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FICHA DE EVALUACIN FISIOTERAPEUTICA

Apellidos y nombres: ________________________________________________________

Edad: ____________________________________________________________________

Direccin: ________________________________________________________________

Sexo: Femenino Masculino

Ocupacin: Oficina Campo Otro:____________________________________

Frecuencia de actividad fsica semanal : Nunca 1 a 2 veces 3 a 4 veces 5a6

Antecedentes patolgicos: ___________________________________________________

Antecedentes quirrgicos: Si No

Dolor:

Localizacin:__________________________________________________________________

Factor agravantes:_____________________________________________________________

Factores aliviantes: ____________________________________________________________

Frecuencia: ___________________________________________________________________

Aparicin: M Brusco Insidioso

Tipo:_________________________________________________________________________

Observacin: Hematomas Cicatrices Acortamientos musculares Trofismos

Otro:___________________________________________________________________

Postura :

Vista anterior:______________________________________________________________
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Vista posterior

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Vista lateral
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Leyenda:

Cantidad: (N) Normal. (O) Hipomovilidad. (E) Hipermovilidad

Calidad: (N) Normal. (*) Regular. (M) Mala

Movilidad :

Movilidad activa Cervical Glenohumeral Codo Mueca Dorsolumbar Cadera Rodilla Tobillo
Inclinacin
D:
Flexin I:
D:
Extensin I:
D: D: D:
Rotacin intern I:
D:
Rotacion externa I: I: I:
D:
Abduccin I:
D:
Aduccin I:
Movilidad pasiva Cervical Glenohumeral Codo Mueca Dorsolumbar Cadera Rodilla Tobillo
Inclinacin
D:
Flexin I:
D:
Extensin I:
D: D: D:
Rotacin interna I:
D:
Rotacion externa I: I: I:
D:
Abduccin I:
D:
Aduccin I:
Leyenda:

Cantidad: (N) Normal. (O) Hipomovilidad. (E) Hipermovilidad

End feel: (F) firme (D) Duro. (B) Blando.

Palpacin: Dolor Contracturas Deficiencias estructurales

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Flexibilidad:

Msculo Hallazgo End feel Msculo Hallazgo End feel


D: I: D: I: D: I: D: I:
D: I: D: I: D: I: D: I:
D: I: D: I: D: I: D: I:
D: I: D: I: D: I: D: I:
D: I: D: I: D: I: D: I:
(A) Acortado (N) Normal (E) Elongado End feel: (F) Firme (D) Duro (B) Blando

Pruebas especiales:

Hallazgo Hallazgo
Pruebas Pruebas
especiales Positivo Negativo especiales Positivo Negativo
Diagnstico :
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Recomendaciones:

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