17 A 21 DE MARGO DE 1986. DIREITO A SAUDE, CIDADANIA E ESTADO JAIRNILSON SILVA PAIM « @ P1d3ef 19868% CONFERENCIA NACIONAL DE SAQDE DIREITO A SAQDE, CIDADANIA E ESTADO JAIRNILSON SILVA PAIM. * * Prof. Adjunto do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia.INTRODUGAO A nogio de "direito 4 saide" vem sendo difundida em mui, tos paises nas Gltimas décadas enquanto componente da doutrina dos Direitos Humanos. ‘-#6Considera que todo individuo, indepen dentemente da cor, situagdo sécio-econémica, religiio e credo politico, deve ter a sua saiide preservada. Nesse sentido cabe- ria um esforgo social visando a mobilizagiio dos recursos neces srios para a promogo, prote¢ao, recuperagio e reabilitagio da satde. Enbora ndo seja pertinente questionar a legitimidade des se direito nem a oportunidade dessa doutrina 6 importante regis trar as dificuldades encontradas para a sua concretizagio nas sociedades em que prevalece a légica da economia de mercado .Ain da que 0 reconhecimento desse direito se originasse em paises capitalistas europeus que reorientaram as suas politicas so- ciais dentro do modelo do chamado “Estado de Bem-Estar Social", cumpre lembrar que a manuteng&o dessas politicas tem sido amea gada sempre que a econgm{g vai mal ou quando as forcas conser- vadoras assumem o poder. No caso dos paises subdesenvolvidos de crescimento econémico tardio, as dificuldades sio expressi- vas apesar dos esforgos da Organizagao Mundial de Saiide (oMs)e da Organizagao Panamericana da Saiide (OPAS), junto aos respec- tivos governos, no intuito de estender o "direito a saide" para ema:2. 2.- DIREITO A SAUDE: CONCETTO BASICO PARA FORMULACKO DE POL{ TZ CAS DE SAUDE ? Para se formular politicas de saide é necessario compre ender a natureza e o desempenho do Estado nas sociedades mode- radas e interpretar o sentido da ag&o estatal no Ambito da sad de. 0 conhecimento da organizagio dos servigos de saiide, a ela boragdo de proposigées e o desenho de estrategias sao componen tes complementares do processo de formulago = politicas de saiide’® Portanto,é o entendimento do papel do Estado capitalis~ ta diante das condigées de saiide da populagao e na produgao e distribuigio de bens © servigos de saéde que permitixa ¢ derar 0 direito a saide como nogao basica para a formulagao de politicas. 2.1.- A NATUREZA DO ESTADO. 0 Estado, numa sociedade estruturada em classes, ndo é neutro. Seu desempenho & organico aos interesses das. classes hegeménicas que para evitar aciimlo de tensées — 0- ciais passa acontemplar, dentro de certos limites, determina~ das necessidades das classes subalternas. Atua, dentro dos marcos estabelecidos, pata a preservacio da ordem econémica ca pitalista tendo como fungao primordial assegurar as condigdes para 0 desenvolvimento econdmico® assim, quando tem de optar entre a saiide da economia e a saiide da coletividade privile - gia, usualmente, a primeira. © Estado também nfo é um instrumento que pode ser mani pulado livremente pelos grupos gue controlam o poder®*A pre- senga de forgas conservadoras ou progressistas no governo nao muda, necessariamente, © carater do Estado capitalista ainda que posse torné-lo permeavel ou no a determinados interesses sociais ou mesmo viabilizar a execugdo de politicas que con- tenplem segmentos majoritarios da populagéo. A partir dos embates que ocorrem na sociedade, o Estado pode dispor de uma autonomia relativa frente aos interesses imediatos das classes hegemnicas e, desse modo, atender as pres- sées "legitimas" das classes subalternas. Assim, o Estado 8 mais que aparelhos repressivo , ideolégico,econémico, ou burocr&tico. Enquanto expres - s&o maior de organizagio politica da sociedade,nfo se esgota nos seus ramos executivo, legislative e judicia~ rio nem nos seus niveis federal, estadual e municipal . Expressa, na realidade, uma relagao de forgas'®“tociais em constante luta pela consecugio dos seus objetivos histéricos. Nessa perspectiva, o Estado "@ todo o com- pleros dé atividades prdticad ¢ tedricas dom as quais a classe dinigente justigica o mantem nao 45 0 seu domd - nio mas consegue obfer 0 consenso ativo dos govornades” 26 2.2. ESTADO E SAUDE No que diz respeito A saide, o Estado tem varia do entre uma agio fundamentalmente normatizadora e uma intervengao facilitadora do consumo de servigos. Para tanto pode contribuir parcialmente no financiamento do setor ou intervir totalmente na produgiio e distribui - glo de bens e servicos.2? Esses modos de realizagao das politicas de satide sio historicamente determinados, resultando das pecu - liaridades do processo de desenvolvimento capitalista de cada sociedade e das formas de evolugSo dos enfren- tamentos sociais presentes em cada conjuntura. Cosequen temente, a intervengio ampliada do Estado na saiide nao pode ser explicada exclusivamente através do reconheci mento das suas responsabilidades com o bem-estar e com os direitos humanos ou do culto 4 racionalidade para aumento de produtividade e redugSo dos custos da assis téncia’® ao contrério, a analise da dindmica das rela ~gSes sociais permite destacar 0" papef desempenhade pe fo Estado de classe na manutencao da ondem social cap. tatista" 22 visando, sobretudo, evitar que pressSes po- pulares por consumo néo se transformem em outras poten- cialmente negadoras dessa ordem. 2.3. DIRETTO A SAUDE E FORMULACAO DE PoLITIcas. Com base nessas consideragdes 6 possivel resyatar a iddia do "direito & saide" como nogo bisica para a formulagSe de politicas. Esta se justifica na medida em que no confunda © direito 4 saiide com o direito aos servigos de saiide ou mesmo com o direito A assisténcia médica." Esta ambiguidade também se faz presente na expres s8o "necessidade de saiide" quando se procede um desloca mento da dimensio do estado de saide para a questo dos servigos:®“““em o sentido de ocultar as condigdes neces sarias para a obtengio da saiide permitindo "considerar- Sea assistincia médica como o prinedpat gazon deterni- nante do nivee de sadde”." A saide, independentemente de qualquer defini¢gao idealista que Ihe possa ser atribuida, @ produto de con digSes objetivas’ de existéncia, Resulta das condigées de vida~ biolégica, social e cultural - e, particular~ mente, das relagdes que os homens estabelecen entre si e com a natureza, através do trabalho. Portanto, € a- través das relagbes sociais de produgio que se erguem as formas concretas de vida social. E 0 estado de sat de corresponde a uma das revelages desses formas de vida, isto é, " um modo de andar a vida", Nesse contexto, promover saiide implica em conhe- cer como se apresentam as condigdes de vida e de traba lho na sociedade para que seja possivel intervir so- cialmente na sua modificagao;enquanto respeitar o direito & safide significa mudangas na organizagio econémi ca determinante das condigédes de vida e trabalho insalu bres e na estrutura juridico-politica perpetuadora de desigualdades na distribuiggo de bens e servigos. A andlise acima ndo visa subestimar a importancia do setor saiide como componente das politicas sociais do Estado nem questionar o objetivo socialmente relevante de garantir 0 acesso igualitério aos servicos de saide . Os servigos de saide tém uma responsabilidade intransfe rivel”’para com a saiide da populagdo e a equidade cons- titui-se num princ{pio fundamental para a formulagao de politicas de saGde numa sociedade democrdtica. 0 que ela procura. destacar. & que o perfil de salde de uma coletivida~ de depende de condigdes vinculadas 4 prépria estrutura da sociedade e que a manutengao do estado de safide re- quer a ago articulada de um conjunto. de polfticas so- ciais mais amplas relativas ao emprego, salario, previ- déncia, educagio, alimentago, ambiente, lazer,etc."6 Dentro desse entendimento, "direito a saiide” nao corresponderia a uma nogdo bisica exclusiva do processo setorial de formulagio de politicas de saiide mas a um elo integrador que teria de permear todas as politicas sociais do Estado e balizar a elaboragao e a implementa g80 das politicas econémicas. Ainda que seja questionaével a dicotomia dos seto- res social e econémico,” nfo se pode negar a sua exis- véncia material através de instituigdes e de recursos - Portanto, assumir a saiide como eixo orientador das politicas sociais e articulé-la 4s politicas econémicas pode ser um passo importante, enquanto nao prevalecer uma concepgao globalizante do desenvolvimento na socie dade brasileira. Por fim, com referéncia aos cidadios, a nogdo de direito a saiide pode elevar a sua consciéncia sanité - xia’ traduzindo-se em lutas pela sua inscrigao no tex to constitucional e em legislagao especifica e pela redefinicéo das politicas de saiide com vistas A equidade e & democratizag’o. Dispée ainda de um potencial de mo bilizagao de vontades no interior de movimentos sociais, do Parlamento, de instituigdes e de partidos politicos que propugnam pela modernizago da sociedade ou pela sua transformagao. Na medida em que a definigio das necessidades de saiide e da extensSo e especificagao de sua cobertura se processa num campo de forcas com interesses distintos que ocupam o espago social, cabe a populagdo organize- da, no exercicio de sua cidadania, verificar,a cada mo mento histérico quais os grupos sociais que esto par- teipando da definigao de tais necessidades, bem como os mecanismos de utilizaglo dos recursos a fim de aten dé-1as . “6 Nesse contexto, 8 possivel identificar as proposigdes @ as estratégias viabilizadoras de mudan ~ gas das condigées de saiide, formilando politica de sai de consistentes com o projeto de uma sociedade efetiva mente democratica. 3.- OS MOVIMENTOS SOCIAIS E A AMPLIACAO DO DIREITO A SAODE WAS SOCIEDADES MODERNAS. Data do século passado a emergéncia dos primeiros movi, mentos sociais pelo reconhecimanto do direito & saiide. Nesse contexto, foram estabelecidos os principios bisicos da Medici na Social que se confundiam com un projeto mais amplo de re~ forma social;’a saber: 19) a saiide do povo é um objeto de inequiveca responsabilidade social; 29) as condigées econémicas e sociais tém um efeito importante sobre a saiide e a doen- ca,devendo tais relagées serem submetidas A investigacao cientifica;32) Devem ser tomadas medidas no sentido de promover a saide e combater a doenga e as providéncias relativas a tal ago devem ser tanto sociais quanto médicas. Na visio de Rudolf Virichow, cientista militante Ga Medicina Social emergente,"0 Estado democrdtico requea que todos 08 cidadaos gozem de um estado de bem-estan, porque reco nhece que todos tém iguais direitos. {...) Assim, ndo & sufi ciente que o Estado garanta a cada cédadio as necessidades ba Sicas pana a existincia e que assista a cada um, cujo trabatho ndo Gasta pana a satisfacao dessas necessidades.0 Estado deve fazer mais,deve assistin a qualquer um de forma que efe tenka as condégies necessdrias pana uma existéneia-sauddvel"s®, 3.1. © SANITARISMO E 0 SEGURO SOCIAL Nas décadas seguintes aos movimentos sociais da Franga e da Alemanha tais propostas foram reduzidas a um programa de reforma sanitaria,mais limitado, que veio a constituir 0 modelo classico de Saiide Piblica, desen- volvido na Inglaterra e nos Estados Unidos e transporta do,no inicio do século XX, para os paises sob a sua Area de influéncia.Bssa concepgio liberal da Satide Pi - blica,em que a intervengio do Estado na sadde sé é admi tida para resolver problemas que os individuos por si 56 n8o fossem capazes de enfrenté-los,tornou-se dominan te na organizago dos servigos de saide no Brasil na primeira metade do século atual, nao obstante j4 fosse questionada nos Estados Unidos desde a década de 30 */e substituida na Inglaterra, durante a década de 40, pela idéia de "Estado do Bem-Estar Social” com o advento do Plano Beveridge. 5? Outro desdobramento do projeto original da Medici- na Social foi o seguro social,instituido por Bismarck na Alemanha, S%e que teve certa influénciana organizagao a previdéncia social brasileira. Ainda que a nogio deseguro social se éestacasse da idéia de “Estado democra tico", presente nos movimentos sociais de 348 reforgava , NO entanto, @ expansiio dos direitos so- ciais. De um modo esquematico pode-se dizer que os trés elementos componentes da cidadania - os direitos ci- vis, pol{ticos e sociais, vio sendo regonhecidos pro- gressivamente nos trés Gltimos séculos. ‘A garantia dos direitos sociais no século atual estaria assim indi- cando um grau maior de civilizagio entre as socieda~ des modernas. 0 Estado Go Bem-Estar Social, respon- savel por tal garantia, poderia ser definidg como aque le "no qual o poder organizado & detiberadamente 0 pregado |...) num esgorco para modifgican o jogo das borgas do mercado em, pelo menos, 28s dinegdes: siab- Sistineia, seguranga e servicos sociais" ™ A esséncia dessas reformas, nos mercos do capitalismo monopolista foi “abandonar a nogio de assisténcia social como al go na fronteira da politica Lidando com um pequeno grupo de pirias e substituir pela idéia segundo a gual a politica social era uma parte integrante da polftica tc tal e se ocupava das necessidades normais de todos, ou 34 quase todos-os membros da sociedade" 3.2. SAUDE E REDEFINICAO DE POLITICAS SOCIATS No caso da saiide, essa politica social se expres sa com @ presenga das organizagées qperdrias no proces~ s0 politico e culmina com a implantagio na Inglaterra do Servigo Nacional de Sade em 1948, considerado " estrutura mais estatizada ¢ mais ampla da prestacao de iduais em sociedades capitatis cuidados médicos ini tas" 24 Nesse sentido, " 0 verdadeino simbofo do Esta do do Bem-Estar Social foi muito mais o National Heatth Seavice do que o seguro sociag” * Nos paises subdesenvolvidos, particularmente daAmérica Latina, o status da cidadania naa se desenvolvear de forma tio linear. Os direitos civis, embora formal- mente reconhecidos, sofrem as oscilagées da evolugdo po litica desses paises. Asssim, liberdade de ir e vir, i berdade de imprensa, pensamento e £€, por exemplo, sao submetidas a cada surto autoritario gue passa pela re- giao. Os direitos pol{ticos, como possibilidade de par- ticipar no exercicio do poder politico, de votare de ser votado, se limitam, na maioria das vezes, a pre amby los de constituigées.No Brasil, por exemplo, somente com a Nova Repiblica os analfabetos passaram a ser cidadaos com direito de voto. Finalmente, quanto aos direitos so ciais, que vio "desde o dineito a um minimo de bem-es~ tar econdméco @ Seguranca ao dineito de participar, por completo, da heranca social e Levar a vida de-um sen eivitizado" 3" representam o componente mais sacrificado da nogéo de cidadania. Os esforgos tem-se concentrado mais sobre o desenvolvimento econémico do que na garan- tia dos direitos sociais. No caso da safide, a grande questo posta no pés~ guerra era se ela conduzia ao desenvolvimento ou se era um mero sub-produto do crescimento econémico!®A presta~ Ho dos servigos ficava ac jogo das forgas do mercado e As expensas da filantropia combinada com a ago supleti, va do Estado via previdéncia e assisténcia social. Sawn te no final da década de sessenta e durante os anos se- tenta, com o desenvolvimento da proposta da medicina co munitaria e dos programas de extenso de cobertura de sexvicos de sade, estimulados por organismos interna - cionais, os Estados latinos-americanos passam a conte - rir alguma atengSo a questdo do direito a salidé;Nao co mo reconhecimento de um direito inerente 4 cidadania ,mas fundamentalmente como forma de contornar certas tenses sociais resultantes do processo de desenvolvimento econ mico através de uma " medicina simplificada" para o cha mado quarto estrato residente nas zonas rurais e nas periferias urbanas. Essas observages nfo devem, no sntanto, obscure10. cer as contradigdes geradas nesse processo. No caso bra~ sileiro, por exemplo, a detericrizago das condigées de vida da populagio no perfede do "milagre econdmico" con duziu a um agravamento das condiges de saiide Yue desen cadeou um amplo proceso de denincia, inicialmente liga go aos meios acad&micos € estendido posteriormente para associagées cient{ificas, entidades sindicais e comunitd rias. Foram-se constituindo movimentos sociais na area da saiide, quer dos trabalhadores do setor, quer de seg~ mentos populares; *delineando-se um projeto de “democra- tizaclo da saiide" vinculado as propostas politicas mais amplas das forgas democriticas e populares."9-60 3.3. MOVIMENTOS SOCIAIS E A PROPOSTA DE SACDE PARA TODOS Portanto, para os paises subdesenvolvidos ou de desenvolvimento econémico tardio, a questao do direito a sadde permanece em aberto como campo de luta polftica € ideolégica . 0 préprio Plano Beveridge j4 afirmava que “Lébentan o homem da miséria & algo que nao pode impor- se & democracia, nem ser a ela oferecido, mas que deve Sex por efa conquistado” 53 Assim, somente 30 anos apds a Inglaterra criar o Servigo Nacional de Saige e depois que os paises socialistas provaram ser possivel esten - der servigos de saiide para todos, mesmo em condigdes mo destas de desenvolvimento econémico, foi firmada a De~ claracdo de Alma-Ata, durante a Conferéncia Internacio nal sobre Cuidados Primérios de Saiide, cujo artigo 1° es tabelec "A Congenéncia reaginma engaticamente que a saiide- esta do de completo bem-cstar fistco, mental ¢ socéal, e néo simplemente a ausineia de doenca ou engernidade - & um dincite humano fundamental, e que a condecugdo do mais alto nivel possivet de saide & a mais importante meta social mundial, cuja reatizagéo requer a ago de muitos outros setones sociais e@ econdmicos, atém do setor da saade™?Os Estados signatarios dessa Declarago ou aque- jas que a ratificaram na Assembleia Mundial da Sade em 1979 passam, portanto, a se comprometer com o reconheci mento do direito a saiide”’ abera, no entanto, as forgas sociais organizadas as mudangas econémicas, politicas e sociais que o tornarao exequivel. Isto porque nao basta a adesio formal dos governos a esses principios. Muitos paises subscreveram a Declaragio Universal dos Direitos Humanos e aprovaram a Constituigéo da Organizagdo Mun- @ial da Saide no final da década de quarenta quando se destacava que " 0 gozo do mais alte nivet possivee de saide € um dos direitos fundamentais de todo sen huma- no" ¥ No entanto, a realidade continuou distante da efe tivagio desse direito. © Brasil, por exemplo, eximiu-se de formalizar o reconhecimento do direito a saiide nas constituigdes de 1891, de 1934, de 1937, de 1946 e de 1967. Explicita,no maximo, a assist@ncia médico-sanitaéria ao trabalhador a través da previdéncia social e a competéncia da Unido pa ra o estabelecimento de planos nacionais de saiide. Dai a importéncia de, ao lado aa Declaragao de Alma Ata ¢ da proposta de Saiide para Todos no Ano 2.000 avalisadas pele OMS/OPAS —, ter efetivamente ocorrido no Brasil am conjunto de movimentos sociais em torno da democra~ tizagdo da saiide que culminou com a bandeira " Saiide ai reito do cidadio e ever do Estado". Dentro desses movi mentos destacou-se como formuladores de proposigées nos G1times 10 anos o Centro Brasileiro de Estudos de Saiide (cEBES)"e mais recentemente a Associaggo Brasileira de Pés-graduagao em Saiide Coletiva (ABRASCO}<*No caso do CEBES, 05, seus documentos "A quest&o Democratica na Area da Saide" de 1979 e "“Assisténcia 4 Saiide numa sociedade democratica" de 1984 representam os posicionamentos mais licidos © abrangentes apresentados a sociedade brasilei ra para a guestdo saiide. Quanto a ABRASCO vem ultimamen te promovendo um conjunto de reunides, discussdes e ar- ticulagdes entre grupos e entidades com vistas a VIII Conferéncia Nacional de Saiide e a Assembleia Nacional WW.12. Constituinte. Conforme 0 Documento de base para as discussées Téc nicos da 37a. Assembleia Mundial da Saiide, em 1984, "9s govennos que adotanam a meta da saide para todos na Assembleia Mundéal da Saidde se comprometenan assim a fomentar o prognesso de todos os cidaddos numa anpta gren te de desenvolvimento e manigestanam sua decisio de es- timutan o cidadde individual a atcangar uma melhor qua- Lidade de vida. 15£0 impoe tina muedanga, porquanto 0 Seton saiide necessita o concenso das instituigées socinis pana avangar até os objetivos da equidade, pertinéneta @ efécdeia dos seavigos de saide"?®Nessa perspectiva ,até mesmo a proposta "Saiide para Todos no Ano 2.000" que o- riginalmente poderia ter um sentido de controle social talvez seja recuperada por um estratégia politica defi-~ nida pelos trabalhadores e seus aliados histéricos e recriada a partir de um novo contefido —_potencialmente transformador."® 4. AS DESIGUALDADES NAS CONDIGOES DE SAUDE & NO ACESSO AOS SERVIGOS DE SAGDE NO BRASIL, HOJE, Ao se examinar a situagio de saiide no Brasil, depara-se com um conjunto de problemas intimamente ligados as condigées Ge vida dos diferentes grupos sociais e que refletem, em ilti- ma anglise, as desigualdades regionais, espaciais e sociais da distribuigéo da renda e dos recursos piblices. No Ambito das condigées de satide, tem-se uma populagao apresentando um padro “moderno" de morbidade, caracterizado pela expressiva frequéncia de doengas do coragiio, neoplasmas , acidentes e distrbuos mentais, e, simultaneamente, uma morbi- dade de pobreza, quando se destacam a desnutri¢ao, as doencas infeccicsas ¢ narasit 6 diarreicas.Br as 6 muito eseci Inente as doeng bora tais sutologias cuardem una relasio consistente cam as caractaristicas G2 cada regido do pais,can © espaco urbano ¢ rural ¢,tundsmentalmente con as classes sociais a cue pertencam os individuos, toma-se cada ver mais cbservével a concomitancia de satoloqias modernas com aquelas i13. nerentes 4 pobreza. Nesse particular, os modelos de industria~ lizag&o © de explorag&e econdmica do campo implantados no pais fazem incidir sobre a mesma populagao, que antes sofria basica mente de desnutrigio e de doengas infecciosas e parasitarias , 0s possiveis sinergismos das intoxicagdes por produtes e poluen tes industriais, os acidentes de trabalho e por veiculo auto- motor, ¢ as doengas mentais, entre outros. apesar das deficiéncias das estatisticas sanitarias,ca~ be registrar a evolugao da mortalidade proporcional nas capi ~ tais brasileiras nos @ltimos 50 anos, que aponte para um des - créscimo expressivo na proporgio de ébitos por doengas infec ~ ciosas e parasitarias, contrastando com o crescimento da pro- porgao de ébitos, por doencas do aparelho circulatério, neoplas mas, e por causas externas, tais como acidentes de transporte, de trabalho e intoxicagdes. Em 1930, 45,78 dos dbitos eram por doengas infecciosas e parasitarias, 11,8% por doengas do cora- go e 2,68 por causas externas, Ja em 1980, 30,8% do total de Sbites correspondem As doengas do coracio, 11,48 as infeciosas e parasitaérias , 11,2% aos neoplasmas e 7,7% 4s causas exter - nas.°5 As 10 primeiras causas de Gbitos ocorridas em 1980 no Brasil foram responsaveis pela perda de 5.228.324 anos poten - ciais de vida da nossa populagao. As doengas infecciosas e pa- rasitarias foram responsdveis por 16,2% dessa perda, as pneumo nias por 10,48, os neoplasmas por 4,2% e os acidentes de tran- sito de vefculo a motor por 3,88. Quando so consideradas as grandes regides do Brasil em 1980, verifica-se, que as doengas infeciosas e parasitérias ems tituem-se ainda na primeira caysa de morte no norte e nordeste (26,0 e 21,0% respectivamente) , enguanto as doengas do apare - lho circulatério representam a primeira causa de morte no sudeste (34,58), no sul (35,72) © no centro-ceste (26,18). Do mesmo mo do, as enterites representam a causa mais importante de Gbitos dos menores de 1-ano no norte e nordeste, enquanto as afecgdes perinatais contribuem como primeira causa de mortes infantis no sudeste, sul e centro-oeste.4a, Ainda que se adimita , de modo otimista, uma taxa de mor~ talidade infantil de 70 por mil nascidos vivos no Brasil em 1980, constata-se que tal coeficiente foi alcancado no Japao om 47, no Canad& em 37, na Inglaterra em 29, nos EUA em 26 e na Suécia em 1915. Para que n&o sejam citados exemplos exclusivos de paises desenvolvidos, lembre-se que em 1980 Cuba apresenta- va uma taxa de 18,3, Costa Rica 19,1, Chile 31,8 Argentina 40,8. Somente o Paraguai apresentou um coeficiente superior ao Brasil, entre os paises das Américas. A mudanga na estrutura de mortalidade, acompanhada da persisténcia de grandes endemias ( malaria, chagas, esquistos~ somose, febre amarela, leishmaniose, tracoma, filariose e pes~ te) e da emergéncia de novos agravos salide, estio a exigir nao s6 a revisio das politicas econdmicas e do modelo de desen volvimento do pais mas, especialmente, a reorientagéo efetiva das politicas sociais do Estado no sentido da sua adequagdo as dos diferentes grupos sociais. necessidades de sa Todavia, quando se examina a situago de saiide sob 0 &ngulo dos servigos, observa-se a reprodugdo das desigualdades na distribuigio dos recursos piblicos, quer em termos regio~ nais quanto sociais. N&o obstante as iniciativas govemantais dos Gltimos 10 anos (Lei 6229 do Sist&ma Nacional de Saide , PIASS, PREV-SAQDE, Plano do CONASP e, recentemente, Agdes Inte de insuficientes ¢ gradas de Saiide) os servigos de saiide, alé nal distribuidos, caracterizam-se pela, inadequago, ineficién- cia, autoritarismo e baixa eficicia. Apesar dos Planos e pro~ gramas enfatizarem reiteradamente as medidas preventivas, o fi nanciamento das ages de saiide nos diltimos 35 anos segue no sentido contraério, Em 1949, 12,9% dos gastos em saide se fazian para assisténcia médico-hospitalar e 87,18 para os “ servigos preventivos ", enquanto em 1982, 84,68 dos gastos foram para a assisténcia médico-hospitalar e apenas 15,48 para os "servigos preventivos". A participag&o do Ministério da Satide no orgamen to da Unio vem decrescendo nas 2 Ultimas décadas, representan do em 1984 0 percentual de apenas 1,48%. No que se refere Previdéncia Social, a participagao dos gastos do INAMPS em re~ lag&o A receita do SINPAS caiu de 29,8% em 1978 para 17,8 em 1984.4.1.- SAODE E CONDIGOES DE VIDA Face a consistente vinculag&o entre a situagao de saide e as condicdes de vida da populagéo, o quadro sa- nitario do Brasil de hoje reproduz a distribuicao desi- gual da renda entre as regides,entre as unidades da Fe- deracio, entre capital e interior, entre as areas urba~ has e rurais, entre os bairros centrais e perigéricos . Mesmo levando-se em conta as deficiéncias das estatisti cas de saiide, as informagdes disponiveis sio suficiente mente reveladoras dessas disparidades regionais e so- ciais. De outro modo, investigagdes cientificas efetua~ as dao conta de -que esse -perfil sanitario .pode ser ex plicada por processos sociais ligados ao modelo de de- senvolvimento brasileiro,com o destague para 2 urbaniza Go, 2 industrializago, e as migragdes, porém determi nados,em Gltima instancia, pelas relagdes sociais de produgao que conforman a distribuigéo de bens e servi - gos entre as classes e fragdes de classes sociais no Brasil. 3° 4.2.- REPRODUGAO DE DESIGUALDADES. No que diz respeito a oferta de servigos de sat- de, cujas politicas sociais do Estado poderiam dispor de uma fungSo compensatéria através de uma adequada dis tribuigio dos recursos piblicos, na realidade reproduz as mesmas desigualdades observadas no quadro sanita rio. Apesar da intensa presenga do Estado no setor sai de, a oferta de servigos é determinada pelas caracte- risticas sociais da clientela. Assim, as classes pro- prietarias e Os segmentos superiores da classe média podem comprar os servigos médico-hospitalares a pregos do mercado, exercer a livre-escolha de profissionais prestigiados consumindo a tecnologia de ponte, ou re correr a planos especiais e ao padrao “executivo" de se16. guro saiide privado. J& os trabalhadores urbanos e o res tante da classe média utilizam os servigos financia - dos pela previdéncia social cujas modalidades assisten- ciais apresentam légicas distintas de funcionamento.Por Gitimo, os trabalhadores rurais e os outros grupos so- ciais inseridos irregularmente no mercado de trabalho ou sio atendidos através de convénios do FUNRURAL com instituigdes filantrépicas e hospitalares privados de pequeno porte ou sdo assistidos precariamente pelos ser vigos piblicos de saide dos estados e municipios. Mesmo as iniciativas mais progressistas de universalizagéo do atendimento e de unificagao dos servigos como é @ caso @as Agdes Integradas de Saiide (ATS), ndo conseguiram re @uzir esea estratificagio na estrutura de prestagdo de servigos de saiide. Assim, as desigualdades no acesso aos servigos de saiide no Brasil, hoje, expressam-se através da discrimi nagio de clientelas e mito especialmente mediante a exclusio na cobertura de servigos basicos de saiide de uma populagio estimada em mais de 40 milhdes de brasi- leiros. Além disso, a asiitétrica distribuigio espa ~ cial de leitos hospitalares, consultérios, laboratérios, profissionais de saide e pessoal auxiliar tendem a con~ figurar uma cobertura simbélica da atengéio médico-sani- taria ao invés de uma acessibilidade fisica, social e cultural, requesito basico para a consecugio do princf- pio da equidade na formulagio de politicas.de sadde. 0s esforgos iniciais da Nova Repiblica relativos ao aumento do orgamento do Ministério da Sade para 1986, o programa de suplementagSo alimentar e a expan- so das AgSes Integradas de Saide para todo o Brasil , embora importantes,ainda nao foram suficientes para pro mover alguma reversdo no quadro descrito.17, PROCESSO DE DESENVOLVIMENTO, POLTTICAS SOCIAIS E SAODE NO BRASIL DEMOCRATICO Para o alivio das tensdes acumuladas pelo desenvolvimen to capitalista brasileiro e enquanto tentativa de suavizagao dos efeitos perversos das politicas de saiide anti-populares, os @ois governos autoritérios do pés-74 acenaram para a “abertura social" utilizando-se de politicas racionalizadoras, subalter- nas as politicas dominantes de capitalizagao do setor saiide. Com 0 aniincio da Nova Repiblica por Trancredo Neves, di. versas forcas da sociedade civil elaboraram propostas para 0 V SimpSsio. de Politica Nacional de Saiide, promovido pelo Parla mento em novembro de 1984. 0 documento final do evento apre- sentou um conjunto articulado de proposigées politicas para a sade com vistas ao Pragama do Governo de Transigio Denocra tica. Diversos documentos foram, posteriormente, encaminhados ao Escritério Técnico do Presidente Trancredo Neves que, a partir de tais contribuigdes, elaborou o Programa de Agio do governo ~ Setor Saiide.® 5.1.+ SAODE NA NOVA REPUBLICA Assim, a proposta de saiide para a Nova Repiblica contemplava um programa de emergéncia que, entre outras medidas, deveria privilegiar a suplementagdo alimentar para criangas e nutrizes e a expansGo, para todo terri tério nacional, da estratéyia das Agdes Integradas de Safide (ATS). A médio prazo o Programa sugeria alternati vas para o financiamento do setor, para a reorganizagio institucional com vistas ao estabelecimento de um Sis- tema Onico de Saide, para a redefinigao da politica de recursos humanos e para a reorientagao das _—politicas cientificas e tecnolégicas, particulazmente nos setores de medicamentos e de equipamentos médico-hospitalares.®18. No ano de 1985, 0 Congresso Nacional delegou pode res ao Presidente da Repéblica para a reestruturagao dos Ministérios da Saiide e da Previdéncia Social}? 0 que permitiu, posteriormente, a transferéncia da CEME (Cen- tral de Medicamentos) para o Ministério da Saiide; a Co~ missdo Interministerial de Planejamento e Coordenagao (CIPLAN) ratificou a estratégia das Agdes Integradas de Safide (AIS) mediante Portaria interministerial tério da Saiide langou o Programa de Suplementagio ali- mentar priorizando nutrizes e criangas com até 30 meses © Minis. pertencentes a familias com rendimentos inferiores a 2 salarios minimos/"o Ministério da Previdéncia e Assis - téncia Social, através do INAMPS, ampliou siynificativa mente os recursos para as ATS e redofiniu as bases do Convénio Padrfo com os Hospitais Univorsitdrios benefj- ciando-os com o Indice de Valorizagio lospitalar (IVH); finalmente,o Presidente Sarney aprovou o orgamento de 1986 contemplando o aumento da participazao do Ministé~ rio da Saiide na distribuigdo dos recursos da Unido. Essas e outras medidas preliminares, como a -luta contra a fraude pela Previdéncia Social, o restabeleci- mento da credibilidade e do equilibrio financeiro do Mi, nistério da Previdéncia e Assist@ncia Social, o combate a recessio e a descompressao da politica salarial podem conferix a0 Novo Governoo apoio de forgas sociais no senti~ do de fazer avangar as mudengas necessrias 4 concreti zagio de politicas sociais que ampliem e aprofundam 0 estatuto da cidadania. 5.2.~ DEMOCRATIZACAO DA SOCIEDADE E REDEFINIGAO DO ESTA bo A democratizagao da sociedade brasileira passa, desso modo,a requerer um Estado Moderno, relativamente autGnomo por referéncia aos interesses imediatos da eco nomia capitalista,que seja capaz de reorientar a distribuigao de bens e servicos mediante a implementagio de politicas econdmico-sociais consistent e articuladas . A opgio por politicas sociais que nfo reproduzam as de- sigualdades produzidas pela ordem econdmica capitalista constitui -se numa expectativa relativamente modesta das forgas democr&ticas e populares para um Governo de Tran sigéo. Tais politicas sociais, para elevarem 4 condigo de cidad&os os milhSes de brasileiros excluidos dos be- neficios do desenvolvimento, terao de rejeitar o recur- so tentador & assisténcia social, patrocinado pelo ve lho liberalismo, que na 4rea da safide reduz-se a mera doag&o de alimentos, de remédios e de "medicina simpli- ficada". Ao contrario, as politicas sociais de uma Repi blica que se quer. verdadeiramente nova devera ampliar os canais para a democratizagao aa saide de modo que os indigentes de outem e os consumidores de hoje possam a- manha, enguanto cidaddos, lutar e defender os seus di- reitos e organizar-se politicamente para conguisté-los. © fato de a sociedade brasileira encontrar-se num Processo constituinte estimula a sistematizagio das idéias que poder&o das materialidade ao direito a saiide que precisa ser reconhecido e inscrito na Nova Constituigao. Tais iddias j4 permeiam um conjunto de proposigées poli ticas referentes ao financiamento do setor saide, 4 par ticipagio social em saiide e & Reformulacio do Sistema Nacional de Saiide devendo ser objeto de ampla discussao durante a VIII Conferéncia Nacional de Saiide. Este momento histérico é de significativa impor tncia pois poderd estabelecer através da Nova Carta , um neve relacionamento entre Estado e Sociedade civil no Brasil que faga avangar 0 processo de democratizagao da sociedade. 19,20. 5.3, AS AIS E A REFORMA SANITARIA Na medida em que 6 impensdvel wma reforma sanita ria substantiva que desconhega os interesse e necessi- dades diversificados da sociedade brasileira, 0 avango das politicas de safide e a reorganizagao institucional que Ihe dard suporte requer a mobilizagao de forgas so- ciais e a definig&o de compromissos e aliangas com vis tas a Assembleia Nacional Constituinte e a nova composi gdo do Congresso Nacional a partir de 1987. Ou seja,qual quer reforma mais ampla nas politicas de saiide e na reorganizagio do setor, para ser efetiva, passa necessa riamente pelos politicos e seus partidos, ainda que pa- ra ser eficaz necessite do avango dos movimentos sociais e da organizag&o dos cidadios com vistas ao controle de mocratico sobre os servigos de saiide. Como lembrava Cecilia Donnangelo ja nao é lici to desconhecer onde radica economica e politicamente a medicina convencional?? ,38 estA bastante estudada a invasio dos interesses capitalista no setor saide e par ticularmente nas suas estruturas de poder. Esses inte ~ resses cristalizados @ispéem de forga politica nlo ées~ prezivel disposta a acionar os instrumentos que possuen para se opor as mudangas que se fazem-necessarias. Do lado dos usuarios dos servigos de saiide,também nio & possivel ignorar o fato de que na base da sua estratifi cago encontra-se a estrutura de classes da sociedade brasileira, com distintos mecanismos e padrées de consu mo médico, e também com diferentes possibilidades de pressao politica. Assim, politicas de saiide que nao pre tendam reproduzir-tais desigualdades terdo - para obter a- poio de um amplo legue de segmentos sociais e politicos-, que assegurar, ainda no governo atual e antes mesmo da lidade de acesso aos servi Nova Constituigio , a fa gos e um padrao digno ae qualidadd as parceias da popu- lagio servidas pelos distintos esquemas de atencio médi co-sanitaria vigentes.Para se conseguir apoic politico em favor das mu- dangas ha que se dispor de alternativas concretas que incidam em melhorias objetivas para os trabalhadores de sade e para segmentos considerdveis dos usuarios dos servigos. Essas alternativas tem que ser progresdivamen te postas em pratica e simultaneamente pensadas numa articulagio com as propostas das forgas sociais e politi cas que se organizam para a eleigéo dos representantes na Assembleia Nacional Constituinte e aos governadores, deputados estaduais e vereadores a serem escolhidos em novenbro de 1986. Nessa perspectiva, as Agdes Integradas de Satide po dem ser entendidas, presentemente, como a estratégia-pon- te para a redefinigao das politicas de saide e para a reorganizagao do setox’ Nunca como “lenitivo" para o caos do sistema de satide, ou fonte-tampfio de recursos para prefeiturds conbalidas ou como mero remendo por ndo ter o Presidente Sarney transferido o INAMPS para o Mi. nistério da Saiide em 1985. As AIS, por estarem presen - tes na realidade mediante aporte significative de recur s0s financeiros, convénios e medidas politico-adminis — trativas © nfo epenas na ideologia de técnicos © de in telectuais, poderdo permitir por em pratica as melhorias cojetivas requeridas pelos usuarios e trabalhadores de saiide. Na perspectiva politica tém potencialmente a capacidade de ampliar as bases de apoio para as mudangas mais pro- fundas a serem viabilizadas a partir da Constituinte e do Novo Congresso eleito em 1986. Na medida en que a efetivagio das mudangas propos tas pela Assembleia Nacional Constituinte requer tempo, tanto no sentido cronolégico quanto na idéia de tempo politico de viabilizacao, as agées Integradas de Satde enquanto expressio das politicas de saiide do governo Sarney, podero prestar os servigos de que a populagio necessita. 21.22. 6.- A SAODE £ UM DEVER DO INDIVIDUO, DA FAMILIA, DO ESTADO OU DA SOCIEDADE ? A resposta a essa questao demanda por uma discussao que recortaria os campos da moral, da ética, da filosofia, do ai~ reito, e da politica, dificil de ser levada a cabo nos limites do presente texto. Todavia, nao & possivel dissimular as ques- t3es dé fundo entre o piiblico e o privado!” entre o Estado de direito liberal e o "Estado Social”’’ ,entre a democracia "re- lativa" e a "democracia substantiva".!® Nas sociadedas modernas em que predomina o modo de produg&o capitalista j& no & mais possivel confinar a respon sabilidade com a saiide entre o individuo e a familia. Mesmo nos Estados Unidos em gue sao elaboradas as mais refinadas ideolo~ gias sanitarias neo-liberais para combater a intervengio do Estado no setor saiide"byserva-se, na realidade, uma ampla par- ticipagaio estatal no financiamento do setor saiide, uma signifi, cativa rede de hospitais piblicos e de servicos de saiide comu- nitarios, bem como a execugio de programas governamentais vi- sando assegurar 0 minimo de consumo de servigos de saide para os seus milhdes de pobres. *! Nos paises europeus, que desde a 2a. guerra assumiram o modelo de Estado de Bem-Estar Social, ja se reconhece a saiide como assunto de inequivoca responsabilidade social, tal como propugnava o movimento da Medicina Social na Franca c na Alema nha do século passado. 0 Estado, enquanto sociedade politica - mente organizada, passa a ter o dever de assegurar 0 direito a saiide dos cidadios facilitando os servigos necessirios ao a tendimento das necessidades sociais. Paises como a Inglaterra, Alemanha , Franga, Suécia°é, mais recentemente, a It@lia’“Mrem reservado parte substancial do seu Produto Interno Bruto para @ salide a organizado sistemas nacionais de satide com forte par ticipagao estatal na produglo direta dos servicos.°” Quanto aos paises socialistas j4 sd conhecidas as expe 7 : . saz? riéncias bem sucedidas de reorganizagao dos servicgos de saidé23. que permitiram a universalizagio da cobertura para a populagéo com custos compativeis para as respectivas economias. © caso da China, pela sua extensio territorial e preservagio da medicina popular, € 0 caso de Cuba, pelos sucessos obtides nos dltimos 25 anos em comparagao aos demais da América Latina e do Caribe xepresentam, exemplos consistentes da exequibilidade de siste- mas de satide efetivos em paises economicamente pouco desenvol- 6.1. ESTATIZAR PARA PRIVATIZAR ? No caso brasileiro,a julgar pelas constantes pres sdes acs embresrios da sailde sobre o Estado para o fi- nanciamento das suas empresas e para a ampliaglo da com pra de servigos para a populagio previdenciaria, ndo seria completamente inteligivel uma oposicéo ao dever, do Estado para com a saiide dos cidadios. ainda mais por que a ampliagio da intervengio estatal no setor sade , proporcionada pelos governos do autoritarismo,” desenvol veu um padaio de onganézagao da padtica médica onienta- da a lucratividade, favorecendo o& produtores privados destes servicos" °* .consequentemente, descontando-se as @iscussées ideolégicas entre os liberais e os estatizan tes,o que importa é analisar a pertinéncia da manuten - Ao de uma politica que recolhe recursos piiblicos para promover um setor privado incapaz de se manter no merca do sem a protegdo paternalista do Estado. 0 aparente pa radoxo dessa politica tornou-se claro com as palavras do arguto Gentille de Melo: estatizar para privatizar, Ainda que setores empresariais defendam a sade © mo dever da sociedade, para desse modo justificar o for- talecimento da iniciativa privada no campo da saiide e o controle da saide da forga de trabalho pelo capitalista seria compreensivel gue esses mesmos setores pudessem conciliar com a tese da saiide como dever do Estado caso do este se dispusesse a sustentar as empresas médicas privadas através da transferéncias de recursos piblicos.24. A tendéncia maicr que se expressa,tanto no documento fi nal do V Simpésio de Politica Nacional de Saiide, promo~ vido pela Camara dos Deputados, como no Programa de Ago do Governo-Setor Saiide da Nova Republica, bem como nos discursos dos Minististros da Saide e da Previdén ~ cia e Assisténcia Social do Governo Sarney é,no entanto , pelo reconhecimento da SAUDE como DIREITO do cidadio e DEVER do.Estado. ° 6.2. ESTADO, SAUDE , LEGITIMIDADE E PARTICIPAGKO POLITE cA © que permanece aberto, todavia, para diseussao se os servicos de saiide devem ser uma concess&o do Poder PGblico e se a saiide pode ser considerada essencialmen te como um servigo piblico. Nesse particular, a questfo no parece fundamentalmente doutrinaria. Trata~se, na realidade, de questionar se o Estado capitalista moder~ no pode dispensar os efeitos ideolégicos de legitimida~ de conferidos pelo reconhecimento dos direitos sociais @ pela melhoria dos servicgos de saiide, numa sociedade clivada por contradigées e desigualdades como a brasi leira. Una Gltima cbservagio merece cegistro: piblico nio significa estatal. Na vealidade, o que se tem observado na histéria brasileira a gestio privada das coisas piblicas, Mesmo os servicos de saiide estatais podem nao ser efetivamente piblicos enquanto forem impeditivos da gestio piiilica das institu-gdes‘fessa perspectiva om vem a retomada da discuss do significado, da cidadania plena ou para usar a expressSo de CARDOSO, cabe apre fondar o debate sobre democracia substantiva. A garan~ tia dos direitos sociais nfo deve reduzir os cidadios a meros peticionarios da administragSo ou da burocratia? Ou seja, a prestagio de servicos por parte do Estado nao pode desiocar a participagio politica dos ‘cidados25. para reivindicagdes especificas, a meroS as oscilagies comportamen tais da tecno~burocracia. 325-4". transparéncia dos apa relhos de Estado 4 informagao do piblico, o controle pi blico dos servigos estatais e a gestio piblica das insti tuigdes (mesmo as empresas privadas) & que poderdo con - tracenar com os riscos do “estatismo autoritario" ou "democracia autoritAria e romper os limites da participa glo dos cidadZos na vida politica. "3 Para que o direito a saiide e a democracia nfo sejam palavras gastas e vazias, o momento histérico requer a agSo de um protagonista fundamental ¢ insubstituivel: o po vo. "POVO también Has 0 povo ~ 0 povo mesmo - desportou Quando Lhe prometeste uma Nova Republica Ttuminada ao Sof do novo mundo * & uma patavaa gasta (Feareina Guftan)26. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 01. ABRASCO. 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