BED SITE TEACHING

PASIEN RAWAT JALAN RS. JIWA PUSAT

PROPINSI LAMPUNG

Oleh :

N. Friza Amalia 0418011062

Widya Astriyani 0418011071

Pembimbing :

Dr. H. Zulkarnaen A. Mantja, Sp. KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PUSAT PROPINSI LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
FEBRUARI 2009

0
 BED SITE TEACHING
Pembimbing: Dr. H. Zulkarnaen A. Mantja, Sp. KJ

I. IDENTIFIKASI PENDERITA

Nama : Nur Fatimah

Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia, suku Jawa
Alamat : Desa Kuncup , Kecamatan Pringsewu, Tanggamus
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status perkawinan : Menikah
Nomor CM : 013276
Diperiksa oleh : N. Friza Amalia, S.Ked
Widya Astriyani, S.Ked
Tanggal pemeriksaan : 5 Februari 2009
Tanggal penyajian : Februari 2009

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5C
Pernafasan : 20x/menit
Sistem Respiratorik : dalam batas normal
Sistem Kardiovaskuler : dalam batas normal
Sistem Gastrointestinal : dalam batas normal

1
 Sistem Urogenital : dalam batas normal
Kelainan Khusus : tidak ada
Berat Badan : Tidak diukur

B. STATUS NEUROLOGIKUS

Rangsang meningeal : tidak ada

Urat saraf kepala : normal
Sistem motorik : normal
Saraf vegetatif : normal
Fungsi luhur : normal

C. LABORATORIUM

Hb : 12,4 gr/dL
Ht :-
LED 1 jam :-
Leukosit : 6200 / mm
GDS :-
Protein total :-
SGPT/SGOT : 69 U/I
Ureum :-
Kolesterol total :-
Uric acid :-
Trigliserida :-

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

A. ALLOANAMNESA
Diperoleh dari :
1. Harti, kakak kandung penderita, alamat : Desa Kuncup, Kecamatan
Pringsewu, Tanggamus
2. Latifudin, kakak ipar penderita, alamat : Desa Kuncup, kecamatan
Pringsewu, Tanggamus

2
A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG
Suka berbicara sendiri, ngelantur, susah tidur dalam satu bulan
terakhir, mengamuk, suka telanjang dan selalu ingin pergi keluar
rumah.

A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESSOR:

Pada tahun 2003, kira-kira 5 tahun yang lalu, pasien menikah dan
tinggal bersama suami dan mertua lalu tiga bulan kemudian pasien
hamil. Pada kehamilan berumur dua bulan itu pasien mengalami
keguguran.
Setelah mengalami keguguran, pasien mulai mengalami gangguan
perilaku. Pasien pernah mencoba bunuh diri dengan mencoba
masuk ke sumur. Pasien selalu ingin menggendong anak dan
menganggap boneka sebagai anaknya. Pasien mulai suka
menangis sendiri, berbicara sendiri dan telanjang sambil berjalan-
jalan.
Karena perubahan perilaku tersebut, suami pasien meninggalkan
pasien dan semenjak saat itu pasien tinggal di sebelah rumah
kakak pasien bersama kakak laki-laki pasien yang juga mengalami
gangguan jiwa.
Pada awal tinggal bersama kakak pasien, pasien tidak mau
memakai baju kecuali dari rumah mertuanya akhirnya pasien suka
jalan-jalan tanpa busana dan berkeluyuran keluar rumah.
Sejak beberapa satu tahun terakhir, pasien sukar untuk tidur dan
selalu berbicara sendiri. Pasien juga memukuli keponakannya
yang tidak lain adalah anak dari kakak pasien yang tinggal
disebelah rumah yang pasien tempati. Pasien juga sering
bertengkar dengan kakak laki-laki pasien yang mengalami
gangguan jiwa. Pasien sering dipukuli oleh kakak pesien yang
mengalami gangguan jiwa tersebut.

3
 Pasien perlu dorongan dari orang lain untuk makan, minum dan
mandi. Waktu senggang pasien pergunakan untuk membantu
pekerjaan rumah kakak perempuannyanya namun selalu dibarengi
dengan berbicara sendiri. Pasien cenderung pergi keluar rumah
dengan memakai apapun yang dia temukan, misalnya hanya
memakai sarung saja.
Hubungan sosial pasien dengan tetangga baik. Pasien masih suka
menegur tetangga sekitarnya.
Pasien pernah beberapa kali diobati oleh dukun tetapi tidak
sembuh.

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah memiliki penyakit seperti ini sebelumnya

A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK & PEMAKAIAN OBAT

TERLARANG
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi minum-minuman keras
dan obat-obatan terlarang.

A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM 1 TAHUN

TERAKHIR
Pasien adalah seorang yang ramah, suka keluar dari rumah.
Pasien hidup serumah dengan kakak laki-laki pasien yang
mengalami gangguan jiwa dan untuk sehari-harinya pasien dan
kakak laki-lakinya dirawat oleh kakak perempuan dan kakak ipar
pasien yang tinggal disebelah rumah pasien. Pasien sering
bertengkar dengan kakak laki-laki pasien yang juga mengalami
gangguan jiwa, bahkan pasien sampai dipukuli. Pasien juga pernah
memukuli keponakannnya.
Pasien makin suka berbicara sendiri sehingga menyebabkan tidur
pasien sangat sebentar kadang-kadang pasien tidak tidur.

4
 Pasien suka bernyanyi-nyanyi, teriak-teriak dan menangis sendiri.
Pasien cenderung untuk berkeluyuran keluar rumah tanpa
menggunakan busana atau hanya mengguanakan sarung.
Untuk makan, minum dan mandi pasien perlu diperintah oleh
kakak perempuannya.
Hubungan sosial dengan tetangga pasien baik, pasien masih
menyapa tetangga disekitar rumahnya.

A6. RIWAYAT PRAMORBID

Riwayat kehamilan dan persalinan

ibu dalam keadaan sehat, cukup bulan dan lahir spontan.

Riwayat bayi dan balita

pertumbuhan dan perkembangan seperti bayi pada umumnya.
Makan minum cukup, bergerak mulai bicara, merangkak dan
berjalan dapat dilakukan sesuai waktunya. Pasien pernah kejang
pada usia balita.

Riwayat anak dan remaja

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia. Akan tetapi pasien
cenderung pemalu, terutama dengan lawan jenis.

Riwayat pendidikan
Pasien sekolah sampai dengan tingkat SD namun tidak lulus.

A7. RIWAYAT PEKERJAAN

Pasien tidak mempunyai pekerjaan.

A8. RIWAYAT PERKAWINAN

Pasien sudah pernah menikah, pernah mengandung lalu

keguguran, sekarang suami telah meniggalkan pasien.

5
 A9. RIWAYAT KELUARGA
Skema pohon keluarga :

: Pasien

Ada anggota keluarga pasien lain (kakak kandung) yang

mengalami gangguan jiwa atau pernah sakit seperti pasien.
Pasien merupakan anak keenam dari 7 bersaudara.

A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tidak bekerja dan hanya membantu kakak perempuan

pasien. Pasien bersama kakak laki-lakinya yang mengalami
gangguan jiwa dirawat oleh kakak perempuan pasien yang yang
tidak bekerja dan kakak iparnya yang bekerja sebagai buruh.

B. AUTOANAMNESIS

T: Selamat siang mbak, kami dokter muda di RSJ ini.

T: Namanya mbak siapa?

J : Nur
T : Kalo disebelah mbak ini siapa? ( sambil menunjuk kearah orang yang
mengantar pasien)
J : Mamaknya cemplon.
T : Mbak umurnya berapa?

6
J : dua tahun(salah)
T : Lahirnya dimana?
J : Nggak tau
T : Tanggal berapa?
J : delapan dua bulan Desember tahun satu
T : alamatnya di mana mbak?
J : Pringsewu
T : Daerah mana itu mbak?
J : Kuncup
T : Tadi kesini sama siapa mbak?
J : Sendiri (salah)
T : Naek apa?
J : Motor orang lewat
T : Tau gak sekarang lagi apa?
J : Lagi duduk-duduk di mal
T : Mau ngapain kesini?
J : Mau minta kue kondangan
T : Ini pagi, siang atau malam?
J : Siang
T : Jam berapa ?
J : Jam satu (salah)
T : Ini hari apa?
J : Rabu (salah)
T : Siapa nama suami mbak?
J : nggak tahu
T : Tadi makan pakai apa mbak?
J : Bakso (benar)
T : Pernah mendengar suara-suara bisikan?
J : Nggak
T : Pernah mencium bau-bau?
J : Nggak
T : Yang benar ?

7
J : Ada sedikit, bau menyan semalam
T : Pernah lihat hantu?
J : Nggak, tapi pernah dipegang hantu
T : Bagaimana rasanya?
J : Dingin, hantunya ganteng.
T : Dulu mbak sekolah sampai mana?
J : Tamat SD (salah)
T : Coba bantu saya menghitung ya mbak. 100-7 berapa?
J : Dua
T : Coba ulangi no telpon saya ya mbak, 785645
J : Nggak bisa
T : Bisa baca ini mbak?
J : BANDAR LAMPUNG (benar)
T : Mbak punya cita-cita?
J : Nggak punya cita-cita. Cita-cita jadi Harmoko
T : Kenapa mau jadi Harmoko?
J : Biar sunat terus.
T : Mbak yakin bisa jadi Harmoko?
J : Kalo yang kuasa kasih ya bisa jadi Harmoko
T : Yakin mbak bisa ?
J : Yakin
T : Memang Harmoko itu siapa?
J : Pegawai kantor.
T : Sejak kapan ingin jadi Harmoko?
J : Sejak kecil
T : Mbak kenal dengan Harmoko?
J : Nggak
T : Mbak tau Harmoko itu siapa?
J : Harmoko itu presiden yang buat pesawat terbang
T : Sekarang sudah jadi Harmoko belum?
J : Belum
T : Mbak pernah jalan-jalan ke bulan?

8
J : Nggak, pernahnya ke bintang naik pesawat Harmoko.
T : Ada siapa disana?
J : Banyak orang kondangan
T : Mbak mau naik pesawat?
J : Mau
T : Mau kemana memangnya mbak naik pesawat?
J : Mau ke Eropa
T : Mbak pernah ke Eropa?
J : Belum
T : Mbak, ini apa(menunjuk meja)?
J : Nggak tahu
T : Kalau ini(menunjuk balpoin)?
J : Pena.
T : Buat apa?
J : Buat ketek-ketek
T : Kalau ini apa mbak (menunjuk tangan pasien tersebut)?
J : Papanya Reza
T : Kalau ketemu dompet di jalan berisi KTP dan uang, apa yang mbak
lakukan?
J : Diambil, buat beli bakso.
T : Mencuri baik nggak mbak
J : Nggak.
T : Terus kenapa dompetnya diambil?
J : Nggak apa-apa, kesempatan.
T : Nggak takut dosa mbak?
J : Nggak, kan belum bulan puasa
T : Kalau ada keluarga yang sakit, bagaimana perasaan mbak?
J : Nggak apa-apa
T : Klo malam hari bisa tidur ga?
J : Bisa
T : Ada yang sakit nggak di badannya?

9
 J : Iya, sakit kuning karena panas, pengen dikerik saja, langsung dibeliin
kulkas biar sembuh.
T : Mbak pernah merasa ada yang ngomongin nggak?
J : Nggak
T : Pernah merasa punya musuh ?
J : Nggak
T : Pernah merasa ada yang mau membunuh?
J : Nggak
T : Pernah merasa bersalah?
J : Nggak
T : Mbak merasa punya kehebatan atau kelebihan?
J : Nggak
T : Mbak tahu nggak kami yang berseragam putih ini siapa?
J : Nggak
T : Terima kasih mbak sudah meluangkan waktunya, selamat siang.

C. STATUS PSIKIATRIKUS

1. Kesan Pertama : Seorang wanita, perawakan sedang dan tidak

terawat
2. Keadaan Umum
Kesadaran : autistik, pasien sering berbicara sendiri
Sikap : kooperatif
Roman Muka : senang
Tingkah Laku : hiperaktif
Pembicaraan : kuantitas berlebihan, kualitas berkurang

3. Keadaan Spesifik
a. Gangguan Persepsi
Halusinasi : halusinasi visual ada,
halusinasi akustik ada,
halusinasi olfaktorik ada.

10
 Ilusi : ada

b. Gangguan Proses Pikir

Bentuk Pikiran : autistik
Kecepatan Proses pikir : cukup
Mutu proses pikir
Jelas dan tajam : kurang jelas
Sirkumstansial : tidak ada
retardasi : tidak ada
terhambat : tidak ada
meloncat-loncat : tidak ada
perseverasi : tidak ada
verbigerasi : tidak ada
asosiasi longgar : ada
jawaban irrelevan : tidak ada
inkoheren : ada
blocking : tidak ada

isi pikiran
pola sentral : tidak ada
fobia : tidak ada
obsesi : tidak ada
waham : tidak ada
konfabulasi : tidak ada
rasa permusuhan : tidak ada
rasa bersalah : tidak ada
rasa rendah diri : tidak ada
rasa takut : tidak ada
hipokondri : ada
kemiskinan isi pikiran : ada

11
c. Afek dan Reaksi Emosional
afek : inappropriate
hidup emosi : stabil
pengendalian : cukup
stabilitas : stabil
eecht un eecht : un echt
dalam dan dangkal : dangkal
arus emosi : biasa
empati : dapat dirabarasakan
skala differensiasi : sempit
d. Gangguan Orientasi
waktu : ada
tempat : ada
orang : ada

e. Kontak Psikis : kontak psikis ada

f. Perhatian : hipovigilistik
g. Gangguan Kecerdasan dan intelektual
daya ingat : jangka panjang kurang,
jangka pendek baik,
segera kurang
daya konsentrasi : kurang
daya nilai : kurang
daya pengertian diri : kurang

h. Kemunduran intelek : tidak ada

i. Inisiatif : tidak ada
j. Gangguan instink dan dorongan instinktual
hipobulia : ada
Raptus impulsilvus : tidak ada
Deviasi seksual : tidak ada
Stupor : tidak ada
Vagabodage : ada

12
 k. Anxietas : tidak ada

l. Hubungan dengan realitas terganggu dalam hal :

Afek : parathymi
Proses berfikir : inkoheran
Persepsi : halusinasi akustik (+), halusinasi visual (+)
Pemikiran : irelevan, asosiasi longgar
Pembicaraan : kualitas berkurang, kuantitas berlebih.

IV. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pasien bernama Nur Fatimah berusia 21 tahun datang dengan kondisi fisik:
keadaan baik , kesadaran compos mentis, Tekanan darah 110/70 mmHg,
Nadi 80 x/menit,Suhu 36,5C, Pernafasan 20x/menit.

Pasien dibawa ke RSJ propinsi Lampung oleh Harti(kakak) dan

Latifuddin(kakak ipar), dengan keluhan suka berbicara sendiri, ngelantur,
susah tidur dalam satu bulan terakhir, mengamuk, suka telanjang dan selalu
ingin pergi keluar rumah.

Riwayat perkembangan premorbid : dalam batas normal

Status internus dan neurologis : dalam batas normal
Hasil laboratorium : dalam batas normal
Stressor : abortus

Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan :

Kesadaran : autistik, pasien sering berbicara sendiri
Sikap : kooperatif
Roman Muka : senang
Tingkah Laku : hiperaktif
Pembicaraan : kuantitas tinggi, kualitas menurun

13
 m. Gangguan Persepsi
Halusinasi : halusinasi visual ada,
halusinasi akustik ada,
halusinasi olfaktorik ada
Ilusi : ada
Mutu proses pikir
Jelas dan tajam : kurang jelas
asosiasi longgar : ada
inkoheren : ada
isi pikiran
hipokondri : ada
kemiskinan isi pikiran : ada
n. Afek dan Reaksi Emosional
afek : inappropriate
eecht un eecht : un echt
dalam dan dangkal : dangkal
skala differensiasi : sempit
o. Gangguan Orientasi
waktu : ada
tempat : ada
orang : ada
p. Perhatian : hipovigilistik
q. Gangguan Kecerdasan dan intelektual
daya ingat : jangka panjang kurang,
jangka pendek baik,
segera kurang
daya konsentrasi : kurang
daya nilai : kurang
daya pengertian diri : kurang
r. Inisiatif : tidak ada
s. Gangguan instink dan dorongan instinktual
hipobulia : ada

14
 Vagabodage : ada

V. PSIKODINAMIKA
Bardasarkan alloanamnesa yang dilakukan, sebelum sakit pasien adalah seorang
yang pemalu namun ramah pada setiap orang. Keadaan ini berubah ketika
pasien menikah dan mengalami keguguran diusia kehamilan dua bulan. Setelah
mengalami keguguran, pasien pernah mencoba bunuh diri dengan mencoba
masuk ke sumur. Pasien selalu ingin menggendong anak dan menganggap
boneka sebagai anaknya. Pasien mulai suka menangis sendiri, berbicara sendiri
dan telanjang sambil berjalan-jalan.

Karena perubahan perilaku tersebut, suami pasien meninggalkan pasien dan

semenjak saat itu pasien tinggal di sebelah rumah kakak pasien bersama kakak
laki-laki pasien yang juga mengalami gangguan jiwa. Pada awal tinggal
bersama kakak pasien, pasien tidak mau memakai baju kecuali dari rumah
mertuanya akhirnya pasien suka jalan-jalan tanpa busana dan berkeluyuran
keluar rumah.

Sejak satu tahun terakhir, pasien sukar untuk tidur dan selalu berbicara sendiri.
Pasien juga memukuli keponakannya yang tidak lain adalah anak dari kakak
pasien yang tinggal disebelah rumah yang pasien tempati. Pasien juga sering
bertengkar dengan kakak laki-laki pasien yang mengalami gangguan jiwa.
Pasien sering dipukuli oleh kakak pesien yang mengalami gangguan jiwa
tersebut.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I Sindroma Klinik : F25.2 Gangguan Skizoafektif tipe

Campuran
Aksis II Gangguan Kepribadian : Z 03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III Gangguan dan kondisi Fisik : Z 03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis IV Stressor psikososial : Abortus yang dialami oleh pasien

15
 Aksis V Taraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir:
GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita
an komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

V. TERAPI

Psikofarmaka :
Haloperidol 5 mg 3x1
Trihexipenidil 2 mg 3x1
Chlorpromazin 100 mg 1x1

VI. USUL-USUL

Rencana EEG

VII. PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

16