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I. IDENTIFICACIN (I):
Nombre
Edad
Fecha de nacimiento
Escolaridad
Estab.educacional
Con quien vive
Domicilio / Telfono
Quin consulta
Interconsulta
Derivado por
GENOGRAMA
Sintomatologa presentada:
Caractersticas
conductuales
Caractersticas
emocionales
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FICHA CLINICA INFANTIL
Caractersticas
orgnicas
3.1. rea Social: Cmo le afecta el motivo de consulta. Problemas de integracin con pares, actitud pasiva o agresiva, etc.
SI NO
Dificultades de aprendizaje
(dislexia, disgrafa, discalculea,
audicin, hipoacucia, vista,
dficit atencional, otros)
SI NO
Dificultades con el profesor
SI NO
Dificultades de adaptacin
escolar
SI NO
Dificultad para relacionarse
con pares
SI NO
3.3. rea Familiar: Cmo le afecta el motivo de consulta, red de contencin familiar.
3.4. rea Personal: Qu tan contento esta el nio de s mismo? (Imagen de s mismo).
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FICHA CLINICA INFANTIL
3.5. Historia del nio (Antecedentes obsttricos, de recin nacido, sociales y familiares)
Embarazo:
Fue un hijo deseado?
SI NO
Embarazo normal?
SI NO
Nmero de embarazos
Problemas de salud de la
madre.
SI NO
Parto:
Parto Normal?
SI NO
SI NO
APGAR
En que momento le daba pecho, en la cuna o en sus brazos?, cmo lo haca?, le daba pecho para acallar el llanto de la
guagua?.
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FICHA CLINICA INFANTIL
Cmo era el contacto madre hijo? (relacin de dependencia e independencia entre madre e hijo)
SI NO
Con quin duerme el nio? (descripcin del dormitorio del nio, necesidad de la presencia de alguien para conciliar el
sueo)
Hay presencia de
traumas?
SI NO
Hay antecedentes de
trastornos de conducta en
los primeros aos?
SI NO
Hay antecedentes de
enfermedades
importantes?
SI NO
Hay antecedentes de
golpes o cadas ?
SI NO
Hay antecedentes de
operaciones (causas) ?
SI NO
Hay evidencia de
convulsiones ?
SI NO
(Un domingo, un feriado, el da de su cumpleaos, etc). Cmo es la relacin de los padres, con los hijos y con el medio familiar inmediato.
Explorar independencia, libertad, inestabilidad o estabilidad de normas educativas (son normas adecuadas o exageradas para su edad?),
hay precocidad o retraso en su desarrollo, en las formas de castigo o premio?, cules son sus capacidades y fuentes de goce?, cules son
sus reacciones ante prohibiciones?
Relacin con pares (con quines se relaciona, de qu edad son, de qu sexo de preferencia, de qu hablan, etc)
Situacin escolar (con quines se relaciona, de qu edad son, de qu sexo de preferencia, de qu hablan, rendimiento, etc)
Relaciones familiares (calidad de la relacin, con quienes fuera del ncleo, caractersticas, frecuencia, actividades, otos)
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