的负面联想。另一个继承希腊喜剧传统的罗马剧作家Apuleius(c. A.D.123/5 - 180),则是将医生形象描写的相当不堪。在以〈金驴记〉(Golden Ass)为例,Apuleius叙述一个医生接受妇人请托,谋杀亲夫的故事,并在结局遭妇人用计杀死。⁶⁸ 作者Apuleius在此安排出人意料的结局是,医师在临终前不是揭发妇人罪行,而仍然挂心尚未到手的诊疗费。他如此强调医师的贪婪,事实上并不是罕见的作法,因为类似题材在古代社会是相当受欢迎。

    若是我们认同文学作品某种程度可视为是反映社会与文化生活的镜子,有其深厚文化的基础,那么在上述故事所呈现出的是希腊罗马社会大众伦理观念中,对于从事医疗工作者的歧视与偏见。而且,即使在公元80年时,希腊医学已为疗工匠,极有可能早已将誓言作为对希腊罗马社会大众所存有之偏见的自我陈述。

    d.不使用刀子或是不施行堕胎药:避免他人生命丧失导致名声的毁损?

    (1)不使用刀子(或行切割之术)

    在一个不反对使用刀子,烧灼等外科手术方式进行伤口、骨折治疗的古代社会里,誓言中「不使用刀子与不提供堕胎处方」的信条,不尽然只是毕达哥拉斯学派的主张,而是可能有其他的意涵。根据Paul Carrick的研究,Heraclitus在提到医疗技艺时,「认为那些使用刀子或是烧灼的医生,实在不值得收取费用,因为他们所造成的痛楚与疾病等同」;⁶⁹ 《希波克拉底斯全集》的〈格言〉(Aphorisms)里,也已建议了手术以外的疗法:「当药物没有办法治疗时,刀子能够(治疗);当刀子没有办法治疗时,用烧灼能够(治疗);当烧灼都没有办法治疗时,必须要考虑这是不治之症了。」。⁷⁰ 然而,仔细阅读这两小段史料,Heraclitus谈的是手术造成的痛楚难耐,几乎就等于再生一次病。而另一段建议,则不是反对刀子的使用,而是药物之外的两种选择。也就是说,〈誓言〉反对的不是刀子本身,而是使用刀子,或说是手术所造成之痛楚与肢体伤害,才是Heraclitus与〈格言〉作者与古代医师所关切的。

    类似的言论也出现在《全集》﹤论骨折﹥(On Fractures)。以﹤论骨折﹥的作者为例,他表明处理骨折有一定的正确方式,所以文章中把处理各种骨折的方式明白记录,以免造成痛苦与错误。尤其他提到处理骨折的方式,必须依照固定的时程治疗,让伤口发炎与化脓情形好转,才能进行后续的步骤。因此他建议:「在第七天结束之后,或需更多天,假如病患已经不再发烧,而且伤口也没有发炎,那恢复原样的试图就比较不会被反对,假设你预期如此会成功;不然,你不要增加病患还有你自己一些没有用的麻烦。」⁷¹ 且又特别强调,某些动作是会令病人相当疼痛。例如:

    『但是,在开始时,假如手臂仍然维持着反翻的伸展姿势,这将会非常的疼痛;任何人用如此姿势伸展自己的手臂,就会发现是有多么的痛。…,进一步来说,假如以如此位置来架起病人的手臂,而且就让他保持如此,那当他走路的时候,这疼痛会更加剧,而且当他斜躺的时候,剧痛也是如此。』⁷²

    明白记录医疗各个步骤,药物的使用,期待医生能够维持一套确定、标准的工作程序,也才能够避免或减少诊疗过程中的错误与疼痛。⁷³ 然而,(论骨折)作者在说明正确治疗方式时,对于疼痛的关切与提醒,事实上是比较少见的,因为在如〈病患访视录〉(Epidemics, III)等文章中所呈现的是病人发病时症状的观察与记录,并没有主动提及病人之感受与相关记录。

    《全集》当中所呈现出作者们在面对病患时的态度差异,依照Markwart Michler的看法,﹤论骨折﹥与﹤论关节﹥(On Joints)的作者关切疼痛,并希望以正确医疗方式之介绍,减轻病人不必要之疼痛,甚至可避免病人从可治疗状态变成无药可救的状态,已具有一种超越于技艺工匠之职业伦理的意识。也就是说,「避免与减少疼痛」这一伦理准则已跟﹤论技艺﹥作者:「在一般的话来说,它是让病人的病痛离开,减轻疾病对病人的伤害,及拒绝去医治那些已被疾病所主宰的病人,并了解到对于这种病例,医学是无能为力的。」⁷⁴ 这一种避险意识—对致命疾病的性质的了解,以及过多的干预可能造成对病人更严重伤害—有所不同了。⁷⁵ Markwart Michler认为,虽然此道德意识缺乏哲学立场与根据,但如以亚里士多德所说的「政治家的高尚道德行为」的概念来思考,减少病人的疼痛的优美行为就等同是掩饰在医学的外观之下的一种优美行为,更与〈希波克拉底誓言〉中「我愿意依照自己的能力和判断,以病患的利益为考虑」精神相仿。⁷⁶

    Markwart Michler的观点,的确是提醒研究者,存在《希波克拉底斯全集》各篇论文作者对于理解自身技艺所存在态度上之差异。不过,我认为﹤论骨折﹥作者对于疼痛的关切,仍然不出于医疗工匠达成技艺的目的—治愈病人—的意识。根据我在另篇文章的分析中指出,医生身为医学技艺的执行者,同时也是城邦进行公共论述中的一员,为取得城邦公民的认同,他不仅要能以演说吸引病人上门,而且要从演说的内容,或是诊断、施行手术的过程建立其专业形象,更重要的是他必须要有一套能够避免名声受损的避险机制-以〈症状的预断〉(Prognostic)来预告疾病的结果,⁷⁷ 并藉此取得那些可能怀疑他技艺之病人的信任,并向旁观者展示他其医术的优越性。因此,基于避险的论点,任何造成病人疼痛,或是可能转向急症的症状,如发烧,都必须予以注意。因为疼痛引发顾客不快或是医术之怀疑,而发烧则可能伴随一个疾病的转折点(krisis, crisis),病人在经历此转折点之不是死亡或是康复。⁷⁸ 如果不关切这两个重点,是有可能危及病人与自身的处境,因此,如此态度仍然属于﹤论技艺﹥作者所主张的保守态度:面对不治之症还是承认自己无能为力。

    另一方面,全集中﹤论外科手术﹥(In the Surgery)作者所定义的手术执行目标:「执行所有的手术,用单手与双手一起完成─这两者都是一样的─你的目标就是达到有能力、优美、迅速、无痛的、优雅与敏捷。」⁷⁹ 无痛即是目标之一,甚至像是优美(grace)优雅(elegance)、敏捷(readiness)等与执行手术无关的表现,其实预期了一套符合好公民行为的礼节(etiquette)。这套礼节,代表医疗工匠对他人眼光或说是公共意见的重视。因为类似骨折等意外的发生,不限于室内,医生可能得在公共场合进行医疗行为,病人及其亲朋好友,路人等都是观众,也可能是未来的顾客,因此,像是绅士般的合宜表现,成为执行外科手术的理想与目标。

    简而言之,这些所谓继承医神技艺的古代医疗工匠,面临到动用到刀子等器具,并行切割或烧灼治疗时,在没有麻醉药与技术的情形之下,它对病人所造成的疼痛感受、肢体残障、出血等状况可说是相当危急,如果处理不当,因而造成病人死亡,不仅毁损医生名声,还可能被判刑。所以说,要是能够避免造成病人受伤,死亡的风险,自然不需要主张使用刀子或切割之术。更何况誓言作者也明白建议将病人转让给从事这项工作之人。又﹤论骨折﹥一文中,作者也不断与其他同行做比较,认为自己熟知此技艺,与一般骗人的江湖术士或是医学魔术师来得专业。这显示出,在古代竞争激烈的医疗市场,尚有其他的医疗工匠从事外科手术与处理伤口之事。⁸⁰ 他人能够代劳的危险工作,就无需承担医疗风险。如此一来,「不使用刀子,甚至是对那些遭受结石之苦的病患,但会转让给从事此项工作的人」是可以成为宣誓言的内容,并为医神之子团体的医师所分享。

    (2)关于不提供堕胎处方给女性病患

    「同样地,我将不会给予妇女堕胎处方。以一种洁净与神圣的态度,我将保卫我的生命和技艺。」被视为古代医生与作者对堕胎采取反对意见,并且认为它反映一种对所有生命所具备之神圣感的世界观。⁸¹ 然而,究竟誓言作者是基于对生命的尊重而反对施行堕胎,还是有不同于现代看法的诠释,我在此尝试回答这个问题。

    在古代希腊罗马社会,除了Galen曾说到Lycurgus(约公元前700?–630年)与雅典的Solon(公元前638-558年),两人都是希腊著名的Thesmothetai,立法者)曾有明令禁止堕胎的作法外,⁸² 其他并无因堕胎而被惩罚之纪录。不过,到了罗马社会就曾有立法禁止公民合法妻子进行堕胎,当然这是基于财产继承与分配等考虑。其他例如亚里士多德在其《政治学》1335b中,曾谈到,根据神圣的法律,堕胎的执行应该在胚胎尚未有生命与知觉之前完成。甚至,他与柏拉图还曾认为堕胎具有人口控制之意义。而且柏拉图也于《理想国》461C中,提到女人一旦超过四十岁之后,可以有性关系,但不该生孩子。换句话说,如果有孩子的话,就应该堕胎。⁸³ 此外,根据古代的医学史料显示,暴力式的跳跃、泻药、催吐等方式,在古代美索不达米亚(Mesopotamia)社会曾被广泛使用在避孕或堕胎上。这是因为当时的人相信,子宫与肚子的构造一样,只要让肚子或子宫里的精液像泻肚子般,排泄出来,就可以达到效果。⁸⁴ 因此,堕胎在古代社会不是一种犯罪或是具有罪恶的行为。

    基于如此的社会环境,希波克拉底斯誓言出现「禁止堕胎」建议,似乎是一个特例,而且根据Edelstein的诠释,毕达哥拉斯学派对于堕胎采取反对态度,因为他们认为胚胎在受孕之时,已具有生命,所以禁止对生命的摧毁。⁸⁵ 如此看来,这条规范可能受到毕达哥拉斯理论的影响似乎是合理的。然而,对堕胎的禁止,真的仅是受到毕达哥拉斯对生命尊重之影响所做作而成,而无需考虑到当时社会对于堕胎的容许与弒婴情形的描述等层面的因素。⁸⁶ 还是此一禁令很有可能是基于誓言作者,害怕因为堕胎失败导致妇女生命丧失,危及其声名,甚至被判刑的缘故所撰写。基于之前已提过的避险论点,医疗工匠是可以不施行堕胎,而由他人代劳。因为在一个不以堕胎为恶,没有医学执照的古代社会里,任何的医疗工作者都可提供堕胎的协助,例如助产士、卖草药的人、孕妇之女性亲属、友人,甚至是妇女本人等。《希波克拉底斯全集》的作者也提到女性朋友之间关于妇产科知识之交流。例如(种子的生成与小孩的性质)(On the Generating Seed and the Nature of Child,13)对于堕胎方式的描述,虽然他说亲眼见到堕胎之后,像球状的胚胎,并表示该名堕胎的艺妓是自女性朋友那听到以后脚踢臀部的跳跃方式,使得子宫内胚胎排出。这表示,古代女性堕胎并非一定得找医生,亲近的家人或朋友,助产士等都是求助的对象。

    《全集》的作者,虽然观察、记录了堕胎的情形,但却没有相关史料证明他自己曾执行过那一种堕胎方式,无论是成功或是失败的案子。正如John Riddle所指出的,这些医学作者在处理堕胎相关问题时,在药物使用的记录上显得混乱,植物名字经常不一致等。这原因很有可能是作者的药物知识很大部分来自妇女的口述传统,医学作者或是工匠只是将这些数据加以编辑与解释而已。⁸⁷ 所以《全集》谈到妇女堕胎问题时,缺乏像﹤论骨折﹥那种实际操作之经验的陈述,也没有看到实际治疗之情形的说明,这可能是因为该理论未被付诸实行之外,也可能是类似堕胎与外科手术这类容易造成病患死亡的案例,事实上是古代医疗工匠所想要避免的。这些希波克拉底斯为首的医疗工匠,基于避险的立场,自己不协助堕胎,建议病人找寻其他同行。正如誓言列举「转让病人给其他外科手术工作」的作法一样,想要堕胎的女性是可以由其他的医疗者所代劳的。

    到了罗马时期,针对〈誓言〉与全集其他论文对堕胎问题在态度上的差异,写作《妇产科学》(Gynecology)一书的医生Soranus就认为这差异是在对象的不同,他认为堕胎并不完全被希波克拉底斯所禁止,因为誓言中关于「我将不会给予妇女堕胎处方」,指的是对反对危险堕胎术的施行。也就是说,堕胎处方指的是阴道药栓(pessary),而不是禁止所有的堕胎方式。⁸⁸ 而且Soranus表示(希波克拉底斯誓言)反对堕胎的立场,实是基于医学的特定任务在保护已经存在的生命。但是对于怀孕过程中生命有危险之孕妇,或是胚胎本身发育不良的则不在此限,而且尤其不能协助那些因通奸怀孕,或想要保有年轻美丽的妇女进行堕胎。他并介绍希波克拉底斯理论在堕胎方式的区分:一是ekbolion(expulsive maneuvers);另一个则是phthorion(abortive drugs),也就是说,前者是以外力,例如上文所述之跳跃方式,与后者用药物导致流产的方式。之后,Soranus更以希波克拉底斯理论作为支持自己以服用或塞入药物来协助妇女堕胎的根据。由此可见,Soranus根本不认为〈希波克拉底誓言〉或是《全集》的理论是全然反对堕胎,而是针对堕胎方式与孕妇的情形而有所取舍。⁸⁹ 这当然是Soranus个人对希波克拉斯理论的诠释,然而,他对论文与誓言之间的矛盾所做的解释却也说明了在现实社会里对于孕妇状况的考虑,以及完全禁止堕胎的不合理性。

    除了医学上的考虑之外,就希腊社会来说,堕胎或流产可能造成的大量出血,对于视血腥为污染(miasma)的希腊人,可能是一个造成不洁净的最大来源。在公元前四世纪的洁净法(与净化相关的宗教法律)中规定,在Cyrene一地,Artemis祭祀举行时,堕胎即被列为是污染的来源。⁹⁰ 甚至在希腊化时代的私人仪式法律,还将施行堕胎者列举在不得进入他人屋内的名单中。被污染之人,必须经由在各方面的禁欲、净化才能跟他人有所交往。因此,〈誓言〉的作者表示不提供堕胎处方与不动刀子,转而由他人代劳,自己则是着重季节的更换与体液变化,提供合适的饮食建议与运动,如此一来,不仅是避开造成声名毁损的风险,也能够尽量避免被血腥所污染而冒犯神明。

    其他在〈誓言〉当中,提及不当性关系的避免,以及保护他人隐私等要求,事实上原本就属于市民城邦对于性别的规范与男性公民来往的伦理准则。在一个强调注重荣誉与羞耻的希腊罗马社会里,每位公民的行为都处于公民同侪期望及监督之下,也可以说是生活在一个完全以公共论断为主的羞耻文化(shame culture)之中。⁹¹ 因此,名声对于当时的人来说是相当重要的,不管是公民阶级或是医疗工匠,任何危及名声之事与可能引起蜚短流长的机会都得避免。所以当医生有机会受邀至病患家中进行治疗时,必须留意自己的行为,以免招致他人疑惑与不利自己名声事情的发生。

    根据如上文的诠释,〈誓言〉的内容无需诉诸毕达哥拉斯理论的影响,而是基于一个可辩论的观点是:在这个医学技艺尚是城邦边缘论述,医生受到歧视的古代社会里,「不提供堕胎处方给妇女与不动用刀子」的宣言,是身为医学工匠就其职业风险的考虑,所提出的一种合理规范。正如同Edelstein所指出的,古代医疗工匠,至少在基督教来临之前,在进行医疗之时最重要的考虑在完全避免病人死亡的任务,追求医疗技艺的精进精进,而非要求内在人道关怀之提升。⁹²

    生活在一个面对面的社会(face to face society)里,面临竞争激烈的医疗市场,只有好名声(doxa)的建立及传播才是首要之事。为了在这市场上取得一席之地,这些医学之子为名的医疗工匠针对某些社会价值的歧视与挑战,意识到他需要以各种形式来陈述、维护自己的专业知识与职业地位,而誓言即成为其展示舞台之一。简单来说,〈希波克拉底誓言〉诠释为Asclepiadae的道德宪章,为他们减少来自社会偏见的伤害,并提醒他们医学技艺的目的与限制。尽管少有数据证实希波克拉底斯誓言被古代医生所宣誓,而且内容中对生命尊重的概念,也必须回到希腊罗马文明的脉络来加以理解,但它仍无损作为一篇理解古代希腊罗马医学伦理与大众伦理观,乃至于对后来医学伦理学发展有所启发的重要史料。

    结论

    在没有任何制度提供医学训练与认证的古代希腊城邦,被视为医疗工匠的医生不仅受到知识上的质疑,还得与助产士、卖草药的人以及接骨师等进行市场竞争。尽管《希波克拉底斯全集》被誉为西方理性医学的诞生,但是对当时哲学家如柏拉图和亚理斯多德而言,全集缺乏严格的知识论根据,而且与一般匠师之凭借学徒见习、经验而来的医疗行为无异。因此,这誓言被视为医疗工匠的职业品德应是合理。

    更进一步来说,基于其历史脉络,本文认为〈希波克拉底誓言〉可能只是古代医生所参与之Asclepiadae(children of Asclepius)团体的医疗规范。在柏拉图的Ion作品中提及医神祭祀活动的描述,以及誓言所使用的语句与古希腊一般誓言形式相似,且具有之宗教性意味,可说明Aslepiadae团体存在与誓言为此团体之伦理规范的可能性。这些希波克拉底斯医生间的交往,虽然不若中古行会(guild)般规范严谨,但是当他们在其专业地位受到挑战与质疑的同时,奠基在医神的认同,以及藉由祭祀活动的来往,有助其社会地位的维系与市场的竞争力。而且,在医学技艺与医生尚未取得认可地位,并得承受社会偏见的古代社会,〈希波克拉底斯誓言〉可被诠释为Asclepiadae的道德宪章,一份减少来自社会偏见的伤害,并且避免医疗风险的职业规范。

    其次,在誓言中对于生命的尊重,例如不给毒药、不协助堕胎、不动刀、避免不当性关系与保密等伦理规范,是古代医疗工匠基于避险概念—避免因病人丧生与肢体残障而造成名声之损害与犯罪,以及对希腊罗马大众伦理所具有之歧视、偏见所创造出来的作品。因为使用堕胎处方,或以刀子做外科手术时,在古代没有麻醉药与技术的情形之下,对病人造成的剧烈的疼痛、出血等都是无法避免的状况,而且还可能造成病人死亡,使得医生名声毁损,还可能被判刑。要是能够避免造成病人受伤,死亡的风险,且有他人代劳行外科手术或让助产士、卖草药的人协助堕胎,自然不需要主张使用刀具,也不用提供堕胎处方,而以饮食疗法、运动做为医疗的重心,如此一来,不仅能减少对病人造成伤害的机会,也能建立良好声誉。简而言之,〈希波克拉底誓言〉诠释为Asclepiadae的道德宪章,为他们减少来自社会偏见的伤害,并提醒他们医学技艺的目的与限制。

    书目

    原典资料:

    Apuleius, The Golden Ass translated with introduction and explanatory notes by P.G. Walsh.(New York :Oxford University Press: 1994)

    Lucian, Slander. An Warning, http://www.sacred-texts.com/cla/luc/wl4/wl402.htm. 03/06/2007

    Hippocrates Vol. VII (ed. & trans.) W. D. Smith (Harvard University Press, Cambridge, Mass. 1994)

    Hippocratic Writings. G.E.R Lloyd ed. Translated by J. Chadwick and W. N. Mann (Penguin, London, 1983)

    Pliny the Elder, Natural History XXIX. 18. John F. Healy trans.(England: the Pengyin Group: 1991)

    Soranus’ Gynecology, Owsei Temkin translated with an introduction. ( The Johns Hopkins Press, Baltimore, 1956)

    柏拉图 《柏拉图理想国》 Jowett, Benjamin英译 侯健 中译 (联经出版事业印行 台北 1976)

    亚里士多德 《政治学》 颜一、秦典华译 (知书房 台北 2001)

    (法篇)第十一卷C,D,王晓朝翻译 柏拉图全集 (左岸文化:台北:2003)

    资料选辑:

    Kenneth Sylvan Guthrie compiled and translated. The Pythagorean Sourcebook and Library(U.S.A: Phanes

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