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AINES, GLUCOCORTICOIDES Y

OPIOIDES

Q.F Mait Rodrguez-Daz, PhD

UNAB
2011
Cmo podemos tratar el dolor?

depende del gatillante

INFLAMACIN Antiinflamatorios
Glucocorticoides: molculas de tipo esteroidal
AINES: Antiinflamatorios no esteroidales

SIN INFLAMACIN Analgsicos


Opiceos
Un repaso de inflamacin

Mecanismo fisiolgico de proteccin a injurias


fsicas, qumicas o biolgicas

Y si es fisiolgico, porqu lo tratamos?

Perpetuacin en el tiempo
Exageracin
Inflamacin
Respuesta protectora a
un dao
Foco inflamatorio
Inflamacin

Calor
Dolor
Rubor
Edema

Macrfagos Neutrfilos
TNF- ELASTASA
iNOS COX-2 MPO
IL-8
Manifestaciones
Macroscpica:
Tetrada inflamatoria (Rubor, Calor, Dolor y
Edema) local
Microscpica:
Lquido, depsito fibrina, dilatacin capilar,
migracin de leucocitos.
Movilizacin de neutrfilos y macrfagos
Liberacin de histamina
Grupo 1: Antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs)
Grupo qumicamente heterogneo de
frmacos (grupo carboxilo)
Frmacos tipo aspirina: AAS
Grupos de AINES
Mecanismo de accin
Todos los AINEs son inhibidores de la COX y por
ende de la sntesis de prostaglandinas(PGs)
Va de la ciclooxigenasa (COX)
Efectos fisiolgicos de PGs y TX
Ciclooxigenasas
COX 1 : constitutiva

COX 2 : inducible

COX 3 : SNC
Acciones de la COX-1 y la COX-2
Diferencia principal en el Mecanismo de Accin
de los Inhibidores de la COX

En la posicin 120, ambas isoformas presentan Arginina, a la cual los


inhibidores no selectivos de COX AINEs convencionales pueden
enlazarse, bloqueando el acceso del substrato natural CIDO
ARAQUIDNICO a estas enzimas. Por otra parte, en la posicin 523, la
COX-2 tiene Valina mientras que la COX-1 tiene Isoleucina, generando una
cavidad bolsillo lateral al cual los inhibidores selectivos de COX-2 se
enlazan fuertemente.
Mecanismo de Inhibicin de
COX-1 y COX-2
COX-1 COX-2

AINEs AINEs
Sitio activo

Bolsillo
cido cido lateral
Araqudnico Araquidnico
Inhibidores selectivos de COX2: Coxibs
Comenzaron sus estudios en 1999, Celecoxib y Rofecoxib

Grupo sulfonamida

Grupo metilsulfona
Descubrimiento de COX 3 (2002)

Mxima expresin en el SNC

Podra contribuir a efectos analgsicos


centrales y/o efecto antipirtico de algunos
AINES

Paracetamol
N-acetil-p-aminofenol 1970
Todos inhiben la misma isoforma
por igual?
COX 1, 2 o 3?
Depende del tipo de AINE
Generalmente 1 y 2

Cada inhibicin tiene efectos:


COX 1: Reacciones adversas
Antiagregante
Antiinflamatorio
COX 2: Antiinflamatorio, analgsico y antitrmico
COX 3: Analgsico y antitrmico
Como inhiban la COX se relaciona con su perfil
farmacolgico y tambin con las RAMs
Perfil farmacolgico
Tratamiento sintomtico de los procesos
inflamatorios y dolor perifrico

Antiinflamatorio
Analgsico
Antipirtico
Antiagregante plaq.
En funcin de su perfil, 2 grupos:
Analgsicos-antipirticos con nulo o mnimo efecto
antiinflamatorio:
Paracetamol
Ibuprofeno < 1200 mg/da
Dipirona
Analgsicos, antipirticos, antiinflamatorios:
EL RESTO: diclofenaco, indometacina, ketoprofeno,
naproxeno, nimesulida, piroxicam, ketorolaco.
COXIBS
Efecto antiinflamatorio
Adems de Inhibicin de COX1 y COX2

Disminucin de la produccin de radicales


libres producidos por neutrfilos y macrfagos
(implicados en lesin tisular)

Diferencias con Glucocorticoides: Se usan en


inmunidad y procesos inflamatorios.
Diferentes RAM
Grupo 2: Glucocorticoides
Los glucocorticoides son potentes Antiinflamatorios
Siguen siendo parte integral del manejo farmacolgico de
pacientes con enfermedades inflamatorias o autoinmunes
a pesar de sus RAMs
Glucocorticoides
Mecanismo de accin a nivel de la Inmunidad
y procesos inflamatorios:
Inhibe la fosfolipasa A2, mediante accin de
lipocortina
Disminuye produccin de prostaglandinas PGs.

Inhibe la produccin de citoquinas.


IL1, IL6, FNT-alfa

Disminuye la liberacin de histamina.


Estmulos
inflamatorios

Leucotrienos Prostaglandinas
Lipoxinas PGE2, PGI2, PGD2
Tromboxanos
Inflamacin/
vas dolor /fiebre
Protenas
Pro anti- inflamatorias
Vas de administracin de
glucocorticoides
Perfil farmacolgico de
glucocorticoides
RAMs de glucocorticoides
Efecto analgsico
Por disminucin de inflamacin

Por Inhibicin COX 3

Diferencia con opioides:


Efecto central
Tolerancia y dependencia
Grupo 3: Opioides
Farmacocintica y equivalencia de
opiceos
Asociaciones interesantes y tiles
Efecto antipirtico

Pirgenos Hipotlamo
Por Inhibicin COX 3
Sntesis PGE2

Cambio Set Point

Aumento temperatura corporal


Efecto antiagregante
La inhibicin de COX 1 plaquetaria por el
cido acetilsaliclico (AAS) es IRREVERSIBLE

El efecto antiagregante es proporcional a la


vida media de la plaqueta 7 das aprox.

Antiagregante plaquetario porque inhibe


TX2 que es agregante plaquetario
Seguridad = RAMs

Tener en cuenta que ambos grupos tienen


diferente perfil de seguridad

Diferentes RAMs

Qu complicaciones tiene inhibir la COX-1?


RAMs
Su principal limitante es el riesgo :

Ulceraciones de la mucosa gastroduodenal

Hemorragia

Perforacin
Creen ustedes que el uso de AINEs
por vas parenterales evita la
gastropata?

Ejemplo: Diclofenaco 75 mg/12 horas


i.m para aliviar clicos renales, dolor
de quemaduras, etc
Fisiopatologa de la gastropata
por AINEs
Efecto local: Caracterstica del frmaco

Efecto sistmico: PGI


Todos los pacientes tienen igual
riesgo de gastropata?

Existen factores de riesgo para


gastropata por AINEs y existen
formas de prevenirla
Factores de riesgo
Tipo de AINE
Dosis y duracin del tto
Edad del paciente (> 60-65 aos)
Antecedente de UGD o HDA
Antecedentes de IR
Asociacin con otros frmacos
Helicobacter pylori
Riesgo segn tipo de frmaco
Sin riesgo: Riesgo intermedio
Paracetamol < 2 g/da Nimesulida
Ibuprofeno < 1200 Meloxicam
mg/da

Riesgo mnimo: Riesgo elevado


Dipirona Piroxicam
Clonixinato de lisina Naproxeno
Aspirina
Riesgo leve Ketoprofeno
Ibuprofeno Ketorolaco
>1200mg/da
Diclofenaco
Riesgo segn Asociacin con otros
frmacos

Corticoides
Antiagregantes
Anticoagulantes
Mezclas de AINEs
Alcohol y tabaco
Antidepresivos ISRS
Tener en cuenta
Los pacientes que reciben glucocorticoides sin
AINE no requieren gastroproteccin.

El riesgo de complicaciones aumenta de forma


considerable cuando se asocian AINE y
glucocorticoides, por lo que en estos
pacientes es necesario ofrecer
gastroproteccin.
Tener en cuenta

Elegir el AINE con mejor perfil gastrolesivo:


Todos tienen efectividad antiinflamatoria a
dosis equipotentes
Usar dosis mnima efectiva
Utilizar, si se requiere, gastroprotectores.

NO UTILIZAR SI NO SE NECESITAN
Profilaxis farmacolgica
Misoprostol (0, 6 mg7da) e IBP nicos que se
han mostrado eficaces (misoprostol lo es ms)

Limitante de misoprostol: RAMs (diarrea 30%


de pacientes), potencial abortivo y costo

Ranitidina 300 mg/da reduce incidencia de


lcera duodenal pero no gstrica
IBP alternativa ms razonable: Cul IBP?
Omeprazol (20 mg/da)

Antibitico: Cul?Cando?
Amoxicilina
AINEs: otras RAMs
Retencin hidrosalina

Insuficiencia renal

Hepatotoxicidad

Agranulocitosis, depresin de medula sea


RAM sobre Sistema renal
Retencin hidrosalina:

Prostaglandinas modulan la reabsorcin tubular de


Na y H2O

Inhiben ADH ( hormona antidiurtica)

Insuficiencia renal:
Prostaglandinas mantienen F. Glomerular
Insuficiencia renal
Precaucin en pacientes tratados con IECA:

Induce retencin de Na

Disminuye efecto antihipertensivo de los IECA


Hepatotoxicidad
Paracetamol, riesgo aumentado en adictos al
alcohol y hepatopata

MUY TOXICO
NECROSIS HEPATICA
Lesin heptica: desde 4gr/da

Dosis txica y mortal: >10gr/da y >15gr/da

Qu hacer en caso de
INTOXICACIN POR PARACETAMOL?

Antdoto: N-acetilcistena
Disfuncin plaquetaria
Efecto antiagregante puede ser deseado o
adverso

Recordar AAS

Agranulocitosis con metamizol (no es un


frmaco de rutina)
No olvidar sndrome de Reye por
AAS en nios

Encefalopata y dao heptico


En nios entre 4 y 10 aos que toman AAS
Por infecciones virales
Reacciones alrgicas
Aunque son menos frecuentes no son menos
graves

Reacciones cruzadas

Reacciones cutneas (ver)

Importante: Amarillo tartrazina y AAS


Conveniencia
Farmacocintica variable
Depende del objetivo teraputico la seleccin
del AINE:
Efecto analgsico: tmax breve, ejemplo
paracetamol 30 min
Uso crnico: t prolongada, incluso
preparados de liberacin prolongada
Segn el tiempo de vida media (t )

< a 10 horas: Aspirina, Ketoprofeno,


Diclofenaco.

> a 10 horas: Naproxeno, Piroxicam,


Meloxicam
Conveniencia

Se acumulan en lquido sinovial


Monitorizacin en pacientes que
reciben AINES en forma prolongada

Sintomatologa digestiva
HTA
Edemas
Hemograma
Funcin renal
Si inhibir COX 1 genera tanto problema

Por qu no inhibimos slo COX 2?


Coxibs: Desbalance de prostanoides

Inhibir slo COX2:


Disminuye prostaciclina (antitrombtica)
No inhibir COX1:
Produce tromboxano A2 (protrombtica)

ESTADO PROTROMBTICO
( Riesgo cardiovascular)
Relacin comparativa de RAMs entre
coxibs

Shuchleib R. Influencia CV de los inhibidores de la ciclooxigenasa. Rev Med


Hosp Gen Mex 2001; 64 Supl. (1): S38-S41
Tener siempre en cuenta
Los coxibs que quedan en el mercado
Ejemplos: celecoxib ( CELEBRA)

No son mas efectivos como antiinflamatorios

Adems tienen importantes RAMs


Perspectivas

Nuevos COX-2 en desarrollo:


Etoricoxib

Cubierta entrica

Inhibidores duales de COX-2 y NO

Inhibidores duales de COX y 5 LOX