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EMBARAZO:

CAPTACIN, VALORACIN Y SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO


NORMAL. CONDUCTA A SEGUIR EN SITUACIONES
PATOLGICAS DURANTE LA GESTACIN

Gua de Actuacin Clnica en A. P.

AUTORES
Rosario Gonzlez Candelas
Mdico de Familia. C.S. Salvador Pau. Valencia
M Fe Chfer Climent
Mdico Residente. C.S. Salvador Pau. Valencia
Rosa M Gas Marqus
Matrona de Atencin Primaria. C.S. Salavador Pau. Valencia
Javier Monlen Alegre
Jefe del Servicio Obstetricia del Hospital UniversitarioLa Fe. Valencia
Carmen Barona Vilar
Jefa Seccin Perinatal. Servicio de Salud Infantil y de la Mujer
Consellera de Sanidad
Eduardo Pl Ernst
Jefe de la Unidad de Planificacin Familiar y Sexualidad
Servicio de Promocin de Salud. Consellera de Sanidad
Inmaculada Aliaga Valero
Trabajadora social. C.S. Salvador Pau. Valencia
1. INTRODUCCIN
El Centro de Salud constituye la estructura fsica y funcional en el que el Equipo
de Atencin Primaria desarrolla la mayor parte de sus actividades y es la institu-
cin sanitaria ms accesible para la poblacin. Esto convierte al centro de salud en
un lugar idneo en el que realizar la captacin, valoracin y seguimiento del emba-
razo normal.
La tasa de natalidad de la Comunidad Valenciana ha ido disminuyendo desde los
aos 70, encontrndose el ndice de fecundidad en 1.16 hijos por mujer en el ao
1999.

2. DEFINICIONES BSICAS
EDAD GESTACIONAL: tiempo transcurrido desde el primer da de la ltima mens-
truacin hasta el momento considerado. Se expresa en das y/o en semanas.
DURACIN DEL EMBARAZO: tiempo transcurrido desde el primer da de la lti-
ma menstruacin hasta la fecha del parto, independientemente de que el producto
de la concepcin nazca vivo o muerto. Se expresa en semanas.
PARTO: expulsin o extraccin de un feto de 500 g o ms de peso (o 22 sema-
nas de gestacin), vivo o muerto.
PARTO PRETRMINO: parto que ocurre antes de las 37 semanas (259 das) de
gestacin.
PARTO A TRMINO: el que se produce entre las semanas 37 y 42 (259-294 das)
de gestacin.
EMBARAZO PROLONGADO: el que dura ms de 42 semanas (294 das) de ges-
tacin. Al finalizar hablaremos de PARTO POSTRMINO.
ABORTO: expulsin o extraccin de un feto o embrin de menos de 500g o de
menos de 22 semanas de gestacin.

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3. DIAGNSTICO
Sospecharemos embarazo en toda mujer en edad frtil con amenorrea. Debe
realizarse la confirmacin del embarazo mediante test inmunolgico de la hCG en
orina, que se positiviza a la semana de la primera falta en el 95% de los casos. Si
el test es negativo, persiste la amenorrea y se trata de una mujer con ciclos regu-
lares, repetiremos el test a los 7 das del primero.
Si persiste la duda se debe determinar la -hCG libre en sangre.

4. VALORACIN INICIAL Y SEGUIMIENTO


La primera visita a la gestante debe realizarse lo ms pronto posible una vez que
se confirme el embarazo y su seguimiento se prolongar hasta el puerperio.
El plan de consultas que se establece es el siguiente:
Examen inicial: lo antes posible, antes de las 8 semanas
Cada 4 semanas entre la semana 8 y la 32
Cada 2 semanas entre la semana 32 y la 36
Cada semana hasta finalizar el embarazo
Visita postnatal a los 7-10 das del parto
CAPTACIN
La captacin de la mujer tendr lugar bien cuando exista sospecha de embara-
zo, bien ante un embarazo confirmado. Se podr realizar en cualquiera de las con-
sultas del Equipo: mdico de familia, enfermera, matrona y trabajadora social
(importante en los casos de inmigrantes y de mujeres que no tienen tarjeta de asis-
tencia sanitaria), e incluso desde la unidad de recepcin de usuarios del Centro de
Salud.
A la mujer gestante se la remitir directamente a la matrona o a su mdico de
cabecera.
VISITA INICIAL
Intentaremos realizarla antes de la semana 8 de gestacin y comprender las
siguientes actividades:
I. Apertura de la historia de salud (si no tuviera)
II. Cumplimentacin de la cartilla maternal
III. Valoracin del riesgo obsttrico

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4.1. Apertura de la historia clnica:
A) ANTECEDENTES:
- Antecedentes familiares:
Enfermedades crnicas: diabetes, HTA, neoplasias.
Enfermedades hereditarias y cromosomopatas.
Enfermedades infecto-contagiosas entre los convivientes.
-Antecedentes del cnyuge.
-Antecedentes personales:
Estado de inmunizacin (rubeola, ttanos, difteria).
Intervenciones quirrgicas, transfusiones.
Enfermedades crnicas: diabetes, HTA, neoplasias.
Enfermedades infecciosas: hepatitis, tuberculosis, sfilis, o VIH.
Alergias.
Consumo de frmacos y/o txicos (alcohol, drogas).
Riesgos profesionales.
Grupo sanguneo y Rh.
-Antecedentes obsttrico-ginecolgicos:
Edad de la menarquia, frmula menstrual.
Mtodos anticonceptivos empleados.
Infertilidad.
Embarazos previos: abortos o fetos muertos, legrados, vacuna anti-D, ces-
reas, prematuridad, recien nacido de bajo peso. Hijos vivos: estado de salud.
-Gestacin actual:
Embarazo deseado o no.
Fecha de la ltima menstruacin: a partir de esta se calcular la edad ges-
tacional y la fecha probable de parto mediante la frmula de Nagle (FUM + 9
meses + 7 das).
Fecha de la primera prueba de embarazo positiva.
Grupo sanguneo y Rh del padre.
Valoracin del riesgo obsttrico.

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B) EXPLORACIN FSICA
-Examen general:
Peso, talla, ndice de masa corporal.
Tensin arterial y pulso.
Edemas.
Exploracin mamaria.
Auscultacin cardio-pulmonar.
Exploracin abdominal.
Uroanlisis mediante tira reactiva.
-Examen ginecolgico y obsttrico: se realizar por el especialista.
C) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Citologa: aunque no existe criterio unnime se puede realizar cuando no
existan datos de una citologa reciente o si existiendo hubiera algn tipo de patolo-
ga.
Anlisis de orina: glucemia, protenas, acetona, nitritos y clulas hemticas.
Bioqumica: glucemia basal, cido rico, creatinina, transaminasas, hierro.
Hemograma. (RECOMENDACIN B)
Grupo sanguneo, Rh y anticuerpos irregulares. (RECOMENDACIN A).
Serologa (circular 1/97): IgG de rubeola (RECOMENDACIN B), IgG de toxo-
plasma, antgeno de superficie para el virus B de la hepatitis (HbsAg) (RECOMEN-
DACIN A), VDRL o RPR (RECOMENDACIN A) y anticuerpos frente a VIH (previo
consentimiento de la embarazada) (RECOMENDACIN A EN GRUPOS DE RIESGO Y
RECOMENDACIN C EN EL RESTO).
4.2. Cumplimentacin de la cartilla maternal:
Esta labor la realizar la matrona utilizando el modelo de Cartilla Maternal de la
Consellera de Sanidad.
4.3. Valoracin del riesgo obsttrico:
Se realizar en todas las visitas, constituyendo un proceso continuo durante
todo el embarazo de modo que se detecte precozmente la aparicin de cualquier
factor que obligue a reclasificar el grado de riesgo del embarazo.
El riesgo obsttrico se puede clasificar en:
-Riesgo bajo o 0: en ausencia de factores de riesgo

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-Riesgo medio o 1:
Anomala plvica identificada clnica y/o radiolgicamente.
Baja estatura materna (< 1.5 metros)
Cardiopata 1: que no limita su actividad fsica.
Condiciones socioeconmicas desfavorables.
Patologa psicosocial.
Control insuficiente de la gestacin: menos de 4 visitas prenatales
o 1 visita despus de la semana 20.
Edad extrema: menores de 15 aos o mayores de 35.
Embarazo no deseado.
Esterilidad previa de 2 o ms aos.
Fumadora habitual.
Fecha de la ltima menstruacin incierta.
Gestante con Rh negativo.
Gran multiparidad: 5 o ms fetos de por lo menos 28 semanas.
Hemorragia del primer trimestre de embarazo.
Incompatibilidad Rh.
Incremento de peso menor de 5 Kg o superior a 15 Kg al final del
embarazo
Infeccin urinaria baja o bacteriuria asintomtica (por urinocultivo)
Obesidad (IMC >30)
Perodo intergensico inferior a 12 meses.
-Riesgo alto o 2:
Anemia grave. Hb < 9 g/dl o hematocrito< 25%
Cardiopata 2: limitacin ligera de su actividad fsica.
Ciruga uterina previa.
Diabetes gestacional.
Embarazo gemelar o mltiple.
Embarazo prolongado: ms de 42 semanas de gestacin.
Enfermedades endocrinolgicas.
Hemorragia en el segundo y /o en el tercer trimestre.
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Hidramnios u oligoamnios.
Historia obsttrica desfavorable: dos o ms abortos, uno o ms
prematuros, partos distcicos, deficiencia mental o sensorial de pro-
bable origen obsttrico.
Infeccin materna: virus de la hepatitis B o C, toxoplasmosis, pie-
lonefritis, rubeola, sfilis, HIV, estreptococo B.
Obesidad mrbida (IMC >40).
Preeclampsia leve (TAD 90 mmHg y/o TAS 140 mmHg)
Sospecha de malformacin fetal.
Presentacin viciosa constatada tras la semana 38 de gestacin.

-Riesgo muy alto o 3:


Amenaza de parto prematuro (antes de la semana 37).
Cardiopatas 3 o 4: supone una importante limitacin de su activi-
dad fsica o sta provoca su descompensacin.
Diabetes mellitus previa a la gestacin.
Consumo de txicos (alcohol, drogas)
Incompetencia cervical.
Isoinmunizacin: Coombs indirecto positivo en paciente Rh nega-
tivo.
Malformacin uterina.
Muerte perinatal recurrente.
Placenta previa.
Preeclampsia grave (TAD 110 mmHg y/o TAS 160 mmHg)
Patologa asociada grave.
Retraso del crecimiento intrauterino.
Rotura prematura de membranas.
Positividad al VIH. SIDA y complejos asociados.
La presencia de un factor de riesgo implica la inclusin de la gestante en el
grupo correspondiente.
Si existe ms de un factor de riesgo se incluir a la mujer en funcin del factor
de riesgo ms elevado.

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Las gestaciones de riesgo bajo as como las de riesgo medio, tras la valoracin
por el obstetra, podrn ser controladas en Atencin Primaria, manteniendo las inter-
consultas protocolizadas con el obstetra.
Las gestaciones de riesgo alto o muy alto se controlarn en Atencin
Especializada.
4.4. VISITAS DE SEGUIMIENTO
A- ANAMNESIS
En todas las visitas, el facultativo o la matrona que visiten a la gestante se inte-
resarn tanto por su estado fsico (sintomatologa urinaria, sueo, alimentacin,
insuficiencia venosa perifrica) como por su estado psicoemocional (estado de
nimo, relaciones sexuales). Tambin se valorar el riesgo obsttrico y se vigilar la
existencia de riesgos laborales y de hbitos o comportamientos perjudiciales para
su salud o para la del feto.
B- EXPLORACIN FSICA
Peso: la gestante gana, por trmino medio, entre 9 y 12 Kg durante el emba-
razo, siendo el incremento mnimo durante el primer trimestre (1-2 Kg). Hablaremos
de aumento de peso excesivo cuando el incremento ponderal supere los 15 Kg y de
aumento de peso insuficiente cuando sea inferior a 5 Kg.
Tensin arterial: en los dos primeros trimestres de embarazo se suele produ-
cir un ligero descenso de la TA, sobre todo de la TA diastlica. La toma de la TA en
todas las visitas se recomienda como cribado de la preeclampsia. (RECOMENDA-
CIN B). Deberemos hacer una vigilancia ms exhaustiva en las siguientes situa-
ciones:
Si la TA no disminuye en el segundo trimestre de embarazo.
Si la TA sistlica aumenta 30 mmHg respecto a la inicial.
Si la TA diastlica aumenta 15 mmHg respecto a la inicial.
Frecuencia cardaca fetal.
Altura uterina.
Presencia de movimientos fetales.
El resto de exploracin ser igual que en la visita inicial, incluyendo el uroa-
nlisis con tira reactiva, que se realizar en todas las visitas y que incluir nitritos,
leucocitos y protenas.
C- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Se realizar un hemograma, una bioqumica sangunea y un sedimento de
orina al trimestre.
Si el sedimento urinario es patolgico o aparece bacteriuria es obligado reali-
zar un urinocultivo.

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Urinocultivo sistemtico en la semana 12-16 de gestacin para descartar bac-
teriuria asintomtica (RECOMENDACIN A).
D- PRUEBAS ESPECIALES

Atencin Primaria:
TEST DE OSULLIVAN
Se realizar a todas las gestantes no diabticas entre la semana 24 y 28 de ges-
tacin. Consiste en la administracin de 50g de glucosa y la determinacin a los 60
minutos de la glucemia en plasma venoso. Se considera positivo cuando el resulta-
do de la glucemia es MAYOR O IGUAL a 140 mg/dl (RECOMENDACIN C).
El test de OSullivan se puede realizar tambin en el primer trimestre en ges-
tantes con algn factor de riesgo:
Edad >35 aos.
Obesidad: IMC > 30 kg/m2 .
Diabetes gestacional previa.
Antecedentes de macrosoma.
Glucemia basal entre 100-125 mg/dl.
Historia familiar de diabetes. (familiares de primer grado)
TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
Se realizar en gestantes no diabticas en las que el test de OSullivan es posi-
tivo.
Se administrar 100 g de glucosa va oral y se considera positivo cuando 2 valo-
res de glucemia plasmtica de la curva sean iguales o superiores a los siguientes:

Un TTOG positivo es diagnstico de diabetes gestacional y es motivo de remi-


sin al especialista correspondiente.
PREVENCIN DE LA INCOMPATIBILIDAD Rh (D)
En las mujeres Rh negativo en las que la deteccin de anticuerpos irregulares
fue negativa en la primera determinacin al inicio del embarazo, se recomienda
repetir la prueba a las 24-28 semanas (RECOMENDACIN B). Si persiste negativo,
se realizar profilaxis sistemtica de la isoinmunizacin Rh administrando inmuno-
globulina Anti-D en las siguientes situaciones:
En la semana 24-28 de gestacin se administrar una dosis de 300 g va intra-
muscular (RECOMENDACIN B).
Si nace un nio Rh + se recomienda repetir la dosis preferentemente antes de
72 horas (RECOMENDACIN A).

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De esta forma se conseguir evitar la isoinmunizacin materna y la consiguien-
te enfermedad hemoltica en la posterior descendencia Rh positiva.
Se recomienda tambin la administracin de una dosis completa de inmunoglo-
bulina D en todas las mujeres Rh negativo no sensibilizadas despus de un aborto
electivo y amniocentesis (RECOMENDACIN B).
La inmunoglobulina Anti-D la proporcionar la farmacia del Hospital de referen-
cia. De no ser as se remitir a la gestante al gineclogo.
SCREENING DE ESTREPTOCOCO B
Los estreptococos del grupo B son causa importante de infecciones en recin
nacidos y embarazadas. En el recin nacido se puede manifestar como septicemia,
neumona o meningitis, y el 25% de los casos se da en prematuros. En la mujer
puede causar corioamnionitis y endometritis postparto.
Para evitar estas patologas se realizar un cultivo para el despistaje del estrep-
tococo del grupo B a todas las embarazadas en la semana 35-37 de gestacin. Se
obtendrn 2 tomas:
Vulvovaginal: por friccin de la torunda en la zona del introito vaginal, entre
los labios mayores y menores.
Ano-rectal.
El resultado del cultivo se anotar en un lugar visible en la Cartilla Maternal

Atencin especializada
Aunque estas pruebas sern realizadas por el obstetra, es conveniente que el
mdico de familia conozca sus indicaciones, realizacin y significado, ya que con
frecuencia las mujeres gestantes solicitarn el asesoramiento de su mdico de
cabecera.
ECOGRAFA:
Pese a que no se ha demostrado que la ecografa precoz, tarda o seriada en el
embarazo normal mejore la mortalidad o la morbilidad perinatal (RECOMENDACIN
C), debido a su fcil manejo y accesibilidad es una prueba altamente extendida en
control del embarazo en nuestro pas.
Los objetivos de su utilizacin en gestantes de bajo riesgo son:
Primer trimestre: determinar la actividad embrionaria, edad ges-
tacional, existencia de embarazo mltiple, embarazo ectpico y
deteccin de malformaciones fetales.
Segundo trimestre: estimacin de la edad gestacional, existen-
cia de embarazo mltiple y deteccin de malformaciones fetales
(RECOMENDACIN C).

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Tercer trimestre: cribado del retraso del crecimiento uterino,
presentacin fetal, evaluacin de la funcin placentaria, existencia de
embarazo mltiple y deteccin de malformaciones fetales (RECO-
MENDACIN D).
Se aconseja la realizacin de una ecografa en cada trimestre (RECOMENDA-
CIN C)
DETECIN DE CROMOSOMOPATAS Y DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
Ecografa: se aconseja para conocer la edad gestacional en caso de que exis-
tan dudas acerca de la misma y previa a la realizacin de cribado bioqumico.
En embarazadas con riesgo elevado de defectos del tubo neural o con elevacin
en los niveles de alfafetoprotena se aconseja la prctica de ecografa de alta reso-
lucin alrededor de la semana 20.
Cribado bioqumico: se puede ofertar a todas las mujeres embarazadas < 35
aos y sin riesgo de cromosomopata en la semana 15 de gestacin (RECOMENDA-
CIN B). Se les debe aclarar que es una prueba de cribado (con una sensibilidad del
45-60%) y no una prueba diagnstica, y que en caso de estar alteradas sern nece-
sarias pruebas complementarias (ecografa de alta resolucin, amniocentesis). Se
consideran marcadores bioqumicos de sospecha los siguientes:
Alfafetoprotena (AFP) elevada: sugestiva de defectos del tubo neural.
AFP baja: sospecha de sndrome de Down.
-hCG elevada.
Amniocentesis: se ofertar a todas las gestantes con riesgo elevado de tener
un hijo con sndrome de Down (RECOMENDACIN B):
Embarazadas de edad > 35 aos.
Embarazo previo con cromosomopata documentada.
Portadora conocida de una transposicin cromosmica relacionada con S.
Down.
Historia previa de abortos habituales.
Sospecha o evidencia ecogrfica de malformacin fetal y/o cromosomopata
(pliegue nucal).
Presencia de marcadores bioqumicos sugestivos de cromosomopata.
La amniocentesis se deber realizar alrededor de la semana 16.

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5. ACTUACIONES Y REGISTRO DE LAS
ACTIVIDADES.
Los controles de la embarazada se efectuarn a diferentes niveles y por distin-
tos profesionales. En esquema el reparto de actividades ser el siguiente:

MATRONA
Es la principal responsable del control de la gestante sin factores de riesgo. Se
encargar de:
abrir la Historia de Salud ( si no tuviera) y cumplimentar la CARTILLA
MATERNAL
seguimiento del embarazo de bajo y medio riesgo
realizar la educacin maternal y la preparacin al parto
derivar a los distintos niveles de asistencia (obstetra, mdico de familia,
trabajadora social) segn los protocolos establecidos
colaborar con el obstetra en la monitorizacin fetal
valorar el riesgo obsttrico

MDICO DE FAMILIA
Realizar:
apoyo y coordinacin con la matrona en el seguimiento del embarazo de
bajo y medio riesgo
valoracin global de la mujer embarazada, clasificando el embarazo segn
el riesgo obsttrico
control y tratamiento de la patologa mdica asociada que pudiera apare-
cer durante la gestacin
vigilancia de la aparicin de factores de riesgo

OBSTETRA
Efectuar:
la vigilancia del desarrollo embrionario y fetal
al menos 3 ecografas (semanas 12, 20 y 32/34 de gestacin)
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el examen ginecolgico de la gestante
el seguimiento y tratamiento de la patologa obsttrica
el control de los embarazos de riesgo alto o muy alto

TRABAJADORA SOCIAL
Sus funciones son:
Estudio, valoracin e intervencin en la situacin socio-familiar de aquellas
gestantes que presentan riesgo social. Por riesgo social se entiende:
Embarazo en poblacin adolescente.
Problemas de salud de la gestante o pareja (enfermedad men-
tal, drogodependencia, VIH).
Escasez de recursos econmicos.
Rechazo o falta de apoyo familiar.
Conflictividad en la pareja.
Embarazo no controlado.
Carencia en la atencin de los hijos que ya tienen.
Ausencia de vivienda o vivienda con malas condiciones de habi-
tabilidad.
Planteamiento de adopcin o de interrupcin voluntaria del
embarazo.
Informacin, orientacin y asesoramiento sobre prestaciones sociales y
recursos sociales y/o sanitarios.
Coordinacin con el Equipo de Atencin Primaria y otras unidades de apoyo
(Hospitales y Unidades de Apoyo).
Coordinacin con los profesionales de los recursos sociales: servicios socia-
les municipales, residencias materno-infantiles, programa de drogodependencias.
Seguimiento de los casos en los que se ha intervenido, incluso cuando se ha
tenido el hijo se contina la intervencin con el grupo familiar.

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REGISTRO DE ACTIVIDADES
En la siguiente tabla se recogen la periodicidad y el registro de actividades a
desarrollar en el embarazo normal:

M=Matrona F= Mdico de familia O= obstetra T= Todos


1, en gestantes de riesgo
2, s en control anterior resultados negativos

6. TRATAMIENTO. EDUCACIN SANITARIA.


Evidentemente la gestacin es un proceso fisiolgico que no requiere trata-
miento. Sin embargo s es conveniente realizar un repaso acerca de las necesida-
des de distintos nutrientes que pueden requerir la administracin de suplementos a
lo largo del embarazo.

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6.1. SITUACIONES QUE REQUIEREN SUPLEMENTO SISTEMTICO.
Embarazo mltiple.
Embarazos muy prximos entre si.
Gran multiparidad.
Lactancia prolongada.
Mala situacin socio-econmica.
Ser oriunda de pas en que es frecuente la desnutricin.
6.2. NECESIDADES NUTRICIONALES Y SUPLEMENTOS EN EL EMBARAZO:
CALCIO: las recomendaciones de calcio en el embarazo son de 1200 mg/da.
Este aporte debe conseguirse a travs de la dieta y slo en aquellos casos en que
no est asegurado se recurrir a dar suplementos. En este caso asegurar una sufi-
ciente ingesta hdrica sobre, todo en verano.
Se recomiendan suplementos de calcio en gestantes con riesgo de padecer
hipertensin arterial y preeclampsia (RECOMENDACIN A), aunque no existe evi-
dencia acerca de cul debe ser la dosis recomendada.
HIERRO: se debe conseguir una reserva mxima de hierro antes del embarazo.
Durante la gestacin no existe evidencia para recomendar o rechazar el empleo sis-
temtico de suplementos de hierro en gestantes no anmicas (RECOMENDACIN
C), aunque la OMS recomienda administrar suplementos a dosis de 30 mg por feto
y da a partir del tercer mes.
Tambin son aconsejables los suplementos en casos de ingesta inadecuada o
en presencia de factores de riesgo de deficiencia de hierro (embarazos mltiples,
ferropenia materna, hemorragias uteroplacentarias).
CIDO FLICO: los estudios demuestran el efecto beneficioso de la administra-
cin de cido flico en la prevencin de defectos del tubo neural y sobre los ndices
hematolgicos maternos. Se recomienda:
Administracin oral de cido flico a dosis de 4mg/da en mujeres que han teni-
do un embarazo afectado de defecto del tubo neural durante un perodo que com-
prende desde los tres meses previos a la gestacin hasta el primer trimestre de
embarazo (RECOMENDACIN A).
Administracin de 0,4 a 0,8 mg/da de cido flico a todas las mujeres no inclui-
das en el apartado anterior y que estn planeando quedarse embarazados desde al
menos un mes antes y durante el primer trimestre de gestacin (RECOMENDACIN
A).
6.3. EDUCACIN SANITARIA
Adems de la Educacin Maternal, que se realizar fundamentalmente de forma
grupal por parte de la matrona, todos los profesionales que visiten a la mujer ges-

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tante deben aprovechar el momento de la consulta para realizar educacin sanita-
ria, incidiendo en los siguientes aspectos.
ALIMENTACIN Y NUTRICIN
Debe ser completa, variada y equilibrada. Hay que insistir en que, aunque hay
un aumento en las necesidades calricas de 300-400 caloras/da, esto no signifi-
ca comer el doble o comer para dos.
La dieta debe garantizar la ingesta de 1200 mg/da de calcio.
Se debe aumentar el consumo de frutas, verduras, hortalizas y cereales.
Las carnes y los pescados se consumirn, preferiblemente a la plancha o hervi-
dos, siendo aconsejable evitar su consumo crudo.
Se debe controlar el consumo de grasas y de hidratos de carbono refinados.
CONSUMO DE TXICOS
Se debe desaconsejar el consumo de alcohol (RECOMENDACIN B), tabaco
(RECOMENDACIN A) y de sustancias txicas.
HIGIENE Y VESTUARIO
Se debe recomendar la higiene diaria con ducha, estando totalmente desacon-
sejado el bao en el ltimo perodo del embarazo. Tras realizar el aseo es conve-
niente el uso de cremas hidratantes para prevenir la aparicin de estras.
No se deben realizar lavados vaginales.
Se debe realizar una correcta higiene bucal y vigilar la aparicin de caries u
otras enfermedades odontolgicas.
El vestido ser cmodo, adecuado para su estado, debiendo evitarse el uso de
fajas (salvo indicacin mdica) y de calcetines o medias muy ajustadas.
El calzado ser cmodo y preferiblemente con tacn cubano de 3 cm de alto:
SEXUALIDAD
En gestaciones normales no es necesario modificar los hbitos sexuales de la
mujer, aunque es conveniente evitar relaciones coitales en el ltimo mes de emba-
razo.
TRABAJO
Cuando el trabajo que realiza la mujer entraa algn peligro para su salud y la
del feto se podr solicitar el cambio a un puesto de trabajo de menor riesgo.
EJERCICIO FSICO Y DESCANSO
Se deben evitar los deportes bruscos y de riesgo. Son aconsejables los paseos
y la natacin (excepto al final del embarazo).
Es aconsejable aumentar las horas de descanso y sueo.
VIAJES
Se puede realizar viajes, siendo el mejor momento para realizarlos entre el 4 y
el 7 mes de gestacin. Se debe llevar cinturn de seguridad por debajo del abdo-
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men en todos los desplazamientos que se realicen en automvil. Pueden realizarse
desplazamientos en barco y en avin.
6.4. EMPLEO DE FRMACOS DURANTE EL EMBARAZO
A la hora de prescribir un frmaco en la embarazada debemos tener en cuenta
las siguientes premisas:
No debemos administrar NINGN frmaco durante el primer trimestre a
menos que sea imprescindible.
Educar a las mujeres para evitar la automedicacin (responsable del 30% de
la ingesta de frmacos).
Considerar la relacin beneficio/riesgo y administrar la mnima dosis eficaz.
No debemos considerar ningn frmaco seguro para el feto en un 100%
Evitar frmacos de reciente comercializacin y utilizar aquellos con los que
se tenga mayor experiencia en gestantes.
Tener en cuenta que la medicacin tpica tambin se absorbe, sobre todo si
es liposoluble, se aplica en grandes superficies o con oclusin.
CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS PARA SU USO DURANTE EL EMBARAZO:
Ni en nuestro pas ni en el mbito de la Agencia Europea del Medicamento exis-
te una clasificacin que agrupe a los frmacos con el posible riesgo para el feto. Por
ello se emplea la clasificacin de la FDA, que agrupa a los frmacos en 5 CATE-
GORAS:
Categora A: los estudios controlados en mujeres no demuestran riesgo
para el feto en el primer trimestre y no existe riesgo evidente en el resto del emba-
razo. La posibilidad de lesin fetal parece remota.
Categora B: estudios de reproduccin realizados con animales no indican
riesgo para el feto, pero no existen estudios controlados sobre mujeres embaraza-
das; o estudios de reproduccin en animales han mostrado efectos adversos que no
estn confirmados en estudios controlados en el primer trimestre.
Categora C: estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto
y no existen estudios controlados en mujeres; o no se dispone de estudios en muje-
res y animales. Los frmacos de este grupo deben administrarse slo si el benefi-
cio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.
Categora D: existe evidencia positiva de riesgo para el feto humano, pero
se acepta su empleo en mujeres embarazadas a pesar del riesgo, si est indicado
en una situacin vital o por una enfermedad en que no pueden prescribirse frma-
cos ms seguros o estos resultan ineficaces.
Categora X: estudios en animales y en humanos han demostrado altera-
ciones fetales o existe evidencia de riesgo fetal basndose en la experiencia huma-
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na y/o en animales. El riesgo de su uso en embarazadas sobrepasa claramente
cualquier posible beneficio y estn contraindicados en toda mujer que est o pudie-
ra estar embarazada.
En el Anexo 1 se recoge la clasificacin de los frmacos ms comunmente
empleados en funcin del riesgo para el feto y para el recin nacido en caso de lac-
tancia materna.
Para cualquier duda o consulta acerca de un frmaco nos podemos dirigir al
Servicio de Informacin Telefnica sobre Teratgenos (SITT) llamando al telfono 91
394 15 94.
VACUNAS EN EL EMBARAZO
A la hora de vacunar a una embarazada hemos de considerar el riesgo de pade-
cer la enfermedad y el riesgo que conlleva la vacuna tanto para la madre como para
el feto.
Hemos de tener en cuenta las siguientes normas:
Estn contraindicadas las vacunas con virus vivos.
Una mujer no embarazada pero en edad frtil que es vacunada con virus
vivos debe evitar el embarazo en los tres meses siguientes.
No existe contraindicacin para realizar durante la gestacin inmunizacio-
nes con virus muertos o atenuados durante el segundo y tercer trimestre.
VACUNA CONTRA TETANOS Y DIFTERIA (CATEGORA C): est indicada si la
mujer no est inmunizada previamente o han transcurrido ms de 10 aos de la
ltima dosis. La pauta de vacunacin depender de la situacin previa:
Embarazada no vacunada: administrar una dosis en el tercer y en el sexto mes.
Vacunacin incompleta: administrar una dosis en el sptimo mes.
Vacunacin completa: se puede dar una dosis de recuerdo si hace ms de 5
aos de la ltima dosis en el sptimo mes de embarazo.
VACUNA ANTIGRIPAL (CATEGORA C): puede indicarse siguiendo los mismos
criterios que en poblacin general. Es preferible administrarla despus del primer
trimestre.

7. INTERCONSULTA.
En el control de la mujer embarazada es indispensable el apoyo de las matro-
nas y la estrecha colaboracin con el obstetra. Se recomienda que toda embaraza-
da con un riesgo obsttrico bajo o medio sea controlada por el especialista al menos
una vez por trimestre. Los embarazos de riesgo alto o muy alto sern seguidos por
el especialista.

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El mdico de Atencin Primaria deber remitir al especialista los siguientes
casos:
Aparicin de factores que aumenten el riesgo obsttrico.
Existencia de sangrado vaginal.
Rotura de membranas.
Dolor abdominal constante o intermitente.
Cefalea intensa.
Transtornos de la visin.

8. CONDUCTA A SEGUIR EN SITUACIONES


PATOLGICAS DURANTE LA GESTACIN.
Dada la gran accesibilidad del mdico de familia, las consultas que realizan las
mujeres embarazadas son innumerables, por lo que debemos conocer las patolog-
as ms frecuentes en el embarazo. A continuacin se revisan las consultas que con
mayor frecuencia realizan las gestantes en nuestro nivel, bien por la accesibilidad,
bien por el comienzo agudo del cuadro.
8.1. ANEMIA
En la gestante los niveles de hemoglobina, hematocrito y hemates estn fisio-
lgicamente disminuidos.
Definimos anemia a un Hb < 11 g/dl o un Hto < de 33%
El 90% de las anemias del embarazo son ferropnicas y se tratan con 60 mg de
hierro elemental al da.
Si la anemia se debe a dficit de cido flico administraremos hierro (60 mg/da)
y cido flico a dosis de 5 mg/da.
Segn su gravedad las anemias en el embarazo se clasifican en:
Anemia leve: Hb entre 10 y 11 g/dl o Hto entre 30 y 33%
Anemia moderada: Hb entre 9 y 10 g/dl o Hto entre 25 y 30%
Anemia grave: Hb < 9 g/dl o Hto <25%
8.2. INFECCIN URINARIA
Se considera infeccin urinaria a la aparicin de bacteriuria y leucocituria.
Es la complicacin infecciosa ms frecuente durante el embarazo y puede
revestir especial gravedad tanto para la madre como para el feto.
Los principales factores de riesgo de infeccin urinaria en el embarazo son:

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Antecedentes de infeccin urinaria antes del embarazo.
Nivel socioeconmico bajo.
Presencia de diabetes.
Clnicamente se puede presentar de dos formas:
Bacteriuria asintomtica: aparece en el 2-11% de embarazos
Infeccin sintomtica:
Cistitis aguda, en el 1,5% de embarazos
Pielonefritis aguda, en el 1-2% de embarazos
El patgeno ms frecuentemente implicado es la E.Coli.
BACTERIURIA ASINTOMTICA
Consiste en la presencia de ms de 100.000 unidades formadoras de colonias
por ml de orina en ausencia de signos o sntomas de infeccin del tracto urinario.
Cultivos con recuentos entre 10.000 y 100.000 UFC/ml deben ser repetidos para
confirmar o descartar la presencia de infeccin.
La importancia de su deteccin y tratamiento radica en:
Hasta un 40% de las gestantes con bacteriuria asintomtica no tratada
puede desarrollar una pielonefritis aguda en el tercer trimestre de embarazo o en el
postparto.
Constituye un factor de riesgo para el parto pretrmino y el bajo peso al
nacer.
Se ha descrito su asociacin con fallo renal en aos posteriores.
El tratamiento adecuado elimina todos los riesgos.
Para su deteccin se aconseja la realizacin de un urinocultivo a todas las ges-
tantes entre la semana 12-16 (RECOMENDACIN A), ya que su aparicin es ms
frecuente en el primer trimestre de embarazo.
CISTITIS AGUDA
Se trata de sndrome caracterizado por clnica de urgencia, frecuencia miccio-
nal, disuria y molestias suprapbicas en ausencia de sntomas de afectacin gene-
ral. Hay que destacar que slo el 50% presentarn un cultivo positivo (ms de
100.000 UFC/ml); en los casos en que existe clnica pero el urinocultivo es negati-
vo hablaremos de SNDROME URETRAL AGUDO, que en la mayora de las ocasiones
se deber a una infeccin por Clamydia trachomatis.
La cistitis aguda se presenta con ms frecuencia en el segundo trimestre de
embarazo.

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PIELONEFRITIS AGUDA
Es la complicacin mdica importante ms frecuente del embarazo. Es un cua-
dro grave que aparece con mayor frecuencia en el tercer trimestre de embarazo y
en general ha estado precedido de una bacteriuria asintomtica. Es la causa ms
frecuente de ingreso de la gestante antes del parto.
Clnicamente se caracteriza por la aparicin de fiebre alta, escalofros y males-
tar general acompaados de dolor lumbar uni o bilateral, que se irradia por el tra-
yecto ureteral y por los flancos hacia las fosas ilacas. La presencia de hipotensin
y/o taquipnea son signos de mal pronstico y anuncia posibles complicaciones.
Esta patologa debe ser remitida con urgencia al especialista.
TRATAMIENTO
En la bacteriuria asintomtica la terapia se elegir en funcin del resultado del
antibiograma y de la categora de riesgo del frmaco. En general se utilizan dentro
de la CATEGORA B las penicilinas, los inhibidores de las betalactamasas, como
amoxi-clavulnico, aztreonam, cefalosporinas, nitrofurantona y fosfomicina trome-
tamol.
En la cistitis aguda, y hasta que llegue el resultado del antibiograma, se puede
ensayar un tratamiento emprico con amoxicilina-cido clavulnico, fosfomicina tro-
metamol o cefalosporinas de primera o segunda generacin.
Tras la aparicin de una infeccin urinaria es conveniente repetir el cultivo al
finalizar el tratamiento y posteriormente una vez al mes hasta finalizar el embara-
zo.
8.3. ESTREIMIENTO
Es un proceso que tiene tendencia a agravarse a medida que progresa el emba-
razo. Las principales medidas a tomar son higinico-dietticas:
Aumentar consumo de frutas y verduras.
Aumentar la fibra diettica (cereales y pan integral)
Abundante ingesta de agua (en ocasiones ayuda el tomar un vaso de agua
tibia en ayunas).
Tomar aceite de oliva crudo.
Mantener un horario regular de deposiciones.
Si estas medidas resultan insuficientes, se pautarn laxantes que incrementen
la el bolo fecal: metilcelulosa, lactulosa, plantago ovata (CATEGORA B) o los esti-
mulantes: bicalido, fenolftalena, sen, picosulfato, sensidos. Estn contraindica-
dos los estimulantes salinos (sales de magnesio, fosfatos, citratos), emolientes
(docusoto sdico, parafina) irritantes y enemas jabonosos.

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8.4. HEMORROIDES
El tratamiento bsico consiste en recomendar medidas higinico-dietticas:
Evitar el estreimiento.
Baos de asiento, preferiblemente con agua fra.
Pomadas anticongestivas, anestsicas o antiinflamatorios locales.
8.5. VARICES
Durante todo el embarazo se deben seguir las siguientes medidas para evitar su
progresin:
Control de la ganancia ponderal.
Medidas posturales.
Evitar bipedestacin prolongada.
Ejercicios de piernas, caminar.
Evitar exposicin al sol y fuentes de calor.
Uso de calzado cmodo y bajo.
Duchas alternantes en miembros inferiores de agua fra y tibia.
Usar medias de compresin decreciente hasta la cintura.
8.6. PIROSIS
Su incidencia aumenta a medida que progresa el embarazo. Las principales
medidas a tomar estn encaminadas a evitar el reflujo:
Comidas frecuentes y poco copiosas.
Evitar el decbito hasta al menos una hora postingesta.
Limitar el consumo de excitantes, alcohol y tabaco.
Elevar la cabecera de la cama 20 cm.
Si estas medidas fracasan podemos emplear alcalinos tipo almagato o hidrxi-
do de aluminio (CATEGORA B), y si los sntomas persisten o existe una esofagitis
evidenciada con endoscopia se puede emplear cimetidina, ranitidina, famotidina,
omeprazol o sucralfato (CATEGORA B). Se desaconseja el empleo de bicarbonato
sdico.
8.7. NAUSEAS Y VMITOS
Son frecuentes durante el primer trimestre del embarazo, siendo en general
espordicos y matutinos. Suelen desaparecer con el tiempo y no interfieren la
correcta nutricin de la embarazada.

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En general no requieren tratamiento farmacolgico. De precisarlos, se pueden
emplear doxilamina, meclocina y si fallan metoclopramida (CATEGORA B).
Los vmitos refractarios al tratamiento y la hiperemesis gravdica deben ser
remitidos al especialista.
8.8. INFECCIN RESPIRATORIA DE VAS SUPERIORES
En general son de origen vrico y no precisan tratamiento.
Si la sintomatologa es muy florida o mal tolerada podemos tratar con paraceta-
mol (CATEGORA B), mucolticos tipo bromhexina (CATEGORA A), acetil-cistena,
ambroxol o carbocistena (CATEGORA B).
En caso de tos persistente se emplear, si es imprescindible, dextrometorfano,
codena o dihidrocodena (CATEGORA C).
8.9. SNDROMES LGICOS
Como analgsico, el ms recomendado es el paracetamol (CATEGORA B).
Dentro del grupo de los AINEs podemos recurrir a: diclofenaco, ibuprofeno, indo-
metacina, ketoprofeno, naproxeno (CATEGORA B). Hay que tener en cuenta que los
AINEs, incluido el AAS, estn desaconsejados en el tercer trimestre.
8.10. ANSIEDAD
Si es imprescindible el uso de un tranquilizante hay que recordar que las ben-
zodiazepinas pertenecen a la CATEGORA D y no deben emplearse durante el emba-
razo.
Como ansioltico podemos emplear buspirona (CATEGORA B) y como tranquili-
zantes el haloperidol (CATEGORA C).

9. ATENCIN EN EL PUERPERIO Y LA
LACTANCIA
Se denomina puerperio al perodo comprendido entre el momento del parto y la
aparicin de la primera menstruacin. Su duracin oscila entre 5 y 8 semanas.
Tras el parto se debe realizar una visita de control a los 7-10 das por parte de
la matrona. Esta visita se realizar en el domicilio siempre que sea posible, siendo
conveniente la coordinacin con el pediatra. En esta consulta se valorar:
Condiciones fsicas de la vivienda y del entorno prximo al recin nacido.
Apoyo familiar y social con que cuentan la madre y el recin nacido.
Valoracin del estado emocional de la madre y grado de adaptacin al rol
maternal.

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Exploracin fsica de la purpera: estado general, TA temperatura, altura y
contractilidad uterina, cantidad y aspecto de los loquios, estado de las mamas y, en
su caso, de la herida de episiotoma o cesrea.
Interrogar acerca del ritmo defecatorio y descartar patologa hemorroidal.
El mdico de cabecera debe estar atento en el puerperio tardo a la aparicin de
problemas como: tensin emocional y/o fatiga, problemas de relacin con su pare-
ja, molestias mamarias, estreimiento, hemorroides, depresin, tiroiditis y mastitis.
En este perodo hay que remitir a distintos niveles:
Al gineclogo a los 40-45 das para revisin.
A Salud Mental si sospechamos depresin postparto.
A la trabajadora social si se detecta: malos tratos, malnutricin, falta de
cobertura sanitaria o de recursos econmicos, vivienda insalubre, padres toxicma-
nos o alcohlicos.
A planificacin familiar para establecer anticoncepcin regular.
A urgencias de del Hospital si aparece:
Hemorragia abundante (500 cc).
Fiebre alta, movilizacin uterina dificultosa o loquios malolien-
tes, sugestivos de endometritis puerperal.
Signos de trombosis venosa profunda (remitir a cirujano vascu-
lar).
Abceso plvico o abcesos mltiples en mamas.
9.1.EDUCACIN SANITARIA

9.1.1. Recomendaciones sobre la lactancia: fomentar la lactancia materna


explicando las ventajas econmicas e inmunolgicas para el recin nacido, y de
afectividad entre la madre y el nio. Se debe lavar el pezn y la areola con agua y
secarlos bien antes y despus de cada toma.
Si no puede o no desea dar pecho a su hijo se instruir a la madre acerca de la
lactancia artificial.
Si la mujer lo pide o est indicado por algn motivo la supresin de la lactancia
se administrar Cabergolina a dosis de 0,25 mg cada 12 horas durante 2 das.
Como alternativa se puede emplear Bromocriptina a dosis de 5 mg/da repartidos
en dos tomas, va oral, durante 14 das.
9.1.2. Recomendaciones sobre alimentacin y ejercicio: se aconsejar una
dieta equilibrada que mantenga un aporte de 1.500 mg/da de calcio. Si existe dfi-
cit se administrarn suplementos de hierro.

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Es conveniente que deambulen lo ms pronto posible y en cuanto puedan que
inicien los ejercicios fsicos encaminados a potenciar la musculatura abdominal y
del perin. En caso de haberse practicado cesrea se debe esperar 1 mes para ini-
ciar los ejercicios fsicos.
9.1.3. Higiene: se deben desaconsejar los baos, incluso en la baera de casa,
hasta que hayan transcurrido 40 das del parto. Se recomendar la ducha para la
higiene corporal.
Los genitales se lavarn con agua tibia y se secarn bien.
9.1.4. Relaciones sexuales y planificacin familiar: se debe aconsejar la abs-
tinencia de relaciones coitales hasta que transcurran 40 das del parto.
En este perodo hay que desmitificar errores acerca de la anticoncepcin que
proporciona la lactancia materna. Se aconsejar el uso de mtodos barrera o la
minipldora, que contiene slo progesterona y se puede administrar al da siguien-
te del parto, aunque en general se comienza el mes, y se toma de forma continua,
sin descanso. (Ver tema de anticoncepcin).
9.2.LICENCIAS POR MATERNIDAD
Toda mujer que ha dado a luz tiene derecho 16 semanas de descanso laboral
ampliables 2 semanas ms por cada hijo a partir del segundo en los partos mlti-
ples. Seis de ellas se disfrutarn obligatoriamente despus del parto.
Si ambos progenitores trabajan, la madre puede ceder al padre hasta 4 sema-
nas del descanso maternal, que podr hacer coincidir con el descanso de la madre.
Para la lactancia de los hijos menores de 9 meses, la madre o el padre podrn
ausentarse del puesto de trabajo durante una hora, que podr fraccionarse en dos
perodos de 1/2 hora durante la jornada, o a reducir la jornada laboral en 1/2 hora
diaria.

10. BIBLIOGRAFA
1-Trillo C, Pelez J, Raposo A, Prez M. El programa de la mujer desde la pers-
pectiva del mdico de familia. Centro de Salud. Mayo 2001: 304-308.
2-Capitn M, Cabrera R. La consulta preconcepcional en Atencin Primaria.
Evaluacin de la futura gestante. MEDIFAM 2001; 11: 207-215.
3-Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologa. Sociedad Espaola de
Neonatologa. Recomendaciones para la prevencin de la infeccin perinatal por
Estreptococo del Grupo B. Prog Obstet Ginecol 1998; 41: 431-435.
4-Romn MT, Hernndez A, Herrero JB. Patologas frecuentes de la mujer emba-
razada en Atencin Primaria en Las competencias del mdico en Atencin Primaria.
1999. Ed Ergon, S.A.

24
5-Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO). Infecciones del Tracto
Urinario en la Embarazada. 2001. Ediciones Mayo S.A.
6-Vedia C. Frmacos y embarazo (I). 7DM 2000; 428: 96-99.
7-Bosal B, Richart M, Luque M, Gutirrez L, Pastor R, Cabrero J, Reig A. Signos
y sntomas gastrointestinales durante el embarazo y puerperio en una muestra de
mujeres espaolas. Aten Primaria 2001; 28: 53-58.
8-Hercberg S, Galn P, Preziosi P, Aissa M. Consecuencias del dficit de hierro
en mujeres embarazadas. Clin Drug Invest 2000; 19 Suppl 1: 1-8.
9-Doval JL, Del Alamo A, Menndez C, Blanco S. Protocolos de Obstetricia y
Ginecologa para Atencin Primaria. Grupo Aua Mdica, S.A. 1999.
10-Gua de Medicina Clnica Preventiva. U.S Preventive Services Task Force.
Edicin Espaola. Volumen 1, 1998.
11- Gua de Medicina Clnica Preventiva. U.S Preventive Services Task Force.
Edicin Espaola. Volumen 2, 1998.
12- Gua de Medicina Clnica Preventiva. U.S Preventive Services Task Force.
Edicin Espaola. Volumen 3, 1998.
13-Gua de Medicina Clnica Preventiva. U.S Preventive Services Task Force.
Edicin Espaola. Volumen 4, 1998.
14-Manual de medicina clnica preventiva. Ed: Medical Trends, S.L. 1999.
15-Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario
Dexeus. 3 Edicin. Ed. Masson1996.
16-Gua de Actuacin en Atencin Primaria. Sociedad Espaola de Medicina
Familiar y Comunitaria. 1998.
17-Gua de Frmacos en el embarazo y la lactancia. Ediciones Mayo. 2001.
18-Control Prenatal del Embarazo Normal. Consellera de Sanitat. Generalitat
Valeniana. Pendiente de publicacin.
19-Wald NJ, Watt HC, Hackshaww AK. N Engl J Med 1999; 341: 461-467.

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ANEXO 1: UTILIZACIN DE FRMACOS EN EMBARAZO Y LACTANCIA
Nota: estas listas son orientativas. Para cualquier duda o consulta dirigirse al Servicio de Informacin
Telefnica sobre Teratgenos Espaol . Telfono: 91394 15 94

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EMBARAZO
SEGUIMIENTO EN ATENCION PRIMARIA
El seguimiento del embarazo con riesgo obsttrico bajo y medio puede realizar-
se en atencin primaria (AP), siendo la matrona del equipo el profesional bsico en
esta actividad.
Riesgo bajo o 0: en ausencia de factores de riesgo
Riesgo medio o 1: Anomala plvica identificada clnica y/o radiolgicamente,
Baja estatura materna (< 1.5 metros), Cardiopata 1: que no limita su actividad fsi-
ca, Condiciones socioeconmicas desfavorables, Patologa psicosocial, Control
insuficiente de la gestacin: menos de 4 visitas prenatales o 1 visita despus de la
semana 20, Edad extrema: menores de 15 aos o mayores de 35, Embarazo no
deseado, Esterilidad previa de 2 o ms aos, Fumadora habitual, Fecha de la ltima
menstruacin incierta, Gestante con Rh negativo, Gran multiparidad: 5 o ms fetos
de por lo menos 28 semanas, Hemorragia del primer trimestre de embarazo,
Incompatibilidad Rh, Incremento de peso menor de 5 Kg o superior a 15 Kg al final
del embarazo, Infeccin urinaria baja o bacteriuria asintomtica (por urinocultivo),
Obesidad (IMC >30) y Perodo intergensico inferior a 12 meses.
Las gestaciones de riesgo alto o muy alto se controlaran en atencin espe-
cializada.

REGISTRO DE ACTIVIDADES
M=Matrona F= Mdico de familia O= obstetra T= Todos
1, en gestantes de riesgo: Obesidad, mayor de 35 aos, antecedentes de diabe-
tes gestacional y antecedentes familiares de diabetes
2, s en control anterior resultados negativos
(*) Serologa (circular 1/97): IgG de rubeola (RECOMENDACIN B), IgG de toxo-
plasma, antgeno de superficie para el virus B de la hepatitis (HbsAg) (RECOMEN-
DACIN A), VDRL o RPR (RECOMENDACIN A) y anticuerpos frente a VIH (previo con-
sentimiento de la embarazada) (RECOMENDACIN A en grupos de riesgo y RECO-
MENDACIN C en el resto)

HABITOS SALUDABLES, NECESIDADES NUTRICIONALES Y


SUPLEMENTOS EN EL EMBARAZO
Evitar el consumo de tabaco (Recomendacin A), alcohol (Recomendacin B)
y drogas psicotropas y disminuir la ingesta de caf. Realizar una dieta equilibrada
asegurando la ingesta diaria de 1,2 grs/da de calcio, recomendando suplementos
en gestantes con riesgo de padecer hipertensin arterial (Recomendacin A).
Practicas sexuales seguras para evitar ETS. Evitar exposicin a teratgenos farma-
colgicos y ambientales (radiaciones)
Administracin oral de cido flico a dosis de 4mg/da en mujeres que han
tenido un embarazo afectado de defecto del tubo neural durante un perodo que
comprende desde los tres meses previos a la gestacin hasta el primer trimestre de
embarazo (RECOMENDACIN A) y de 0,4 a 0,8 mg/da de cido flico a todas las
mujeres no incluidas en el apartado anterior y que estn planeando quedarse emba-
razadas desde al menos un mes antes y durante el primer trimestre de gestacin
(RECOMENDACIN A).
En el puerperio fomentar la lactancia materna explicando las ventajas econ-
micas e inmunolgicas para el recin nacido, y de afectividad entre la madre y el
nio. Se debe lavar el pezn y la areola con agua y secarlos bien antes y despus
de cada toma. Si no puede o no desea dar pecho a su hijo se instruir a la madre
acerca de la lactancia artificial.

VACUNAS EN EL EMBARAZO
Tetanos-Difteria (CATEGORA C): est indicada si la mujer no est inmunizada
previamente o han transcurrido ms de 10 aos de la ltima dosis. La pauta de
vacunacin depender de la situacin previa: Embarazada no vacunada: adminis-
trar una dosis en el tercer y en el sexto mes. Vacunacin incompleta: administrar
una dosis en el sptimo mes. Vacunacin completa: se puede dar una dosis de
recuerdo si hace ms de 5 aos de la ltima dosis en el sptimo mes de embara-
zo.
Antigripal (CATEGORA C): puede indicarse siguiendo los mismos criterios que
en poblacin general. Es preferible administrarla despus del primer trimestre.

CRITERIOS DE DERIVACION
En el control de la mujer embarazada es indispensable el apoyo de las matro-
nas y la estrecha colaboracin con el obstetra. Se recomienda que toda embaraza-
da con un riesgo obsttrico bajo o medio sea controlada por el especialista al menos
una vez por trimestre. El mdico de AP deber remitir al especialista en los siguien-
tes casos: Aparicin de factores que aumenten el riesgo obsttrico. Existencia de
sangrado vaginal. Rotura de membranas. Dolor abdominal constante o intermiten-
te. Cefalea intensa. Trastornos de la visin.

ABORDAJE ANTE UN POSIBLE CASO DE INTERRUPCION


VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (IVE)
En primer lugar nuestra actitud como profesionales debe ser de apoyo, evitan-
do emitir juicios u opiniones sobre los deseos de la mujer o sobre sus circunstan-
cias personales, independientemente de nuestras creencias. En segundo lugar
hemos de informar sobre las posibilidades que legalmente asisten a la mujer. En la
legislacin espaola desde el ao 1985 existen tres supuestos en los que se des-
penaliza el aborto si lo practica un mdico directamente o bajo su direccin, en un
establecimiento sanitario autorizado y con la autorizacin de la mujer.
Aborto teraputico: En caso de grave peligro para la vida o la salud fsica o ps-
quica de la embarazada. No se contemplan limites en la edad gestacional.
Aborto tico: Si el embarazo es el resultado de una violacin, siempre que esta
se haya denunciado previamente. El limite legal para la realizacin de la IVE es de
12 semanas de gestacin.
Aborto eugensico: Si se presupone que el nio nacer con taras fsicas o ps-
quicas. Existe un limite legal de 22 semanas de gestacin