FORMULIR MONITORING SUHU DAN KELEMBABAN

Lokasi Pemantauan :
Bulan :
Koordinator Ruangan :

Suhu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
(derajat) P S MP S MP S M P S MP S MP S M P S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Kelembaban (%)
P S MP S MP S M P S MP S MP S M P S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S
75
65
55
50
 45
40
35
30
25
Jam

Nama Petugas

Paraf
Tindak lanjut bila suhu kelembaban ruangan tidak sesuai dengan standar
No Tanggal Shift Nama Petugas Masalah Tindak Lanjut Evaluasi

No Ruangan Suhu Kelembaban No Ruangan Suhu Kelembaban No Ruangan Suhu Kelembaban No Ruangan Suhu Kelembaban No Ruangan
1 Ruang Obat -Pengemasan bahan makanan 22C - 30C 35 % - 60 % - R. Rontgen 20C - 24C 40 % - 60 % 18 R. Sterilasi (CSSD)
- Suhu Ruangan 15 C - 25C 35 % - 60 % -Pastry 22C - 30C 35 % - 60 % - R. USG 20C - 24C 40 % - 60 % -R. Mesin (Sterilisasi) 22C - 30C 35 % - 60 %
-Suhu Sejuk 9 C - 15C 4 Kulkas Obat 2 C - 8C - R. CT-Scan 20C - 24C 40 % - 60 % -R. Pencucian 22C - 30C 35 % - 60 %
-Suhu Dingin 2 C - 8C 5 Trolley Emergency 15 C - 25C 35 % - 60 % 10 R. Fisioterapi 21C - 26C 45 % - 60 % -R. Pengepakan 18C - 25C 35 % - 60 %
- LAF 18C - 22C 6 R. Pemyimpanan B3 22C - 26C 35 % - 60 % 11 R. Inseminasi 22C - 26C 45 % - 60 % -R. Penyimpanan 18C - 22C 35 % - 60 %
2 Ruang Linen/Lemari linen 22C - 27C 35 % - 60 % 7 R. Bayi 12 R. Rekam Medis 22C - 26C 45 % - 60 % 19 R. Operasi
3 Ruang bahan Makanan -Infant 22C - 26C 35 % - 60 % 13 R. IT (Server) 18C - 23C 45 % - 60 % -R. Umum 19C - 24C 45 % - 60 %
-Chiller 5C - 18C - Perina 24C - 26C 35 % - 60 % 14 R. Gawat Darurat 19C - 24C 45 % - 60 % -R. Persiapan 19C - 24C 45 % - 60 %
-Bahan makanan kering 22C - 30C 35 % - 60 % 8 R. Laboratorium 15 R. Kebidanan 24C - 26C 45 % - 60 % -Ruang RR 19C - 24C 45 % - 60 %
-Pengolahan makanan 22C - 30C 35 % - 60 % - R. Mesin 15 C - 24C 16 R. Jenazah 21C - 24C -R. Operasi 19C - 24C 45 % - 60 %
-Penyimpanan makanan basah 22C - 30C 35 % - 60 % 9 R. Radiologi 17 R. Hemodialisa 22C - 24C 45 % - 60 % 20 Isolasi 22C - 24C 45 % - 60 %
26 27 28 29 30 31
MP S MP S MP S MP S MP S M

26 27 28 29 30 31
MP S MP S MP S MP S MP S M
Evaluasi Tanggal Jam Paraf

Suhu Kelembaban

Kesling/ 002/FMSDKR/17/Rev.0
 FORMULIR MONITORING SUHU RUANG GUDANG BASAH
( Pastikan suhu ruangan gudang kering 25 - 27 c )

Lokasi Pemantauan :
Bulan :
Koordinator Ruangan :
Suhu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
(derajat) P S P S P S P S P SP S P S P S P S P S P S P S PS P S P S P SP S P S P S P S P S P S P S
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
 2
1
0
Kelembaban (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
P S P S P S P S P SP S P S P S P S P S P S P S PS P S P S P SP S P S P S P S P S P S P S
75
65
55
50
45
40
35
25
Jam

Nama Petugas

Paraf
Tindak lanjut bila suhu kelembaban ruangan tidak sesuai dengan standar
No Tanggal Shift Nama Petugas Masalah Tindak Lanjut Evaluasi

Keterangan :
Monitoring suhu dan kelembaban dilakukan pada setiap Shift
Suhu / kelembaban yang tertera Termometer, Higrometer dicatat dengan membutuhkan titik pada proses yang sesuai
Ditarik garis dan titik sebelumnya sehingga terlihat seperti grafik
Petugas pemantau mencantumkan Jam Pemantau , Nama Petuga dan Paraf
Jika pada saat Monitoring Suhu / Kelembaban ruangan berada di luar batas Suhu / Kelembaban Normal, maka petugas pemantau menghubungi petugas Maintenance Mendok
Evaluasi Monitoring Suhu / Kelmbaban dilakukan 30 menit setelah perbaikan dilakukan oleh Petugas Maintenance.
GUDANG BASAH
5 - 27 c )

24 25 26 27 28 29 30 31
P S P S P S P S P S P S P S P S
 24 25 26 27 28 29 30 31
P S P S P S P S P S P S P S P S

Evaluasi Tanggal Jam Paraf

antau menghubungi petugas Maintenance Mendokumentasikannya pada Tabel Tindakan Lanjut

Kesling/014/FMSRGB/17/Rev.0
 MONITORING SUHU FREEZER

Lokasi Pemantauan :
Bulan :
Koordinator Ruangan :
Suhu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Kulkas P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S PS P SP S PS P S
100
95
90
85
80
75
60
65
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
-5
-10
-15
-20
-25
 -30
-35
-40
-45
-50

Jam

Nama Petugas

Paraf
MONITORING SUHU FREEZER

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
Kesling/011/FMSC/17/Rev.0