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Guas Mundiales de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa

Disfagia
Guas y cascadas mundiales

Actualizado en setiembre de 2014

Equipo de revisin
Juan Malagelada (Espaa) (Presidente)
Franco Bazzoli (Italia)
Guy Boeckxstaens (Blgica)
Danny De Looze (Blgica)
Michael Fried (Suiza)
Peter Kahrilas (EE.UU.)
Greger Lindberg (Suecia)
Peter Malfertheiner (Alemania)
Graciela Salis (Argentina)
Prateek Sharma (EE.UU.)
Daniel Sifrim (R.U.)
Nimish Vakil (EE.UU.)
Anton LeMair (Holanda)
Guas mundiales de la WGO Disfagia 2

Contenido

Contenido ...........................................................................................................................................................2
Lista de tablas 2
Lista de figuras 2
1 Introduccin ...................................................................................................................................3
1.1 Causas de disfagia 4
1.2 Cascadas de la WGO guas mundiales 5
1.3 Carga de la enfermedad y epidemiologa 6
2 Diagnstico clnico .......................................................................................................................8
2.1 Disfagia orofarngea 8
2.2 Disfagia esofgica 11
2.3 Cascadas diagnsticas 15
3 Opciones de tratamiento ......................................................................................................... 16
3.1 Disfagia orofarngea 16
3.2 Disfagia esofgica 17
3.3 Cascadas de manejo 21
4 Referencias................................................................................................................................... 22

Lista de tablas
Tabla 1 Mecanismos fisiolgicos que intervienen en las etapas de deglucin, por fase ...................... 3
Tabla 2 Causas ms comunes de disfagia esofgica .............................................................................................. 5
Tabla 3 Cascada: opciones diagnsticas para disfagia orofarngea .............................................................15
Tabla 4 Cascada: opciones diagnsticas para la disfagia esofgica .............................................................15
Tabla 5 Disfagia orofarngea: causas y enfoque del tratamiento ..................................................................16
Tabla 6 Opciones de manejo de disfagia esofgica ..............................................................................................17
Tabla 7 Cascada: opciones de manejo de la disfagia orofarngea ..................................................................21
Tabla 8 Cascada: opciones de manejo de la disfagia esofgica ......................................................................22
Tabla 9 Cascada: opciones de manejo de la acalasia ...........................................................................................22

Lista de figuras
Fig. 1 Evaluacin y manejo de la disfagia orofarngea 10
Fig. 2 Evaluacin y manejo de la disfagia esofgica 14
Fig. 3 Opciones de manejo en los pacientes con acalasia 20

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1 Introduccin
La disfagia se refiere ya sea a la dificultad que alguien puede tener en las fases
iniciales de la deglucin (descrita habitualmente como disfagia orofarngea) o a la
sensacin de que de alguna manera hay una obstruccin al pasaje de los alimentos y/o
lquidos de la boca al estmago (descrita habitualmente como disfagia esofgica).
Por lo tanto la disfagia es la percepcin de que hay un impedimento al pasaje normal
del material deglutido. Estos pacientes pueden presentar intermitentemente un
sntoma especial: la impactacin de los alimentos [1].
La deglucin orofarngea es un proceso regulado por el centro de deglucin en el
bulbo raqudeo y en el esfago medio y distal por un reflejo peristltico
fundamentalmente autnomo coordinado por el sistema nervioso entrico. La Tabla 1
enumera los mecanismos fisiolgicos que intervienen en estas diversas fases.

Tabla 1 Mecanismos fisiolgicos que intervienen en las etapas de deglucin, por fase

Etapa de la
Mecanismo fisiolgico
deglucin
Fase oral Los alimentos ingresan a la cavidad oral
Masticacin y formacin del bolo

Fase orofarngea El paladar blando se eleva para sellar la nasofaringe


La laringe y los huesos hioideos se mueven hacia adelante y
hacia arriba
La epiglotis se mueve hacia atrs y abajo para el cierre
El esfnter esofgico superior se relaja y se abre
La lengua propulsa el bolo hacia el esfago
La faringe se contrae despejando la faringe y cerrando el esfnter
superior
Se reabre la laringe

Fase esofgica El esfago se contrae en secuencia


El esfnter esofgico inferior se relaja
El bolo llega al estmago

Resulta clave determinar si la disfagia es orofarngea o esofgica. Esta distincin se


puede hacer con confianza sobre la base de una anamnesis muy cuidadosa que arroja
una valoracin exacta del tipo de disfagia (orofarngea vs. esofgica) en alrededor de
8085% de los casos [2]. No se puede hacer una localizacin ms precisa de forma
confiable. A continuacin se enumeran los detalles de las caractersticas clave a
considerar en la historia mdica:
Localizacin
Tipos de alimentos y/o lquidos
Progresiv o intermitente
Duracin de los sntomas

Si bien es frecuente que la disfagia y la odinofagia (deglucin dolorosa) ocurran


juntas, es importante excluir esta ltima entidad. Finalmente, un diagnstico
diferencial basado en sntomas debera descartar el globo farngeo (una sensacin de
nudo en la garganta), presin torcica, disnea, y fagofobia (miedo a deglutir).

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1.1 Causas de disfagia


Cuando uno est tratando de establecer la etiologa de una disfagia, es til seguir la
misma clasificacin adoptada para valoracin de los sntomases decir, distinguir
entre las causas que afectan fundamentalmente la faringe y el esfago proximal
(disfagia orofarngea o alta), por un lado, y las causas que fundamentalmente
afectan el cuerpo esofgico y la unin esofagogstrica (disfagia esofgica o baja),
por la otra. Sin embargo, es verdad que muchos trastornos se solapan y pueden
producir tanto disfagia orofarngea como esofgica. Es muy importante hacer una
anamnesis minuciosa que incluya el uso de medicacin, ya que los medicamentos
pueden estar involucrados en la patogenia de la disfagia.

Disfagia orofarngea
En los pacientes jvenes, la disfagia orofarngea generalmente es provocada por
enfermedades musculares, membranas o anillos. En los individuos de ms edad
habitualmente es provocada por trastornos del sistema nervioso central, como el
accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson y demencia. El envejecimiento
normal puede provocar anomalas leves de la motilidad esofgica (rara vez
sintomticas [3]). En el paciente mayor no se debe atribuir la disfagia
automticamente al proceso normal de envejecimiento.
Generalmente es til tratar de establecer una distincin entre los problemas
mecnicos y los trastornos neuromusculares, tal como se muestra a continuacin.
Causas mecnicas y obstructivas:
Infecciones (ej. Abcesos retrofarngeos)
Tiromegalia
Linfadenopata
Divertculo de Zenker
Reduccin de la complacencia muscular (miositis, fibrosis, barra cricofarngea)
Esofagitis eosinfila
Neoplasias de cabeza y cuello y consecuencias (ej. Estenosis fibrticas duras) de
intervenciones quirrgicas y/o radioteraputicas sobre estos tumores
Osteofitos cervicales
Neoplasias orofarngeas benignas y malignas (raras)

Trastornos neuromusculares:
Patologa del sistema nervioso central como accidente cerebrovascular,
enfermedad de Parkinson, parlisis de pares craneanos o parlisis bulbar (ej.:
esclerosis mltiple, enfermedad de neurona motora), esclerosis lateral
amioatrfica
Trastornos de la contractilidad como miastenia gravis, distrofia muscular culo
farngea, entre otros

Dentro de los 3 primeros das del accidente cerebrovascular, 4267% de los


pacientes presentan disfagia orofarngea lo que hace que el accidente
cerebrovascular sea la principal causa de disfagia. Entre estos pacientes, 50% se
aspira y un tercio desarrolla una neumona que requiere tratamiento [4]. La gravedad
de la disfagia tiende a asociarse con la gravedad del accidente cerebrovascular. En los
pacientes con accidente cerebrovascular es crucial hacer estudios para descartar

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disfagia para as evitar resultados adversos debidos a aspiracin y a una inadecuada


hidratacin/nutricin [5].
Hasta 50% de los pacientes con Parkinson muestran algunos sntomas consistentes
con disfagia orofarngea, y hasta 95% presentan anomalas en la video esofagografa
[6,7]. Puede aparecer una disfagia clnicamente significativa al principio de la
enfermedad de Parkinson, pero es ms frecuente en las etapas ms tardas.

Disfagia esofgica

Tabla 2 Causas ms comunes de disfagia esofgica

Tipo Condiciones
Causas intraluminales Cuerpos extraos (disfagia aguda)

Enfermedades mediastinales Tumores (por ej., cncer de pulmn, linfoma)


obstruyen el esfago por invasin Infecciones (por ej., tuberculosis, histoplasmosis)
directa, compresin, o
Cardiovascular (aurculas dilatadas, compresin
linfadenomegalias
vascular)

Enfermedades de la mucosa Estenosis pptica secundaria a enfermedad por


estrechan la luz a causa de reflujo gastroesofgico
inflamacin, fibrosis, o neoplasia Anillos y membranas esofgicas (disfagia
sideropnica o sndrome de PlummerVinson) [8]
Tumores esofgicos
Lesin qumica (por ej. Ingestin de custicos,
esofagitis por pldoras, escleroterapia por vrices)
Lesin rdica
Esofagitis infecciosa (por ej. Virus Herpes, Candida
albicans)
Esofagitis eosinoflica
Tumor o proliferacin de granulacin en la prtesis
esofgica

Enfermedades neuromusculares Acalasia (idioptica y asociada con neoplasia,


afectan el msculo liso esofgica y Enfermedad de Chagas, otra)
su inervacin, disrupcin de la Escleroderma, enfermedades mixtas del tejido
peristalsis o relacin del esfnter conectivo (miositis)
esofgico inferior, o ambos
Espamos esofgicos (esfago jackhammer)

Postquirrgico Despus de la fundoplicatura, dispositivos


antirreflujo

1.2 Cascadas de la WGO guas mundiales

Cascadas enfoque que tiene en cuenta los recursos


Solo resulta factible aplicar un enfoque patrn oro si se dispone de todas las opciones
de tratamiento mdico y de las pruebas diagnsticas. Es posible que esos recursos
para el diagnstico y el manejo de la disfagia no sean suficientes en todos los pases.
Las guas de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa (WGO) ofrecen un
enfoque que tiene en cuenta los recursos en forma de cascadas de diagnstico y
tratamiento.

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Una cascada de la WGO es un conjunto jerrquico de opciones diagnsticas,


teraputicas y de manejo para manejar el riesgo y la enfermedad, catalogadas segn
los recursos disponibles.

Otras guas disponibles al pblico


American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria dysphagia.
Reston, VA: American College of Radiology, 2013. Disponible en:
https://acsearch.acr.org/docs/69471/Narrative/
Australian and New Zealand Society for Geriatric Medicine. Position
statement dysphagia and aspiration in older people. Australas J Ageing
2011;30:98103. Disponible en: http://www.anzsgm.org/posstate.asp.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke:
identification and management of dysphagia. A national clinical guideline.
Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010. Disponible en:
http://sign.ac.uk/guidelines/published/index.html
Speech Pathology Association of Australia. Clinical guideline: dysphagia.
Melbourne: Speech Pathology Australia, 2012. Disponible en:
http://www.speechpathologyaustralia.org.au/library/Clinical_Guidelines/

1.3 Carga de la enfermedad y epidemiologa


La disfagia es un problema frecuente. Una de cada 17 personas presenta alguna forma
de disfagia en el correr de su vida. Un estudio realizado en el Reino Unido en 2011
describe una tasa de prevalencia de disfagia de 11% en la comunidad general [9]. La
condicin afecta a 4070% de los pacientes con accidente cerebrovascular, 6080%
de los pacientes con enfermedades neurodegenerativas, hasta 13% de los adultos de
65 aos y > 51% de los pacientes aosos institucionalizados [10,11], as como 60
75% de los pacientes sometidos a radioterapia por cncer de cabeza o cuello.
La carga de esta enfermedad est claramente descrita en una resolucin del
congreso de EE.UU. en 2008 [12], destacando que:
La disfagia afecta a 15 millones de americanos; todos los americanos mayores de
60 presentarn disfagia en algn momento.
Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades han estimado que
cada ao se diagnostica disfagia a 1 milln de personas en Estados Unidos.
La Agencia para la Investigacin y Calidad de la Atencin Mdica (Agency for
Healthcare Research and Quality) ha estimado que anualmente mueren 60.000
americanos por complicaciones de una disfagia.
Las complicaciones de la disfagia aumentan los costos sanitarios como resultado
de internaciones repetidas, consultas en sala de emergencia, estadas hospitalarias
prolongadas, necesidad de atencin institucionalizada prolongada, y necesidad de
apoyo respiratorio y nutricional oneroso.
Si se cuenta el dinero gastado en hospitales, el costo total de la disfagia para el
sistema sanitario supera en mucho los mil millones de dlares anuales.
La disfagia es una patologa en gran medida no notificada y mal comprendida por
el pblico general.

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Es difcil dar datos epidemiolgicos a nivel mundial, dado que la prevalencia de la


mayora de las enfermedades que pueden provocar disfagia tiende a diferir entre las
diferentes regiones y continentes. Por lo tanto solo se pueden hacer aproximaciones a
nivel global. Las tasas de prevalencia tambin varan dependiendo de la edad de los
pacientes, y se debera recordar que el tipo de patologa que se presenta con disfagia
en pediatra difiere de las patologas de los grupos de mayor edad. En los pacientes
ms jvenes la disfagia a menudo est vinculada a lesiones de cabeza y cuello por
accidentes, as como cnceres de garganta y boca. Si bien se observa disfagia en todos
los grupos etarios, su prevalencia aumenta con la edad.
La prevalencia de los tumores difiere en los diferentes pases. En Estados Unidos y
Europa, por ejemplo, el adenocarcinoma es el tipo ms frecuente de cncer esofgico,
mientras que en India y China la patologa ms frecuente es el carcinoma
escamocelular. Asimismo, las estenosis corrosivas del esfago (en individuos que
consumen agentes corrosivos en intentos de suicidio) y la tuberculosis tambin
pueden tener su importancia fuera de occidente.

Notas regionales
Amrica del Norte/EE.UU.:
Las tasas de estenosis por reflujo han ido disminuyendo en Estados Unidos
desde la aparicin y amplia difusin de los inhibidores de la bomba de
protones [13].
La esofagitis eosinoflica es cada vez ms reconocida como una importante
causa de disfagia tanto en nios como en adultos [13].
Si bien los nmeros absolutos de los pacientes a los que se les diagnostica
cncer esofgico en Estados Unidos sigue siendo pequea, la incidencia de
este tipo de cncer est aumentando.
Con el crecimiento de la poblacin de pacientes aosos en los Estados
Unidos, la compresin por osteofitos cervicales, los accidentes
cerebrovasculares y otros trastornos neurolgicos estn cobrando una mayor
importancia como causas de disfagia que en el pasado.
Es probable que el uso difundido de tratamientos ablativos del esfago de
Barrett (ablacin por radiofrecuencia, terapia fotodinmica, y reseccin
endoscpica de la mucosa) d lugar a un nuevo grupo de pacientes con
estenosis provocada por la endoterapia.
Europa/Pases de occidente:
Si bien la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) y las estenosis
ppticas estn disminuyendo como causas de disfagia esofgica, el
adenocarcinoma de esfago y la esofagitis eosinoflica estn aumentando
[1416].
Asia [17,18]:
El carcinoma escamocelular esofgico, la acalasia, y la estenosis de origen
quirrgico son causas comunes de disfagia de origen esofgico. La
prevalencia de la ERGE parece estar aumentando, pero comparado con los
pases de occidente, la ERGE sigue siendo prevalente en Asia. La disfagia
posterior a accidentes cerebrovasculares es bastante comn en Asia, y gracias
a las mejoras en la atencin sanitaria, gradualmente se la est reconociendo y
tratando cada vez ms temprano.
Amrica Latina:

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La enfermedad de Chagas tiene una alta prevalencia en algunas partes de


Amrica Latina. Puede dar lugar a acalasia chagsica y megaesfago,
entidades que provocan desnutricin. Algunas caractersticas de la acalasia
chagsica la distinguen de la acalasia idioptica. La presin del esfnter
esofgico inferior tiende a estar en el rango bajo, aparentemente por dao de
los mecanismos de control tanto excitatorios como inhibitorios. Pese a las
diferencias, los tratamientos mdicos y quirrgicos son similares [19].
frica:
En Africa es posible que el tratamiento de la disfagia posterior a un accidente
cerebrovascular no sea el ptimo debido a la falta de recursos o al mal manejo
de los recursos disponibles. La falta de profesionales de la salud con buena
formacin puede contribuir tambin a que los servicios dejen que desear.
Tambin son muy escasas las unidades de atencin de individuos con
accidente cerebrovascular y la instrumentacin correspondiente
particularmente las instalaciones de imagenologa necesarias para poder
cumplir con el patrn oro, el trago de bario modificado [20].

2 Diagnstico clnico
Se debe hacer una buena anamnesis que abarque los principales elementos
diagnsticos, ya que a menudo ayuda a definir el diagnstico con certeza. Es
importante establecer cuidadosamente la altura a la que se percibe el trastorno de la
deglucin para determinar si la disfagia es orofarngea o esofgica.

2.1 Disfagia orofarngea

Antecedentes clnicos
La disfagia orofarngea se denomina tambin disfagia alta, y se refiriere al
compromiso oral o farngeo. A los pacientes les cuesta comenzar la deglucin, y
habitualmente identifican el rea cervical como el origen del problema.
En los pacientes neurolgicos, la disfagia orofarngea es una afeccin comrbida
sumamente prevalente y suele evolucionar mal, con complicaciones como
deshidratacin, desnutricin, neumona, e incluso la muerte. Los trastornos de la
deglucin pueden provocar ansiedad y miedo, lo que puede llevar a los pacientes a
evitar la ingesta oral provocando as desnutricin, depresin y aislamiento.
Sntomas acompaantes frecuentes:
Dificultad para comenzar a deglutir, deglucin repetitiva
Regurgitacin nasal
Tos
Voz nasal
Babeo
Disminucin del reflejo tusgeno
Ahogo (ntese que puede haber penetracin larngea y aspiracin sin tos ni ahogo
concomitantes)
Disartria y diplopa (pueden acompaar a patologas neurolgicas que provoquen
disfagia orofarngea)

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Halitosis en pacientes con un divertculo de Zenker que contenga residual o en


pacientes con acalasia avanzada u obstruccin prolongada, con acumulacin de
residual en descomposicin en la luz
Neumonas recurrentes

Hay una serie de afecciones neurolgicas definidas que acompaan la disfagia


orofarngea y que permiten hacer un diagnstico preciso:
Hemiparesia luego de un accidente cerebrovascular
Ptosis parpebral y fatigabilidad que sugieren miastenia gravis
Rigidez, temblores y disautonoma que sugieren enfermedad de Parkinson
Otras enfermedades neurolgicas que incluyen distona cervical y compresin de
los pares craneanos, como una hiperostosis o deformidad de ArnoldChiari
(herniaciones del encfalo posterior)
Hay dficits especficos de los pares craneanos que intervienen en la deglucin y
que tambin pueden ayudar a identificar el origen del trastorno orofarngeo,
estableciendo un diagnstico

Estudios
Para evaluar la disfagia se pueden elegir diferentes exmenes, dependiendo de las
caractersticas del paciente, la gravedad y los recursos disponibles. Despus de un
accidente cerebrovascular el paciente debe ser evaluado dentro de las primeras
24 horas en busca de disfagia, antes de ofrecerle nada por boca, ya que un diagnstico
oportuno reduce tres veces el riesgo de complicaciones derivadas de la disfagia. Los
pacientes con adelgazamiento persistente e infecciones torcicas recurrentes deben
ser estudiados de urgencia [21].
La Asociacin estadounidense ASHA (American Speech-Language-Hearing
Association) desarroll un protocolo de evaluacin de la deglucin en la cabecera del
enfermo; se puede bajar la plantilla de
http://www.speakingofspeech.info/medical/BedsideSwallowingEval.pdf. Se trata de
una herramienta accesible que brinda un enfoque detallado y estructurado de los
mecanismos de la disfagia orofarngea y su manejo, y puede ser til en regiones que
dispongan de recursos acotados.
A continuacin se presentan los principales estudios con los que se puede evaluar la
disfagia orofarngea:
Videofluoroscopa de la deglucin, tambin conocida como deglucin o trago de
bario modificado

Este es el patrn oro para evaluar la disfagia orofarngea [2224].


Durante la fluoroscopa se registra la deglucin en video, obtenindose
detalles de los mecanismos de deglucin del paciente.
Tambin puede ayudar a predecir el riesgo de neumona por aspiracin [25].
Las tcnicas video fluoroscpicas permiten reducir la velocidad de
observacin, mostrar cuadro por cuadro y transmitirse por internet, facilitando
lecturas interpretativas desde sitios remotos [26].
Endoscopa alta

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La nasoendoscopa es el patrn oro para evaluar las causas estructurales de


disfagia [2224] por ej. lesiones en la orofaringe e inspeccin de las
secreciones o el material proveniente de alimentos.
No es un medio sensible para detectar una funcin deglutoria anormal.
Cuando se practica un seguimiento video fluoroscpico se constata que no
logra identificar la aspiracin en 2040% de los casos, debido a la ausencia
del reflejo tusgeno
Fibroscopa de la deglucin (FEES, por su sigla en ingls)

La FEES es una tcnica endoscpica modificada que consiste en visualizar las


estructuras larngeas y farngeas a travs de un fibroscopio flexible transnasal
mientras que el paciente recibe alimentos y bolos lquidos.
Manometra faringoesofgica de alta resolucin

Se trata de una evaluacin cuantitativa de la presin y la sincronizacin de la


contraccin de la faringe y la relajacin del esfago superior.
Se puede utilizar junto con video fluoroscopa para poder apreciar mejor el
movimiento y las presiones que intervienen.
Puede tener un cierto valor en los pacientes con disfagia orofarngea a pesar
de tener un estudio de bario convencional negativo.
Puede ser til cuando se est considerando la miotoma.
Manometra de impedancia automatizada (MIA) [27]

Se trata de una combinacin de impedancia y manometra de alta resolucin.


Las variables presin/flujo que surgen del anlisis automatizado de las
mediciones combinadas de manometra e impedancia brindan informacin
valiosa para el diagnstico.
Cuando se combinan para dar una puntuacin del ndice de riesgo de
deglucin (SRI) estas mediciones son un fuerte predictor de aspiracin.
Prueba de deglucin de agua

Se trata de una prueba de tamizaje bsica y barata que puede ser til si se la
considera junto con la historia clnica y el examen fsico.
Consiste en hacer que el paciente beba 150 ml de agua de un vaso lo ms
rpido que pueda, mientras que el examinador registra el tiempo que le lleva
y la cantidad de veces que traga. A partir de esos datos se puede calcular la
velocidad de la deglucin y el volumen promedio por cada trago. Se le ha
adjudicado una sensibilidad predictiva > 95% para identificar la presencia de
disfagia, y se la puede complementar con una prueba de ingesta de comida
colocando una pequea cantidad de budn en el dorso de la lengua [2 8].
El algoritmo que se muestra en la Fig. 1 da una indicacin de los exmenes y
procedimientos ms sofisticados necesarios para emprender un estudio diagnstico
que lleve a las terapias especficas.
Fig. 1 Evaluacin y manejo de la disfagia orofarngea

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Algoritmo 1. Evaluacin y manejo de la disfagia orofarngea

Anamnesis, Identificar sndromes alternativos: ej.


examen fsico Globo, disfagia esofgica, xerostoma

Laboratorio Identificar sndromes con tratamiento


segn lo especfico. Ej.: miopatas txicas o
indicado, metablicas, miastenia, tumores del
imagenologa SNC
del SNC

No hay Disfuncin
evidencia de neuromuscular sin
procesos tratamiento
sistmicos especfico: ej.: CVA,
traumatismo

Nasoendoscopa Trago con video fluoroscopa


para evaluar las manometra para definir la
causas severidad y el mecanismo de
estructurales de disfuncin de la deglucin
la disfagia

Identificar Disfuncin Disfuncin Disfuncin


lesiones severa o riesgo de potencialmente potencialmente
estructurales neumona por pasible a pasible a terapia;
con aspiracin, miotoma modificacin de
tratamiento alimentacin no cricofarngea la dieta; terapia
especfico. oral, de la deglucin
Ej.: traqueostoma? alimentacin
Tumores, no oral
Zenker transitoria

2.2 Disfagia esofgica

Diagnstico diferencial
He aqu las condiciones ms comunes asociadas a disfagia esofgica:
Estenosis pptica ocurre en hasta 10% de los pacientes con ERGE [29,30],
pero la incidencia disminuye con el uso de los inhibidores de la bomba de
protones

Neoplasia de esfago incluye neoplasia del cardias y pseudoacalasia

Telaraas y anillos esofgicos

Acalasia, que incluye otros trastornos primarios y secundarios de la motilidad


esofgica

Escleroderma

Trastornos de la motilidad espstica

Disfagia funcional

Lesin rdica

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Causas infrecuentes:
Esofagitis linfoctica

Anomalas cardiovasculares

Compromiso esofgico de la enfermedad de Crohn

Lesin custica

Historia clnica
La disfagia esofgica tambin se denomina disfagia baja, refirindose a la probable
ubicacin en el esfago distal si bien es de destacar que algunos pacientes con
formas de disfagia esofgica tales como acalasia pueden ubicarla en la regin
cervical, como si fuera una disfagia orofarngea.
La disfagia que se presenta por igual con slidos y lquidos a menudo refleja un
problema de motilidad esofgica. Esta sospecha se ve reforzada cuando la
disfagia intermitente para slidos y lquidos se acompaa de dolor torcico.

La disfagia que se presenta solo con slidos pero nunca con lquidos sugiere la
posibilidad de obstruccin mecnica, y que la estenosis luminal tiene un dimetro
< 15 mm. Si la disfagia es progresiva, en particular se debe considerar una
estenosis pptica o un carcinoma. Vale tambin la pena destacar que los pacientes
con estenosis ppticas suelen tener sntomas de larga data como pirosis y
regurgitacin, pero no prdida de peso. A la inversa, los pacientes con cncer
esofgico tienden a ser de ms edad, de sexo masculino, y suelen presentar un
adelgazamiento marcado.

En caso de disfagia intermitente con impactacin de alimentos, especialmente en


hombres jvenes, se debe sospechar una esofagitis eosinoflica.

El examen fsico de los pacientes con disfagia esofgica habitualmente tiene un


valor limitado, si bien los pacientes con cncer esofgico pueden presentar
linfadenopatas cervicales/supraclaviculares palpables. Algunos pacientes con
escleroderma y estenosis ppticas secundarias tambin pueden presentarse con el
sndrome de CREST por sus siglas en ingls - (calcinosis, fenmeno de Raynaud,
compromiso esofgico, esclerodactilia, y telangiectasia).
La halitosis es un signo muy inespecfico que puede sugerir una acalasia avanzada o
una obstruccin de larga data, donde se acumulan residuos de lenta descomposicin
en la luz del esfago.
La historia clnica es la piedra angular de la evaluacin y se debe considerar en
primera instancia. Una gran preocupacin con la disfagia esofgica es descartar la
neoplasia maligna. La historia del paciente puede dar algunas pistas. Es probable que
se trate de una neoplasia maligna si se observa:
Duracin breve menos de 4 meses

Avance de la enfermedad

Disfagia ms para slidos que para lquidos

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Adelgazmiento

Por otra parte, es ms probable que se trate de una acalasia si:


Hay disfagia tanto para slidos como para lquidos. Una disfagia para lquidos es
altamente sugestiva del diagnstico.

Hay regurgitacin nocturna pasiva de mucus o alimentos.

El problema ya lleva varios meses o aos.

El paciente adopta otras medidas para hacer que pasen los alimentos, como beber
algo o cambiar su cuerpo de posicin.

La esofagitis eosinoflica es ms probable si hay:


Una disfagia intermitente acompaada de impactacin ocasional de alimentos.

Estudios
La historia mdica es la base de los primeros estudios. Habitualmente los pacientes
requieren una derivacin temprana, ya que muchos de ellos tendrn que realizarse una
endoscopa. El algoritmo que se muestra en la Fig. 2 resume la toma de decisiones de
manejo, en cuanto a si comenzar a estudiar al paciente con endoscopa o un trago de
bario.
Evaluacin endoscpica:

Se pasa un video endoscopio (los fibroscopios han sido en gran parte


sustituidos por endoscopios electrnicos o video endoscopios) por la boca
hasta el estmago, observando el tracto gastrointestinal de forma detallada.
De estar disponible, se puede utilizar video endoscopa de alta resolucin para
detectar cambios sutiles, como los tpicos islotes blancuzcos de la esofagitis
eosinoflica.
Es muy importante introducir el endoscopio en la cavidad gstrica para
descartar una pseudoacalasia debida a un tumor de la unin esofagogstrica.
La endoscopa permite obtener piezas tisulares y realizar intervenciones
teraputicas.
La ultrasonografa endoscpica (UE) es til en algunos casos de obstruccin
del tracto de salida.
Esofagografa de contraste baritado (prueba de trago de bario):

Los esofagogramas baritados tomados con el paciente en posicin supina y en


bipedestacin pueden poner de manifiesto irregularidades en la luz del
esfago e identificar la mayora de los casos de obstruccin, membranas y
anillos.
El estudio baritado de orofaringe y esfago durante la deglucin es la prueba
inicial ms til en los pacientes con antecedentes o caractersticas clnicas que
sugieran una lesin del esfago proximal. En manos expertas puede llegar a ser
ms sensible y seguro que la endoscopa alta.
Tambin puede ayudar a detectar acalasia y espasmo difuso del esfago, si
bien estas entidades se diagnostican de forma ms definitiva con la
manometra.

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Guas mundiales de la WGO Disfagia 14

Es til incluir un comprimido de bario para identificar las estenosis sutiles. El


trago de bario tambin puede ayudar en los pacientes disfgicos con
endoscopa negativa si se agrega el comprimido.
Si se sospecha una obstruccin mecnica sutil pese a que la endoscopa alta
haya sido negativa, puede ser til hacer una evaluacin radiogrfica con
columna llena [31].
El esofagograma baritado seriado minutado es muy til para evaluar una
acalasia antes y despus del tratamiento.
Manometra esofgica:

Este mtodo diagnstico se basa en registrar la presin en la luz del esfago


usando tcnicas con estado slido o de perfusin.
La manometra est indicada cuando se sospecha que la disfagia obedece a
una causa esofgica si el trago de bario y la endoscopa no logran determinar
una causa, y luego de una adecuada terapia antirreflujo, una vez que se ha
confirmado la curacin de la esofagitis por va endoscpica.
Las tres principales causas de disfagia que se puede diagnosticar usando la
manometra esofgica son acalasia, escleroderma, y espasmo esofgico.
Manometra esofgica de alta resolucin (MAR) con topografa de presin
esofgica (TPE):

Se utiliza para evaluar los trastornos de la motilidad esofgica.


Se basa en la lectura simultnea de la presin con catteres provistos de hasta
36 sensores distribuidos longitudinal y radialmente que permiten leer la
presin dentro de los esfnteres y el cuerpo esofgico, utilizando un formato
de diagramacin tridimensional para describir los resultados del estudio
(TPE).
El esquema algortmico diagnstico de la Clasificacin de Chicago (CC)
ofrece una categorizacin jerrquica de los trastornos de la motilidad
esofgica. La CC ha aclarado el diagnstico de acalasia y del espasmo
esofgico distal.
Centellografa de trnsito esofgico con radionucletidos:

El paciente traga un lquido radiomarcado (por ejemplo, agua mezclada con


coloide de azufre tecnesio Tc 99m o alimento radiomarcado), y se mide la
radiactividad esofgica.
Los pacientes con trastornos de la motilidad esofgica tienen un retardo del
pasaje del radiofrmaco desde el esfago. Por lo tanto, se debe sospechar
anomalas de la motilidad en pacientes con endoscopa negativa y una
duracin anormal del trnsito.
Cuando se usan pruebas baritadas y pruebas de impedancia MAR, la
centellografa esofgica agrega muy poca informacin.

Fig. 2 Evaluacin y manejo de la disfagia esofgica

Disfagia de slidos o slidos y lquidos


Por debajo de la escotadura esternal
A veces el paciente tose despus de deglutir

Disfagia esofgica

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Slidos y lquidos Slo slidos



Intermitent
Problema de motilidad Aguda Progresiva
e

Cuerp Anillo > 50 aos
Intermitent o
Progresiva Esofagitis cido adelgazamient
e extra
o eosinoflica o


Regurgitaci Dolor ERG
cido Cncer
n torcico E

Escleroderm Espasmo
Acalasia Endoscopa
a esofgico

Trago de barrio

2.3 Cascadas diagnsticas


Las Tablas 3 y 4 ofrecen opciones diagnsticas alternativas para situaciones con
recursos limitados, recursos medianos, o de ltima generacin.

Tabla 3 Cascada: opciones diagnsticas para disfagia orofarngea


Recursos limitados Anamnesis y examen fsico general
Prueba minutada de deglucin de agua (complementada por prueba de
alimento slido )

Recursos medianos Nasoendoscopa por problemas estructurales


Manometra faringoesofgica

ltima generacin Estudio video fluoroscpico de la deglucin


Resonancia magntica de cabeza y cuello
PET-CT de trax
Manometra de impedancia automatizada de alta resolucin (MIA)

CT, tomografa computarizada; PET, tomografa de emisin de positrones.

Tabla 4 Cascada: opciones diagnsticas para la disfagia esofgica


Recursos limitados Anamnesis y examen fsico general
Esofagograma baritado (prueba con comprimido de barrio y
suspensin baritada)

Recursos medianos Fibro esofagogastroscopa (con biopsias para diagnosticar la


esofagitis eosinoflica)
Manometra esofgica

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ltima generacin Manometra esofgica de alta resolucin/impedancia


Centellografa con radionuclotidos
CT/PET toracoabdominal
Ecografa esofgica

CT, tomografa computarizada; PET, tomografa de emisin de positrones.

3 Opciones de tratamiento

3.1 Disfagia orofarngea


Las metas de tratamiento son mejorar el pasaje de alimentos y bebidas y evitar la
aspiracin. La causa de la disfagia es un importante factor a tener en cuenta al elegir
el enfoque.

Tabla 5 Disfagia orofarngea: causas y enfoque del tratamiento


Causa de disfagia Enfoque teraputico
Neoplasmas Reseccin, quimioterapia, o
radioterapia
Enfermedad de Parkinson y miastenia Terapia farmacolgica
Disfuncin cricofarngea Miotoma quirrgica
Accidente cerebrovascular, traumatismo de cabeza o Rehabilitacin mediante tcnicas
cuello, ciruga, enfermedades neurolgicas que facilitan la ingesta oral
degenerativas

El manejo de las complicaciones es de crucial importancia. En ese sentido, cuando


se consideran las opciones de tratamiento es fundamental identificar el riesgo de
aspiracin. A los pacientes que reciben rehabilitacin activa por un accidente
cerebrovascular se les debe ofrecer terapia para disfagia en la medida que la toleren.
Los remedios sencillos pueden ser importantes por ej.: uso de prtesis dental para
solucionar sus problemas dentales, modificaciones de la textura de los lquidos [32] y
alimentos [33], o cambiando el volumen del bolo.
Rehabilitacin y re-educacin de la deglucin:

Se han sugerido modificaciones apropiadas de la postura, nutricin y


comportamiento.
Algunas maniobras relativamente sencillas durante la deglucin pueden
reducir la disfagia orofarngea.
Entrenamiento especfico deglutorio a cargo de un especialista en trastornos
de la deglucin.
Se han desarrollado diferentes tcnicas de terapia de la deglucin para
mejorar las alteraciones de la deglucin. Incluyen ejercicios de
fortalecimiento y biofeedback.
Modificaciones nutricionales y dietticas:

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Los alimentos ms blandos mejoran los resultados, posiblemente en


combinacin con medidas posturales.
Siempre que sea posible, la alimentacin oral es la mejor opcin. Puede hacer
una gran diferencia si se modifica la consistencia de los alimentos para
espesar los lquidos y se dan alimentos blandos [34].
Se debe tener cuidado de controlar las necesidades nutricionales y de lquidos
(considerando el riesgo de deshidratacin).
El agregado de cido ctrico para mejorar los alimentos mejora los reflejos
deglutorios, posiblemente debido a que el cido aumenta la estimulacin
gustatoria y trigeminal [35].
Tambin puede ayudar el tratamiento adyuvante con un inhibidor de la
enzima convertidora de la angiotensina para facilitar el reflejo tusgeno [36].
Apoyo nutricional alternativo:

Si existe un alto riesgo de aspiracin, o si la ingesta oral no logra un adecuado


estado nutricional debe considerarse la introduccin de una sonda de
alimentacin blanda con perforaciones finas bajo gua radiolgica.
La alimentacin por gastrostoma tras un accidente cerebrovascular reduce la
tasa de mortalidad y mejora el estado nutricional del paciente en comparacin
con la alimentacin nasogstrica.
La gastrostoma endoscpica percutnea consiste en introducir una sonda de
gastrostoma en el estmago por una va abdominal percutnea guiada por
endoscopa y de encontrarse disponible es generalmente preferible a la
gastrostoma quirrgica.
La probabilidad de que se pueda finalmente retirar las sondas de alimentacin
es menor para los pacientes aosos que hayan sufrido un accidente
cerebrovascular bilateral, o que se hayan aspirado durante la video
fluoroscopa inicial [37].
La alimentacin por sonda yeyunal debe utilizarse en agudo, dejando la
alimentacin por gastrostoma percutnea o sonda de yeyunostoma para las
patologas crnicas.
Los tratamientos quirrgicos dirigidos a aliviar las causas espsticas de la
disfagia, como la miotoma cricofarngea, han arrojado buenos resultados en
hasta 60% de los casos, pero su uso sigue siendo controvertido [38]. Por otro
lado, la ciruga abierta y la miotoma endoscpica en los pacientes con divertculo
de Zenker constituye una terapia bien establecida.

3.2 Disfagia esofgica


La disfagia aguda requiere evaluacin e intervencin inmediatas. En los adultos, la
causa ms comn es la impactacin de alimentos. Es posible que haya un componente
de base de obstruccin mecnica. Luego de extraer el bolo de alimentos impactado se
observa una mejora inmediata. Se debe tener cuidado de evitar la perforacin al
intentar empujar el cuerpo extrao hacia abajo.
En la Tabla 6 se presenta una lista de opciones a considerar para el manejo para la
disfagia esofgica.

Tabla 6 Opciones de manejo de la disfagia esofgica


Entidad Tratamiento conservador Tratamiento cruento
Acalasia Alimentos blandos, Dilatacin neumtica,

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anticolinrgicos, bloqueadores inyecciones de toxina botulnica,


de los canales de calcio Miotoma de Heller, POEM
Espasmo esofgico Nitrato, bloqueadores de canales Dilataciones seriadas o miotoma
difuso de calcio, sildenafil longitudinal, POEM
Esofagitis eosinoflica Dieta de eliminacin, inhibidores Dilatacin de anillos y estenosis
de la bomba de protones asociadas
Esofagitis infecciosa Antivirales y antimicticos Ninguno
(nistatina, aciclovir)
Estenosis pptica Medicacin antisecretoria Dilatacin
(inhibidores de la bomba de
protones), alimentos blandos
Divertculo Ninguno Miotoma endoscpica o
faringoesofgico miotoma cricofarngea con
(Zenker) diverticulectoma
Anillo de Schatzki Alimentos blandos Dilatacin
Escleroderma Medicacin antisecretoria, Ninguno
manejo mdico sistmico del
escleroderma

POEM, (por las siglas en ingls) miotoma endoscpica peroral.

Estenosis esofgicas ppticas


Las estenosis ppticas habitualmente son el resultado de enfermedad por reflujo
gastroesofgico (ERGE), pero las estenosis tambin pueden ser provocadas por
medicacin. El diagnstico diferencial debe excluir:
Estenosis custicas tras la ingestin de sustancias o productos qumicos
corrosivos
Estenosis medicamentosas
Estenosis pos operatorias
Estenosis micticas
Esofagitis eosinoflica
Una vez que se ha confirmado la estenosis por va endoscpica, la dilatacin gradual
[39,40] con una buja de Savary constituye el tratamiento de eleccin. La dilatacin
con baln es una alternativa, pero puede llegar a ser ms riesgosa.
Una terapia agresiva antirreflujo con inhibidores de la bomba de protones
como omeprazol 20 mg 2 veces al da o equivalente o la fundoplicatura
mejoran la disfagia y reduce la necesidad de dilataciones ulteriores de esfago en
pacientes con estenosis ppticas del esfago. Algunos pacientes pueden necesitar
dosis ms altas.

Para los pacientes cuya disfagia persiste o se reinstala despus de una prueba
inicial de dilatacin y terapia anti-reflujo, se debe confirmar la esofagitis por
reflujo por va endoscpica antes de repetir la dilatacin.

Cuando se haya logrado la curacin de la esofagitis por reflujo, la necesidad de


proceder con ms dilataciones ulteriormente se evala empricamente.

A los pacientes que presentan solo un alivio pasajero de la disfagia despus de la


dilatacin se le puede ensear la tcnica de la autodilatacin con buja.

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Para las estenosis refractarias, las opciones teraputicas incluyen la inyeccin


intralesional de corticoides antes de la dilatacin, y la incisin electroquirrgica
endoscpica.

En algunas raras ocasiones, las estenosis realmente refractarias requieren


reseccin y reconstruccin del esfago.

Excepcionalmente puede estar indicado hacer una prtesis endoluminal en


pacientes con estenosis benignas [41]. El riesgo de perforacin es de alrededor de
0.5% y en esas condiciones hay un alto ndice de migracin de la prtesis.

En general la ciruga est indicada si se produce una perforacin manifiesta, pero


se estn desarrollando mtodos endoscpicos para el cierre de las heridas.

Tratamiento de los anillos mucosos del esfago inferior (incluyendo el anillo


de Schatzki)
La terapia de dilatacin de los anillos mucosos del esfago inferior consiste en
pasar una nica buja grande (4560 Fr) o hacer una dilatacin con baln (18
20 mm) para fracturar los anillos (y no simplemente estirarlos).

Despus de una dilatacin abrupta, toda esofagitis por reflujo asociada se trata
agresivamente con altas dosis de inhibidores de la bomba de protones.

La necesidad de dilataciones ulteriores se determina empricamente. Sin


embargo, es posible que la disfagia recidive, y los pacientes deben saber que tal
vez haya que volver a dilatar. En esos casos se debe obtener biopsias de la
mucosa esofgica para evaluar una posible esofagitis eosinoflica.

La manometra esofgica est recomendada en aquellos pacientes en los que la


disfagia persista o en los que vuelve a instalarse rpidamente pese a una adecuada
dilatacin y terapia antirreflujo.

Para los pacientes con un trastorno de la motilidad tratable como acalasia, la


terapia est dirigida al problema de motilidad.

Si no se encuentra un trastorno de la motilidad tratable, se repite la endoscopa


para confirmar que la esofagitis haya curado y que se haya vencido el anillo.

Para los pacientes con anillos persistentes se justifica hacer otra prueba de
dilatacin.

Los anillos refractarios que no responden a la dilatacin usando balones y bujas


estndar pueden responder a la incisin electroquirrgica endoscpica y a una
exresis quirrgica. Estas terapias solo se necesitaran raras veces para los
pacientes con anillos mucosos del esfago inferior, y solo luego de haber
excluido otras causas de disfagia.

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Acalasia
Debe excluirse la posibilidad de pseudoacalasia (edad avanzada, adelgazamiento
rpido y severo) o la enfermedad de Chagas.

El manejo de la acalasia depende fundamentalmente del riesgo quirrgico.

El tratamiento mdico con nitratos o bloqueadores de los canales de calcio es a


menudo ineficaz o mal tolerado.

Para los pacientes con riesgo quirrgico, si el clnico considera que las
medicaciones y la dilatacin neumtica seran mal toleradas se puede utilizar una
inyeccin de toxina botulnica como tratamiento inicial. La inyeccin de toxina
botulnica parece ser un procedimiento seguro que puede inducir una remisin
clnica durante por lo menos 6 meses en aproximadamente dos tercios de los
pacientes con acalasia. Sin embargo, la mayora de los pacientes necesitan repetir
las inyecciones para mantener la remisin. Los resultados a largo plazo con este
tratamiento han sido decepcionantes, y algunos cirujanos sienten que la ciruga se
torna ms difcil por las cicatrices que pueden provocar las inyecciones.

Una vez que han fracasado esos tratamientos, el mdico y el paciente deben
decidir si los potenciales beneficios de la dilatacin neumtica o la miotoma
superan los riesgos sustanciales que plantean estos procedimientos en los
pacientes aosos o muy debilitados.

Para aquellos en los que la ciruga es una opcin, la mayora de los


gastroenterlogos comienza con la dilatacin neumtica con endoscopa y cuando
han fracasado dos o tres dilataciones neumticas graduales (con balones de 30
mm, 35 mm, y 40 mm) optan por la miotoma laparoscpica tipo Heller. Algunos
gastroenterlogos prefieren optar directamente por la ciruga sin una prueba
previa de dilatacin neumtica, o limitan el dimetro de los dilatadores
neumticos que utilizan a 3035 mm.

La miotoma peroral endoscpica (POEM) se est presentando como una


alternativa ya sea para una dilatacin neumtica o una miotoma de Heller.

Si estos tratamientos fallaran, especialmente en los pacientes con un esfago


descompensado, se podra necesitar esofagectoma.

La gastrostoma para alimentacin es una alternativa a la dilatacin neumtica o


la miotoma, pero muchos pacientes sin dao neurolgico encuentran que la vida
con una gastrostoma es inaceptable.

Fig. 3 Opciones de manejo en los pacientes con acalasia

Paciente con acalasia



Alto riesgo quirrgico
Bajo riesgo quirrgico
Reticente a la ciruga

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Dilatacin
Miotoma laparoscpica neumtica Toxina botulnica (80100 unidades)
gradual
x
Fracaso xito Fracaso xito Fracaso xito

Repetir en
Derivar a un centro especializado Nifedipina caso de
necesidad

Dilatacin Miotoma
Esofagectoma
neumtica repetida

Esofagitis eosinoflica
La esofagitis eosinoflica es una inflamacin del esfago provocada por un
alergeno [42].

El diagnstico se basa en el examen histolgico de biopsias de la mucosa del


esfago superior e inferior despus del tratamiento inicial con inhibidores de la
bomba de protones durante 68 semanas. Aproximadamente un tercio de los
pacientes en los que se sospecha esofagitis eosinoflica logran la remisin con
inhibidores de la bomba de protones [43].

La identificacin de un alergeno alimentario o transmitido por el aire puede


dirigir el asesoramiento con respecto a la dieta.

Si no se puede identificar ningn alergeno especfico se puede intentar la dieta de


eliminacin de los seis alimentos.

Las recomendaciones estndar para la terapia farmacolgica de la esofagitis


eosinoflica incluye corticoides tpicos y antagonistas de leucotrieno [44,45].

La dilatacin esofgica de los pacientes con estenosis y anillos asociados es


segura (con una tasa de perforaciones verdaderas de menos de 1%) y eficaz (la
disfagia mejora hasta 12 aos en ms de 90% de los casos) [46,47].

3.3 Cascadas de manejo


Las Tablas 79 enumeran las opciones de manejo alternativas para situaciones con
recursos limitados, recursos de niveles medianos, o recursos de ltima generacin.

Tabla 7 Cascada: opciones de manejo de la disfagia orofarngea


Recursos limitados Reeducacin de la deglucin
Modificacin de la consistencia de los alimentos; cido ctrico
y otros aditivos
Medicamentos para el Parkinsonismo o miastenia, de ser
apropiado
Sonda de alimentacin

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Recursos medianos Miotoma cricofarngea /Zenker, de ser factible


Gastrostoma quirrgica
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina para
facilitar la tos

Ultima generacin Gastrostoma endoscpica

Tabla 8 Cascada: opciones de manejo de la disfagia esofgica


Recursos limitados Medicacin de supresin de cido (IBP)
Relajantes del msculo liso
Corticoides orales dietas de eliminacin? (esofagitis
eosinoflica)

Recursos medianos Ciruga (antirreflujo, miotoma)


Tratamiento endoscpico (dilatacin con baln)

Ultima generacin Inyeccin de toxina botulnica


Prtesis esofgicas para casos refractario
Esofagectoma

IBP, inhibidor de la bomba de protones.

Tabla 9 Cascada: opciones de manejo de la acalasia


Recursos limitados Dilatacin por baln
Ciruga

Recursos medianos Ciruga (miotoma + antirreflujo)

Ultima generacin Miotoma endoscpica peroral


Esofagectoma con neoesfago en casos extremos

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