Acerca de Rehabilitacin Psicosocial.

Lic. Liliana Paganizzi. T.O

lilia_liber@hotmail.com

Bs. As. Argentina

Los programas psicosociales o de Rehabilitacin comunitaria se han desarrollado en los

ltimos 40 aos como alternativas sociales al modelo mdico tradicional de los servicios
de hospitales monovalentes.
El fracaso del sistema asilar para los tratamientos a largo plazo como lo requieren las
enfermedades mentales severas ya es lo suficientemente conocido por lo que no nos
detendremos all. Optamos por caminar hacia el escenario donde la Rehabilitacin
psicosocial se va construyendo. (1)
Este trabajo se plantea como introductorio la temtica de Rehabilitacin psicosocial en
general y focaliza en particular el desempeo del terapista ocupacional.

Sobre la rehabilitacin.

El concepto de Rehabilitacin as como el de salud y an de salud mental ha ido

evolucionando con el tiempo con la particularidad de superarse as mismo y a la vez de co
existir.
Moruno (2003) al escribir sobre los orgenes de nuestra profesin seala que la
rehabilitacin se organiza a partir de los aos 1930 y 1960 como respuesta al contingente
de heridos de la posguerra, al aumento de la esperanza de vida de los estadounidenses y a
las enfermedades de curso crnico. As la rehabilitacin habra supuesto un cambio
revolucionario para la medicina tradicional en tanto tendra que enfrentarse con el desafo
de tratar personas incapacitadas, pero la calidad de vida no era una concepto de la poca y
tampoco del mbito de la medicina as es que por estos territorios percibimos la revolucin
que podra haber sido y no fue.
Por los aos 50, en Argentina se inauguran las intervenciones en Rehabilitacin que segn
la poca se defina por el objetivo de mejorar la funcionalidad del lisiado.
Posteriormente se har referencia a la Rehabilitacin Integral como intento de superar el
logro meramente motor de recuperar la funcionalidad. Ambos conceptos se inauguran
dentro del mbito mdico y el enfoque que an perdura procura intervenciones
exclusivamente sobre la persona con padecimiento. Rehabilitar es entonces an hoy,
recuperar lo mejor posible la funcin motora, quizs intelectual que se viera afectada por
alguna enfermedad.
Hacia los aos 80 la OMS. (INSERSO, 1982) define la Rehabilitacin como un proceso
en el que el uso combinado y coordinado de medidas mdicas, sociales, educativas y
vocacionales ayudan a las personas con discapacidad a alcanzar los niveles funcionales
ms altos posibles. Se trata de definir la Rehabilitacin como estrategia de Salud
atravesada y sostenida por distintos sectores, superando el rea de salud.
Segn Casado (1991) la REHABILITACIN es un archi concepto que designa una
intervencin de salud destinada a una persona que padece las consecuencias de una
enfermedad y a la vez resulta una estrategia de salud de carcter intersectorial.
Si el CIE (Clasificador Internacional de Enfermedades) viene construyndose desde hace
tres siglos, en este mbito contamos apenas con apenas tres dcadas en el intento de
sistematizar conceptos tan nodales en nuestra prctica.
Por cierto le debemos y/o le agradecemos a Demetrio Casado haber liderado la traduccin
del primer Clasificador Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas
(CIDDM, 1997) que an hoy cuenta con escasos expertos y tan pocos lectores en nuestro
pas.
(1) ver bibliografia sobre Programas de Rehabilitacin Psicosocial
en www.asoc-aen.es ; www.seg-social.es/imserso

Conceptos claves:
Deficiencia, Discapacidad y Minusvala.
Limitaciones y oportunidades.

Segn los conceptos de los aos 90 entonces, recordamos que ms all de las
representaciones sociales que circulan, se considera Deficiencia a la prdida o ausencia de
una estructura o funcin y segn el CIDMM (1997) estara dentro la competencia mdica.
En cuanto a la Discapacidad, concepto que goza de una penosa ambigedad an por los
efectores expertos, compete (siempre siguiendo al mencionado clasificador) al individuo
con su entorno.
El concepto de Discapacidad nos convoca a identificar las restricciones para realizar una
actividad que resultara propia de un grupo etreo y contexto cultural.
As planteado es esta conceptualizacin, sencilla y muchas veces inasible la que nos abre la
alternativa de transitoriedad.
La lengua espaola nos permite distinguir entre ser (un discapacitado) y estar (con una
discapacidad), mientras una resulta una dimensin existencial y otra deviene
circunstancial.
Una restriccin puede ser permanente, trasladarse por sus propios medios en el caso de una
persona afectada por una paraplega o transitoria como las limitaciones de una persona con
un brote psictico para realizar actividades bsicas de la vida diaria.
La restriccin para realizar actividades puede ser modificada con medidas especiales,
concretas o simblicas. (Adaptaciones, sealamientos, aprendizajes, miradas, palabras)
Es en el caso de las enfermedades mentales donde justamente algunas restricciones o
discapacidades resultan mviles, fluctuantes y por ende llaman a la evaluacin peridica.
(Egri, 1992).
Cuando el medio ambiente participa activamente en aumentar las limitaciones de una
persona, se denomina tal situacin como Minusvala.
Las minusvalas presentan una movilidad proporcional a la dinmica del contexto.
El CIDDM plantea una serie de escalas que nos permiten su evaluacin. ( Vase parte 4)
Segn Rodrguez (1997)entre otros autores, las minusvalas sociales, ocupacionales y
sociales resultan las situaciones de mayor frecuencia en los trastornos mentales severos.

Asomados al siglo XXI la OMS propone un nuevo Clasificador denominado comnmente

CIDDM 2 o, correctamente, Clasificador Internacional de Funciones, abreviado en la sigla
CIF.
El CIF procura denominar de manera positiva los conceptos arriba mencionados.

El concepto de Funcin, y ya no deficiencias implicar las intervenciones (de evaluacin,

tratamiento y/o investigacin) en el funcionamiento de estructuras corporales, fisiolgicas,

cognitivas o psicolgicas. Mientras que actividad incluye intervenciones (de evaluacin,

tratamiento y/o investigacin) para la realizacin de tareas sencillas o complejas para el

propio cuidado y la vida de relacin, actividades de comunicacin. etc. No se valorar

discapacidad como restriccin sino limitacin

Participacin y oportunidades, ya no minusvala, implicar intervenciones destinadas al

desarrollo de acciones y tareas necesarias para participar de la vida comunitaria, social y

cvica. Por ltimo Factores Contextuales, trata de las intervenciones en el entorno natural,

fsico, humano. Valores culturales, servicios, sistemas y polticas.

Destinatarios. Partcipes necesarios de la rehabilitacin.

Concebida la rehabilitacin como respuesta a procesos de enfermedad de curso crnico,

sostenemos que las intervenciones se dirigen a mitigar las consecuencias de las
enfermedades, consecuencias que ya veremos en breve son posibles de identificar a la
manera de limitaciones.
Justamente a inicios del siglo XXI aumenta la tendencia de las enfermedades otrora de
curso agudo que devienen en crnicas. Personas que padecen HIV, artritis reumatoidea y
tantas otras, ven mejorado su pronstico y su calidad de vida a partir de las intervenciones
denominadas en general como psicosociales.
Nosotros nos ocupamos aqu de las enfermedades de curso crnico denominadas
mentales que al igual que las anteriores requieren de tratamiento y apoyos de por vida,
con un extra por cierto, el estigma social que implica la locura.
Desde el punto de vista psiquitrico la enfermedad mental crnica se caracteriza por su
curso sostenido en el tiempo, generalmente acompaado por un deterioro progresivo.
En el Manual diagnstico y estadsticos de los trastornos mentales ( 3 Ed American
Psyquiatric Association, 1980) se designan como enfermos mentales crnicos a las
personas diagnosticadas de Esquizofrenia, trastornos orgnicos o afectivos mayores que
sufren habitualmente incapacidades por seis meses o ms. La repeticin de episodios
constituye la regla mas que la excepcin y la cronicidad es el patrn usual de este tipo de
trastornos ( Liberman, 1993). Estas recidivas seran las que provocaran un anunciado
deterioro y los ingresos al sistema hospitalario cada vez ms prolongados.
Sin embargo se pone en duda desde hace 30 aos al menos, que el deterioro incapacitante
sea el compaero inseparable de las enfermedades mentales crnicas.
Una compleja trama de factores personales, sociales, econmicos y polticos inciden de
manera definitiva en la evolucin y desarrollo de una enfermedad crnica.
Factores ambientales hostiles, con carencias de oportunidades para desarrollar aptitudes de
independencia y autonoma, maltrato moral, carencia de recursos econmicos,
inaccecibilidad a recursos de sociales y sanitarios entre otras penurias parecen colaborar
grandemente en desarrollar inhabilidades en las personas con trastorno mental.
Entonces en tanto el trmino crnico se asocie a deterioro como ineludible, adherimos a la
propuesta de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN) que entre otros
organismos internacionales ha adoptado la denominacin de Trastornos Mentales Severos
(TMS) para el padecimiento que deviene de las denominadas enfermedades mentales
crnicas.

De la Rehabilitacin Psicosocial. Dos paradigmas, varias estrategias.

A partir de los antecedentes de los movimientos de los aos 60 y 70 en las instituciones

manicomiales y por razones ms econmicas que humanitarias en los aos 90 se suceden
con cierta lentitud algunos acontecimientos tales como la disminucin de la poblacin de
estable de pacientes psiquitricos en las instituciones y consecuentemente la vida en
comunidad de personas con TMS.-
En el mejor de los casos ha resultado imperiosa la bsqueda de recursos humanos, fsicos,
econmicos y estratgicos que reviertan el estado de indefensin de los pacientes
externados.
Dentro de la bsqueda de alternativas a las propuestas que devienen de la psiquiatra clnica
se organiza con lentitud un movimiento de Rehabilitacin, ahora Psicosocial .
Desde fines de los aos 80 se organizan por lo menos dos asociaciones que agrupan
profesionales, tcnicos, familiares y usuarios para discutir, producir y avanzar en los
mltiples escenarios en los que transita la Rehabilitacin.
Una de ellas es la denominada Red Maristan que se organiza a partir del impulso de
profesionales del sur de Espaa liderados por el Dr. Paco Torres.
Por el ao 1986 se crea en Francia la Asociacin Mundial de Rehabilitacin Psicosocial
probablemente la ms nueva de las asociaciones de salud mental, Barbato ( 2006) nos
refiere que el crecimiento ( de la Asociacin) de los ltimos aos va reflejando la
importancia que se brinda en el mundo a la prevencin y a la reduccin de las
discapacidades por motivos sociales as como a los programas para los cuidados
comunitarios de las personas con trastornos mentales.
La WARP es reconocida como una ONG con status de Consultora en la OMS, las Naciones
Unidas, el Consejo Econmico y Social, tambin en contacto permanente con la Comisin
Europea , el instituto de Rehabilitacin Africano y muchas otras agencias alrededor del
mundo. La membresa est abierta a profesionales, investigadores de varias disciplinas.
Administradores, auditores, pacientes y familiares, grupos de autoayuda y/o de defensa de
los derechos de los enfermos mentales. ( vease en www.wapr.com o links en
www.psiquiatra .com)

La rehabilitacin psicosocial toma sus fundamentos de la rehabilitacin integral e imprime

a conceptos claves como discapacidad y/o limitaciones el carcter fluctuante y mvil.
Por lo menos dos corrientes la inauguran y la sostienen: una resulta de la disconformidad
de familiares y usuarios por los tratamientos recibidos y la otra de la disconformidad de los
profesionales de su propio desempeo y los resultados obtenidos.

Corrigan (1999) sostiene que las discapacidades mentales estn causadas por dos factores
independientes: los efectos de la enfermedad y el impacto de la discriminacin social.
Planteamos, en acuerdo parcial con el autor mencionado que efectivamente dos
paradigmas, como dos formas distintas de interpretar los fenmenos, circulan en las
propuestas actuales de la Rehabilitacin psicosocial.
En funcin del origen de algunos autores relevantes a los que accedemos denominaremos
como perspectiva anglosajona la que centra las intervenciones en la persona y que
responderan al paradigma de la enfermedad y como latina a la lnea que focaliza las
modificaciones del contexto y respondera al paradigma psicosocial.
 Perspectiva anglosajona.
Presenta una primaca del modelo mdico biolgico, denominada as misma como
Rehabilitacin psiquitrica, procura que el paciente psiquitrico recobre el mejor
funcionamiento personal y social por medio de aprendizajes y apoyo del medio social.
Causas del TMS.
Plantea a un modelo de causas personales de vulnerabilidad estrs afrontamiento
competencia.
Considera que la medicacin antipsictica funciona como un factor de proteccin personal
ante la vulnerabilidad biolgica que reduce el ndice de recidivas y mejora la evolucin de
los trastornos esquizofrnicos aunque no colabora en el desarrollo de habilidades sociales.
Intervenciones
Las intervenciones se centran en la persona proponiendo espacios para la adquisicin de
habilidades (cognitivas, ocupacionales, sociales) y ajustes en el funcionamiento para
afrontar situaciones que se procuran reguladas. ( Liberman, 1993)
Corrigan (1999) plantea sintticamente que hay formas de actuar apropiadas, funcionales y
a sintomticas y conductas inadecuadas, dis funcionales y a sintomticas.
Liberman cuestiona con razn y fuertemente los movimientos de des institucionalizacin
americana que no reemplazaron efectivamente los servicios hospitalarios de larga estancia
por servicios comunitarios, dejando la deriva miles de personas con trastornos mentales.
Con irona y la anuencia de su autor la WARP publica en el boletn del ltimo Congreso
mundial (Atenas, 2005) un articulo que Robert Liberman titula Los diez mandamientos
de la Rehabilitacin psiquitrica y dedica a los trabajadores de la Rehabilitacin,
suponemos que adems dirigido a sus propios colegas.
- Cada paciente es singular y debe tratarlo como se tratara s mismo.
- No intente slo combatir los sntomas sino tambin desarrollar habilidades.
- Se deben trabajar los dficits cognitivos.
- Escuche a sus pacientes porque all residen las claves de las motivaciones para su recuperacin.
- Considere a los familiares como partcipes del tratamiento.
- No pierda de vista el bosque mirando slo los rboles.
- No deje de pensar en las posibilidades de progreso de sus pacientes.
- Desarrolle investigaciones basadas en la evidencia.
- Si concentra sus esfuerzos y corazn en proveer servicios continuos, coordinados con prcticas
fundamentadas en la investigacin, con orientacin a los consumidores y oferta de desarrollo de
habilidades... los pacientes podrn mejorar.

Finalmente citando Sir Willam Osler (Profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad

de Oxford, 1920) Es ms importante conocer cmo es el paciente que sufre una
enfermedad que conocer la enfermedad que sufre un paciente

Perspectiva latina
Esta lnea en convivencia, a veces pacfica, con la anterior pone el nfasis en la
modificacin de los contextos institucionales comunitarios y polticos para el logro de la
participacin social de las personas con trastorno mental. Se plantea la rehabilitacin como
una estrategia de salud que supera el mbito de los dispositivos sanitarios.
Para Rotelli (1994) rehabilitar es construir o reconstruir el acceso real a los derechos de
ciudadana de las personas. La prctica de esos derechos es el escenario de la
rehabilitacin: accesos a la educacin, al trabajo, a una residencia digna y una renta que le
permita vivir con otros.
Desde esta perspectiva resulta clave el concepto de ciudadana, al decir de Saraceno
(1999) (la ciudadana del paciente psiquitrico) no es la simple restitucin de sus derechos
formales sino de sus derechos sustanciales, se trata de la construccin afectiva, emocional,
relacional, habitacional y productiva que constituyen la nica rehabilitacin posible.
Causas de los TMS
Sin desconocer los factores biolgicos de las enfermedades mentales se considera que la
evolucin y las consecuencias de las mismas tienen un carcter bsicamente social.
Barbato (2006) seala algunos factores de riesgo de padecer alguna de las formas clnicas
de las Psicosis tales como problemticas infantiles, situaciones sociales adversas durante la
infancia, abuso infantil, exigencias de la vida urbana. Exclusin y aislamiento social,
estigma social y por ltimo tratamientos perjudiciales.
Intervenciones.
En tanto se re define el concepto de Rehabilitacin como una estrategia de salud las
intervenciones se dirigen tanto a la persona con padecimiento psquico como a los factores
de riesgo que colaboran tanto en la aparicin de los trastornos como en la cristalizacin de
las limitaciones.
Conciliando ambas perspectivas y como Presidente de la WAPR , Barbato (2006) define la
rehabilitacin psicosocial como la estrategia de salud que facilita y brinda oportunidades a
las personas con discapacidad por causas mentales a alcanzar los mejores niveles posibles
de funcionamiento en la comunidad, promueve el desarrollo de habilidades individuales y
el mejoramiento de los intercambios- sociales- Trabaja para el mejoramiento de la calidad
de vida y la disminucin de los factores de riesgo.

Cuando se trata de organizar los tratamientos, los planes de intervencin y las evaluaciones
(Rodrguez, 1997) consideran tres dimensiones bsicos 1) las caractersticas propias del
paciente 2) las caractersticas del contexto institucional donde el paciente ha recibido
tratamientos anteriores y 3) la permeabilidad familiar y social que aloja al paciente.
El tratamiento psiquitrico es la base misma del proceso de rehabilitacin, mientras que el
instrumento rehabilitador por excelencia resulta ser la posibilidad de los operadores de
salud de generar intercambios sociales.
En cuanto al trabajo de recuperacin de los derechos sociales el profesional debe conocer
las leyes vigentes, los derechos que devienen de la seguridad social y la forma ms
operativa de hacer uso de ellos en el marco de la interdisciplinariedad y la
intersectorialidad.
Los recursos institucionales e intersectoriales. Iniciativas en Argentina.
La rehabilitacin como estrategia requiere de la identificacin o creacin de recursos
mltiples que alojen a las personas con TMS ms all de las estancias a largo o corto plazo
Recursos residenciales cuando la vida familiar es imposible, insostenible o bien no existe.
Recursos ocupacionales y/o de articulacin social como partcipes indispensables para la
inclusin social.
El cuadro siguiente muestra una manera de agrupar los recursos segn el escenario donde
se desarrollan y mantiene los ejes de los soportes bsicos: salud, ofertas residenciales y
ocupacionales con distintos grados de autonoma.
Dispositivos Dispositivos Dispositivos Dispositivos
Sanitarios Intermedios Comunitarios Sociales
Hospital Psiquitrico Centro de Da Vivienda protegida Club
Hospital de Da Casa de Pre alta Casa de convivencia Empleo Supervisado
Centro de Salud Unidad de Talleres Vivienda autnoma
Rehabilitacin Ocupacionales
Hospitalizacin breve Talleres protegidos Granja Pensiones en la
comunidad

En Argentina algunos de los programas alternativos a las internaciones prolongadas se

encuentran en el mbito de la Salud, bsicamente del Sector pblico.
Sealaremos slo la aparicin de programas, organizados en dispositivos intermedios o
comunitarios a los que por continuidad y/o difusin hemos podido acceder.
Ro Negro.
Desde mediados de los aos 80 y liderado en principio por el Dr. Cohn se lleva adelante un
programa de Psiquiatra comunitaria.
Cuenta con Servicios de Salud Mental en 20 de los 28 Hospitales Generales de la Provincia.
(Brambilla y otros, 2006)
Desde este Programa se realizan:
Tratamiento en Hospitales generales
Reinsercin laboral: creacin de Empresas Sociales, cursos para la capacitacin de
oficios, talleres artsticos, alfabetizacin, etc.
Intervenciones teraputicas al usuario y personas cercanas (familiares, vecinos,
amigos, referentes laborales, etc.), a otros usuarios (Grupos Institucionales de
Adiciones, Alcohlicos Annimos, etc.), a otras personas de la institucin salud
(mucamas, cocineras, personal administrativo, enfermeros, porteros), otras
instituciones o sectores sociales
Abordajes domiciliarios
Atencin en casas de medio camino, hogares de trnsito.
Trabajo en equipos interdisciplinarios
Trabajo intersectorial
Creacin de asociaciones de familiares y usuarios de los Servicios de Salud mental.
Chubut
En 2003, comenz la residencia interdisciplinaria de Salud Mental Comunitaria, primer
residencia de Salud Mental en la Provincia, la cual tiene como sede el Hospital Zonal de
Trelew. Trabajan desde un modelo orientado a la comunidad para el desarrollo de
actividades centradas en la promocin de la salud y en el abordaje de problemticas
psicosociales. Se realizan aactividades en Centros de Salud , en el Departamento de Salud
Mental y Comunitarias en reas predeterminada. Desde el ao 2005 funcionan dos casas
de Convivencia (Casagrande, 2006).

San Luis
Desde 1993 con marchas y contramarchas el Dr. Pellegrini viene trabajando en
la modificacin y construccin de una atencin territorial de Salud Mental. Ha logrado
retener (cuestin crucial) el presupuesto que era destinado al Hospital psiquitrico y re
asignarlo a recursos para atencin comunitaria. ( Pellegrini, 1999)Los pacientes externados
son atendidos en sus domicilios, residen con sus familiares cuando es posible, en pensiones
de la ciudad o bien en hogares cuando sus limitaciones les impiden una vida ms autnoma.

Buenos Aires.
Dentro de los programas del Hospital Alejandro Korn - gracias al trabajo incansable de
las Dras. Lopez Santi y Uribarri -funciona una Casa de pre alta en la Ciudad de La Plata
con recursos econmicos y humanos asignados a la sede del Hospital psiquitrico en la
localidad de Melchor Romero. La casa de pre-alta es la referencia de salud y de soporte
social de pacientes externados. En la casa acceden a la alimentacin diurna, a los controles
psiquitricos, a talleres coordinados por terapistas ocupacionales u otros profesionales.
Los pacientes externados suelen residir con sus propias familias o en pensiones de la ciudad
con otros pacientes.
Con las mismas profesionales impulsadas por el Dr. Gilabert se organizaron por la dcada
el 90 emprendimientos productivos agrcolas, algunos de ellos an en vigencia.

La gestin actual de la Colonia Montes de Oca se encuentra realizando un relevamiento de

los pacientes internados para realizar, cuando resulte posible, la derivacin a residencias
protegidas u hogares. Ntese que la Seguridad Social actual en Argentina contempla en sus
prestaciones las residencias protegidas para personas con discapacidad intelectual pero no
para personas TMS.

Programa de Rehabilitacin y Externacin Asistida (PREA) (1999) Ministerio de

Salud de la Provincia de Buenos Aires.
Desde el Hospital Jos A. Esteves, el Dr Linero viene alentando la implementacin del
PREA , instrumentado en algunos los Hospitales monovalentes psiquitricos de la
Provincia de Bs. As. Dicho programa se propone la externacin y reinsercin social de
pacientes de mediana y larga internacin a travs de la promocin, organizacin e
instauracin de dispositivos alternativos de atencin a desarrollarse en la comunidad,
adecuados a los recursos de salud existentes en la misma.
Se definen como Unidades Funcionales de Rehabilitacin (UFR) a aquellos dispositivos
coordinados que sirven de base a la implementacin del programa:
- Dispositivos de evaluacin, diagnstico y pronstico.
- Dispositivos escuela.
- Dispositivos de base teraputico - ocupacional y laboral (centro de da,
micro-emprendimientos productivos)
- Dispositivos de base social (clubes, etc.)
- Dispositivos de base residencial (unidades habitacionales familiares, casas
de convivencia)
- Dispositivos de continuidad de tratamiento
- Dispositivos de capacitacin (grupales y a travs de material escrito).

Poder Judicial: Curadura General de Alienados

Desde su creacin y organizacin a cargo del Dr Carlos Hugo Lanfranchi por el ao 1978,
promueve en 1984 la ley 10.315 Regimen de prestaciones Asistenciales destinada a
posibilitar la externacin de enfermos mentales internados en establecimientos psiquitricos
cuando la misma se vea impedida por carencias de recursos econmicos, aos despus la
ley 11.317 ampla la posibilidad de otorgar esta prestacin a personas que sostienen su
tratamiento de forma ambulatoria.
Organiza adems varios programas alternativos a los dispositivos sanitarios:
1987- Casa de Medio Camino: (La Plata) dispositivo residencial a corto plazo para mujeres
externadas de hospitales pblicos de la provincia de Buenos Aires
1991- Programa de Casas de Convivencia: ( La Plata y Quilmes al 2005) Dispositivo
comunitario residencial de larga permanencia. Hasta el ao 2005 funcionaban tres casa de
convivencia, dos de elaas en la Ciudad de La Plata.
1998-Centro de Da ( La Plata): Dispositivo intermedio de largo plazo para adultos.
Ciudad de Buenos Aires
En el ao 2000 se sanciona la Ley de Salud Mental Nro 448 en la que se prev la reduccin
de las plazas para internacin en los hospitales monovalentes y la creacin de dispositivos
intermedios residenciales, ocupacionales y sociales. Programas imperceptibles - que no
implica la inexistencia- al momento de esta publicacin.

En sntesis
Los programas de Rehabilitacin complementarios y alternativos a las internaciones a
corto, mediano y largo plazo en los hospitales monovalentes resultan experiencias de gran
valor, an espordicas.
Es posible que la resolucin del tratamiento en la comunidad de las personas con TMS
requiera primero de la decisin poltica y luego del destino del presupuesto tal como nos lo
sealan las experiencias sostenidas en San Luis y Ro Negro. tienen dificultades? Muchas
y variadas, propias de la vida en comunidad.

Notas sobre funciones del Terapista Ocupacional en estrategias de Rehabilitacin

Psicosocial.

Formalmente y acorde a los conceptos bsicos de la Rehabilitacin Integral, la Terapia

Ocupacional al igual que otros actores participantes pretende en trminos generales
disminuir las limitaciones y aumentar las oportunidades de participacin social.
Segn Benetton (1996; 1999) la exclusin social es una problemtica de la que parten las
intervenciones en Terapia Ocupacional que tiene como propsito final la inclusin social y
es en el mbito social donde nuestra disciplina debe evaluar su real eficacia.

En Argentina la participacin del terapista ocupacional (t.o) en las estrategias de

rehabilitacin psiocosocial resulta an vacilante y concordante tal como ha resultado
histricamente el desarrollo profesional- con las polticas de salud del momento histrico
que nos toca transitar. Vese Gibson y Richet (1998); Moruno ( 2003) Rocha Medeiros
( 2003) entre otros.
La prctica profesional en el rea de Salud Mental logra instalarse de manera acotada,
siempre insuficiente an hoy, en los dispositivos sanitarios: Hospitales psiquitricos,
Servicios de Psicopatologa de hospitales polivalentes, Hospitales de Da .
El cuadro 1. resulta orientativo de la produccin bibliogrfica en salud mental que han
aportado los terapistas ocupacionales argentinos en los ltimos 10 aos.

Cuadro 1. Orientativo en bibliografa argentina de T.O en salud mental.

Ao Ttulo Autores
1988 T.O en salud Mental. Varios.
Ed.C.O.L.T.O.P ( 17 artculos)
1991 El camino del hacer. Varios.( 22 T.O).
Ed.C.O.L.T.O 9 artculos.
1991 T.O. Teora y Clnica. Sbriller y Warchavsky.
Ed. Vergara
1991 T.O : Del hecho al dicho. Paganizzi y otros.
Psicoterapias Integradas
Editores.
1995 T.O.Actualizaciones en Varios.( 19 T.O)
teora y clnica. 9 artculos.
C.O.L.T.O III
Ed C.O.L.T.O
1997. Avances. Varios.
Ed C.O.L.T.O.A.
1997 Actividad. Lenguaje Paganizzi.
particular.
Ed Indepediente-
Edigraf.
1998 T.O Reflexiones. Varios. (9T.0).
Ed. C.O.L.T.O.A. 3 artculos.*
1999 Encuentros y marcas Destuet.
Ed. C.O.L.T.O.A
1999 Terapia Ocupacional Martigena Nidia
Conceptos y aplicaciones
Ed. Martn
1999 Terapia Ocupacional Varios
Trabajo y Comunidad
Ed. COLTOA

Los trabajos publicados se encuentran ligados en su mayora al mbito hospitalario con

modalidad ambulatoria desde donde los t.o desarrollan, crean recrean e inventan recursos
bsicamente ocupacionales, (protegidos, comunitarios y sociales) en tanto que recursos
residenciales encontramos slo dos en 1998 Terapia Ocupacional Reflexiones. Ed. C.O.L.T.O.A.(1).
Resulta interesante la experiencia espaola que implementa en varias comunidades
autnomas, diferentes programas de servicios sociales para la atencin comunitaria de
persona con Trastornos mentales severos.
De las mismas se desprenden ya artculos sobre la inclusin de terapistas ocupacionales en
dispositivos residenciales: Gmez Sez (2007); Sanjurjo Castelao (2006).

Con una mirada entonces hacia los dispositivos intermedios y comunitarios, ya

ocupacionales o residenciales, es que diseamos apenas una orientacin sobre Funciones y
actividades posibles a realizar segn consignamos en el cuadro 2.
(1) Testa ... Y al sur una puerta ; Paganizzi Acerca del dispositivo ambiental para el cuidado de
jvenes con problemticas psicosociales .

Cuadro2. FUNCIONES Y ACTIVIDADES DEL T.O

FUNCIONES ACTIVIDADES
-realizar evaluacin del funcionamiento psicosocial
-proveer informacin precisa del nivel de funcionamiento en las actividades
Evaluacin bsicas e instrumentales de la vida diaria.
-ayudar al paciente/usuario a identificar sus necesidades e intereses.
-registrar niveles de discapacidad y minusvala
-identificar los recursos comunitarios para los cuidados de la salud, la
Enlace educacin, la capacitacin y la utilizacin del tiempo libre.
-identificar las dificultades para la efectiva utilizacin
-apoyar al paciente/usuario para llevar al cabo el plan de trabajo.
-advertir los cambios en el comportamiento en la vida diaria y en la
Monitoreo. comunidad, registrar y compartir con el equipo y el usuario.
-realizar evaluacin de niveles de satisfaccin del usuario.

-proveer asistencia directa para

Coordinacin de talleres
Intervencin en crisis
la resolucin de problemas prcticos ( en el hogar y en la comunidad).
-realizar una oferta permanente para la identificacin y el desarrollo de
intereses y habilidades.
- Participar, promover reuniones de orientacin familiar
-detectar y compartir con el usuario los signos de recada o crisis.
-informar a tiempo al profesional pertinente de la inminencia de una crisis o
 recada.
-mantener el contacto con el usuario durante una posible internacin
Fuente: Funciones, actividades y manejo de pacientes en rehabilitacin (Egri, 1992)

Notas sobre Clasificadores y herramientas de evaluacin.

Hoy da son mltiples las propuestas de herramientas de evaluacin que permiten organizar las
intervenciones del terapista en salud mental tal como puede verse en Pellegrini (2005) Moruno
y Ayuso (2003) Richet y Gibson (1996) y otros.
Mencionaremos aqu los manuales de uso frecuente en el mbito de la salud mental,
mencinados por Gibson ( 2003) y sugerimos la utilizacin de clasificadores y escalas propias
del proceso de Rehabilitacin, sealando algunas particularidades, alcances y limitaciones.
Nos detendremos especialmente en el CDDDM 2/ CIF con el propsito explcito de animar a
su estudio y profundizar el uso crtico del mismo. ( ver ms en www.who.ch/icidh.)

DSM IV
Manual Diagnstico y Estadstico de las enfermedades mentales es organizado por la
Asociacin Americana de Psiquiatra en el ao 1952 para responder a la organizacin sanitaria
de la poca, desde entonces es actualizado continuamente. Propone una estandarizacin de la
terminologa para designar los trastornos psiquitricos. Es de carcter multiaxial en tanto
trabaja varios ejes : I Sindromes clnicos psiquitricos; II Trastornos de la personalidad; III
Otras enfermedades; IV Aspectos psicosociales y V Funcionamiento global.
Alcances: de uso exclusivo mdico, obligatorio su registro en historias clnicas del mbito
pblico y privado as como en las certificaciones de discapacidad.

CIE
Manual de Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de
Defuncin en revisin desde sus inicios a mediados del siglo XVIII, agrupa cdigos en
correspondencia con las 17 principales causas de muerte.
Desde 1946 la OMS asume la responsabilidad de su revisin por parte de expertos de regiones
de distintas regiones del mundo. Un captulo se dedica a las enfermedades mentales.
Actualmente circula la Versin n 10, de mayor utilizacin en Europa
Alcances: en nuestro pas se registra conjuntamente con los cdigos propuestos por el DSM
IV, incluso para la certificacin de discapacidad. De uso exclusivo mdico

Ambas clasificaciones diagnsticas se extienden a organizaciones que regulan los

permisos mdicos o administran fondos de asistencia mdica, de emergencia,
empresariales y gerenciales.

Limitaciones
Los manuales mencionados responden al modelo de atencin mdica que gira en torno de la
enfermedad que puede representarse en la conocida secuencia
Etiologa................patologa..................manifestacin-
Frmula eficiente para los trastornos que se pueden prevenir o curar pero incompleto para
considerar las consecuencias de las enfermedades. Es as como la OMS por los aos `80
construye una publicacin suplementaria al CIE para dar terminologa uniforme a las
consecuencias de las enfermedades que denomina Clasificacin Internacional de
Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas CIDDM

CIDDM
Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas

El CDDM se publica por primera vez en 1980 y pertenece a la familia de los clasificadores

preparada por la OMS. En principio pretende ampliar la secuencia que subyace a las

enfermedades (del modelo Mdico) y propone unificando terminologa la secuencia

Enfermedad...............deficiencia (DE).................discapacidad (DI)..............minusvala.(MI)

La DE se refiere a aspectos psicofisioanatmicos, la DI a la funcionalidad de la persona y

la MI intenta tomar aspectos sociales. Los contenidos del apartado MI no estn clasificados

en funcin de los sujetos o sus atributos sino que tiene en cuenta algunas circunstancias

contextuales que provocan desventaja.

Alcances: La OMS propone el uso a todos los actores intervinientes en el proceso de

rehabilitacin- Las escalas Minusvala ( de autosuficiencia econmica, social y

ocupacional) resultan de gran utilidad para la evaluacin y evolucin en le proceso de

Rehabilitacin de las personas con TMS.

La utilizacin de los cdigos del CDDDM son requisitos para el certificado de

Discapacidad junto a los cdigos de los clasificadores diagnsticos antes mencionados.

CDMM 2 / CIF

Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud

Por el ao 2001 la OMS propone este clasificador que basado en el anterior procura , con

esfuerzo y resultados parciales an, identificar componentes de la salud.

El CIF no clasifica personas sino que describe la situacin de su funcionamiento actual.

El funcionamiento y la discapacidad se conciben como una interaccin dinmica entre la

salud y los factores contextuales. Incluye felizmente un modelo social para interpretar el

fenmeno de la discapacidad, tomando esta posible restriccin para realizar alguna

actividad como resultado de un complicado conjunto de condiciones, muchas de las cuales

son creadas por el ambiente social y no son atributos de una persona.

Tiene dos partes con dos componentes cada una.

1. Funcionamiento y discapacidad:

a) Funciones y estructuras corporales: incluye la valoracin de las deficiencias en trminos

de prdida o ausencia / reduccin. El concepto de cuerpo refiere el organismo como

un todo inclusive las funciones mentales y psicolgicas.

b) Actividad y participacin: estos dos trminos no se evalan por separado y queda al

criterio del que lo utiliza evaluar Actividad (A) o participacin (P) . Tomados como un

componente ( de salud) est constitudo por 9 dominios que mostramos en el cuadro 1

Cuadro 1. Dominios de Componente Actividad y participacin. CIF

 Dominios Actividad y participacin.

1 Aprendizaje y aplicacin de los conocimientos: s/aprendizaje, aplicacin de conocimientos,

pensamiento, resolucin de problemas.
2. Tareas y demandas generales: llevar a cabo tareas sencillas o complejas, organizar rutinas.
3. Comunicacin: uso del lenguaje, conversar, recepcionar mensajes.
4. Movilidad: Desplazarse, uso de transporte.
5. Cuidado personal: actividades bsicas de higiene, alimentacin, cuidado de la salud.
6. Vida domstica: rutinas, lugar donde vivir, cubrir necesidades, cuidado de y otros y bienes.
7. Interacciones Personales: bsicas y complejas (amigos, familiares).
8. Areas principales de la vida: desempeo en educacin, empleo y actividad econmica.
9. Vida Comunitaria, cvica y social: participacin en actividades sociales y cvicas.

Actividad y participacin pueden evaluarse segn desempeo( lo que una persona hace) o

capacidad ( habilidad para hacerlo)

2. Factores contextuales:

a) Factores ambientales. Individuales (hogar , lugar de trabajo , escuela. Incluye aspectos

fsicos y vinculares) y Servicios y sistemas ( estructuras sociales, organizaciones

comunitarias formales e informales.).

b) factores personales.-refiere antecedentes de la vida del sujeto, formas de vida, factores

culturales y sociales que interviene en los componentes de salud. No se califican

Las unidades de calificacin resultan categoras para dimensionar la magnitud de la

restriccin o de las limitaciones para alguna realizacin o participacin . Para todos los
componentes (con excepcin del mencionado) se utiliza la misma escala.

NIVEL 0 Ninguna limitacin 0-4%

NIVEL 1 Limitacin leve 5-
24%
NIVEL 2 Limitacin moderada 25-
49%
NIVEL 3 Limitacin severa 50-
95%
NIVEL 4 Limitacin completa 96-
100%
Alcances: Hasta el momento el estudio (con las limitaciones de la que suscribe) del CIF
nos permite utilizar de manera experimental el componente ACTIVIDAD
PARTICIPACIN tal como se muestra en la parte 4 Escenarios metodolgicos -y valorar
la realizacin de un sujeto segn las categoras propuestas. El uso de este instrumento
requiere conocer las delimitaciones de cada uno de los trminos que se evalan y slo de
este modo puede utilizarse. El material completo puede hallarse como ya se seal en la
WEB de la OMS.
En la experiencia clnica el ordenamiento por Dominios y la valoracin (aproximada)
organiza la informacin para la realizacin de informes en distintos mbitos (educacionales,
sanitarios y judiciales).
En su realizacin participaron expertos de distintos continentes, entre ellos terapistas
ocupacionales que nos animan a su estudio (Batlle y Barrilero, 2003) para aspirar a una
utilizacin de carcter interdisciplinario en la gestin de salud. (Stwart, 2002; Stark 2002)
Limitaciones.
Ambos clasificadores proponen escalas de evaluacin que al igual que otros instrumentos
de este tipo nos permite organizar la informacin, sacar una foto instantnea de la situacin
puntual del evaluado. Tanto en las escalas como en los clasificadores no encontraremos
preguntas acerca del porque de una situacin. La respuesta parcial slo lo dar la
informacin que obtengamos del encuentro con la persona a evaluar, del conocimiento de
su entorno familiar, residencial y social. Una limitacin (moderada o severa) en un rea
determinada nos promueve a investigar los factores intervinientes antes de cualquier
intervencin posible.
Esta presentacin slo plantea el estudio e instrumentacin experimental del componente
ACTIVIDAD PARTICIPACIN, esperamos que anime a otros colegas avanzar sobre el estudio

de los componentes Contextuales.

Finalmente.
Alentamos la participacin de los terapistas en los dispositivos alternativos a los
dispositivos sanitarios, con la utilizacin de los presupuestos de salud, con la creacin de
nuevos dispositivos en el mbito pblico y el privado.
Segn Blassi ( 2006) son escenarios de la Rehabilitacin Psicosocial 1) el mbito
hospitalario tutelado 2) el mbito extrahospitalario supervisado y 3) el mbito comunitario
normalizado. En cada uno de ellos podemos trabajar para una inclusin social posible
comenzando por la nuestra.
BIBLIOGRAFIA.
_Casado, Demetrio. Panormica de la Discapacidad. Ed. INTRESS. Barcelona. 1991
-Egri, G. La rehabilitacin en Salud Mental con base en la Comunidad. en Temas de Salud
Mental en la Comunidad. OPS. Washington.1992.
-Rodrguez, Abelardo. (Coordinador) Rehabilitacin de los trastornos mentales crnicos.
Ediciones Pirmide. Madrid 1997.
-Saraceno, B. Libertando identidades. Da Rehabilitao psicossocial cidadania possivel.
Instituto Franco Basaglia. Te Cor Editora.Belo Horizonte.1999-
-Corrigan, P. Enfermedad y discriminacin enfrentando las dos causas de la discapacidad
psiquitrica. Revista Vertex. Rev. Arg. de Psiquiatra.. Vol. X 105-110.ao 1999.
--Gibson y Richert. En Willard y Spackman. Terapia Ocupacional. Cap. 17 Seccin 1D.
Ed. Mdica Panamericana. Buenos Aires.1998.

-Levhav y colaboradores. Salud Mental en la Comunidad. Cuaderno tcnico 47. OPS.

-Saraceno B. La concepcin de Rehabilitacin Psicosocial como referencia para las

intervenciones terapeticas en Salud Mental. Revista de T:O de la Universidad de San
Pablo. Vol. 9 Enero Abril de 1998.

-Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas. Seccin 4.

Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. IMSERSO. Madrid 1997.

- Moruno P.M. Ayuso R.D Perspectiva histrica de la Terapia Ocupacional.Terapia

Ocupacional. Teoras y tcnicas. Ed . Masson. Barcelona. 2003

- Liberman, R.P. Rehabilitacin integral del enfermo mental crnico. Ed. Martinez Roca.
S.A Libros universitarios y profesionales. Barcelona. 1993.
- Liberman, R.P The ten commandments of Psiquiatric rehabilitation. Congress News.
Athens, 12-15 October 2006.Special Edition Medical Education. Publishing Organization.
Ed. Ap. Apostolidis.
Barbato A.. Palabras de apertura. WAPR(AMRP) Asociacin Mundial de Rehabilitacin
Psicosocial Congreso Mundial de Rehabilitacin Psicosocial. Grecia. 2006

- Rotelli, F. Rehabilitar la rehabilitacin. S/d 1994.

Rotelli, F. Superando o manicomio: o circuito psiquitrico de Trieste . Psiquiatra Social e

Reforma Psiquitrica. Editora FIOCRUZ. Ro de Janeiro. 1998.

Brambilla, M.; Irigoyen Testa, R. H.; San Sebastin, G. PASANTA INTERDISCIPLINARIA EN

SALUD MENTAL Y DESMANICOMIALIZACIN (RO NEGRO)

Casagrande, Mnica. Rotacin en el programa residencial de las casas de convivencia...

Secretaria de Salud de la Provincia de Chubut. PROGRAMA DE LA RESIDENCIA
INTERDISCIPLINARIA DE SALUD MENTAL COMUNITARIA HOSPITAL ZONAL ADOLFO MARGARA AREA
PROGRAMATICA TRELEW
Disponibles en www.psiquiatriasur.cl (2006)

Hartfiel, Mara Isabel y Kurasvsky. La recuperacin del trabajo, un camino en la

recuperacin de la salud: implicaciones psquicas, fsicas y sociales de la reinsercin
laboral en pacientes bajo programas de atencin de la salud en la Provincia de Buenos
Aires. En libro: Jornadas Gino Germani. IIFCS, Instituto de Investigaciones Gino
Germani, Buenos Aires, Argentina. 200?. p.15.
Disponible en la World Wide Web:
http://bibliotecavirtual.clacso.org.ar/ar/libros/argentina/germani/hartfi.rtf Diciembre de
2006.

Pellegrini, J. Cinco aos de lucha por la transformacin institucional.( 1993-1998) en

Vertex Rev. Arg. de Psiquiatra. Vol X 28-34. 1999

Programa de Rehabilitacin y Externacin Asistida. Direccin de Salud Mental. Ministerio

de Salud de la Provincia de Bs.As. Resolucin N 001832. 1999.

Da Rocha Medeiros, H. Terapia Ocupacional. Un enfoque epistemolgico y social. Editora

Hucitec. EdUFSCar. San Carlos 2003. Brasil.

Sez Gmez Celia. Salud Mental: Problemas en la implementacin exitosa de programas de

autonoma personal en mbitos residenciales.
Disponible en www.terapia-ocupacional.com. Enero de 2007-

Sanjurjo Castelao Gabriel. Apertura de un piso de transicin. Funciones del T.O.

Disponible en www.terapia-ocupacional.com. Octubre de 2006-

Benetton, J, Terapia Ocupacional e rehabilitaao psicossocial: uma relaao possivel?

Revista de Terapia Ocupacional. Universidade de Sa Pablo. Vol.4/7.1996-
Pellegrini, M. INSTRUMENTOS DE EVALUACIN EN PSIQUIATRA
Disponible en www.terapia-ocupacional.com. Diciembre de 2006-

CIDDM-2 Clasificacin Internacional del funcionamiento, la discapacidad y la salud.

Copyright OMS: 2001 disponible en www.who.ch/icidh. Noviembre de 2005-
Stewart, D. The New ICF and Occupational Therapy: Potential Uses in Practice, Research,
Education and Mangement. Trabajo presentado en el 13 Congreso Mundial de T.O. Junio
de 2002. Estocolmo. Suecia. Resumen publicado en libro del Congreso mencionado.

Stark, S. Use of International Classification of Function, Disability and Health by O.T: A

critique. Trabajo presentado en el 13 Congreso Mundial de T.O. Estocolmo. Suecia.
Resumen publicado en libro del Congreso mencionado.

Batlle y Barrilero. Investigacin en Terapia Ocupacional. El CIF y el Modelo de Ocupacin

Humana. En Publicacin Octavas Jornadas Nacionales de Terapia Ocupacional. Septiembre
2003 Granada. Espaa
Benetton, J. Trilhas associativas.CETO. Ed. Diagramas y Textos. 2da. Edicin. Sa Pablo.
1999.
Blassi R. Igualdad en la diversidad: La Rehablitacin Psicosocial Integral en la Comunidad
y con la Comunidad. Disponible en
www.segsocial.es/imserso/formacin/ponenciascsm.pdf. ( Enero 2006)