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Trastornos adaptativos

Chapter January 2007

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Joaquin Morera Eduardo Calvo

Comunidad de Madrid Facultad de Medicina Universidad Autnoma
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 3.8
Trastornos adaptativos
JOAQUN MORERA MONTES Y EDUARDO CALVO CORBELLA
INTRODUCCIN
Los trastornos adaptativos son una entidad fre-
cuente. Presumiblemente constituyen uno de los
trastornos que con mayor asiduidad se presentan y
atienden en la consulta de atencin primaria, tanto
dentro de las patologas psiquitricas como desde el
punto de vista de la patologa general. Pero, a pesar
de su alta frecuencia de presentacin, posiblemente
no son reconocidos e identificados como tales en un
gran nmero de casos, hasta en el 73,7% de los casos
en algunos estudios1, clasificndose en ocasiones de
forma errnea dentro de otro grupo de trastornos
tambin frecuentes en atencin primaria, como son
los trastornos depresivos menores, los trastornos
mixtos ansioso-depresivos, o incluso como procesos
distmicos. La capacidad para reconocer y manejar
esta patologa por parte de los profesionales de aten-
cin primaria parece depender de factores como el
grado de entrenamiento recibido para ello, del tra-
bajo en grupos y de la posibilidad de colaborar con
especialistas de salud mental2.
En el estudio de morbilidad psquica en atencin
primaria de Lobos y cols. (Estudio Zaragoza) 3, el
porcentaje de los trastornos de ansiedad, depresin
o mixtos, entre los que quedan incluidos los trastor-
nos adaptativos, superan el 75% de la patologa psi-
1
quitrica atendida. Segn algunos estudios, corres-
ponden a los trastornos adaptativos el 20% de las
primeras consultas del total de los trastornos psi-
quitricos atendidos por equipos de salud mental4 , y
entre el 9,5% y el 13,5 % del total de los trastornos
psquicos atendidos en las consultas de atencin pri-
maria 5. De los pacientes derivados desde atencin
primaria a salud mental, entre el 5,4% y el 8,8% lo
son por presentar trastorno adaptativo6.
Se puede estimar que este tipo de trastornos afec-
tan a un elevado porcentaje de la poblacin y que la
mayora de los pacientes los superan solos o sin ayu-
da sanitaria especfica. Slo motivan consultas al
mdico en un reducido porcentaje de los casos, fun-
damentalmente en aquellos que son ms graves, en
los que el trastorno adaptativo es identificado y sen-
tido como un problema psicolgico o psiquitrico por
el individuo o en los casos en que se presenta en for-
ma de problema fsico (somatizado).
Est an por determinar si el reconocimiento tem-
prano de estos trastornos por parte del mdico y su
tratamiento tienen o no repercusin sobre el estado
de salud mental del individuo a largo plazo; incluso
hay estudios en los que no se encuentran repercusio-
nes o aumento de la morbilidad psiquitrica a largo
plazo cuando no es reconocido un problema psiqui-
trico que puede considerarse menor 7. Sin embargo,
 2 III. CLNICA DE LA ENFERMEDAD EN ATENCIN PRIMARIA

se ha observado que la existencia de un estresor cr-
nico junto a la persistencia de los sntomas predice,
en adolescentes, una patologa ms grave en el futu-
ro8, y lo mismo ocurre cuando hay un trastorno adap-
tativo con alteracin de la conducta9; En cualquier
caso, parece evidente que el reconocimiento y trata-
miento adecuados pueden mejorar la calidad de vida
de quien los padece. Es ms, como comentan Tizn y
cols. 4, el seguimiento longitudinal del paciente nos
demuestra que reacciones de adaptacin pueden pre-
sentarse en momentos concretos como trastornos
psiquitricos mayores, por lo que los adecuados diag-
nstico y seguimiento que de ellas permite la aten-
cin primaria y la respuesta asistencial que se les
proporcione favorecern o frenarn la aparicin o
evolucin hacia trastornos psiquitricos ms graves.
DIAGNSTICO
El trastorno adaptativo se define en la DSM (IV
versin) como la presencia de un trastorno, funda-
mentalmente del estado de nimo, que se manifies-
ta con sntomas emocionales o del comportamiento y
se produce en respuesta a un estresante psicosocial
reconocible 10. Para la CIE (dcima revisin) el tras-
torno adaptativo es un estado de malestar subjetivo
acompaado por alteraciones emocionales que sue-
len interferir con la actividad social y que aparecen
en el perodo de adaptacin a un cambio biogrfico
significativo o a un acontecimiento vital estresan-
te 11. Los criterios diagnsticos de ambas clasifica-
ciones se exponen en la tabla I.
Es evidente que resulta normal reaccionar con
una respuesta adaptativa a los diversos estresantes
que puede sufrir una persona a lo largo de su vida.
Por ello, para incluir una respuesta a un estresante
dentro de los trastornos adaptativos, sta ha de ser
desproporcionada con la naturaleza del estresante o
causar un deterioro sociofamiliar y laboral significa-
tivo. Otro de los criterios que deben cumplirse para
la inclusin de una reaccin exagerada a un estre-
sante dentro de los trastornos adaptativos es que
esta reaccin no dure ms de seis meses una vez que
haya desaparecido la circunstancia o hecho conside-
rado como el estresante o las consecuencias de ste,
que tambin pueden perpetuar la reaccin de adap-
tacin mientras persistan.
Para la DSM IV no se consideran trastornos
adaptativos aqullos que cumplan criterios diagns-
ticos de otros trastornos especficos, como pueden
ser los trastornos depresivos, de ansiedad, de ansie-
dad generalizada, de estrs postraumtico, etc.,
aunque se puedan encontrar factores estresantes
asociados a cualquiera de estas entidades. Tampoco
se consideran en este apartado las reacciones de

TABLA I
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO ADAPTATIVO

Criterios diagnsticos del trastorno adaptativo (DSM IV)

A. La aparicin de los sntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un estresante psicosocial identifi-
cable y que se produce dentro de los tres meses siguientes a la presencia del estresante.
B. Los sntomas se expresan como malestar mayor de lo esperable en relacin con el estresante o con deterioro sig-
nificativo de la actividad social o laboral (o acadmica).
C. La alteracin relacionada con el factor estresante no cumple criterios como para poder ser incluido entre los tras-
tornos especficos del eje I y no son una exacerbacin de un trastorno preexistente de los ejes I y II
D. Los sntomas no son debidos a una reaccin de duelo.
E. Los sntomas no persisten ms de seis meses una vez ha cesado el estresante.

Especificar si es:
Agudo: los sntomas no persisten ms de seis meses.
Crnico: los sntomas persisten durante seis meses o ms.(solo es vlido en respuesta a estresante crnico)

Criterios diagnsticos del trastorno adaptativo (CIE 10)

1. Estado de malestar subjetivo acompaado por alteracin emocional, que interfiere con la actividad social y que
aparece en el perodo de adaptacin al cambio biogrfico o a un acontecimiento vital estresante.
2. Existe una vulnerabilidad individual, pero el trastorno no se hubiera producido de no existir el agente estresante.
3. Ninguno de los sntomas es por s solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnstico
ms especfico.
4. Suele comenzar en el mes posterior a la presencia del acontecimiento estresante y la duracin de los sntomas rara
vez excede de los seis meses (excepto la reaccin depresiva prolongada).
5. Incluye: shock cultural, reacciones de duelo y hospitalismo en nios.
6. Excluye: trastorno de ansiedad por separacin en la infancia.

duelo ni se incluyen los posibles agravamientos de
trastornos previos aunque el desencadenante pueda
ser un estresante puntual identificable. La CIE 10
incluye dentro de los trastornos adaptativos la reac-
cin depresiva leve, cuando no dura ms de un mes,
y la reaccin depresiva prolongada, que dura ms de
seis meses pero menos de dos aos (por lo tanto solo
aplicable en caso de relacionarse con la presencia de
estresantes crnicos). Para el adecuado diagnstico
creemos que puede ser de utilidad seguir el algoritmo
diagnstico de la figura 1.
El mdico de atencin primaria se encuentra en
situacin privilegiada tanto para la identificacin
como para la prevencin de los trastornos adaptati-
vos, en primer lugar porque mediante el seguimien-
to longitudinal del individuo y de su familia puede
detectar e incluso prevenir los diferentes estresan-
tes que llegan a aparecer en la vida de sus pacien-
tes, y en segundo lugar, porque con sus herramien-
tas habituales, como la historia familiar y los
instrumentos en ella aplicables, como las listas de
problemas individuales y familiares, el genograma,
el APGAR familiar, etc., puede identificar estresan-
tes potenciales o reales a partir de los datos que
obtiene de otros miembros de la familia, y no exclu-
sivamente de los que aporta el paciente. Tengamos
en cuenta que el llegar o no llegar al diagnstico de
trastorno adaptativo depende, por definicin, de la
presencia de un estresante identificable.
Aunque ya hemos visto cmo queda definido el
trastorno adaptativo por la DSM IV, quizs no sea
del todo vlida dicha definicin y se puedan plante-
ar algunas dudas. Cuntos estresantes encontrar- ce en los tres primeros meses de producido dicho
amos con una bsqueda activa? Cul o cules de estresante. Por esta razn, lo que para la DSM IV
ellos, en el caso de encontrar varios posibles en un
determinado momento de la vida de un individuo,
son los responsables de la respuesta desproporcio-
nada y, por lo tanto, causantes del trastorno adap-
tativo? Se puede establecer siempre una relacin
causa-efecto? En ocasiones, si no se encuentra el fac-
tor estresante (o no se busca o se detecta de forma
correcta), el trastorno podr ser encuadrado, segn
la DSM IV, en el trastorno depresivo no especificado
o de ansiedad no especificado.
Nos podemos preguntar qu importancia tiene el
encontrar el factor estresante cuando posiblemente la
sintomatologa y el tratamiento son los que corres-
ponden a trastornos depresivos o de ansiedad de dura-
cin inferior a dos aos (por lo que no se pueden con-
siderar trastornos distmicos) y de intensidad leve o
moderada. La importancia presumiblemente radica
en la posibilidad de actuacin de forma preventiva en
algunos casos (como, por ejemplo, ante las etapas del
ciclo vital)12 y precozmente en otros, de forma que la
frecuencia de aparicin del trastorno adaptativo o su
repercusin cuando ste aparece sea menor.
Cap. 3.8. Trastornos adaptativos 3
Hay autores que se han planteado y discutido la
realidad de los trastornos adaptativos como proceso
morboso diferente a otras formas de trastornos depre-
sivos, ansiosos o mixtos (depresin mayor nica o
recurrente, distmia, trastorno de ansiedad o trastor-
no depresivo no especificado), pero que han aceptado
la validez de constructo de esta categora diagnstica
tras comprobar su mayor incidencia cuando se apli-
can correctamente los criterios diagnsticos y las
diferencias con el resto de categoras, especialmente
en lo relativo a la sintomatologa inicial13,la forma de
resolverse y en el menor riesgo de recurrencias14. Por
otro lado hay autores que discrepan sobre la aplica-
cin de esta categora, a su juicio no correctamente
definida en base a correctos criterios epidemiolgicos
y clnicos y avisan del peligro que puede implicar el
medicalizar patologas banales, consustanciales con
las respuestas emocionales normales del individuo y
en la gran mayora de los casos con resolucin espon-
tnea15.
EL PROBLEMA DE LAS CLASIFICACIONES
Existe una primera diferencia clara en el mismo
concepto de trastorno adaptativo entre las clasifica-
ciones DSM (IV versin) y CIE 10 en relacin con la
respuesta en el tiempo al estresante. La CIE exige
para su inclusin el que se produzcan los sntomas
correspondientes a una respuesta desproporcionada
en el mes que sigue al estresante, mientras que la
DSM IV lo incluye si el trastorno adaptativo apare-
son trastornos adaptativos pueden ser considerados
para la CIE como reacciones depresivas si la res-
puesta al factor que los origina se da entre el mes y
los tres meses posteriores a dicho acontecimiento.
Por otro lado, la CIE 10 excluye los estresantes de
tipo inusual o catastrfico, mientras que la DSM IV
los da por vlidos como agentes estresantes siempre
que no se cumplan los criterios diagnsticos de tras-
torno por estrs postraumtico o por estrs agudo.
Otra diferencia entre estas dos clasificaciones es que la
CIE incluye las reacciones de duelo, mientras que
stas quedan incluidas en un apartado especfico para
la DSM IV.
No existe una clara correlacin de los criterios
diagnsticos utilizados por la DSM IV o la CIE 10
para los trastornos adaptativos con los criterios uti-
lizados en las clasificaciones especficas de atencin
primaria. En la clasificacin internacional de proble-
mas de salud en atencin primaria, elaborada por la
WONCA (CISAP-2 definida) 16, los trastornos adap-
tativos quedaran incluidos en el apartado corres-
pondiente a desorientacin transitoria, reaccin de
 4 III. CLNICA DE LA ENFERMEDAD EN ATENCIN PRIMARIA

Trastorno del estado de nimo

de intensidad leve-moderada

Se puede
incluir en trastorno
especfico?: Depresin 2 a enfermedad
orgnica o consumo de sustancias,
trastorno depresivo mayor, trastorno
distmico, ansiedad generalizada,
estrs postraumtico,
reaccin de duelo

S No

Incluir en diagnstico
especfico
Hay factor estresante
reconocible?

S No

Trastorno
adaptativo Considerar otra
categora diagnstica

Dura ms de 6
meses tras
desaparecer
estresante?

S
Considerar otra
categora diagnstica

Figura 1. Algoritmo diagnstico de los trastornos adaptativos.


pnico o reaccin de adaptacin (cdigo CIPSAP 308)
y que incluye las reacciones de pesadumbre, de depre-
sin leve o de duelo. Para incluirse en este apartado se
requiere que los sntomas psicolgicos estn estrecha-
mente relacionados con un suceso angustioso y que los
sntomas sean leves y transitorios (con menos de seis
meses de duracin). Sin embargo, cuando la respues-
ta fuese de ansiedad habra que considerar su inclu-
sin en los cuadros de ansiedad o estado de ansiedad
(cdigo CIPSAP 3000), ya que se define como estado
de angustia desproporcionado al suceso o estmulo
psicosocial especfico. No existe ninguna rbrica ple-
namente compatible con los criterios diagnsticos de
trastorno adaptativo utilizado por la DSM IV; por
ejemplo, no se hace mencin en ninguna rbrica de la
CISAP a que desaparezca el trastorno antes de cum-
plidos los seis meses desde que se produjo la desapa-
ricin del acontecimiento estresante.
El que existan estas diferencias entre las clasifi-
caciones ms especficas de enfermedad (CIE) o
puramente psiquitricas (DSM IV) y las de atencin
primaria (CIPSAP), ms relacionadas con proble-
mas difciles de definir en la mayora de las ocasio-
nes o pendientes de definicin en razn de la evolu-
cin de los procesos atendidos, es en parte lo que
justifica la no diferenciacin clara ni en estudios de
prevalencia ni en la prctica, especialmente en la
prctica de la medicina familiar, entre los trastornos
depresivos menores y los trastornos adaptativos.
Creemos que aunque no se relaciona bien con el
trabajo realizado en atencin primaria y la forma
habitual de utilizar las clasificaciones que le son
propias, puede ser til el utilizar la clasificacin de
la DSM IV una vez concluido y cerrado el episodio
por intentar categorizar los trastornos psiquitricos
o psicolgicos atendidos y as poder realizar estudios
comparativos y de investigacin; pero posiblemente
resulte menos til para la prctica asistencial diaria
o para establecer datos reales de prevalencia, ya que
lo habitual en atencin primaria es trabajar en
razn a problemas atendidos y slo una parte de
ellos se cierran realmente como episodios definidos.
Lo que hoy nos parece una reaccin normal a un
estresante puede que pasados unos das nos sugiera
la posibilidad de clasificacin en un trastorno adap-
tativo y pasados unos meses como depresin o tras-
torno distmico o en otro momento de la evolucin
como depresin mayor. De hecho, cuando se ha ana-
lizado la estabilidad diagnstica de los desrdenes
depresivos, como en el caso del reciente estudio
nacional de Dinamarca, aunque en ste se han apli-
cado los criterios diagnsticos de la ICD-10, se ha
observado el cambio en el diagnstico inicial de tras-
torno depresivo en el 56% de los casos, incluso a
trastornos esquizofrnicos, neurticos, somatofor-
mes, bipolares o trastornos de la personalidad17.
Cap. 3.8. Trastornos adaptativos 5
Tambin ha sido editada la clasificacin DSM-IV
para atencin primaria 18. Tiene la ventaja de llegar
a definir y clasificar la presencia de un estado de
nimo (depresivo o ansioso), o del comportamiento,
como trastorno adaptativo siguiendo un algoritmo
diagnstico que obliga a la exclusin, previamente,
de trastornos ms frecuentes en atencin primaria o
que pudieran tener mayor relevancia clnica o tera-
putica. Por ejemplo, para llegar a la inclusin en
el trastorno adaptativo con nimo depresivo ha de
existir un estresante psicosocial identificable y no
ha de cumplir previamente criterios de estado de
nimo depresivo secundario a enfermedad orgnica
o por consumo de sustancias, trastorno depresivo
mayor, trastorno distmico o reaccin de duelo. Es
una clasificacin til a nivel prctico, centrada en
las caractersticas que discriminan los trastornos
entre s, que permite incluir a los pacientes a partir
de los sntomas predominantes y que son los que
habitualmente se presentan en atencin primaria,
en alguno de los tems correspondientes a la clasifi-
cacin DSM-IV. Como desventaja puede argumen-
tarse que al basarse en la presencia de sntomas
pierde la visin habitual de captulo, al menos en
lo referente a los trastornos adaptativos, por lo que
es necesario el profundo conocimiento de los posibles
trastornos psiquitricos para la correcta utilizacin de
esta clasificacin; de otro modo, pueden quedar sobre-
dimensionadas por exceso de inclusin en sus rbricas
las patologas ms habituales o ms conocidas.
Se ha publicado una versin de la CIE 10 relativa
a los trastornos mentales y del comportamiento espe-
cfica para atencin primaria, pero en lo referente a
los trastornos adaptativos no es demasiado til ya
que resulta confusa en su definicin y no quedan
especificados con claridad los criterios diagnsticos19.
TIPOS CLNICOS DE TRASTORNOS ADAPTATIVOS
Siguiendo el esquema diagnstico de la DSM IV,
se diferencian diversos subtipos de trastornos adap-
tativos dependiendo de los sntomas que predomi-
nen y que pueden ser de utilidad para categorizar-
los. Las definiciones para la inclusin en cada
subtipo se presentan en la tabla II. Se identifica el
trastorno adaptativo con el estado de nimo depre-
sivo cuando los sntomas que predominan son los
equivalentes a una depresin menor, con prdida de
placer, desinters, llanto, desesperanza, etc. Es un
trastorno adaptativo con ansiedad cuando predomi-
nan los sntomas propios de los cuadros de ansiedad,
como preocupacin, nerviosismo, insomnio o inquie-
tud. Debe considerarse el trastorno adaptativo mix-
to con ansiedad y estado de nimo depresivo cuando
se produce la presencia de sntomas emocionales
 6 III. CLNICA DE LA ENFERMEDAD EN ATENCIN PRIMARIA

mixtos. Es el caso del adolescente que al mes de pro-
ducirse la separacin de sus padres reacciona con
una mezcla de sntomas depresivos como llanto,
tristeza, desinters, retraimiento social, y con snto-
mas ansiosos como intranquilidad, irritabilidad o
ira. El trastorno adaptativo con trastorno del com-
portamiento o con alteracin de la conducta se pro-
duce cuando la manifestacin sintomtica predomi-
nante es una alteracin de la conducta que viola las
normas sociales y los derechos de quienes le rodean.
Es el caso del varn que a los dos meses de perder
su trabajo no logra adaptarse a su nueva situacin y
cae en el total abandono higinico o en la indigencia.
Se identifica un tipo de trastorno adaptativo con
alteracin mixta de las emociones y el comporta-
miento cuando se combinan caractersticas conduc-
tuales y afectivas propias del trastorno adaptativo
con sntomas emocionales mixtos y alteraciones de
la conducta. Sera en el caso anterior de la adoles-
cente que vivi previamente la separacin de sus
padres si a los sntomas antes descritos se aadiera
como respuesta de no adaptacin la violencia o la
conduccin irresponsable. Por ltimo, existe un
diagnstico de trastorno adaptativo no especificado
para incluir reacciones de desadaptacin como con-
secuencia de agentes estresantes y que no pueden
ser incluidos en ninguna de las anteriores categor-
as diagnsticas.
Segn la evolucin de los trastornos adaptativos
se clasifican en agudos, cuando su duracin es infe-
rior a seis meses, o crnicos cuando superan este
tiempo. Ya hemos comentado que la CIE 10 incluye
dentro de estos trastornos la diferencia entre tras-
torno depresivo leve, si la reaccin no dura ms de
un mes, y el trastorno depresivo prolongado cuando
dura entre seis meses y dos aos. El trastorno adap-
tativo puede durar de forma indefinida mientras
persista el factor estresante que tambin puede ser
crnico (por ejemplo, situacin de paro laboral), pero
no se puede incluir en este apartado si el factor ha
desaparecido en los ltimos seis meses aunque per-
sista la sintomatologa.
IMPORTANCIA DEL RECONOCIMIENTO
DEL ESTRS PSICOSOCIAL
La definicin de trastorno adaptativo precisa,
entre otros criterios, de la existencia de un estresan-
te psicosocial (EPS) identificable 10. Este hecho no
debera ser desconocido para el mdico de familia,
que se enfrenta en su trabajo cotidiano con mlti-
ples situaciones donde los sntomas del paciente son
acompaados por un cortejo de circunstancias exter-
nas bien desencadenantes, favorecedoras o coexis-
tentes, y cuyo reconocimiento y manejo deciden el
curso del proceso, el cumplimiento teraputico o la
relacin mdico-paciente.
Una prctica mdica centrada en el paciente y
que atienda a un modelo biopsicosocial del enfermar
debe proclamar como herramienta bsica el recono-
cimiento de los EPS. stos son situaciones o hechos
capaces de originar problemas psicosociales, crisis y
disfunciones, personales y familiares. En ocasiones

TABLA II
SUBTIPOS DEL TRASTORNO ADAPTATIVO (SEGN DSM-IV)

Subtipos del trastorno adaptativo atendiendo al sntoma predominante

Con estado de nimo depresivo:

Las manifestaciones predominantes son sntomas del tipo del estado de nimo depresivo, llanto o desesperanza.

Con ansiedad:
Predominan los sntomas como nerviosismo, preocupacin o inquietud; en los nios, miedo a la separacin de las
figuras con las que mantienen los mayores vnculos.

Mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo:

Las manifestaciones dominantes son una mezcla de sntomas de depresin y ansiedad.

Con trastorno del comportamiento:

Predomina una alteracin del comportamiento en la que hay una violacin de los derechos de los dems o de nor-
mas y reglas sociales apropiadas a la edad.

Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento:

Las manifestaciones predominantes son tanto sntomas emocionales como alteraciones del comportamiento.

No especificado:
En este subtipo se incluyen las reacciones desadaptativas a estresantes psicosociales (quejas somticas, aislamiento
social, inhibicin laboral o acadmica) que no son clasificables en los subtipos especficos del trastorno adaptativo.

estn relacionados con acontecimientos vitales
estresantes, transiciones o cambios y anomalas en
las etapas del ciclo vital familiar. Guldbransen20
estudi en Oslo que los problemas psicosociales
estaban presentes en un tercio de los pacientes que
consultaban por sntomas fsicos, y constituan
entre el 3 % y el 13% de los motivos de consulta,
siendo menos de la mitad de estos problemas descu-
biertos por el mdico de familia; el ms reconocible
fue la conflictividad laboral.
El impacto del EPS depende de las caractersticas
personales del paciente, de las experiencias previas
ante situaciones similares y de los sistemas de apo-
yo familiar y social. Tambin influye la relacin con
las diferentes etapas del ciclo vital. As, para el nio
pequeo puede ser estresante el viaje poco anuncia-
do de sus padres, para el nio mayor el cambio de
colegio y para el universitario no obtener las notas
esperadas. Cualquiera de los tres estresantes (viaje,
cambio de colegio o notas) pudiera no ser tal de
haberse producido en otro momento de las respecti-
vas biografas. De igual forma, se puede producir un
trastorno adaptativo en una mujer que reciente-
mente ha tenido la menopausia, por el abandono del
hogar de uno de sus hijos, y no ocasionarse si se pro-
duce en otro momento cuando no exista la sensacin
de prdida de aquellos atributos que son asociados
culturalmente a la presencia de menstruacin.
En la tabla III se enumeran la mayora de las
posibles causas de EPS. Corresponden a aspectos de
la esfera familiar, econmica, laboral/escolar, legal,
interpersonal y ambiental. Que uno de estos facto-
res ocasione una situacin de alteracin del equili-
brio psicosocial depender de su efecto acumulativo,
valor intrnseco del estresante y efecto amortigua-
dor de los recursos familiares y sociales21. Kaplan 22
valora en relacin con la aparicin de un trastorno
adaptativo la organizacin previa de la personali-
dad y las normas y valores culturales o grupales.
Existe una vulnerabilidad individual fruto del
aprendizaje que diferencia y determina la forma de
adaptarse durante toda la vida.
Teniendo en cuenta que el trastorno adaptativo
con nimo depresivo solo debe ser diagnosticado en
caso de que el cuadro depresivo no sea lo suficiente-
mente severo como para estar encuadrado en los
trastornos afectivos, se ha intentado analizar si la
importancia del factor psicosocial podra orientar a
la hora de distinguir entre desrdenes afectivos o
trastorno adaptativo. Barnow23 encuentra que, en
las mujeres, los factores sociodemogrficos (recin
casadas, con nios en el hogar, alto nivel educativo
y la calidad de las interacciones), pero no los estre-
sores psicosociales o los eventos del ciclo vital, estn
relacionados con la severidad de la depresin y por lo
tanto predisponen en mayor medida a trastornos afec-
Cap. 3.8. Trastornos adaptativos 7
tivos. En los hombres no encuentra relacin entre fac-
tores sociodemogrficos, estresores psicosociales o
eventos del ciclo vital y la severidad de la depresin.
La capacidad diagnstica de EPS en atencin pri-
maria es variable. Al menos un tercio de los pacien-
tes en medicina general perciben problemas psico-
sociales como condicionantes de su estado de salud.
De stos, son detectados entre un 20% y 50%, segn
el tipo de problema, las caractersticas sociodemo-
grficas y el conocimiento previo que el mdico tie-
ne del paciente 24.
Existen ciertos rasgos que predicen la capacidad
del mdico de atencin primaria para reconocer un
EPS relativos a aspectos formativos y rasgos de su
personalidad. Se ha relacionado positivamente esta
capacidad de deteccin con ser mdicos varones,
maduros y con formacin complementaria en psi-
quiatra25.
El mdico de familia dispone de estrategias para
el reconocimiento de EPS en la consulta, integradas
en su prctica clnica habitual en las tcnicas de
entrevista clnica que, de manera resumida, persi-
guen recoger informacin, responder a las emocio-
nes del paciente e influir en o modificar su conduc-
TABLA III
CAUSAS DE LOS ESTRESANTES PSICOSOCIALES
Causas de estresantes psicosociales
1. Etapas del ciclo vital familiar:
Pubertad.
Emancipacin.
Matrimonio.
Maternidad/paternidad.
Menopausia.
Jubilacin.
Duelo.
Separacin/divorcio.
Enfermedad/accidentes.
2. Relaciones interpersonales:
Conflictos con hijos/cnyuge/amigos/vecinos.
Agresiones.
3. Trabajo:
Cambio de puesto laboral.
Despido.
Paro.
Problemas de adaptacin laboral/escolar.
4. Legal:
Pleito, juicio, crcel.
5. Economa:
Cambio de status.
6. Ambiental:
Contaminantes fsicos (ruido, luz, txicos).
 8 III. CLNICA DE LA ENFERMEDAD EN ATENCIN PRIMARIA
ta. El desarrollo de tcnicas de entrevista clnica
que permita objetivar la presencia de contenidos
psicosociales en la consulta requiere unos 3 a 6
minutos adicionales por consulta, y favorece la rela-
cin mdico paciente y el menor uso de servicios
mdicos.
Hay indicadores en la anamnesis que provocarn
la sospecha de EPS: hiperutilizacin de los servicios
sanitarios, estados de crisis vital familiar, acumulo
de enfermedades en una misma familia, sntomas
inespecficos, depresin, ansiedad El salto psico-
social ser el momento de la entrevista clnica en
que se har el encuadre biogrfico del sntoma y se
abordarn aspectos ajenos a la esfera exclusivamen-
te orgnica indagando con preguntas orientadas a la
existencia de EPS y valorando la respuesta emocio-
nal y vivencias del paciente 26.
Existen instrumentos diagnsticos tiles desde el
punto de vista docente o investigador. Guldbrandsen24
ofrece un cuestionario breve de nueve tems que
transcribimos en la tabla IV. Revilla propone la esca-
la de evaluacin de reajuste social, adaptada de
Colmes21. La deteccin del estresante ya ha sido men-
cionada lneas arriba. Destacamos la labor que puede
realizar el personal de enfermera en este cometido.
Desde el punto de vista de la atencin familiar, su
valoracin puede ser clarificadora sobre la presencia
de EPS. El APGAR familiar es un test validado y
capaz de detectar una disfuncin familiar. Valora: 1)
adaptabilidad: capacidad para usar recursos y
resolver problemas familiares; 2) cooperacin: parti-
cipacin de miembros de la familia en la toma de
responsabilidades y soluciones; 3) desarrollo: madu-
racin fsica y emocional de miembros de la familia
como consecuencia del apoyo mutuo; 4) afectividad:
relacin de amor entre familiares; 5) capacidad
TABLA IV
CUESTIONARIO DE GULDBRANDSEN
Cuestionario de Guldbrandsen
1. Ha estado alguna vez abrumado por la tristeza?
2. Tiene en su vida privada alguna carga que le sobre-
pase?
3. Ha estado alguna vez sujeto a amenazas o violencia
de alguien a quien conozca muy bien?
4. Hay alguien prximo a usted con problemas por abu-
so de drogas?
5. Tiene algn conflicto con alguien cercano a usted?
6. Se siente habitualmente solo?
7. Su familia se ha roto (separacin, divorcio) alguna vez?
8. Ha estado alguna vez desempleado durante ms de
seis meses?
9. Siente que su trabajo le provoca un estrs fsico o
mental?
resolutoria: compromiso de atender necesidades de
otros miembros familiares21.
El genograma familiar es otro instrumento diag-
nstico, imprescindible para el conocimiento e inter-
vencin sobre la familia, que nos permite visualizar
grficamente su estructura, las relaciones entre los
distintos miembros, las etapas del ciclo vital fami-
liar, los acontecimientos vitales, edad, sexo, equili-
brios o desequilibrios familiares, relaciones afecti-
vas y recursos. Debe ser una herramienta habitual
en la consulta del mdico de familia, que en deter-
minadas ocasiones podr realizar una terapia de
orientacin familiar, procedimiento que precisa de
formacin complementaria al alcance de mdicos
interesados27.
PAUTA DE ACTUACIN ANTE UN TRASTORNO
ADAPTATIVO
Se acepta que el mdico de familia debe atender el
trastorno adaptativo en varios niveles de actuacin:
1) en prevencin primaria, detectando precozmente
el estresor, facilitando estrategias de afrontamiento
antes de la aparicin del trastorno adaptativo y, 2) en
prevencin secundaria, actuando precozmente ante
el trastorno adaptativo ya configurado (Tabla V)28.
Una vez reconocido el EPS y caracterizado el tras-
torno adaptativo proponemos seguir el esquema de
la figura 2.
Las estrategias de afrontamiento ante el estresor
exigen plantearse tres preguntas: 1) Cul es el pro-
blema?, 2) qu significado tiene para m? y 3) Con
qu recursos cuento para afrontarlo?. La primera
pregunta exige un alto poder de sospecha (ver tabla
III), la segunda entra dentro de las actuaciones psi-
coteraputicas del mdico de familia, y la tercera pre-
gunta tiene cabida dentro del abordaje comunitario.
Psicoterapia
El mdico de familia est en una posicin privile-
giada para hacer intervenciones precoces utilizando
tcnicas de complejidad creciente no siempre identi-
ficadas con tcnicas intensivas que consumen
mucho tiempo y exigen una formacin profesional
aadida a la prctica habitual. Adems, tiene modos
propios para el manejo de la patologa de salud men-
tal que dependen de su mbito de trabajo (frecuente
presentacin y diferente de las enfermedades en
estadios precoces) y conocimiento ms prximo de la
realidad de sus pacientes.
Se conoce poco acerca de la eficacia de las inter-
venciones psicoteraputicas del mdico de familia,
aunque si ha demostrado utilidad aplicndose a
 Cap. 3.8. Trastornos adaptativos 9

TABLA V
NORMAS GENERALES DE ATENCIN PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO ADAPTATIVO Y SU FAMILIA

1. Descubrir y explicar las preocupaciones del paciente.

2. Revisar y reforzar positivamente los cambios que el paciente debe tomar para manejar el estresor.
3. Identificar los pasos que hay que dar para modificar la situacin que produce el estrs.
4. Si la situacin no tiene solucin, discutir estrategias de afrontamiento.
5. Identificar familiares, amigos y recursos comunitarios que puedan dar apoyo.
6. Incentivar el retorno a las actividades habituales en unos das o semanas.
7. Puede ser til alejarse del estresor temporalmente: considerar una baja laboral.
8. Incentivar al paciente a que reconozca el significado personal del suceso estresante.
9. Ofertar una consulta con otro miembro del equipo si es necesario (asistente social, enfermera,)

Modificado de: Who Guide to mental and Neurological Health in Primary Care. 2003-2004 World Health Organization-Uk Collaborating Centre.

Estresante psicosocial

Seguimiento

Trastorno adaptativo

Deteccin de estresante psicosocial

Recursos sociofamiliares Equipo de salud

Curacin insuficientes mental asistente
o grave afectacin funcional social
S

No

Contextualizacin biogrfica
No Movilizar recursos
Counselling TAPAME

S S
Predomina ansiedad Persiste? Predomina depresin

Considerar Considerar
ansiolticos Persiste? antidepresivos

Figura 2. Algoritmo de actuacin ante un trastorno adaptativo.

10 III. CLNICA DE LA ENFERMEDAD EN ATENCIN PRIMARIA
trastornos depresivos moderados o leves. Hay evi-
dencias de que la enseanza de tcnicas de entre-
vista mejora la sintomatologa psiquitrica de los
pacientes emocionalmente alterados29. No obstante,
tambin hay estudios donde, aunque los pacientes
aceptan el tratamiento como til, se detectan limi-
taciones de tiempo y habilidades por parte del mdi-
co de familia30.
Balint, psicoterapeuta con amplia experiencia en
la docencia de mdicos generales, consideraba al
mdico como la medicina ms importante, enfati-
zando en que una buena relacin mdico/paciente
mejora la satisfaccin de ambos, aumenta el cum-
plimiento teraputico e influye sobre la evolucin de
la enfermedad31.
Todo mdico hace de uno u otro modo apoyo psico-
social. Olfsen29 encontr que el 67% de los pacientes
encuestados en un mbito de medicina de familia y
que referan alteraciones emocionales recibieron
algn tipo de intervencin psicolgica. Se acepta que
hasta un 50% de los cambios que se producen por la
terapia son debidos al establecimiento de una alianza
teraputica en la relacin interpersonal y el otro 50%
debido al tratamiento. Aqulla se basa en el desarro-
llo de un vnculo personal mdico/paciente, con rela-
cin recproca, comunicacin efectiva y empata, cali-
dez y respeto.
La tcnica de counseling (consejo o asesoramiento)
permite facilitar la verbalizacin de emociones y
situar el problema en su contexto biogrfico, ayu-
dando al paciente a reconocer la relacin temporal
estresante-trastorno adaptativo. Permite orientar de
manera sencilla los problemas emocionales, sociales
y conductuales que afectan a la salud de los pacien-
tes. Puede ser realizada por personal paramdico,
pues se define por el manejo de problemas sin per-
seguir la resolucin de conflictos intrapsquicos32,33.
Recientemente se ha revisado la eficacia y coste-efec-
tividad del asesoramiento en atencin primaria,
demostrando eficacia a corto plazo sobre el trata-
miento habitual34. En la tabla VI se enumeran cin-
co preguntas bsicas que hemos resumido, para faci-
litar su recordatorio, con el acrnimo TPAME.
TABLA VI
PREGUNTAS BSICAS EN COUNSELLING,
SEGN EL ACRNIMO TPAME
Preguntas bsicas en counselling
1. (T) Trasfondo: Qu est pasando en su vida?
2. (A) Afectos: Cmo se siente por ello?
3. (PA) Problemas atendidos: De esta situacin, qu
es lo que ms le preocupa?
4. (M) Manejo: Cmo lo maneja?
5. (E) Empata: Eso debe de ser muy difcil para usted.
Para el lector interesado, esta tcnica del counseling
se desarrolla con mayor profundidad en un captulo
especfico de este libro.
Existen tcnicas psicoteraputicas complejas que
exigen formacin complementaria y un tiempo mni-
mo adecuado por consulta para llevarlas a la prcti-
ca, lo que no es siempre accesible al mdico de fami-
lia. La terapia cognitiva asumira que el trastorno
es modificable mediante un proceso de aprendizaje.
La terapia interpersonal interpretara que una per-
sona en conflicto psicolgico est en una red de rela-
ciones patolgicas con otros que impiden el logro de
cambios favorables de la personalidad. La terapia
familiar establece que la familia y las relaciones
sociales son parte ineludible en la resolucin de con-
flictos personales.
Kaplan22 considera que la psicoterapia dinmica
grupal o individual sigue siendo el tratamiento
de eleccin en los trastornos adaptativos. Parte de la
hiptesis de que el trastorno se vincula a anteriores
modos de adaptacin, siendo el objetivo identificar
los significados preconscientes e inconscientes del
agente estresante. El paciente experimentara un esta-
do de superacin personal y mejorara su autoconoci-
miento al analizar y encontrar el significado de su con-
ducta inadaptada.
La aplicacin de tcnicas cognitivo-conductuales-
las ms usadas, se basan en la idea de que las mani-
festaciones emocionales, mentales y fsicas del tras-
torno adaptativo se originan a partir de los propios
pensamientos, emociones y conductas, resultando
en una inadecuada adaptacin. Las tcnicas son,
entre otras: ejercicios de relajacin, biofeedback,
reestructuracin cognitiva, detencin del pensa-
miento, ejercicios con imgenes mentales y resolu-
cin de problemas.
Garca-Campayo ha introducido en Espaa la lla-
mada terapia de resolucin de problemas orienta-
da a la atencin primaria, que tiene una de sus prin-
cipales aplicaciones en los trastornos adaptativos.
Utiliza en parte los principios ya aludidos en otras
tcnicas:1) clarifica y define problemas, 2) divide los
problemas complejos en partes ms pequeas y
manejables, 3) elige metas alcanzables, 4) genera
soluciones, 5) selecciona la solucin preferida, 6)
pone en prctica la solucin elegida y 7) evala el
progreso alcanzado. Se requieren unas 6 sesiones de
unos 45 a 60 minutos cada una Es una tcnica apli-
cable tambin por el personal de enfermera35.
Valoracin de los recursos sociofamiliares
Revilla36 aplica, previa validacin para nuestro
medio, el cuestionario de la Universidad de Ducke-
Carolina del Norte, capaz de medir el apoyo social

recibido. Este mismo autor describe las dimensiones
del apoyo social: 1) cuantitativa o estructural (nme-
ro de personas o red social que comprende los con-
tactos del paciente), 2) cualitativa o funcional (sub-
jetiva, referido a aquello que induce sentimientos de
bienestar o gratificacin), 3) emocional o afectiva
(demostraciones ajenas de cario, disponibilidad de
los dems, sentimiento de ser amado), 4) confiden-
cialidad (posibilidad para comunicar problemas
ntimos), 5) informacional: que permite el ajuste a
los cambios del medio37.
Para movilizar recursos sociales puede ser til
recabar ayuda del asistente social. Craven38 ha
observado que el 47% de los mdicos de familia estu-
diados ignoran los recursos sociales existentes y que
el 75% coinciden en buscar oportunidades para
aumentar su conocimiento de los servicios sociales y
comunitarios.
En situaciones con grave afectacin funcional o
recursos sociofamiliares no movilizables es aconse-
jable consultar con el equipo de salud mental o/y
servicios sociales.
Frmacos
Habitualmente, los expertos consideran que ocu-
pan un lugar secundario frente a las intervenciones
no farmacolgicas. No existen suficientes evidencias
acerca de su utilidad y, en la prctica, se extrapola
la eficacia de ansiolticos y antidepresivos en los
trastornos del estado de nimo y ansiedad para tra-
tar los sntomas de ansiedad o depresin del tras-
torno adaptativo. Por lo general, los ansiolticos son
los ms utilizados, ya que las manifestaciones de
depresin son menos intensas (en caso diferente
probablemente no estaramos ante un trastorno
adaptativo). Con todo, no es fcil resistirse a la pre-
sin prescriptora: en un estudio con pacientes simu-
lados39, mdicos de familia e internistas acababan
recetando psicofrmacos slo en el 10 % y el 31 % de
los casos de trastornos adaptativos y depresiones
simuladas cuando no haba presin prescriptora; en
el 55% y 53% cuando se solicitaba un frmaco con
nombre concreto y en el 39% y 76 % cuando la peti-
cin era de algn frmaco en general.
En general, el objetivo principal de la farmacote-
rapia ser aliviar los sntomas, dado el carcter
transitorio del trastorno adaptativo. Por ello, siem-
Cap. 3.8. Trastornos adaptativos 11
pre deberemos procurar que el frmaco sea admi-
nistrado durante un corto perodo de tiempo de das
o semanas.
Adems de antidepresivos y ansiolticos, se ha
propuesto el uso de remedios naturales. Bourin40
ha demostrado la eficacia frente a placebo de un
extracto de plantas que inclua Crataegus, Ballota,
Passiflora and Valeriana como sedantes y Cola y
Paullinia como estimulantes, componentes todos
ellos de actividad leve.
Recientemente se ha propuesto el uso de etifoxine
en el trastorno adaptativo, un frmaco ansioltico,
no comercializado en Espaa, con eficacia similar a
lorazepam, pero con menor efecto rebote tras su sus-
pensin41.
Criterios de consulta con salud mental
Puede ser conveniente la interconsulta cuando
existen dudas diagnsticas o dificultad en el manejo
teraputico y cuando la evolucin del cuadro es
superior a los seis meses debido a la existencia de
un estresante crnico o de intensidad mxima.
La baja laboral en el trastorno adaptativo
Es frecuente que el paciente con trastorno adap-
tativo solicite la baja laboral, bien para alejarse del
estresor cuando se origina en el trabajo, bien para
superar los sntomas fsicos y psicolgicos del cua-
dro clnico. Hay experiencias en las que la ensean-
za de tcnicas cognitivo-conductuales acorta la
duracin de la baja y la persistencia de los sntomas,
con menor tasa de recurrencias42
Prevencin de los trastornos adaptativos
Lieberman33 aconseja practicar las preguntas
bsicas del counseling (tabla VI) tras la presenta-
cin del problema principal de la visita al mdico de
familia, para demostrar inters en el paciente y per-
mitir la comunicacin de situaciones potencialmen-
te estresantes. En ocasiones esta tcnica facilitar
la deteccin de motivos de consulta ocultos, evi-
tando retrasos en la asuncin y manejo del proble-
ma por el paciente.
12 III. CLNICA DE LA ENFERMEDAD EN ATENCIN PRIMARIA

LECTURAS RECOMENDADAS

American Psychiatric Association: Trastornos adaptativos. En: DSM-IV. Manual diagnsti-

co y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona, Masson, 2002: 759-64..
Este texto resulta fundamental para poder aplicar, de manera uniforme, los criterios diagnsticos
de los trastornos adaptativos, as como sus diferentes tipos. Para los profesionales de atencin pri-
maria resulta an ms recomendable, ya que su lectura permite conocer y ubicar correctamente los
trastornos de ansiedad, depresivos o mixtos, que con tanta frecuencia se presentan y manejan en la
consulta.

American Psychiatric Association: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos men-

tales: atencin primaria (DSM-IV-atencin primaria). Barcelona, Masson 1997.
Esta reciente publicacin es de sumo inters, ya que permite el conocimiento, diferenciacin y
manejo de los trastornos con depresin, ansiedad, mixtos, etc., desde la perspectiva de la atencin pri-
maria, atendiendo fundamentalmente a la frecuencia de aparicin de las diferentes patologas. Va
orientando al profesional de forma que le obliga a considerar en su diagnstico y tratamiento prime-
ro aquellas patologas que son ms relevantes por su gravedad o frecuencia.

Borrel Carri F. Entrevista clnica. Manual de estrategias prcticas. Barcelona, semFYC

ediciones 2004
Destacamos esta excelente publicacin dado que su lectura nos aporta las herramientas adecua-
das para la realizacin de la entrevista clnica. Entre sus muchas virtudes nos da las claves para la
deteccin de los estresores biopsicosociales, lo que resulta fundamental para poder realizar el diag-
nstico y posterior abordaje de los trastornos adaptativos.

Organizacin Mundial de la Salud: CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento.

Pautas diagnsticas y de actuacin en atencin primaria. Madrid, Meditor, 1996.
Este libro es una adaptacin de la clasificacin de la CIE 10 para la atencin primaria, y para su
elaboracin se ha tenido muy presente la realidad asistencial de la atencin primaria y sus necesi-
dades a la hora de establecer pautas de actuacin. Es de destacar el gran esfuerzo de la OMS para
su realizacin y el gran nmero de profesionales de atencin primaria que han participado en la ela-
boracin del mismo. Sin embargo, la lectura de esta clasificacin no resulta muy recomendable en lo
referente a los trastornos adaptativos por lo confusa que puede resultar su interpretacin y defini-
cin, por la ausencia de criterios claros de diagnstico y porque se incluyen determinadas pautas
teraputicas no avaladas con justificacin cientfica. S pueden resultar de utilidad, aunque plantea-
dos de forma excesivamente esquemtica, los consejos al paciente.

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