REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXII (614) 83 - 86, 2015

CIRUGA PEDITRICA

ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL

PLORO




SUMMARY
Hypertrophic pyloric stenosis
is the decrease in the intestinal
lumen at the level of the
pylorus due to hypertrophy or
hyperplasia of the muscular
layer. This portion becomes
abnormally thickened and
manifests clinically as gastric
outlet obstruction. The classic
clinical presentation of these
patients is postprandial,
nonbilious, progressive, profuse
vomiting that might even be
projectile. It is the most common
cause of abdominal surgery
in patients younger than two
months of age. Surgery is the
treatment of choice. 1,7,9
Miln Gil Yee**
INTRODUCCION
La estenosis hipertrfica del
ploro se presenta entre las 2-8
semanas de vida, con un pico de
incidencia entre la 3-5. Es 4:1-6:1
veces ms frecuente en hombres
que en mujeres. Los factores
genticos son muy importantes,
estudios han demostrado que
si hay antecedente materno de
esta patologa el paciente tendr
ms riesgo de desarrollarla (20%
hombres y 10% mujeres), en
gemelos existe ms riesgo en
monocigotos que en dicigotos.10
Se ha observado relacin con
el uso de macrlidos como la
* Mdico General
** Mdico General
Eritromicina en las primeras 2
semanas de vida, adems hay 6
casos reportados por el uso de
Azitromicina. El uso materno
de estos frmacos durante el
embarazo o la lactancia materna
ha incrementado su incidencia.
Tambin se han presentado
algunos casos asociados al uso
de sondas nasoduodenales en
las primeras semanas de vida,
especialmente en pacientes
pretrmino. Esto porque la
irritacin genera ploro espasmos,
obstruccin parcial del ploro,
fallo en la neutralizacin del pH
gstrico y como consecuencia
de lo anterior una relajacin
 84 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
anormal.5
ETIOLOGA
Se han descrito varias teoras
sobre la posible etiologa de
esta patologa, sin embargo en
la actualidad esto sigue siendo
controversial ya que se ha descrito
que es multifactorial.
Algunas de las teoras encontradas
en la literatura son:
1. Descoordinacin entre el
peristaltismo gstrico y la
relajacin pilrica, que lleva a
una contraccin gstrica contra
un ploro cerrado que causa
hipertrofia del ploro.
2. Elevacin de la concentracin
de gastrina por el aumento
hereditario de las clulas
epiteliales de la mucosa gstrica,
que genera un vaciamiento
gstrico lento.
3. Algunas hormonas estn
relacionadas en el control
del esfnter pilrico, estudios
mencionan: gastrina, secretina,
colecistoquinina y somatostatina.
La gastrina estimula la secrecin
de cido gstrico a travs de la
liberacin de histamina, lo cual
provoca un estado de hiperacidez.
La secretina y colecistoquinina se
liberan en respuesta a la acidez
que entra en el duodeno y generan
contracciones del esfnter
pilrico, Dick et al describen
niveles significativamente ms
altos de estas hormonas en los
bebs que presentan la patologa.
4. Disminucin de las terminales
nerviosas de neurofilamentos
y menos accin de la sintetasa
de xido ntrico, por un defecto
en el gen NOS1 resulta en la
disminucin neuronal del xido
ntrico.
5. Aumento de la expresin de los
factores de crecimiento similar a la
insulina y factores de crecimiento
derivados de plaquetas.
6. Factores ligados
cromosoma X, por deficiencia de
glucoroniltransferasa.
7. Paulozzi plante la hiptesis
de que la bacteria Helicobacter
pylori podra causar que el
ploro se inflame, generando
un espasmo que conduce a la
hipertrofia del msculo circular.
Sin embargo, los estudios
clnicos por Sherwood et al no
encontraron ninguna evidencia
que apoya esta hiptesis. Aunque
la bacteria Helicobacter pylori se
encuentran comnmente en nios
y adolescentes.
8. Las clulas intersticiales
de Cajal se han encontrado
disminuidas o ausentes, esto
explica las ondas lentas del
peristaltismo en el sistema
digestivo y puede ser responsable
de la hipertrofia del esfnter
pilrico.
CLNICA
La presentacin clnica clsica
de estos pacientes es vmitos
postprandiales, no biliares,
progresivos, profusos, que incluso
pueden ser en proyectil. Inclusive
1,4% pueden presentar vmitos
biliosos, como una presentacin
atpica. As mismo se produce
una hiperbilirrubinemia de
predominio indirecta secundaria
al aumento de la circulacin
enteroheptica y por disminucin
de la accin de la glucoronil
transferasa. Hay tambin
al prdida de peso secundario a
la disminucin de la ingesta
calrica y deshidratacin, aunque
generalmente es un signo tardo.
Adems se puede presentar
una alcalosis metablica
hipoclormica.
DIAGNSTICO
Una exploracin fsica cuidadosa
puede proporcionar el diagnstico
definitivo en la mayora de los
pacientes. Van a lucir ansiosos,
hambrientos, con distensin
gstrica y ondas peristlticas
de izquierda a derecha, desde el
borde costal hasta el epigastrio.6
La palpacin de la oliva
pilrica se considera el signo
patognomnico, se encuentra
al palpar el cuadrante superior
derecho en el borde medial con
el epigastrio, sin embargo en
estadios tempranos los signos
clsicos pueden estar ausentes.
No se debe realizar palpacin
profunda en pacientes con cmara
gstrica llena ya que hay riesgo
de broncoaspiracin.

El US de abdomen es el estudio de
primera eleccin, no es invasivo,
presenta una alta sensibilidad y
especificidad. Tambin se pueden
utilizar la serie gastroduodenal y
endoscopa.7
Tabla 1
Diagnsticos Diferenciales
1. Mala tcnica alimentaria
2. Reflujo gastroesofgico
3. Ploro espasmo
4. Atona gstrica
5. Atresia qustica pilrica
6. Atresia duodenal
7. Adenoma pancretico
8. Mal rotacin intestinal
9. Alerga a la protena de la leche de
vaca
10. Obstruccin intestinal
'ASTROENTERITIS
12. Hiperplasia suprarrenal
13. Insuficiencia suprarrenal
3NDROMEDE3ANDIFER
15. Errores innatos del metabolismo
* Los diagnsticos diferenciales se
encuentran ordenados de mayor a menor
frecuencia.
TRATAMIENTO
El manejo definitivo de esta
patologa es quirrgico y este
puede ser diferido hasta que el
nio se encuentre estable. La
solucin quirrgica clsica es
la piloromiotoma de Ramstedt,
la cual incluye una incisin
longitudinal del ploro hipertrfico
TENCIO, GIL: ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO
con diseccin roma a nivel de
la submucosa. De esta forma
se logra liberar la constriccin
y se permite el paso libre del
contenido digestivo al duodeno.8,9
Un meta anlisis compar
las tcnicas laparoscpica vs
abierta. En este se concluy
que en presencia de adecuada
experiencia en ambas tcnicas
no hubo diferencia significativa
en relacin con complicaciones
post quirrgicas, mientras que
el retorno a la alimentacin y
la estada hospitalaria fueron
significativamente menores con
la tcnica laparoscpica. Por lo
que se concluy que en presencia
de cirujanos con experiencia es la
tcnica de eleccin. As mismo,
se ha descrito la resolucin de
esta patologa mediante del uso de
la dilatacin con baln de manera
endoscpica. Sin embargo,
debido a que con esta tcnica no
se interrumpe de forma confiable
el anillo muscular debe de ser
utilizada nicamente en pacientes
en quienes el uso de anestesia
general pueda ser peligroso o
en quienes una intervencin
quirrgica no sea posible. El
tratamiento conservador tambin
ha sido descrito, este consiste
en aplicar alimentacin por
nasocnula, en general por varios
meses, hasta que conforme el nio
crece, la obstruccin disminuya.
Finalmente, pequeos ensayos
con sulfato de atropina de forma
oral o intravenosa puede ser
85
efectivo hasta en un 75% de los
pacientes. Sin embargo, debido a
que datos del manejo conservador
son escasos y a que el manejo
quirrgico es seguro y efectivo,
es preferido.8
COMPLICACIONES
En general, la frecuencia de
complicaciones postquirrgicas
es baja. Las ms frecuentes
son pilorotoma incompleta,
perforacin, necesidad de re-
intervencin y complicaciones
relacionadas con la herida.
As mismo, el riesgo de apnea
postoperatoria es alto debido a
la corta edad de los pacientes y
posibles efectos de la anestesia. Por
lo que se recomienda monitorizar
por apnea durante las primeras 24
horas postquirrgicas.2,3
CONCLUSIONES
La estenosis hipertrfica de
ploro es una condicin que
ha progresado en su evolucin
clnica y tratamiento. La ciruga
es el tratamiento de eleccin
y la mayora de los nios se
recuperan completamente y con
mnimas complicaciones. Aunque
existen muchas teoras, la causa
patolgica sigue siendo incierta.
Se requiere ms investigacin
para determinar si la causa de esta
enfermedad es principalmente
bacteriana, gentica u hormonal,
o si se debe a una disfuncin
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neurolgica, a las clulas
intersticiales de Cajal o algn otro
factor. La literatura indica que
el papel de los genes inherentes
en relacin a la reduccin del
gen NOS1 podra ser un rea
valiosa para estudios posteriores
ya que las investigaciones hasta
la fecha han sido incapaces de
ofrecer explicaciones confiables
para la causa del proceso de la
patologa.1,2,6
RESUMEN
La estenosis hipertrfica del
ploro es la disminucin de la luz
intestinal a nivel del ploro por
hipertrofia o hiperplasia de la
capa muscular de la porcin antro-
pilrica del estmago, la cual se
torna anormalmente engrosada y
se manifiesta clnicamente como
obstruccin del vaciamiento
gstrico.1 La presentacin
clnica clsica de estos pacientes prostaglandin E1 therapy in a
es vmitos postprandiales, no neonate with pulmonary atresia
and ventricular septal defect and
biliares, progresivos, profusos,
the development of antral foveolar
que incluso pueden ser en
hyperplasia and hypertrophic
proyectil. Es la causa ms pyloric stenosis. Journal of Medical
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