SEXO

ESTABLECIMIENTO NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO NUMERO DE HISTORIA CLINICA

(H / M)

Fecha de atencin
Edad
Peso kg
Temperatura C

MOTIVO DE CONSULTA

1 SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL Marcar "a" CONSULTA CONSULTA CONSULTA CONSULTA CONSULTA

EVALUAR SI TIENE AL MENOS 1 DE LOS SIGUIENTES SIGNOS: No puede beber o tomar el seno
Vomita todo lo que ingiere
convulsiones
Letrgico o inconsciente
CLASIFICAR PELIGRO GENERAL (REFERIR URGENTE)

2 TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR Marcar "a"

EVALUAR Presenta cualquier signo de peligro en general
Tiene tiraje subcostal
Tiene estridor en reposo
CLASIFICAR NEUMONIA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE (REFERIR URGENTE)
EVALUAR Tiene respiracin rpida
Hay sibilancias
CLASIFICAR NEUMONIA
CLASIFICAR NO TIENE NEUMONIA (RESFRIADO, GRIPE O BRONQUITIS) c c c c c

3 DIARREA Marcar "a"

EVALUAR Est letrgico o inconsciente
No puede beber o bebe mal
Tiene los ojos hundidos
Hay signo de pliegue cutneo (+) al pellizcar la piel, vuelve lentamente a su estado anterior
CLASIFICAR DESHIDRATACION GRAVE O CON SHOCK (REFERIR URGENTE)
EVALUAR Est Intranquilo o Irritable
Tiene los ojos hundidos
Bebe vidamente, con sed
Hay signo de pliegue cutneo (+) al pellizcar la piel, vuelve lentamente a su estado anterior
CLASIFICAR DESHIDRATACION
CLASIFICAR NO TIENE DESHIDRATACION c c c c c

EVALUAR Tiene diarrea hace 14 das o ms, con deshidratacin

CLASIFICAR DIARREA PERSISTENTE GRAVE (REFERIR URGENTE)
EVALUAR Tiene diarrea hace 14 das o ms, sin deshidratacin
CLASIFICAR DIARREA PERSISTENTE
EVALUAR Diarrea con sangre
CLASIFICAR DISENTERIA

4 FIEBRE Marcar "a"

EN ZONA DE ALTO O BAJO RIESGO DE MALARIA

EVALUAR Cualquier signo de peligro en general

Rigidez de nuca
CLASIFICAR ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (REFERIR URGENTE)
EN ZONA DE ALTO RIESGO

EVALUAR Fiebre de 37,5o C o ms

CLASIFICAR MALARIA
EN ZONA NO MALARICA

EVALUAR No tiene signos de peligro ni rigidez de nuca: otra causa de fiebre

CLASIFICAR FIEBRE
EN ZONA DE RIESGO PARA DENGUE

EVALUAR Cualquier signo de peligro en general

Manifestaciones de sangrado
Dolor y/o distensin abdominal
CLASIFICAR ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE O DENGUE GRAVE
EVALUAR Fiebre en zona de riesgo de dengue
CLASIFICAR SOSPECHA DE DENGUE CLASICO

5 PROBLEMA DE OIDO Marcar "a"

EVALUAR Hay tumefaccin y dolor detrs de la oreja
CLASIFICAR MASTOIDITIS
EVALUAR Tiene supuracin visible del oido de menos de 14 das
CLASIFICAR INFECCION AGUDA DE OIDO
EVALUAR Tiene supuracin visible del oido de 14 o ms das
CLASIFICAR INFECCION CRONICA DE OIDO
SNS-MSP / HCU - form. 028D / 2010 ATENCION A NIOS / NIAS DE 2 MESES A 9 AOS
 9 VACUNACION REGISTRE LA FECHA
MENOR DE UN AO 12 a 23 meses 5 - 9 AOS
TIPO DE VACUNA
RECIEN NACIDO 1ra. Dosis 2da. Dosis 3ra. Dosis 1er. REFUERZO 2do. REFUERZO DOSIS UNICA

BCG

H B (Amazona)

OPV

Rotavirus
Pentavalente
(DPT + HB + Hib)
Neumococo
Conjugada
1er. CONTACTO AL MES 1ra. DOSIS CAMPAA
Influenza
(a partir de los 6 meses)

DPT
DOSIS UNICA
SRP

VARICELA
1er. CONTACTO
Fiebre Amarilla

DT* (5 AOS)
Varicela (6 AOS)
ESTE ESQUEMA SE APLICA SIEMPRE Y CUANDO HAYA RECIBIDO LAS TRES DOSIS DE PENTAVALENTE Y EL REFUERZO CON DPT.
*
CONSULTA 1 CONSULTA 2
10 DIAGNOSTICOS / CIE CIE PRE DEF 10 DIAGNOSTICOS / CIE CIE PRE DEF

11 PLAN DE TRATAMIENTO 11 PLAN DE TRATAMIENTO

12 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES MEDICAS

FECHA HORA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIONES MEDICAS

CONTINUE EN EL FORM. 005

SNS-MSP / HCU - form. 028C / 2010 ATENCION A NIOS / NIAS DE 2 MESES A 9 AOS