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QU Y CMO EVALUAR AL PACIENTE
CON DOLOR CRNICO?
EVALUACIN DEL PACIENTE CON DOLOR CRNICO
"HOW SHOULD WE EVALUATE THE CHRONIC PAIN PATIENT?"
THE CHRONIC PAIN PATIENT EVALUATION
DR. JOS CID C. MD., FIPP (1), DR. JUAN PABLO ACUA B. MD. (2), DR. JAVIER DE ANDRS A. MD., FIPP (1), DR. LUIS DAZ J. MD. (1),
DRA. LETICIA GMEZ-CARO A. MD. (1).
1. Unidad del Dolor, Servicio Anestesiologa y Reanimacin. Complejo Hospitalario de Toledo, Espaa.
2. Unidad del Dolor, Departamento de Anestesiologa y Reanimacin, Clnica las Condes, Santiago de Chile, Chile.
Email: jose.cid.calzada@gmail.com
RESUMEN
La evaluacin de un paciente con dolor crnico, que a me-
nudo ha pasado por diversas consultas mdicas y ha seguido
mltiples tratamientos inecaces, siempre es un reto para el
facultativo. La visita a un especialista en dolor puede repre-
sentar una luz de esperanza que facilite su recuperacin, si
se consigue ganar la conanza del paciente con una actitud
proactiva, inters y dedicacin. Se comienza en la primera vi-
sita realizando una historia clnica completa que abarque tan-
to los aspectos fsicos como los psicolgicos. En este artculo
se explican los principios generales de evaluacin inicial del
paciente con dolor crnico, incluyendo los antecedentes, la
anamnesis del dolor y la exploracin fsica. Se mencionan las
escalas de valoracin del dolor validadas ms importantes. El
objetivo es diagnosticar la causa del dolor descartando pato-
loga grave, identicar las posibles ganancias secundarias y
elaborar en consecuencia, un plan de tratamiento sin descui-
dar la esfera psicolgica.
Palabras clave: Dolor crnico, historia clnica, evaluacin clnica.
Artculo recibido: 02-04-2014
Artculo aprobado para publicacin: 09-06-2014
[REV. MED. prohibited.
CLIN. CONDES - 2014; 25(4) 687-697]
SUMMARY
Medical evaluation of a chronic pain patient, who has very
often seeked medical attention and has experience with
useless treatments, represents a challenge for the physician.
The visit to a pain specialist may be a glimmer of hope that ease
his recuperation, provided the condence is gained through
a proactive, involved and dedicated attitude. It commences
in the rst visit by performing a comprehensive clinical
history that encompass physical and phsycological issues.
In this paper, general principles of the medical assessment
of patients with chronic pain are discussed, including his
past medical history, pain history and physical examination.
The most important validated Pain scales and tools are
also mentioned. The objective is to diagnose the source of
pain while discarding severe pathology, to identify possible
secondary gains and, therefore, to develop a treatment plan
without missing the psycological sphere.
Key words: Chronic pain, clinical history, clinical evaluation,
pain assessment.
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INTRODUCCIN el dolor y discapacidad no tienen una base orgnica reconocible y se

La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) dene el
dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable, aso-
ciada a una lesin tisular presente, potencial o descrita en trminos de
la misma" (1). Esta denicin supera los modelos simplistas por valorar
el dolor como algo subjetivo y complejo y dar importancia a la esfera
psicolgica y afectiva del paciente. Asimismo la IASP dene dolor cr-
nico como "el dolor que persiste una vez pasado el perodo normal de
cicatrizacin.
Al ser el dolor una experiencia subjetiva difcilmente valorable con m-
todos objetivos y exploraciones fsicas o tcnicas complementarias, la
historia clnica adquiere la mxima relevancia. sta se debe realizar
desde una perspectiva multidimensional, que abarque tanto los aspec-
tos fsicos como los factores de comportamiento y biopsicosociales que
contribuyen a la experiencia dolorosa, as como el grado de alteracin
en la actividad diaria que sta provoca.
Aunque muchos pacientes poseen ya un diagnstico preciso, un alto
porcentaje se ha sometido a pruebas exhaustivas sin encontrar una
causa que justique su padecimiento, mientras que otros acuden a la
consulta de la Unidad del Dolor sin ser sucientemente estudiados o
con diagnsticos errneos. Por ello, el primer objetivo de la evalua-
cin es descartar patologa orgnica que pueda ser tratada con ms
garantas por otra disciplina mdico-quirrgica siguiendo un modelo
biomdico.
Aquellos casos ms difciles en los que el paciente ya se ha sometido a
diferentes pruebas diagnsticas con resultados negativos y en los que
han convertido en el problema central del paciente, pueden agruparse
en el ambiguo grupo de "sndrome de dolor crnico". El mdico debe
identicar los casos en los que el sometimiento a ms pruebas de alta
tecnologa es intil y asumir un modelo biopsicosocial en la interaccin
con ellos, con el propsito de aliviar el dolor ms que erradicarlo, a
travs de la rehabilitacin y la modicacin de patrones de comporta-
miento (2,3). Otro objetivo de la evaluacin es transmitir la suciente
empata como para que el paciente acepte que puede ser necesaria una
valoracin psicolgica y psicosocial (4).
LA HISTORIA CLNICA
Para alcanzar estos objetivos, la informacin se obtiene de los pacientes,
familiares, cuestionarios y dibujos realizados por el paciente.
El protocolo estndar de la mayora de las Unidades del Dolor es:
1. Cuestionario de dolor (completado por el paciente previo a la con-
sulta).
2. Entrevista clnica.
3. Medidas para evaluar el dolor: escalas y test de medicin del dolor.
4. Exploracin clnica.
5. Evaluacin psicolgica.
1. Cuestionario de dolor
Debe recoger la informacin bsica y relevante sobre el paciente, inclu-
yendo sus antecedentes y tratamiento actual. Suele ofrecerse al pacien-
te un dibujo del cuerpo humano donde pueda marcar o pintar los sitios
donde le duele (tabla 1).

TABLA 1. CONTENIDOS DE UN CUESTIONARIO DE DOLOR

CATEGORA DETALLES

Caractersticas demogrcas Edad, estado civil, etnia, situacin laboral y nivel de estudios

Caractersticas del dolor Localizacin, intensidad (escala analgica visual 0-10), duracin, descriptores sensoriales y
afectivos, qu alivia o aumenta el dolor y alteraciones del sueo

Circunstancias de comienzo del dolor Fecha, comienzo traumtico vs insidioso

Antecedentes mdicos Tratamientos previos para el dolor y su ecacia, hospitalizaciones previas por dolor, tratamiento
actual

Entorno social Interferencia del dolor en la pareja, en la sexualidad y en las actividades sociales y recreativas

Estatus funcional Situacin laboral actual (litigios y compensaciones), interferencia del dolor en su actividad,
habilidad laboral, n de horas que reposa por culpa del dolor, habilidad para las tareas
domsticas y situacin nanciera

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2. Entrevista fsicos o psicolgicos, o presenta un comportamiento demandante de

El primer objetivo ser ganarse la conanza del paciente transmitin-
dole credibilidad en su padecimiento. Suelen ser enfermos con fracasos
teraputicos a sus espaldas que han recibido incomprensin y rechazo
tanto de mdicos como de su entorno familiar y social. El convenci-
miento de que su padecimiento no es tan raro y de que el mdico tiene
cualicacin especial para tratar su problema y va poder ayudarle, crea
una luz de esperanza que es muy beneciosa para conseguir la colabo-
racin y elevar el optimismo a la vez que mejorar los resultados. Esto
se consigue transmitiendo humanidad y consideracin en un entorno
tranquilo y durante el tiempo necesario. La discusin del dolor con el
paciente puede hacer aorar signos psicolgicos clave en el diagnstico.
El siguiente objetivo es elaborar un plan de evaluacin y un tratamiento
que sean aceptados por el paciente. Las preguntas que se formulan
siguen una estructura organizada (tabla 2).
atencin mdica relacionado con los perodos de estrs, lo realista es
esperar una mejora parcial, hasta los niveles previos de salud.
Antecedentes familiares
La informacin sobre la salud de familiares cercanos proporciona cla-
ves sobre el perl gentico del paciente y puede ayudar a encontrar
posibles causas del dolor. Hay evidencias de que el modelamiento
social y cultural puede inuir en el comportamiento de dolor crnico,
de forma que se repitan patrones de dolor crnico en determinadas
comunidades (6, 7). Otro aspecto muy relevante es identicar con
TABLA 2. PREGUNTAS DE LA HISTORIA
CLNICA

Anamnesis 1. DOLENCIA PRINCIPAL

Una anamnesis detallada es capaz de proporcionar informacin muy
importante de los mecanismos siopatolgicos posibles del dolor 2. HISTORIA DE LA DOLENCIA PRESENTE
crnico, as como del estado psicolgico y emocional del paciente
(5). Inicialmente se deja que el paciente se exprese libremente y que
describa el problema con sus palabras, mostrando atencin sin in-

terrumpir. No es recomendable comenzar el interrogatorio con una

lista estereotipada de preguntas detalladas. Casi siempre es necesario
redirigir o acotar el relato con preguntas concretas para subrayar o
descartar aspectos importantes que han pasado desapercibidos por
3. ANTECEDENTES PERSONALES
el paciente o que no se relacionan con su dolor. Se deben identicar
aquellos casos en los que haya litigios laborales o judiciales de por
medio que empaen el problema y registrar detalladamente los he-

chos relevantes relacionados. Durante la anamnesis el clnico tiene
la oportunidad de evaluar la personalidad del paciente a travs de
su actitud, respuestas, expresiones faciales, tono de voz, reacciones
4. REVISIN DE SISTEMAS
emocionales y relacin con su acompaante. La historia clnica se co-
mienza, como en cualquier disciplina mdica, con la recoleccin de
datos demogrcos, incluidos el nombre, direccin, sexo, edad, estado

marital, ocupacin y estado laboral, raza, nacionalidad, entre otros,
en caso que esta informacin no haya sido recabada en el formulario 5. ANTECEDENTES FAMILIARES
previo a la consulta.


Antecedentes mdico quirrgicos
Los antecedentes mdicos ayudan a tener una idea de la salud general
del paciente antes del comienzo de su dolor actual, as como tambin
a determinar si el paciente ha sufrido otros procesos dolorosos. En este 6. HISTORIA LABORAL Y SOCIAL
apartado hay que recoger las posibles alergias medicamentosas, enfer-
medades sistmicas crnicas, intervenciones quirrgicas, los perodos

de discapacidad y bajas laborales con su fecha, duracin y secuelas, as
como el tratamiento actual y los recibidos con anterioridad. Esto ltimo
ayuda a no repetir pautas que previamente han fracasado.


Si el paciente tena buena salud previa al cuadro doloroso, es razonable

pensar que se recuperar con normalidad con un tratamiento ecaz. Por
el contrario, si presenta una larga historia de tratamientos por trastornos Ref (17).

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tacto y delicadeza la posible existencia de historia de abusos en la
infancia, ya que pueden condicionar un comportamiento de dolor en
el adulto (8). Puede ser ms adecuado dejar este asunto para la eva-
luacin por parte de un psiclogo colaborador de la Unidad del Dolor.
Asimismo, puede identicarse una historia de dolor crnico o abuso
de frmacos psicoactivos entre familiares, lo que pondra sobre aviso
al mdico ante un posible abuso de prescripcin.
Antecedentes sociales
La historia social proporciona datos valiosos sobre la estructura social
del paciente, los mecanismos de defensa y los sistemas de apoyo (9).
Una historia de abuso de drogas, desempleo o dicultades familiares
afecta la habilidad del paciente para enfrentarse con xito a las di-
cultades. Los pacientes casados o con hijos tienen mayor facilidad
para manejar un dolor crnico y un mejor pronstico, al igual que los
pacientes con mayor satisfaccin laboral y mejor actitud general hacia
la vida (10).
Antecedentes psiquitricos
La evaluacin debe centrarse en investigar si existen signos de posible
depresin, como tristeza, irritabilidad, insomnio, cambios ponderales o
ideas autolticas. En la poblacin geritrica la depresin atpica puede
manifestarse como sntomas inespeccos de dolor.
El tratamiento del dolor es incompleto cuando no se tratan los proble-
mas psiquitricos.
Revisin de sistemas
La revisin de sistemas da la oportunidad de evaluar si otros sistemas
siolgicos -no discutidos durante la historia de la enfermedad actual-
estn implicados en los sntomas que presenta el paciente. Tambin
ayuda a prescribir previniendo los posibles efectos secundarios de la
medicacin en dichos sistemas.
HISTORIA DEL DOLOR
Debe recoger tanto las caractersticas del dolor como la descripcin de
su aparicin y evolucin.
A. Caractersticas del dolor:
1. Localizacin y distribucin. El lugar donde se percibe el dolor
puede indicar una causa local subyacente, un origen referido, una dis-
tribucin dermatomrica o de un nervio perifrico o no tener ninguna
relacin con los patrones neuroanatmicos tradicionales:
a. Dolor Localizado: Evocado por la estimulacin nociceptiva de es-
tructuras somticas. Produce un dolor sordo localizado en la zona de
produccin del dolor. Por ejemplo, el dolor nociceptivo lumbar tiene su
origen ms frecuente en la parte posterior de los discos intervertebrales,
aunque puede producirse en estructuras lumbares tales como articula-
ciones interaposarias, sacroilacas o duramadre.
b. Dolor Irradiado: El que se transmite por todo el trayecto de un
nervio con distribucin segmentaria o perifrica. Suele acompaarse de
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hiperalgesia, hiperestesia y dolor profundo al tacto, a la vez que es bien
localizado en la distribucin radicular o nerviosa El dolor radicular se
produce por la estimulacin de una raz nerviosa inamada o de un
ganglio de la raz dorsal. Tiene una calidad lancinante y elctrica, con
distribucin segmentaria en el dermatoma correspondiente. Se debe
distinguir de la radiculopata, en la que existe dcit sensorial o motor
en el territorio inervado por un nervio espinal o sus races. Puede haber
dolor radicular sin radiculopata y viceversa. Los patrones de irradiacin
de dolor radicular L4, L5 y S1 no pueden distinguirse uno de otro. Los
segmentos afectados slo pueden estimarse cuando hay radiculopata
en combinacin con dolor radicular. En ese caso, es la distribucin de
la hipoestesia o paresia y no la distribucin del dolor, la que permite
identicarlos (11, 12). Otros ejemplos son la neuralgia del trigmino o
la meralgia parestsica.
c. Dolor Referido: El dolor se percibe en regiones alejadas, con una
inervacin diferente de la de los tejidos estimulados nociceptivamente.
Es ms vago y de difcil localizacin. Puede ser:
i. Somtico: Cuando el origen est en un tejido somtico. Por ejemplo,
la lumbalgia puede acompaarse de dolor referido en miembros inferio-
res aunque se origina en las estructuras lumbares mencionadas arriba.
Este dolor es sordo, mordiente, descrito a veces como presin expansiva.
Se extiende a reas difciles de precisar, pero una vez que se establece,
tiende a ser ja su localizacin. Los patrones de dolor referido no son
constantes entre los pacientes o en los estudios. Siguen, a lo sumo, un
patrn de esclerotoma (11).
ii. Visceral: El origen del tejido enfermo es un rgano visceral profun-
do. Se puede acompaar de hiperalgesia e hiperestesia, dolor profundo
a la palpacin, espasmo muscular o trastornos del sistema autnomo.
No hay cambios en reejos ni hay debilidad o atroa muscular. Por
ejemplo, el dolor en hombro por absceso subdiafragmtico, el dolor de
espalda por ca. de pncreas o el de miembro superior izquierdo en la
cardiopata isqumica.
d. Dolor mantenido por el Sistema Simptico: No se ajusta a
ninguna distribucin nerviosa segmentaria o perifrica ni patrn reco-
nocible. Se acompaa de hiperalgesia, hiperestesia y cambios vasomo-
tores o trcos. Ocurre en muchos casos de Sndrome de Dolor Regional
Complejo tipo I (antes llamado distroa simptica reeja) y tipo II (antes
llamada causalgia).
e. Dolor Psicgeno: El sitio y la distribucin del dolor no siguen nin-
gn patrn neuroanatmico normal y se cree que son originados por
alteraciones psicolgicas o psiquitricas, si bien no se trata de simula-
cin. Ejemplos de esto son la distribucin en guante o media, o la que
abarca todo el cuerpo. El trmino Dolor Psicgeno debe restringirse por
sus connotaciones negativas y peyorativas para el paciente y obliga a
descartar cualquier causa que explique alguno de los sntomas. Puede
tratarse de una bromialgia, entidad controvertida, pero hay que bus-
car datos positivos que apoyen este diagnstico. Paralelamente pueden
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darse sntomas de una patologa concreta con tratamiento ecaz (ej.
dolor radicular por hernia discal) en un paciente ya encuadrado en las
categoras de dolor psicgeno o bromialgia. La predisposicin contra
dichas entidades puede entorpecer y retrasar el correcto diagnstico de
un problema tratable (4).
2. Cualidad. Permite distinguir si el factor causante es supercial o
profundo. El dolor asociado a lesin supercial suele ser punzante,
quemante y bien localizado, mientras que el dolor originado por pro-
cesos somticos o viscerales profundos es sordo, difuso y de localiza-
cin imprecisa. Tambin, el dolor descrito como escozor, quemazn y
sensacin elctrica en el territorio de un nervio determinado, sugiere
dolor neuroptico. Existen escalas descriptivas tiles para entender
mejor la gravedad real del dolor del paciente y para distinguir un
dolor neuroptico de uno nociceptivo (ver ms adelante). Hay varios
patrones que ayudan a distinguir diferentes estados dolorosos. Por
ejemplo, la neuralgia del trigmino se presenta normalmente como un
ash breve, mientras que el dolor inamatorio o la migraa tienen un
patrn rtmico. Desafortunadamente, la Cualidad de las descripciones
del dolor de muchos pacientes vara, confundiendo los lmites entre lo
que es dolor somtico, visceral o neuroptico (13).
3. Intensidad. Es el parmetro ms difcil de determinar ya que no se
puede medir. Se estima en funcin de lo que maniesta el paciente y en
la habilidad del examinador para evaluar su personalidad y estado fsico.
En la prctica clnica se utiliza una escala de intensidad del dolor de 0 a
10, siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el dolor ms insoportable que se
pueda imaginar (Escala Visual Analgica -EVA-). Otros autores utilizan
descriptores tales como leve, moderado, severo, muy grave
e insoportable. Como se ver ms adelante, se han creado varias
pruebas o test psicomtricos para valorar este componente del dolor as
como sus dimensiones sensorial y afectiva.
4. Duracin y Periodicidad. Para determinar la duracin y caracte-
rsticas temporales del dolor, hay que preguntar al paciente si este es
continuo, intermitente, pulstil o si se caracteriza por un aumento y dis-
minucin progresivo de intensidad en forma de onda. Pueden utilizarse
curvas de tiempo-intensidad para describir cmo el dolor comienza, la
rapidez con la que aumenta, la duracin y la forma en la que disminu-
ye. Adicionalmente, la relacin del dolor con determinada hora del da,
semana o estacin, o con un estresor (emocional o ambiental), tambin
proporciona informacin til (13).
5. Factores que aumentan o disminuyen el dolor. Es importante
determinar si el dolor se modica con alguna postura, como decbi-
to, bipedestacin, deambulacin, exin o extensin o al cargar pesos,
entre otros, para delimitar los posibles diagnsticos. Adems deben
investigarse cuestiones psicolgicas como depresin, estrs o factores
emocionales. Los cambios bioqumicos (anomalas electrolticas u hor-
monales) y los desencadenantes ambientales (dieta, cambios climticos
estacionales, entre otros) tambin proporcionan datos clave para el
diagnstico y tratamiento.
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b. Evolucin del dolor
El primer objetivo es descartar patologa orgnica peligrosa para el pa-
ciente y tratable ("Banderas Rojas"): fractura, cncer e infeccin. As ocu-
rre por ejemplo con la dorsalgia por cncer de pncreas, dolor persistente
por metstasis seas o fracturas de cadera no desplazadas en personas
mayores con osteoporosis que no son evidentes en el examen de Rx. T-
picamente, el dolor oncolgico puede despertar por la noche y se asocia
a otros sntomas. Aunque el paciente haya sido remitido a la Unidad del
Dolor despus de una evaluacin por el especialista correspondiente, hay
que estar alerta para que no pase desapercibido uno de estos problemas.
a. Comienzo del dolor
Es preciso detallar la informacin sobre la fecha precisa de comienzo
del dolor y de las circunstancias que contribuyeron a su aparicin.
La localizacin, distribucin, calidad, intensidad y duracin del primer
episodio; si comenz con alguna maniobra determinada (por ej. levan-
tar un peso); si fue de comienzo brusco o insidioso; si se acompaaba
de otros sntomas dermatolgicos (por ej. vesculas en la piel en el
herpes zster), neurolgicos (dcit, parestesias) o autonmicos. Es
importante detallar con la mayor exactitud la irradiacin en el caso de
que exista. Por ejemplo, no es lo mismo describir una lumbalgia con
"irradiacin al miembro inferior izquierdo hasta el pie" que "irradiacin
por cara posterior del miembro inferior hasta planta del pie e hipoeste-
sia en 5 dedo", ya que con la primera descripcin no sabemos si se
trata de un dolor referido o irradiado y si fuera este ltimo caso, no
orienta sobre la posible raz afectada, mientras que con la segunda
descripcin se est indicando que hay una probable radiculopata S1.
Es importante reejar si se produjo discapacidad inmediatamente o
con posterioridad, as como la relacin con su entorno laboral en el
caso de accidente en el trabajo. Tambin debe reportarse el tratamien-
to recibido al comienzo del dolor.
b. Curso del dolor
Esta informacin tiene mucha importancia diagnstica. Hay que preguntar
si ha experimentado mejora o por el contrario, si el dolor se ha hecho
ms intenso, as como si se han registrado cambios en la distribucin o si
han aparecido sntomas nuevos. El paciente puede haber recibido trata-
miento mdico, rehabilitador o quirrgico Ha mejorado despus de esos
tratamientos? Si no es as, el dolor que tiene ahora es el mismo que
tena antes de la intervencin, en la misma distribucin, o se trata de un
dolor nuevo? En el sndrome de dolor regional complejo, la historia de la
evolucin del dolor orienta sobre la fase de la enfermedad en la que se
encuentra el paciente y, ms importante, sobre la tendencia de la misma.
En el dolor plvico crnico relacionado con la endometriosis, el patrn
cclico de los sntomas orientan sobre el diagnstico. A veces los pacientes
pueden realizar descripciones del dolor que desafan toda lgica, en cuyo
caso las probabilidades de una causa orgnica disminuyen (tabla 3).
3. Evaluacin del dolor
Debido a que el dolor es muy subjetivo entre pacientes, se han desarro-
llado varios mtodos para ayudar al mdico a comprender y clasicar
los sntomas:
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b) Multidimensionales: Proporcionan ms informacin que las uni-

TABLA 3. DOLOR DE POSIBLE ORIGEN NO dimensionales.
ORGNICO
1. Cuestionario de McGill: Es uno de los cuestionarios de dolor ms
utilizados. Explora tambin las esferas sensorial y afectiva. A los pacien-
anatmico o que implican un factor causante inusual tes se les pide que escojan un adjetivo de cada 20 subclases de grupos
de adjetivos. Cada palabra se asocia a una puntuacin especca. Los
ndices de dolor se calculan para la puntuacin total, as como para
forma abigarrada
cada dimensin. Este cuestionario es til para diferenciar pacientes psi-
quitricos de aquellos que no lo son y en particular en su habilidad para
discriminar entre pacientes que tienen clases diferentes de dolor. Existe
La intensidad del dolor siempre es de 10 sobre 10. una adaptacin espaola.

- Mtodos verbales: unidimensionales y multidimensionales 2. Test de Lattinen: Es muy utilizado en las Unidades de Dolor hispa-
- Medidas siolgicas nohablantes y consta de una serie de apartados que valoran diferentes
aspectos del dolor que, sumados, dan una idea general del estado del
3.1 Mtodos verbales dolor del paciente. Es rpido y fcil de utilizar. Su origen es desconocido,
a) Unidimensionales pero ha sido validado recientemente (14).

con las palabras "Sin Dolor" en el extremo izquierdo y "El Peor Dolor 3. Cuestionario Breve del Dolor (Brief Pain Inventory): Desarrollado ori-
Imaginable" en el extremo derecho. El paciente debe marcar en la lnea ginalmente para el dolor oncolgico, es muy utilizado en clnica e inves-
la cantidad de dolor que padece. Midiendo la distancia en cms se puede tigacin para evaluar la intensidad e impacto del dolor y los efectos del
deducir una cifra de 0 a 10. tratamiento analgsico. Hay dos versiones, la larga y la corta, ambas
- validadas en espaol (15, 16).
te tiene que sealar un nmero entre "No Dolor" (0 puntos) y "El Peor
Dolor Imaginable" (10 puntos). c) Escalas de Valoracin del Dolor Neuroptico: Ayudan a deter-
minar si un paciente tiene dolor neuroptico o no. Las escalas validadas
aos (gura 1). para dolor neuroptico en general son (17):

Estas escalas se utilizan habitualmente por su facilidad, pero no valoran 1. The LANSS Pain Scale: Contiene cinco sntomas y dos tems de exa-
la complejidad y el hecho multifactorial del dolor, adems de limitar la men clnico. Una puntuacin de 12 o ms de 24 posibles, sugiere dolor
valoracin posterior si en la visita inicial el paciente marc el 10. neuroptico. Existe una versin validada autocompletada por el pacien-

FIGURA 1. ESCALAS UNIDIMENSIONALES DEL DOLOR

Sin dolor (anverso)

Sin dolor (reverso)

Sin dolor que haya
sentido

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te (S-LANSS). Tiene una sensibilidad y una especicidad que van del 82
al 91% y del 80 al 94% respectivamente, comparado con el diagnstico
clnico. Est validada en espaol.
2. The Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ): Consiste en 12 tems que
incluyen 10 referidos a sensaciones o respuestas sonsoriales y dos re-
feridos al afecto. La forma corta del NPQ mantiene propiedades discri-
minativas similares con slo tres tems. Segn los estudios, tiene poder
discriminativo entre dolor neuroptico y no neuroptico.
3. Douleur neuropathique en 4 questions (DN4): Consiste en siete tems
referidos a sntomas y tres referidos a la exploracin. Es fcil de puntuar
y una puntuacin total de 4/10 o mayor, sugiere dolor neuroptico. Los
siete descriptores sensoriales pueden utilizarse en un autotest con simi-
lares resultados. Originariamente escrito en francs, se ha validado en
15 idiomas, entre ellos el espaol (18).
4. PainDETECT: Desarrollado y validado en alemn, incorpora un cues-
tionario autorrellenable con nueve tems que no requiere examen clni-
co. Se ha trasladado a 22 idiomas, validado tambin en espaol.
3.2 Mtodos Fisiolgicos
Entre las pruebas que pueden pedirse estn (19):
-Estudio de las respuestas psicosiolgicas del sistema nervioso autnomo.
-Estudio de patrones electromiogrcos.
-Potenciales evocados.
-Neurografa percutnea.
-Determinacin de pptidos opioides endgenos en LCR, que disminu-
yen en presencia de dolor.
-Reejos nociceptivos de dolor.
-Determinacin de catecolaminas, cortisol y ADH.
-Determinacin de parmetros respiratorios.
4. Exploracin
Debe realizarse una aproximacin al estado general fsico, neurolgico,
musculoesqueltico y psiquitrico del paciente, ya que el dolor puede
tener muchas causas.
Exploracin Fsica General
Adems de los datos fsicos habituales (talla, peso, PA, frecuencia car-
diaca), debe observarse el aspecto general, distribucin de la grasa y
cabello, signos de prdida de peso, emaciacin, debilidad, actitudes
anormales, contracciones, contracturas deformidades, atroas o hiper-
troas, aumento de tamao de glndulas o ganglios y presencia de
cambios vasomotores y trcos. Adems de observar la postura del pa-
ciente, deben buscarse deformidades, hiperlordosis, escoliosis, cifosis o
asimetras. Tambin la expresin facial, signos de palidez o rubicundez,
sudoracin, midriasis, lgrimas, temblores, tensin muscular signos de
angustia o miedo. En la piel hay que comprobar color, temperatura, y
buscar signos de rash o edema. La ausencia o presencia anormal de ve-
llo, o crecimiento anormal de las uas, junto con edema y alodinia, son
datos presentes en el sndrome de dolor regional complejo. La ausencia
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de pulsos perifricos junto con frialdad y cianosis perifrica indican una
mala perfusin, caracterstica de la enfermedad vascular perifrica (4,
13). La exploracin general de cabeza, trax (20), abdomen (21, 22) y
pelvis (23) est fuera del objetivo de este artculo y deber realizarse
con el detenimiento debido a cada caso concreto.
Exploracin de la zona dolorosa
Inspeccin
Durante la inspeccin pueden observarse cambios trcos, cianosis, en-
rojecimiento o hipertricosis. La presencia de cutis anserina puede indicar
disfuncin autonmica debido a dao de una raz nerviosa, mientras que
la cianosis puede indicar mala perfusin y lesin nerviosa isqumica.
La palpacin
El dolor profundo se desencadena mejor por presin digital y de esta
forma puede delimitarse la zona dolorosa. Pueden encontrarse puntos
gatillo muy concretos si el origen del dolor es ms supercial, pero con
frecuencia el rea es difusa. Hay que comparar la respuesta bilateral-
mente, en el lado no doloroso cuando esto es posible, por ejemplo al
palpar facetas vertebrales. As se obtiene informacin sobre la sensibili-
dad del paciente a estmulos nocivos y no nocivos.
Es importante atender a los signos subjetivos (gesticulacin, queji-
dos, gritos, retorcimiento de manos y otras expresiones verbales y no
verbales); y objetivos (reaccin autonmica tales como la sudoracin,
hiperemia, taquicardia, hipertensin arterial y espasmo muscular). Las
pruebas de roce, pellizco, pinchazo y rascado o escaricacin ayudan a
determinar si la sensibilidad anormal y el dolor a la palpacin se deben
del todo o en parte a alodinia, hiperalgesia o hiperestesia de la piel
suprayacente (tabla 4) (24).
Examen del Sistema Musculoesqueltico
Inspeccin: Tras la exploracin inicial en busca de anomalas, consis-
tente en la inspeccin del paciente en bipedestacin en ropa interior,
se explora la marcha tanto normal en busca de irregularidades, como
de talones y de puntillas, para valorar integridad de aparato exor (S1)
y extensor (L5) del pie. Del aparato muscular se observan potencia y
fuerza, tono, volumen y contorno de cada msculo, as como atroas,
hipertroas o signos de irritabilidad, como los espasmos brilatorios.
Se comparan los msculos contralaterales explorando la fuerza contra
resistencia.
Palpacin: De los tejidos blandos, estructuras seas y articulaciones
se realiza en busca de diferencias de temperatura, edema, colecciones
lquidas, crepitacin, prdidas de continuidad, clicks o dolor. Tambin se
explora el rango de movimiento de las articulaciones.
Cuello: El rango de movimiento del cuello debe medirse en exin y
extensin completas, exin lateral y movimientos de rotacin. En e-
xin completa la barbilla toca el pecho y en extensin completa entre el
occipucio y el extremo de la apsis espinosa C7 caben dos dedos. La
rotacin normal es de 70 y la exin lateral de 45.
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TABLA 4. TAXONOMA DE LA ASOCIACIN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR (IASP)

Alodinia:

Disestesia: Sensacin anormal desagradable, tanto espontnea como evocada

Hiperalgesia:

Hiperestesia:
sensibilidad al tacto, temperatura o dolor. Incluye la alodinia y la hiperalgesia

Hiperpata:

Hipoalgesia:

Hipoestesia:

Anestesia dolorosa:

Ref (24).

Extremidad superior: Se explora midiendo la fuerza a la prensin de serie de sntomas y signos sugieren el origen de cada regin responsa-
la mano, elevacin del hombro, abduccin de brazos, exin, extensin, ble de la lumbalgia (26) (tablas 5-9).
supinacin y pronacin de antebrazo, exin y extensin de la mueca,
abduccin y aduccin de los dedos y la oposicin del quinto dedo con TABLA 5. DOLOR FACETARIO LUMBAR:
el pulgar. El rango funcional del hombro, articulaciones acromioclavicu- SIGNOS Y SNTOMAS
lar, manguito de los rotadores, articulacin esternoclavicular y rotacin
del hmero, se exploran pidiendo al paciente la abduccin completa de

sus brazos con las palmas juntas por encima de la cabeza. El rango de apsis transversa
movilidad pasivo del hombro y la implicacin muscular en la omalgia se
explora llevando el brazo a abduccin de 90, aduccin, rotacin interna El dolor no empeora con la flexin ventral del tronco
y rotacin externa. Para comprobar el rango de movilidad de la articula-
El dolor aumenta con la extensin del tronco
cin glenohumeral se estabiliza la escpula con una mano mientras se
realiza rotacin interna y externa del brazo. Espasmo de la musculatura paravertebral unilateral sobre la
articulacin afectada
Extremidad inferior: Se explora igualmente comprobando fuerza,
Si hay dolor referido a miembro inferior es por encima de la rodilla
rango de movimiento de todas sus articulaciones tanto de forma activa
como pasiva. La maniobra de Patrick -
mur en exin, abduccin y rotacin externa mientras se sujeta el lado
contralateral oprimiendo la cresta ilaca) evala tanto la cadera como la Ref (26).
articulacin sacroilaca.
TABLA 6. DOLOR SACROILACO:
Columna vertebral: Especialmente la lumbar, aunque tambin la SIGNOS Y SNTOMAS
cervical, son frecuentemente la causa de la consulta a la Unidad del
Dolor, por lo que la exploracin debe ser concienzuda. El origen anat-
mico del dolor lumbar puede estar en discos intervertebrales, durama-
dre, articulaciones interaposarias o sacroilacas, ligamentos, msculos
(paravertebrales, cuadrado lumbar, psoas ilaco, glteos, piriforme) o en test provocadores
races nerviosas. La exploracin fsica y la anamnesis no proporcionan el (aproximacin, distraccin, torsin plvica, presin axial,
diagnstico able ms que en un 15% de los casos (25), pero pueden dedo de Fortin y Gillet)
orientar mucho sobre el mismo y sealar dianas potenciales sobre las
El dolor aumenta al levantarse desde sedestacin
que realizar bloqueos diagnsticos con anestsicos locales. stos son la
base para identicar las estructuras dolorosas sobre las que actuar. Una Ref (26).

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Examen Neurolgico
TABLA 7. DOLOR DISCOGNICO LUMBAR: Debe realizarse en cada paciente, independientemente de la regin o
SIGNOS Y SNTOMAS tipo de dolor. El objetivo es descartar anormalidades de los pares cra-
neales, funcin motora y sensitiva, as como de los reejos osteoten-
dinosos. Excepto la funcin motora, las otras deben ser idnticas en
ambos lados. Los dcits neurolgicos deben ser congruentes con la
distribucin de los nervios perifricos, dermatomas o hemicuerpo y no
terminar bruscamente en la lnea media, ya que existe inervacin sola-
Enderezamiento en dos fases desde flexin
pada de ambos lados (13).

La exploracin se har ms minuciosa posteriormente en la regin do-
lorosa.

patolgicos del disco, pero los hallazgos normalmente se

Ref (26).

TABLA 8. DOLOR MIOFASCIAL: SIGNOS Y SNTOMAS

M. Cuadrado lumbar

M. Psoas ilaco
inguinal, que empeora con la flexin del muslo.

M. Piriforme



-En bipedestacin, tendencia a mostrar el pie de la extremidad afectada abierto (rotacin externa).
-Test de Freiberg positivo: la rotacin interna pasiva forzada del muslo extendido provoca dolor.

Ref (26).

TABLA 9. DOLOR RADICULAR: SIGNOS Y SNTOMAS

El paciente suele referir parestesias en el dermatoma afectado

consistente

El diagnstico de dolor lumbosacro parece estar justicado si el paciente presenta dolor radicular en una extremidad, combinada con uno

Ref (26).

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Examen Psiquitrico
Con frecuencia las enfermedades mentales se asocian con comporta-
mientos y cambios psicosiolgicos que pueden facilitar la enfermedad
en otros sistemas. El atribuir el dolor del paciente solamente a una
causa psiquitrica no es un diagnstico de exclusin. Las enfermeda-
des psiquitricas no tratadas pueden agravar el dolor crnico. Por eso,
idealmente todos los pacientes con dolor crnico deberan pasar un
mini-examen mental para descartar o tratar cualquier sntoma ansioso-
depresivo. Aunque este test no proporciona informacin sobre el origen
del dolor.
La mayora de los pacientes con dolor crnico presentan cierto grado de
ansiedad y debe contemplarse la posibilidad de que exista un verdadero
trastorno por ansiedad. Por ejemplo, los pacientes con bromialgia tie-
nen con frecuencia (hasta el 30%) trastornos de ansiedad y depresin
asociados que empeoran el pronstico si no se tratan (27). Adems, el
paciente con dolor crnico y ansiedad suele presentar tambin trastor-
nos del estado de nimo, como la depresin o la distimia. El tratamiento
de estos problemas puede corregir la ansiedad subyacente.
Los trastornos que pueden producir trastorno de ansiedad y que de-
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intoxicacin farmacolgica o sndrome de abstinencia. Los sntomas
que pueden orientar en esta direccin son: palpitaciones, sudoracin,
temblor, sensacin de falta de respiracin, dolor torcico, nuseas,
vrtigos, miedo a morir o a perder el control, cambios de temperatura
y parestesias.
CONCLUSIONES
La historia del paciente tiene por objeto:
1. Establecer la comunicacin y conanza entre mdico y paciente.
2. Descartar patologa orgnica que ponga en riesgo la vida o la integri-
dad del paciente (tumor, infeccin, fractura).
3. Diagnosticar el origen del dolor y descartar patologa que pueda ser
tratada con ecacia por el especialista correspondiente.
4. Diferenciar entre dolor nociceptivo y dolor neuroptico.
5. Distinguir a los pacientes que puedan obtener ganancias secundarias
de su condicin de enfermos.
6. Comprender los aspectos biopsicosociales que condicionan su enfer-
medad dolorosa.
7. Disear un plan de tratamiento con unos objetivos razonables en
cuanto al alivio del dolor y del sufrimiento.
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Los autores declaran no tener conflictos de inters, con relacin

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