PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

RUMAH SAKIT PRATAMA SANGKULIRANG

Jalan Wana Bhakti Desa Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang 75384

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : ..............................

Pada hari ini.......tanggal ....bulan ..........tahun 20....,bertempat di

....................................................yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan : ....................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ...............................................................................................................
NIP : ...............................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima berkas klaim/tagihan biaya pelayanan kesehatan karyawan PT

WASKITA KARYA (PERSERO)Tbk selama perawatan di Rumah Sakit Pratama
Sangkulirangdenganketentuan :
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua berkas klaim/tagihan biaya pelayanan
kesehatan karyawan PT WASKITA KARYA (PERSERO)Tbk dengan perincian sebagai
berikut :

Rawat Rawat
Pasien UGD Pasien Pasien Pasien
No Bulan Jalan Inap Total
(Orang) (Rp) (Orang) (Orang) (Orang)
(Rp) (Rp)
November
1 - - 2 290.000 - - 2 290.000
2016
2 Desember 2016 5 682.000 1 80.000 - - 6 762.000
3 Januari 2017 2 217.000 1 72.000 - - 3 289.000
TOTAL 11 1.341.000

2. Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa berkas klaim/tagihan biaya
pelayanan kesehatan karyawan PT WASKITA KARYA (PERSERO)Tbk dalam keadaan
baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

NIP.