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FORMACIN CONTINUADA DEL MDICO PRCTICO

Rickettsiosis: fiebre botonosa mediterrnea

La fiebre botonosa mediterrnea Rickettsiosis: patogenia y fisiopatologa


(una clase de rickettsiosis) es una
enfermedad cada da ms comn en Las rickettsiosis son un conjunto de enfermedades pro-
nuestro medio, sobre todo en la cuenca ducidas por microorganismos de la familia Rickettsia-
mediterrnea (Catalua), por lo que es ceae. Las rickettsias son parsitos intracelulares obli-
gados, cocobacilos gramnegativos pleomrficos. Se
muy importante hacer un diagnstico
multiplican y dividen por fusin binaria transversal en
preciso desde la atencin primaria el interior de las clulas husped, igual que en animales
para poder empezar el tratamiento de y en el hombre, salvo la Coxiella burnetii (causa de la
la enfermedad lo antes posible. fiebre Q). Siguen un ciclo en el que interviene un insec-
Creemos que es necesario realizar una to vector y un animal reservorio (tabla 1). La presencia
revisin del tema para poder hacer una de reservorio y vectores indgenas de la cuenca medite-
buena praxis desde nuestros centros sin rrnea es un problema que preocupa a los distintos pa-
necesidad de remitir al paciente a ses por posibles nuevos brotes1,2.
un centro hospitalario, salvo que haya La infeccin se produce a travs de la piel o el aparato
complicaciones. Por ello, en este artculo respiratorio, mediante picadura del vector infectado, a
comentamos los datos necesarios travs de las heces (la infeccin se produce cuando los
para poder conocer su etiologa, clnica, microorganismos son restregados en la herida causada
por la picadura) o tambin al inhalar el polvo infectado
diagnstico y tratamiento. o heces secas del vector1,2.
Las rickettsias invaden en minutos las clulas endote-
liales de pequeos vasos y de msculo liso. La lesin se
M.M. Gmez Sncheza y M.C. Gmez Snchezb produce al proliferar los microorganismos, que adems
a
Residente de tercer ao de Medicina Familiar pueden ejercer una accin citotxica3 (sta es la causa
y Comunitaria. Centro de Salud Miguel Servet.
Alcorcn. Madrid. bAuxiliar de enfermera del rea VIII de las manifestaciones clnicas). Fenmenos de inmuni-
de Madrid. dad humoral e hipersensibilidad retardada estn impli-
cados en el desarrollo de esta vasculitis, que es la lesin
anatomopatolgica bsica. Se ha sugerido el aumento
de prostaglandinas (PG1 y PG2) y leucotrienos (LTB4)
en las clulas endoteliales y los macrfagos lesionados
como causa del aumento de la permeabilidad capilar2.
Cada especie de rickettsia desencadena un proceso cl-
nico especfico, de distinta gravedad. Debido al tropis-
mo por las clulas vasculares, producen vasculitis dr-
micas, viscerales y del SNC. La R. conorii (causante de
la fiebre botonosa) es menos agresiva que R. rickettsii
(fiebre manchada de las Montaas Rocosas) y R. pro-
wazekii (tifus epidmico)1,2.

Fiebre botonosa mediterrnea


Etiologa
La fiebre botonosa mediterrnea es una enfermedad
aguda endmica descrita por primera vez por Connor (que
dio el nombre a la R. conorii) y Bruch en 1910.

110
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TABLA 1

Formacin continuada del mdico prctico. Rickettsiosis: fiebre botonosa mediterrnea


Diagnstico diferencial de la rickettsiosis
PERODO REACCIN TRATAMIENTO
AGENTE DISTRIBUCIN HUSPED O
ENFERMEDAD VECTOR TRANSMISIN DE EXANTEMA CUADRO CLNICO COMPLICACIONES DE WEIL INICIAL
ETIOLGICO GEOGRFICA RESERVORIO
INCUBACIN FLIX DE ELECCIN

Fiebre manchada R. rickettssi Hemisferio Garrapata Perro, zorro Picadura de 4-8 das A los 3-5 das C+F+E+M Encefalitis OX19+ Tetraciclina o
de las occidental roedores, garrapata (media 7 das) Centrfugo generalizado hemorrgica OX2+++ cloranfenicol
Montaas Amrica salvajes Maculopapuloso Sndrome gripal Shock OXK
Rocosas hemorrgico HipoTA. Vmitos CID

Fiebre botonosa R. conorii Mediterrneo Garrapata Perro, roedor Picadura de 5-12 das A los 3-4 das Lesin en puerta Raras (colapso OX19+ Tetraciclina o
mediterrnea (Catalua) salvaje garrapata Tronco, miembros de entrada cardiovascular) OX2+++ cloranfenicol
Tifus de R. australia frica, India Marsupiales palmas,plantas C+F+E+M OXK (una semana)
Queensland Australia, (R. australia) Maculopapulopetequial Sndrome gripal
Tifus Nor-Asia R. siberia Siberia, Mongolia
M.M. Gmez Snchez y M.C. Gmez Snchez.Rickettsiosis: fiebre botonosa mediterrnea

Viruela R. akari EE.UU., URSS, caros Ratn Picadura de 9-14 das Tronco y extremidades Cefalea, fiebre Tetraciclina
rickettsisica Corea, frica las larvas Cara mialgias, xantema (5 das)
del sur Vesculas vesicular

Tifus exantemtico R. Prowazekii Universal Piojo Ser humano, Heces de piojo 7-14 das 5-7 das C+F+E+M Encefalitis OX19+++ Tetraciclina o
epidmico (Sudamrica, humano ardilla Centrfugo generalizado Sndrome Insuficiencia renal OX2+ cloranfenicol
Asia, frica) (y ardillas) voladora Maculopapulopetequial gripal Miocarditis OXK
Estupor

Tifus exantemtico R. typhi Universal Pulga Rata y otros Heces de pulga 7-14 das 5-7 das C + F + E + M. Raras OX19+++ Tetraciclina o
endmico roedores Centrfugo generalizado Tos seca. OX2 +/ cloranfenicol
o murino Maculopapulopetequial Ms benigno que OXK
epidmico

Enfermedad de R. Prowazekii Universal Hombre 7 das Tronco, extremidades OX19 +/ Tetraciclina o


Brill-Zinsser (recurrencias) Puede estar ausente OX2 cloranfenicol
Maculopapuloso OXK

Tifus de los R. Tsutsugamusi Australia, Asia, caros Roedores Picadura de 6-18 das Tronco y extremidades C + F + M + E OX19 Tetraciclina o
matorrales Pacfico Austral salvajes las larvas Mcula a veces ppula Linfadenopatas OX2 cloranfenicol
Esplenomegalia OXK+++ (una semana)
Inyeccin conjuntival
Fiebre de las R. Quintana Mxico, Eritrea, Piojo Ser humano Heces de piojo 10-30 das Tronco y extremidades C + F + M + E OX19 Tratamiento
trincheras URSS, China, humano Macular Artralgias. OX2 sintomtico
Polonia Esplenomegalia Salicilatos 2 g/da

Fiebre Q Coxiella burnetii Universal Garrapata Roedor salvaje Picadura 14-21 das No C+F+M+E Hepatitis OX19 Tetraciclina o
(entre Ganado bovino, Inhalacin Sndrome gripal. Endocarditis OX2+++ cloramfenicol
huspedes) carneros, Neumona. Nuseas, (vena artica) OXK (2 semanas)
Inhalacin cabras vmitos, diarrea Tratamiento de
endocarditis
111

C + F + E + M: cefalea + fiebre + exantema + mialgias. HipoTA: hipotensin arterial. CID: coagulacin intravascular diseminada.
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Formacin continuada del mdico prctico. Rickettsiosis: fiebre botonosa mediterrnea

El agente causal es la R. conorii (pleomrfico, de 0,2 donde se objetiva una incidencia del 70-80%5. Inicial-
0,6 micras, gramnegativo, se tie de rojo con Giemsa). mente, es una ppula que suele aparecer antes que la
Se transmite por la picadura de una garrapata ixdide fiebre, despus se convierte en una zona necrtica (es-
(garrapata dura), que es el vector y reservorio habitual cara negruzca) de 1-10 mm de dimetro, de bordes ne-
(Rhipicephalus sanguineus o garrapata del perro) la tos, ligeramente prominente, con un halo eritematoso,
cual se adhiere a la piel y clava la trompa para succio- que al desprenderse no deja cicatriz, slo una pigmen-
nar sangre de los vasos superficiales y se desprende a tacin residual. Es indolora y slo ocasionalmente pru-
los 10-12 das. Puede producir reaccin local por la pi- riginosa, por lo que muchas veces pasa inadvertida. Ra-
cadura o la enfermedad como tal. Reservorios ocasio- ras veces hay 2-3 cerca. En los adultos se suele
nales pueden ser el perro y otros animales parasitados localizar en zonas cubiertas, pliegues de flexin de ex-
por la garrapata (liebre y roedores). Los perros y las tremidades inferiores, zona intergltea, ingles, genitales
garrapatas no sufren dao. y tronco. En nios se localiza en las zonas ya mencio-
La enfermedad es leve y se caracteriza por una lesin nadas y, sobre todo, en la cabeza. Se suele acompaar
inicial (mancha negra), fiebre de varios das a 2 sema- de adenopatas satlites y, a veces, linfangitis7-9.
nas de duracin y erupcin generalizada maculopapulo-
sa eritematosa4,5. En la convalecencia aparecen anti- Fiebre
cuerpos especficos fijadores del complemento, pero las Aparece en el 90-97% de los casos, es alta (39-40%),
aglutininas frente a Proteus OX-19 se hallan presentes continua, con ligeros descensos matutinos y resistente a
a ttulos bajos. antitrmicos. Desaparece entre el segundo y cuarto da
de iniciado el tratamiento antibitico correcto7-9.
Epidemiologa
Exantema
La infeccin se adquiere por va cutnea, mediante la pi- Aparece en el 90-96% de los casos entre el tercer y
cadura de garrapatas infectadas por R. conorii (si la garra- quinto da de evolucin, coincidiendo con la exacerba-
pata no est infectada, no produce la enfermedad), tam- cin de la temperatura. Son maculoppulas eritemato-
bin por va conjuntival, al frotarse el sujeto los ojos tras sas (primero mculas de 2-5 mm de dimetro que se
haber aplastado una garrapata. convierten en ppulas y, posteriormente, se endurecen a
Es endmica en la cuenca mediterrnea (sur de Europa, modo de botones), no pruriginosas y no confluentes. En
sur y este de frica, India y Oriente Medio), con alta ocasiones se transforman en lesiones petequiales o pr-
incidencia en Catalua. Produce brotes epidmicos en puras, por lo que es necesario hacer el diagnstico di-
verano y otoo (80%)6. Se produce ms frecuentemente ferencial con la meningococemia y las infecciones
en zonas rurales y suburbanas. virales. Se inicia en las extremidades inferiores y se ge-
Afecta a ambos sexos, pero algo ms frecuentemente a neraliza rpidamente, afectando al tronco, el cuero ca-
los varones. La mayor incidencia se da en nios de belludo, la regin palmoplantar y, levemente, la cara.
0 a 9 aos, y la menor en individuos de 15-44 aos. En Suelen persistir durante 15-20 das. A veces pueden ad-
un 80% existe el antecedente de contacto con perros y quirir, posteriormente, una coloracin oscura e incluso
ocasionalmente se conoce la picadura de garrapata5-8. hemorrgica. En ocasiones aparecen formas atpicas ur-
Presentan alto riesgo los viajeros que se exponen a ga- ticariformes, vesiculosas o nodulares.
rrapatas y perros en reas endmicas, sobre todo los Otros sntomas son mialgias intensas (que duelen ms a
que van a safaris en las tierras altas y los chaparrales. la presin, sobre todo en los miembros inferiores), ar-
tralgias (principalmente de la rodilla y la regin lumbo-
sacra), en ocasiones mono o poliartrosis, dolor abdomi-
Clnica
nal con nuseas y diarrea, hepatosplenomegalia y/o
Normalmente, la evolucin es la de una enfermedad esplenomegalia, hipoacusia transitoria, congestin con-
leve, aunque existen casos fulminantes que pueden aca- juntival bilateral, quemosis (por frotamiento del ojo con
bar con la vida del paciente (2,5%)6. El perodo de in- el dedo contaminado), etc. Sin embargo, existen casos
cubacin es de 8-12 das. en los que el nico sntoma son las adenopatas, por lo
La sintomatologa tiene un inicio brusco con malestar que si una persona viaja a un rea endmica hay que
general, cefalea intensa, fiebre elevada y otros sntomas considerar esta posibilidad7-9.
(a veces enantema orofarngeo y conjuntivitis). La trada
tpica se compone de mancha negra, fiebre y exantema:
Complicaciones
Mancha negra El pronstico, por lo general, es leve, benigno, aunque
Es el chancro de inoculacin de la garrapata. Su inci- puede producir la muerte en inmunodeprimidos y en
dencia es variable (20-80%), aunque existen estudios ancianos7,8. En la infancia las complicaciones son poco

112 Medicina Integral, Vol. 38, Nm. 3, Julio-Agosto 2001


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Formacin continuada del mdico prctico. Rickettsiosis: fiebre botonosa mediterrnea

frecuentes, aunque son graves si existe dficit de gluco-


sa-6PDH.
Las complicaciones pueden afectar a cualquier rgano.
Cabe mencionar los tipos siguientes:
Gastrointestinales: vmitos, diarrea, afeccin heptica
(slo se suele producir subictericia transitoria), hemo-
rragia digestiva alta (HDA), pancreatitis.
Cardiovasculares: son raras, como miocarditis, pericar-
ditis, arritmias, tromboflebitis.
Respiratorias: poco frecuentes, sobre todo pleuritis, de-
rrame pleural.
Neurolgicas: meningoencefalitis, convulsiones, acci- Fig. 1. Exantema con afeccin de plantas.
dentes vasculares cerebrales, radiculoneuritis, en oca-
siones cuadro psiquitrico.
Oculares: uvetis autoinmune, neurorretinitis.
Renales: proteinuria leve (frecuente) y fracaso renal
(raro).
Osteomusculares: artritis.
Otras: anemia y trombopenia autoinmunes, alteracio-
nes electrolticas, sndrome mononuclesico, orquitis,
coagulacin intravascular diseminada (CID).
La resolucin del cuadro se produce normalmente a los
10-20 das, sin secuelas. Se han descrito formas letales
similares a la fiebre manchada de las Montaas Roco-
sas, donde aparecen alteraciones de la conciencia, afec-
cin heptica grave, alteraciones electrolticas, insufi-
ciencia respiratoria, CID, fracaso renal agudo y/o Fig. 2. Mancha negra.
shock. El tratamiento antibitico precoz es importante
para evitar la alta mortalidad en estos casos7,8,10.
los primeros das, visualizndose capilaritis y el germen
dentro de las clulas endoteliales capilares7-9.
Diagnstico
Cultivo. Se realiza mediante inoculacin de sangre del
Se basa, sobre todo, en la clnica, los datos de laborato- paciente en ratones o conejillos de Indias, y es muy di-
rio y la serologa. Seguidamente, se exponen las distin- fcil de realizar y con alto riesgo de contagio para el
tas tcnicas que existen: personal.
Serologa. Puede llevarse a cabo de 2 maneras distintas:
Diagnstico clnico. Consiste en identificar la trada
clsica, adems de otros sntomas y los factores epide- Inmunofluorescencia indirecta. Es la tcnica ms es-
miolgicos de picadura de garrapata o el contacto con pecfica y sensible. Determina IgM especfica diferen-
perros de caza, poca del ao1,2, etc. (figs. 1 y 2). ciando la infeccin aguda o la seropositividad residual.
Diagnstico de laboratorio. Se deben valorar los siguien- Se positiviza a partir del sptimo da de aparicin del
tes aspectos: aumento de VSG; leucocitos normales, leu- exantema (positivo a ttulos superiores a 1/40). Tam-
copenia o raramente leucocitosis, con desviacin izquier- bin se puede determinar la IgG (positivo a ttulos su-
da; no hay anemia o sta es moderada, al igual que la periores a 1/80). Se debe obtener una muestra para es-
trombopenia; se suelen elevar las enzimas hepticas tudio en la primera consulta y a las 2 semanas del inicio
(GOP, GPT, GGT) sin signos de insuficiencia heptica; de la clnica (las Ig aparecen al final de la primera se-
aumento de enzimas musculares (CPK, LDH, aldolasa). mana y son mximas a las 3-4 semanas). Pero en nios
Todo lo anterior se normaliza habitualmente despus de aparecen falsos negativos debido a la inmadurez de su
transcurrido un mes. Otras alteraciones pueden ser: hipoal- sistema inmune, por ello se debe repetir al mes del co-
buminemia, aumento de creatinina, hiponatremia, hipoca- mienzo de la enfermedad7-9.
liemia, alteraciones del sedimento urinario (leucocituria, Reaccin de Weil-Flix. Prueba de aglutinacin cru-
proteinuria, microhematuria)1. El LCR es normal. zada de Proteus OX2 y OX19 por los anticuerpos del
Diagnstico por inmunofluorescencia directa. Permite suero del enfermo. Tiene baja sensibilidad y falta de es-
un diagnstico precoz biopsiando la mancha negra en pecificidad.

M.M. Gmez Snchez y M.C. Gmez Snchez.Rickettsiosis: fiebre botonosa mediterrnea 113
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Anatoma patolgica de biopsia heptica. Presenta un Cloranfenicol. Es eficaz, pero ms txico, por lo que
aumento de la fibrosis de espacios porta con discretos slo se usa en casos graves que no responden a tetraci-
infiltrados de la clulas redondas y una hiperplasia de clina, por ejemplo si existen complicaciones neurolgi-
clulas de Kupffer, as como alguna necrosis focal en cas, ya que atraviesa la barrera hematoenceflica11. Al-
los lobulillos con acmulos linfohistiocitarias sin for- gunos autores lo recomiendan en menores de 8 aos y
macin de granulomas7-9. enfermos con alteracin renal leve. La dosis en adultos
Tcnicas recientes. La PCR para la deteccin del ADN es de 2-3 g/da v.o., i.v., i.m., en 4 dosis, y en nios de
de R. conorii en cogulos de los enfermos. Es posible 50-75 mg/kg/da, en 4 dosis (mximo 3 g/da) o una do-
que se adopte esta tcnica para el diagnstico rpido de sis de 50 mg/kg y despus 50 mg/kg/da, en 3-4 dosis.
esta enfermedad. Macrlidos. La josamicina est recomendada en alrgi-
cos a las tetraciclinas, si no hay complicaciones en la
enfermedad y en embarazadas, las dosis en adultos son
Diagnstico diferencial
de 1g/12 h v.o., durante 5 das, y en nios de 50 mg/
Se debe realizar, en primer lugar, con otras rickettsio- kg/8-12 h, durante 5 das. La eritromicina es menos
sis (el tifus epidmico respeta palmas y plantas y es eficaz que la tetraciclina, las dosis en adultos son de
raro en Espaa, el endmico es ms roseoliforme, en la 250 mg/6 h o 500 mg/12 h, y en nios de 50 mg/kg/da,
fiebre tifoidea es ms acusado el estupor y la espleno- en 3-4 dosis.
megalia con un exantema ms discreto); tambin con Quinolonas. El ciprofloxacino es eficaz y se usa en
otras enfermedades exantemticas (sarampin, rubo- adultos cuando no se est seguro del diagnstico y se
la, varicela en fase inicial de ppula, etc.), con infec- quieren cubrir otros microorganismos. Hay limitaciones
ciones meningoccicas, infecciones virales especial- para su uso en nios por el riesgo de que aparezcan al-
mente enterovirus, prpura de Schnlein-Henoch y teraciones articulares sobre el crecimiento, en embara-
otras vasculitis, con heridas sobreinfectadas con lin- zadas y durante la lactancia12. La dosis en adultos es de
fangitis, etc.7,8. 250 mg/12 h. Las dosis de levofloxacino en adultos es
de 500 mg/24 h v.o o i.v.
Otros. Existen pocos estudios al respecto, por lo que no
Tratamiento se suelen usar roxitromicina ni rifampicina. Son inefi-
caces los betalactmicos, los aminoglucsidos y el co-
Es importante iniciar el tratamiento antibitico lo antes
trimoxazol. Las resistencias no estn descritas, debido a
posible, ya que acorta el perodo febril, disminuye los
que los antibiogramas son difciles de realizar.
sntomas y evita complicaciones graves. Se produce
Se puede usar paracetamol u otros analgsicos/antipir-
una mejora a las 24 h y la fiebre cede en 2-4 das, pero
ticos y los medicamentos necesarios para el tratamiento
el tratamiento debe continuar hasta pasadas 48 h de la
de las complicaciones si aparecen. Si el estado de los
desaparicin de la fiebre8,11. Los frmacos que se utili-
pacientes presenta gravedad, es preciso proceder a su in-
zan son:
greso, administrar lquidos parenterales y aplicar otras
Tetraciclinas. Es el tratamiento clsico y de primera medidas. Los glucocorticoides no son beneficiosos.
eleccin. La tetraciclina produce dao en el esmalte En casos especiales como en inmunodeprimidos, pa-
dental y su dosis en adultos es de 250 mg/6 h o 500 mg/ cientes infectados por el VIH, etc., el tratamiento es si-
12 h v.o. o i.v. y en nios de 25-50 mg/kg/da en 4 do- milar.
sis (mximo 2 g/da). La doxiciclina produce menor
dao dental y se puede administrar en nios menores de
Profilaxis
8 aos si no han tomado tetraciclina o doxiciclina ante-
riormente8,11; la dosis en adultos es de 100 mg/12 h v.o. Hay que evitar la picadura de garrapata, el contacto
o i.v., durante 7 das o 2 das despus de desaparecer la con la caza (perros, etc.) sobre todo en verano y otoo.
fiebre, y en nios es de 2-4 mg/kg/da, cada 12 h duran- Hay que aplicar repelentes (dietiltoluamida, dimetiltala-
te 7-10 das, o 4 mg/kg/24 h un da y 2 mg/kg/da du- to) y usar ropa que proteja. El tratamiento de las garra-
rante 8 das5. patas del perro se realiza con insecticidas.
Debido a que en menores de 8 aos las tetraciclinas a Si ha picado la garrapata, hay que eliminarla completa-
dosis acumulativas producen efectos sobre la denticin mente sin que quede el aparato chupador incrustado en
y osificacin, se han llevado a cabo estudios en los que la piel. Se deben eliminar cuanto antes, usando guantes
se demuestra la eficacia de la monodosis o una pauta y echando sobre la garrapata aceite, alcohol, nafta o
corta de doxiciclina sin estos efectos secundarios: en queroseno.
adultos una dosis nica de 200 mg y en nios una dosis No existe una vacuna especfica debido a que, a pesar
nica de 50 mg o 2,5-5 mg/kg/12 h en 2 dosis de carga, de que se produce inmunidad de grupo con R. rickettsii,
v.o. o i.v. (mximo 300 mg). la vacuna de sta no protege contra R. conorii.

114 Medicina Integral, Vol. 38, Nm. 3, Julio-Agosto 2001


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Formacin continuada del mdico prctico. Rickettsiosis: fiebre botonosa mediterrnea

La profilaxis con antibiticos es controvertida. Se debe 4. Mumcuoglu KY, Frish K, Sarov B et al. Ecological studies on
the brown dog tick Rhipicephalus sanguineus (Acari: Ixodiae) in
usar slo en situaciones especiales (ancianos e inmuno- southern Israel and its relationship to spotted fever group ricket-
deprimidos picados por garrapata), pues slo demorara tsiae. J Med Entomol 1993; 30: 114-121.
el comienzo de la enfermedad, pero no su aparicin14. 5. Castagnola E, Viscoli C, D-Ponzio A, Cacciabue E, Giacchino R.
Ulceroglandular lymphadenopathy due to Rickettsia conorii in
Se puede utilizar doxiciclina durante 5 das a las mis- Italy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15: 766-767.
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rrapata 124 personas, se detectaron anticuerpos frente a 7. Raoult D, Weiller PJ, Chagnon A et al. Mediterranean spotted fe-
R. conorii en el 31,5% de las que haban recibido profi- ver: clinical, laboratory and epidemiological features on 199 ca-
ses. Am J Trop Med Hyg, 1986; 35: 845-850.
laxis; de los que no recibieron profilaxis, el 25,6% con- 8. Lucero MJ, Moya MS, Arroyo I, Gonzlez A, Romn FJ, Arranz
trajo la enfermedad y el 34,8% estuvo asintomtico; los A. Fiebre botonosa mediterrnea. Revisin de 30 casos. Rev Esp
que recibieron profilaxis no se vieron afectados13. Microbiol Clin 1988; 3: 325-329.
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