JABATAN PENDIDIKAN WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR

PERSIARAN TUANKU SYED SIRAJUDDIN

50604 KUALA LUMPUR

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KE KELAS PENDIDIKAN PRASEKOLAH

SESI PERSEKOLAHAN TAHUN 2017

1. Nama (HURUF BESAR):

2. Tarikh Lahir: 3. Jantina : 4. No Sijil Lahir:

5. No Mykid:

MAKLUMAT 7. Umur pada 1 Januari

6. Kewarganegaraan:
PERIBADI KANAK- (Tahun Bersekolah):
KANAK 8. Keturunan : 9. Agama:
10. Alamat Rumah:

BUTIR-BUTIR 11. Sekolah Tempat Mendaftar:

KEMASUKAN
KE TAHUN 1 12. Tarikh Pendaftaran:

13. Nama (HURUF BESAR)

14. No Kad Pengenalan
15. Kewarganegaraan: 16. Tarikh Lahir:
17. Pekerjaan: 18. Pendapatan Kasar: RM

MAKLUMAT 19. No. Tel (Bimbit):

PERIBADI IBU
No. Tel (Pejabat):

No. Tel (Rumah):

20. Nama dan Alamat Majikan 21. Pengesahan Majikan:
(Tandatangan dan Cap Majikan)

22. Nama (HURUF BESAR):

23. No Kad Pengenalan :
24. Kewarganegaraan: 25. Tarikh Lahir:
26. Pekerjaan: 27. Pendapatan Kasar : RM
MAKLUMAT 28. No. Tel (Bimbit):
PERIBADI BAPA No. Tel (Pejabat):
No. Tel (Rumah):
29. Nama dan Alamat Majikan: 30. Pengesahan Majikan:
(Tandatangan dan Cap Majikan)

31. Nama (HURUF BESAR):

32. No Kad Pengenalan :
33. Kewarganegaraan: 34. Tarikh Lahir:
35. Pekerjaan: 36. Pendapatan Kasar : RM
MAKLUMAT
PERIBADI 37. No. Tel (Bimbit):
PENJAGA No. Tel (Pejabat):
No. Tel (Rumah):
38. Nama dan Alamat Majikan: 39. Pengesahan Majikan:
(Tandatangan dan Cap Majikan)

Bil Nama Anak Umur Sekolah / IPT

1

2
ANAK DI BAWAH
TANGGUNGAN 3
IBU BAPA
/PENJAGA 4

6
 Saya akui segala keterangan yang saya beri di atas adalah benar. Sekiranya terdapat mana-mana keterangan di atas yang
didapati palsu, maka saya faham ia akan mengakibatkan permohonan saya tidak akan dipertimbangkan bagi tujuan kelulusan.

AKUAN

Tandatangan ibu bapa / penjaga : Tarikh :

i. Pendapatan Bapa : RM ii. Pendapatan Ibu: RM iii. Pendapatan Penjaga: RM

UNTUK DIISI
OLEH PIHAK iv. Jumlah Tanggungan:
SEKOLAH
v. Pendapatan Perkapita:

a. Saya akui segala maklumat yang diberikan adalah benar

b. Saya SOKONG / TIDAK SOKONG permohonan ini *
UNTUK DIPENUHI c. Ulasan
OLEH
PENGERUSI
JAWATANKUASA
PEMILIH

Tandatangan, Nama dan Cap rasmi Tarikh

PERINGATAN : Sila sertakan dokumen berikut bersama permohonan ini:

1. Sampul surat beralamat sendiri yang lengkap dan bersetem RM0.80

2. Salinan sijil kelahiran kanak-kanak
3. Salinan kad pengenalan ibu bapa / penjaga
DOKUMEN 4. Salinan penyata pendapatan / Slip gaji ibu bapa / penjaga
SOKONGAN 5. Bukti alamat tempat tinggal terkini (bil air/elektrik/telefon dan sebagainya.
6. Sijil anak angkat (sekiranya berkaitan)

Catatan: Semua salinan dokumen perlu disahkan. Kegagalan menyertakan salinan dokumen di atas boleh
menyebabkan permohonan tuan/puan ditolak.

* Potong yang tidak berkenaan