BAB I

JADWAL DAN PENGUMUMAN

A. Jadwal Waktu Prakualifikasi

Calon peserta jasa yang berminat mengikuti prakualifikasi pekerjaan ini wajib
memenuhi kegiatan yang telah ditetapkan dalam jadual waktu berikut (atau
menyesuaikan jadwal di LPSE) :

No. Kegiatan Tanggal Hari Waktu

1. Pengumuman 19 Oktober 2017 Kamis 22.59 Wib

Prakualifikasi

2. Pengambilan Dokumen 19 Oktober 2017 Selasa 23.00 Wib

Prakualifikasi

3. Batas Akhir Waktu 01 Nopember 2017 Rabu 23.59 Wib

Pengambilan Dokumen
Prakulifikasi

4. Rapat Penjelasan 23 Oktober 2017 Senin 10.00 Wib

Dokumen Prakualifikasi

5. Batas Akhir Waktu 02 Nopember 2017 Kamis 08.59 Wib

Pemasukan Dokumen
Prakulifikasi

1
B. Pengumuman
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
D I R E K T O R A T J E N D E R A L S U M B E R D A Y A A I R
B A L A I W I L A Y A H S U N G A I S U M A T E R A I
SATKER OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA SUMATERA I
Jl. Ir. Mohd. Thaher No.14 Lueng Bata - Banda Aceh, Telp/Fax (0651) 22701, e-mail : d o i s p . s u ma t e r a 1 @ g ma i l . c o m

DAM OPERATIONAL IMPROVEMENT AND SAFETY PROJECT PHASE II (DOISP-II)

Loan IBRD No. 8711-ID dan AIIB No. 000010-IDN
PENGUMUMAN
Undangan untuk Memasukkan Pernyataan Berminat
(Request for Expressions of Interest)
No. : 003/POKJA-KONS-DOISP II/SATKER O&P SDA SI/2017

Pemerintah Republik Indonesia telah menerima bantuan dana berupa pinjaman dari International Bank for Reconstruction
and Development (IBRD) dan The Asian Infrastructure Investment Bank (AIIB) /World Bank (WB) (Loan No. 7669-ID)
untuk membiayai Dam Operational Improvement and Safety Project Phase II (DOISP-II) dan bermaksud untuk
menggunakan sebagian dari dana pinjaman tersebut untuk membiayai Paket Kontrak Layanan Jasa Konsultan untuk
pekerjaan:
DED Pembangunan Gedung UPB (Unit Pengelolaan Bendungan) di BWS Sumatera I

dengan metode Seleksi Berdasarkan Kualifikasi/CQS (Consultants Qualification Selection).

Satker OP SDA Sumatera I Balai Wilayah Sungai Sumatera I (BWS SI) mengundang perusahaan konsultan yang
memenuhi syarat untuk memasukkan pernyataan berminat untuk memberikan layanan jasa konsultan. Perusahaan
konsultan yang berminat harus memberikan informasi yang mendukung bahwa perusahaan konsultan yang bersangkutan
memenuhi syarat untuk menjalankan layanan jasa tersebut (misalnya: brosur/riwayat organisasi, pengalaman dalam
menjalankan layanan jasa konsultan dengan sifat dan kondisi yang sama, staf personalia yang tersedia dan lain-lain).
Perusahaan konsultan diperkenankan untuk ber-assosiasi dengan perusahaan konsultan lain guna meningkatkan
kualifikasinya.

Secara umum lingkup dan jenis kegiatan dalam paket kontrak layanan jasa konsultan tersebut di atas meliputi: melakukan
survey lokasi rencana pembangunan gedung UPB; melakukan pemeriksaan dan analisis mekanika tanah; melakukan
analisis dan perhitungan struktur gedung; membuat gambar desain; melakukan perhitungan biaya (engginer estimate);
membuat rencana kerja dan syarat; dan seterusnya disebutkan dalam KAK. Untuk melaksanakan penugasan tersebut,
diperkirakan akan diperlukan Tenaga Ahli sebanyak 19 OB.

Perusahaan konsultan akan diseleksi berdasarkan prosedur yang telah ditetapkan dalam Pedoman Bank Dunia
(Guidelines: Selection and Employment of Consultants by World Bank Borrowers) edisi Jan 2011, revisi Juli 2014.
Perusahaan konsultan yang berminat dapat menghubungi alamat di bawah ini untuk mendapatkan informasi lebih lanjut:
Alamat: Balai Wilayah Sungai Sumatera I
Jl. Ir. Mohd. Thaher No. 14 Lueng Bata Banda Aceh 23247, Provinsi Aceh
e-mail : doisp.sumatera1@gmail.com
Website : www.pu.go.id

Waktu: Tanggal 20 Oktober 2017 s.d 01 Nopember 2017

Pada hari kerja jam 10.00 s.d. 15.00 WIB
Surat Pernyataan Berminat beserta seluruh dokumen lampirannya harus disampaikan melalui aplikasi SPSE pada website
www.pu.go.id paling lambat sesuai dengan tanggal yang tertera pada aplikasi SPSE.

Banda Aceh, Oktober 2017

KELOMPOK KERJA (POKJA) PENGADAAN JASA KONSULTANSI UNTUK DAM OPERATIONAL
IMPROVEMENT AND SAFETY PROJECT (DOISP) FASE II
Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Sumatera I
Balai Wilayah Sungai Sumatera I

2
 BAB II
INFORMASI UMUM
A. PEMILIHAN PENYEDIA JASA/SELEKSI KONSULTAN
Pemilihan penyedia jasa/seleksi konsultan menggunakan metode Selection
Based on Consultants Qualification (CQS), yaitu :
1. Metoda Selection Based on Consultants Qualification (CQS) digunakan untuk
paket pekerjaan yang mempunyai nilai HPS lebih kecil dari US$ 300.000,
dilakukan dengan mereview beberapa konsultan yang berminat dan
mengundang 1 (satu) konsultan untuk mengajukan penawaran.
2. Pada metoda ini yang dinilai adalah kualifikasi dan pengalaman perusahaan.
3. Panitia seleksi menyusun TOR (bahasa Indonesia) dan dikonsultasikan
kepada CPIU dan selanjutnya dikirim ke Bank Dunia untuk mendapatkan
persetujuan (khususnya Prior Review Kontrak). Setelah TOR disetujui oleh
Bank Dunia, panitia seleksi memberitahukan konsep iklan kepada Bank
Dunia yang berisi permintaan pernyataan berminat (expressions of interest)
dan informasi tentang pengalaman dan kompetensi beberapa konsultan
yang relevan dengan pekerjaan yang dimaksud.
4. Konsep iklan disampaikan ke Bank Dunia untuk
pemberitahuan/dikonsultasikan. Iklan akan dipasang pada surat kabar
nasional (yang mempunyai sirkulasi nasional).
5. Berdasarkan pernyataan berminat para konsultan, Panitia Seleksi kemudian
menetapkan Daftar Pendek dan memilih satu perusahaan dengan kualifikasi
dan referensi yang paling sesuai (Daftar Pendek dibuat berdasarkan
penilaian terhadap pengalaman dan kompetensi konsultan berdasarkan
kriteria yang ditentukan).
6. Syarat-syarat pengadaan juga harus disebutkan dan mengikuti persyaratan
administrasi dalam Perpres 54 Tahun 2010 dan Perubahannya (Terakhir No.
4 tahun 2015), tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah.
7. Selanjutnya, Panitia meminta kepada satu perusahaan yang terpilih tersebut
untuk mengajukan proposal teknis dan biaya untuk dievaluasi. Jika
proposal tersebut memenuhi syarat, panitia kemudian mengundang
perusahaan tersebut untuk melakukan negosiasi kontrak.

3
11
US$ 0 US$ 100.000 US$ 300.000 US$ 500.000 US$ 1.000.000

QCBS/QBS Nas QCBS/QBS Internas.

CQS

Post
Review Prior Review

Catatan :
CQS : Consultants Qualifications Selection
QCBS : Quality and Cost Based Selection
QBS : Quality Based Selection
CQS adalah metoda seleksi konsultan dengan nilai HPS < US$ 300.000
Review Bank Dunia :
o Untuk nilai HPS < US$ 0.5 Million termasuk Post Review
o Untuk nilai HPS US$ 0.5 Milion termasuk Prior Review
Nilai tukar yang digunakan untuk thresholds adalah 1 US $ = Rp. 13.500

B. DEFINISI
Kata-kata berikut, kalimat maupun singkatan-singkatan mempunyai arti
sebagaimana disebutkan kecuali ditentukan lain.
1. Pemerintah adalah Pemerintah Republik Indonesia.
2. Pemilik adalah Satuan Kerja Balai Wilayah Sungai Kalimantan III.
3. Penyedia Jasa adalah penyedia jasa badan usaha yang kegiatan usahanya
menyediakan layanan jasa perencanaan dan pengawasan konstruksi.
4. Panitia Pengadaan adalah tim yang diangkat oleh pengguna jasa untuk
melaksanakan penilaian kualifikasi.
5. Dokumen kualifilasi adalah dokumen yang disiapkan oleh panitia
pengadaan dan ditetapkan oleh pengguna jasa sebagai pedoman dalam
proses pembuatan dan penyampaian data kualifikasi oleh penyedia jasa.
6. Jasa Perencanaan dan pengawasan konstruksi (konsultansi) adalah
layanan jasa keahlian professional dalam berbagai bidang yang meliputi jasa
perencanaan dan pengawasan konstruksi, dalam rangka mencapai sasaran
tertentu yang keluarannya berbentuk piranti lunak yang disusun secara
sistematik berdasarkan kerangka acuan kerja yang ditetapkan pengguna
jasa.
7. Registrasi adalah kegiatan untuk menentukan kompetensi profesi keahlian
dan ketrampilan tertentu, orang perseorangan dan badan usaha untuk
menentukan ijin usaha sesuai klasifikasi dan kualifikasi yang diwujudkan
dalam sertifikat.
8. Sertifikat ketrampilan/keahlian kerja adalah tanda bukti pengakuan atas
kompetensi dan kemampuan profesi keterampilan kerja dan keahlian kerja
orang perseorangan di bidang jasa konstruksi menurut disiplin keilmuan
dan atau ketrampilan tertentu dan atau kefungsian dan atau keahlian
tertentu.
4
 9. Sertifikat badan usaha adalah tanda bukti pengakuan dalam penetapan
klasifikasi dan kualifikasi atas kompetensi dan kemampuan usaha di bidang
jasa konstruksi.
10. Klasifikasi adalah bagian kegiatan registrasi untuk menetapkan
penggolongan usaha di bidang jasa konstruksi menurut bidang dan
subbidang pekerjaan atau penggolongan profesi keterampilan dan keahlian
kerja orang perseorangan di bidang jasa konstruksi menurut disiplin
keilmuan dan atau keterampilan tertentu atau kefungsian dan atau keahlian
tertentu.
11. Kualifikasi adalah bagian kegiatan registrasi untuk menetapkan
penggolongan usaha di bidang jasa konstruksi menurut tingkat/kedalaman
kompetensi dan kemampuan usaha, atau penggolongan profesi keterampilan
dan keahlian kerja orang perseorangan di bidang jasa konstruksi menurut
tingkat/kedalaman kompetensi dan kemampuan profesi dan keahlian.
12. Penilaian kualifikasi adalah kegiatan yang dilakukan panitia pengadaan
untuk menilai kompetensi dan kemampuan usaha penyedia jasa
perencanaan dan pengawasan konstruksi pada saat mengikuti seleksi.

C. LINGKUP, LOKASI PEKERJAAN DAN KEBUTUHAN TENAGA

1. Lokasi Pekerjaan
Lokasi rencana Gedung UPB (Unit Pengelola Bendungan) direncanakan pada
lingkungan Kantor BWS Sumatera I Jl. Ir. Mohd. Thaher No. 14 Lueng Bata Banda
Aceh.

2. Lingkup Pekerjaan
Garis besar lingkup pekerjaan jasa Konsultansi untuk DED Pembangunan
Gedung UPB (Unit Pengelolaan Bendungan) di BWS Sumatera I ini,
terdiri dari:
a. Pekerjaan Persiapan :
- Melakukan persiapan organisasi kerja, mobilisasi SDM, peralatan dan
lainnya
- Melakukan Penyusunan Rencana Mutu Kontrak (RMK)
b. Pekerjaan Inti :
- Melakukan survey lokasi rencana pembangunan gedung UPB di BWS
Sumatera I;
- Melakukan pemeriksanaan mekanika tanah (sondir dan boring) pada
lokasi rencana pembangunan gedung dan menganalisis sampel
mekanika tanah pada laboraturium;
- Melakukan analisa dan perhitungan struktur gedung;
- Membuat gambar desain gedung dan merencanakan kondisi interior
dan eksterior gedung UPB sesuai estetika standart gedung
pemerintahan;
- Melakukan perhitungan RAB (Engginering Estimate)
- Membuat rencana kerja dan syarat
- Menyusun Laporan terkait kegiatan DED Gedung UPB

5
3. Jangka Waktu Penyelesaian Pekerjaan
Waktu pelaksanaan pekerjaan adalah 240 (Dua Ratus Empat Puluh) hari,
terhitung setelah Surat Perintah Mulai kerja ditandatangani.

4. Kebutuhan Tenaga Ahli

Untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas, Konsultan harus
menggunakan tenaga ahli yang berpengalaman di bidangnya masing
masing, dan perkiraan tenaga ahli yang terlibat dalam pekerjaan ini terdiri
dari :

1. Ketua Tim Ketua Tim Disyaratkan seorang Sarjana Teknik

Sipil (S1), berpengalaman dalam pelaksanaan
perencanaan bangunan bidang sipil yaitu
mendesain bangunan sipil dan sekurang-
kurangnya mempunyai pengalaman selama 5
(lima) tahun, dan mempunyai / bersertifikat
ahli madya struktur bangunan gedung.

2. Ahli Geoteknik Ahli Geoteknik Disyaratkan seorang Sarjana

(S1) Teknik Sipil lulusan universi-
tas/perguruan tinggi negeri atau perguruan
tinggi swasta yang telah diakreditasi atau yang
telah lulus ujian negara atau perguruan tinggi
luar negeri yang telah diakreditasi, dan
berpengalaman dalam menganalisi mekanika
tanah terutama dalam rencana perencanaan
bangunan sipil selama 4 (empat) tahun, dan
mempunyai / bersertifikat ahli muda
geoteknik.

3. Ahli Desain Ahli Desain Interior Disyaratkan seorang

Interior Sarjana (S1) Arsitektur lulusan universi-
tas/perguruan tinggi negeri atau perguruan
tinggi swasta yang telah diakreditasi atau yang
telah lulus ujian negara atau perguruan tinggi
luar negeri yang telah diakreditasi, dan
berpengalaman efektif pada bidang desain
interior suatu bangunan gedung sesuai dengan
estetika bangunan sipil dengan pengalaman
selama 4 (empat) tahun, dan mempunyai /
bersertifikat ahli muda desain interior.

4. Ahli Teknik Ahli Teknik tenaga listrik Disyaratkan seorang

Tenaga Listrik Sarjana (S1) Teknik Elektro lulusan universi-tas /
perguruan tinggi negeri atau perguruan tinggi
swasta yang telah diakreditasi atau yang telah
6
 lulus ujian negara atau perguruan tinggi luar
negeri yang telah diakreditasi, dan berpengalaman
efektif pada bidangnya selama 4 (empat) tahun,
dan mempunyai / bersertifikat keahlian muda
bidang teknik tenaga listrik.

5. Ahli Manajemen Ahli Manajemen Konstruksi Disyaratkan seorang

Konstruksi Sarjana (S1) Teknik Sipil lulusan universitas /
perguruan tinggi negeri atau perguruan tinggi
swasta yang telah diakreditasi atau yang telah
lulus ujian negara atau perguruan tinggi luar
negeri yang telah diakreditasi, dan berpengalaman
efektif pada bidangnya selama 4 (empat) tahun,
dan mempunyai / bersertifikat keahlian bidang
muda Manajemen Konstruksi.

Tenaga Teknis Pendukung

1. Ass. Ahli Struktur Tenaga teknik ini minimal lulusan S1 Teknik

Bangunan Gedung Sipil dengan pengalaman profesional 3 (tiga)
tahun, terutama di bidang perencanaan bangunan
sipil. Dalam pelaksanaan tugasnya bertanggung
jawab kepada Team Leader (Ahli Struktur
Bangunan Gedung).

2. CAD Drafter Tenaga teknik ini minimal lulusan D3 Teknik

Sipil dengan pengalaman profesional 3 (tiga)
tahun, terutama di bidang penggambaran teknis
sumber daya air. Dalam pelaksanaan tugasnya
bertanggung jawab pada penggambaran hasil
pekerjaan.

Tenaga Pendukung

1. Operator Minimal lulusan SMU , yaitu seseorang yang

Komputer Jujur, Teliti, terampil dapat bekerja sama dalam
tim dan mampu mengoperasikan Microsoft office
dengan pengalaman minimal 3 (tiga) tahun di
bidang administrasi perkantoran

2. Tenaga Tidak dipersyaratkan administrasi, akan tetapi

Pendukung mampu dalam memahami sosial masyarakat pada
lokasi pekerjaan, mampu bekerja sama dengan tim
dan bertanggung jawab dalam mendukung
pelaksanaan pekerjaan dilapangan dan

7
 administrasi perkantoran.

NO. Posisi Kualifikasi Pendidikan Keahlian

Ahli Madya Struktur

1. Ketua Tim/Team Leader S1 Teknik Sipil
Bangunan Gedung

2. Ahli Geoteknik S1 Teknik Sipil Ahli Muda Geoteknik

Ahli Desain Interior S1 Arsitek

3. Ahli Muda Desain Interior

Ahli Teknik Tenaga S1 Teknik Elektro Ahli Muda Teknik Tenaga

4.
Listrik Listrik

Ahli Manajemen S1 Teknik Sipil Ahli Muda Manajemen

5.
Konstruksi Konstruksi

NO. Posisi Kualifikasi Pendidikan Keahlian

Ass. Ahli Sumber Daya S1 Teknik Sipil -

1.
Air

2. CAD Drafter/Drafman D3 Teknik Sipil -

NO. Posisi Kualifikasi Pendidikan Keahlian

1. Operator Komputer SMU / Sederajat -

Tenaga Pendukung -
2. -
Lokal

D. SUMBER DANA
Sumber Dana yang akan digunakan sebagai pembiayaan pekerjaan ini berasal
dari Loan IBRD No. 8711-ID dan AIIB No. 000010-IDN yang telah disediakan
dalam DIPA Tahun Anggaran 2017 - 2018 Satuan Kerja Operasi dan
Pemeliharaan SDA Sumatera I.

E. PENYEDIA JASA
Prakualifikasi ini terbuka untuk semua penyedia jasa konsultansi yang
mempunyai kompetensi dan kemampuan usaha untuk menyelesaikan pekerjaan
sesuai dengan yang ditetapkan dalam Kerangka Acuan Kerja. Diutamakan yang
telah mempunyai pengalaman melaksanakan pekerjaan sejenis.

8
 Penyedia jasa konsultansi dinyatakan lulus prakualifikasi apabila mempunyai
klasifikasi yang dinyatakan dengan sertifikat, ijin usaha jasa konstruksi dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

F. LINGKUP LAYANAN
Klasifikasi Layanan/Sub Layanan Konsultan : Jasa Perencana Konstruksi
(Konsultan) Sub Layanan RE 102 (Jasa Desain Rekayasa Untuk
Konstruksi Pondasi Serta Struktur Bangunan).

G. BERLAKUNYA PRAKUALIFIKASI
Prakualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang dicantumkan pada
pengumuman.

H. KERAHASIAAN DOKUMEN
Semua dokumen dan informasi yang diterima oleh peserta kualifikasi dijaga
kerahasiaannya dan digunakan untuk proses prakualifikasi sebagaimana
mestinya.

I. PENGELUARAN BIAYA PRAKUALIFIKASI

Semua biaya yang dikeluarkan peserta sehubungan dengan proses prakualifikasi
ini menjadi beban dan tanggung jawab peserta prakualifikasi.

9
 BAB III
METODE PENILAIAN PRAKUALIFIKASI

A. UMUM

1. Penilaian dokumen prakualifikasi dilakukan panitia pengadaan berdasarkan

data dan informasi yang ada dalam dokumen prakualifikasi yang telah diisi
oleh peserta.
2. Bilamana dipandang perlu panitia dapat meminta peserta untuk melengkapi
data, apabila tidak dipenuhi maka menjadi resiko peserta.
3. Apabila ditemui data/keterangan yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka peserta digugurkan dan dimasukkan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan dikenakan sanksi
perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Penilaian dokumen prakualifikasi dimaksudkan untuk memilih satu
perusahaan dengan kualifikasi dan referensi yang paling sesuai.

B. PENILAIAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Penilaian dokumen prakualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan
sesuai yang ditetapkan dalam dokumen prakualifikasi ini. Yakni Pengalaman
dalam mengerjakan pekerjaan yang sama sebelumnya; Kekuatan dan kelemahan
perusahaan; Ketersediaan Tenaga Ahli; Status kerjasama harus jelas: JV atau
subkonsultan; Perusahaan memenuhi klasiifikasi dan yang tidak.
Evaluasi kualifikasi seperti yang tersebut di atas, berdasarkan penilaian dibawah
ini :
1). Penilaian Administrasi (lulus/gugur)
Penilaian administrasi dilakukan terhadap pemenuhan kelengkapan
persyaratan kualifikasi penyedia jasa.

Apabila panitia pengadaan merasa kurang yakin terhadap kebenaran data

dalam isian formulir kualifikasi, dapat mencari informasi dari pihak-pihak
terkait, kecuali dari penyedia jasa yang bersangkutan.

Yang gugur pada penilaian administrasi tidak dilakukan penilaian

selanjutnya.

2). Penilaian Teknis

a). Pengalaman Perusahaan
(1). Penilaian dilakukan atas pengalaman perusahaan selama kurun
waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir dalam melaksanakan pekerjaan
sejenis dengan pekerjaan yang akan dilaksanakan. Pengalaman
kerja sejenis di Indonesia dan/atau di lokasi pekerjaan mendapat
tambahan nilai. Pengalaman tersebut harus diuraikan secara
ringkas dan jelas dengan mencantumkan informasi : nama
pekerjaan yang telah dilaksanakan secara singkat, lokasi, pejabat
yang berwenang (Kepala Kantor/Satker/Pejabat Pembuat

10
 Komitmen/pengguna barang jasa/pemimpin/pemimpin bagian
proyek dsbnya), nilai dan waktu pelaksanaan (menyebutkan bulan
dan tahun). Penilaian juga dilakukan terhadap jumlah pekerjaan
yang sedang dilaksanakan oleh penyedia jasa, disamping untuk
mengukur pengalaman juga dipergunakan untuk mengukur
kemampuan/kapasitas penyedia jasa yang bersangkutan dalam
melaksanakan tugasnya.
(2). Pengalaman perusahaan harus dilengkapi dengan referensi atau
rekaman kontrak dari pejabat yang berwenang baik dari instansi
pemerintah maupun swasta (Kepala Kantor/Satker/Pejabat
Pembuat Komitmen/pengguna barang jasa/pemimpin/pemimpin
bagian proyek dsbnya), yang menunjukkan kinerja penyedia jasa
yang bersangkutan selama kurun waktu 10 (sepuluh) tahun
terakhir.
(3). Pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan
kompleksitas yang setara, dengan bobot yang ditetapkan dalam
LDK :
a. Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada
pekerjaan yang sesuai dengan yang dipersyaratkan. Jumlah
paket pengalaman perusahaan yang paling banyak dijadikan
pembanding untuk mendapatkan nilai. Nilai yang diperoleh
dikali dengan bobot yang ditentukan.
b. Dihitung nilai kontrak tertinggi pada poin huruf a di atas.
Nilai kontrak yang sama dengan atau lebih besar dari pagu
anggaran diberi nilai maksimal dan tetap (dapat dikonversi
berdasarkan nilai pada saat pekerjaan dilaksanakan), nilai
kontrak yang kurang dari pagu anggaran diberi nilai dengan
cara membandingkan nilai kontrak tertinggi dengan pagu
anggaran paket pekerjaan. Nilai yang diperoleh dikali dengan
bobot yang ditentukan.
c. Nilai pada poin huruf a dan huruf b dijumlahkan

b). Tenaga Ahli

a. Kepemilikan tenaga ahli tetap, termasuk unsur komisaris/direksi
yang berpengalaman pada pekerjaan yang sejenis dan
kompleksitas yang setara, dengan bobot yang ditetapkan dalam
informasi umum.
b. Dihitung jumlah tenaga ahli tetap yang memiliki tingkat
pendidikan, keahlian/spesialisasi dan pengalaman sesuai dengan
yang ditetapkan. Setiap jenis tenaga ahli yang disyaratkan
dihitung nilainya dengan cara memberikan nilai maksimal dan
tetap untuk jumlah tenaga ahli yang sama dengan atau lebih
banyak dari yang dibutuhkan, untuk tenaga ahli yang jumlahnya
kurang dari yang dibutuhkan dinilai dengan cara membandingkan
jumlah tenaga ahli tersebut dengan jumlah tenaga ahli yang
dibutuhkan. Nilai yang didapatkan dikali dengan bobot jenis
tenaga ahli yang telah ditentukan. Nilai yang telah dikali dengan
bobot dijumlahkan.

11
 c). Nilai penilaian pengalaman perusahaan dan tenaga ahli dijumlahkan.

3). Untuk Perusahaan yang bermitra, penghitungan dilakukan dengan

menjumlahkan terlebih dahulu seluruh pengalaman perusahaan dan
kepemilikan tenaga ahli tetap semua perusahaan yang bermitra, kemudian
dikalikan dengan bobot-bobot seperti yang tercantum pada angka 1 dan 2
di atas, sehingga dengan adanya kemitraan akan terjadi nilai tambah bagi
perusahaan yang bermitra tersebut.

C. PENANDATANGANAN FAKTA INTEGRITAS

Pakta Integritas ditandatangani Penyedia Jasa dan diserahkan pada pemasukan
dokumen prakualifikasi.

12
 BAB IV
PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI

A. UMUM
Panitia pengadaan akan memberitahukan secara tertulis hasil prakualifikasi dan
nama-nama peserta prakualifikasi yang lulus dan dicantumkan dalam Daftar
Pendek.

B. PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI

Pengumuman Hasil Prakualifikasi sekurang-kurangnya memuat :
1. Nama dan perkiraan nilai pekerjaan serta sumber dananya.
2. Nama, Alamat, NPWP penyedia jasa dan nama pengurus yang berhak
menandatangani kontrak pekerjaan untuk setiap calon penyedia jasa.
3. Keputusan lulus atau tidak lulusnya setiap calon penyedia jasa.

C. DOKUMEN PRAKUALIFIKASI MILIK PANITIA

Dokumen prakualifikasi yang telah diserahkan kepada panitia menjadi milik
panitia dan tidak akan dikembalikan kepada peserta prakualifikasi baik yang
lulus maupun yang tidak lulus.

13
 BAB V

LAMPIRAN

FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI JASA KONSULTANSI

PAKET PEKERJAAN
DED PEMBANGUNAN GEDUNG UPB (UNIT PENGELOLAAN BENDUNGAN)
DI BWS SUMATERA I

14
 LAMPIRAN 1
Formulir 1

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
DED PEMBANGUNAN GEDUNG UPB (UNIT PENGELOLAAN BENDUNGAN)
DI BWS SUMATERA I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : 1)
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi .....
dan atas nama
Alamat :
Telepon / Fax :
Email :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Panitia Pengadaan Jasa Konsultan Balai Wilayah Sungai Sumatera I,
Tahun Anggaran 2017 - 2018, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan DED PEMBANGUNAN GEDUNG UPB
(UNIT PENGELOLAAN BENDUNGAN) DI BWS SUMATERA I

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

......................., ...... 20
PT/CV/Firma/Koperasi
.........

Nama Jelas
Jabatan 1)

15
 LAMPIRAN 1
Formulir 2

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

DED PEMBANGUNAN GEDUNG UPB (UNIT PENGELOLAAN BENDUNGAN)
DI BWS SUMATERA I
Satker Operasi dan Pemeliharaan SDA Sumatera I
Balai Wilayah Sungai Sumatera I
Tahun Anggaran 2017 - 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : 1)
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi ..
dan atas nama
Alamat :
Telepon / Fax :
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Surat .............................. 2);

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya

tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang
dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

16
A. Data Administrasi
1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/ :
Koperasi/Perorangan)

2. Status (PT/CV/Firma/ : Pusat Cabang

Koperasi/Perorangan)

3. Alamat PT/CV/Firma/ :
Koperasi/Perorangan)
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :

4. Alamat Kantor Pusat : . 3)

No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :

B. Ijin Usaha
No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* : No........ tanggal ....
Masa berlaku ijin suaha : s.d. tanggal ..... 20..
Instansi pemberi ijin usaha : Pemda Kabupaten/Kota .... 4)
Catatan : Melampirkan salinan/copy (scaning)

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/

Firma/Koperasi
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

2. Akta Perubahan
Terakhir :
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris
Catatan : Melampirkan salinan/copy (scaning)

17
D. Pengurus Perusahaan
1. Komisaris (untuk PT)
Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan

Catatan : Masing-masing dilampirkan Scaning KTP

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan

Catatan : Masing-masing dilampirkan Scaning KTP

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat Persentase

Catatan : Masing-masing dilampirkan Scaning KTP

2. Pajak (Penilaian Terhadap Pajak Tahun Terakhir)

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun

Terakhir
Nomor / Tanggal :

3. Laporan Bulanan PPh/PPN

tiga
bulan terakhir :
Nomor/Tanggal
Catatan : Masing-masing (1,2 dan 3) dilampirkan salinan/copy (scaning)

18
F. Data Personalia
1. Tenaga Ahli/Teknis
Sertifikat Status
Jabatan
Tgl/bln/ Pengalaman Profesi/ Keahlian (Tetap/
No Nama Pendidikan dalam
thn lahir Kerja (tahun) keahlian / Tidak
Proyek
Ijazah Tetap)
1 2 3 4 5 6 7 8

Catatan :
Kolom (6) Dilampiri dengan Curiculum Vitae (CV) sesuai Format CV pada Lampiran.
Kolom (8) Diisi lengkap, yaitu nomor ijazah dan nomor sertifikat keahlian dan
dilampirkan salinan/copy ijazah dan sertifikat keahliannya. (scaning)

G. Data Pengalaman Perusahaan

Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Nama Bisang/Sub BA.
Loka Alamat/
No Paket Bidang No. / Nilai Penyerahan
si Nama No. Kontrak
Pekerjaan Pekerjaan Tanggal (Rp.) Laporan
Telepon
Akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Catatan : Diisi data paket pekerjaan sesuai Bidang/Sub Bidang Pekerjaan dalam
kurun waktu 10 (Sepuluh) tahun terakhir dan melampirkan copy/salinan Referensi
dari Pengguna Jasa atau Copy Kontrak dan Berita Acara Penyerahan Laporan
Akhir (Scaning)

H. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir
Bidang Sub
Alamat/
No Pekerjaa Bidang Lokasi No. / Nilai Prestasi
Nama No. Tanggal
n Pekerjaan Tanggal (Rp.) Kerja (%)
Telepon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan

19
tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua)
tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

................., ............................... 20.....

PT/CV/Firma/Koperasi ......................................
Materai
Rp. 6.000,-
Tanggal
dan Cap
Perusahaan

Nama Jelas
Jabatan

20
 LAMPIRAN 1

KOP PERUSAHAAN
(DIBUAT ATAS KOP PERUSAHAAN ASLI/BUKAN FOTO COPY)

Formulir 3

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN
APABILA TERJADI KEGAGALAN PELAKSANAAN KONTRAK AKIBAT ADANYA
KEBIJAKSANAAN PEMERINTAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................
Jabatan : Direktur PT/Firma/CV .1)
(sesuai dengan Akte Pendirian dari
Notaris)............................. beralamat di...................
Nomor .............................. Tanggal .............................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan

PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan............................... yang beralamat................... dengan ini
menyatakan :
1. Apabila ternyata kemudian berkaitan dengan penawaran kami, proses pengadaan paket
pekerjaan DED PEMBANGUNAN GEDUNG UPB (UNIT PENGELOLAAN
BENDUNGAN) DI BWS SUMATERA I Tahun Anggaran 2017 - 2018 dananya tidak
tersedia akibat Revisi Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran DIPA yang gagal dan atau dana
pembiayaan kegiatan tidak tersedia/dipotong akibat kebijaksanaan pemerintah dibidang
moneter dan kebijaksanaan lain kami tidak akan mengajukan tuntutan dalam bentuk
apapun.
2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan /mengajukan
penawaran adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini kami buat/berikan untuk memenuhi kelengkapan dan menjadi
satu kesatuan dengan Dokumen Penawaran kami

......................., ...... 20
PT/CV/Firma/Koperasi
.........

Materai
Rp. 6.000,-
Tanggal
dan Cap
Perusahaan

Nama Jelas
Jabatan 1)

21
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan

DED PEMBANGUNAN GEDUNG UPB (UNIT PENGELOLAAN BENDUNGAN)
DI BWS SUMATERA I

pada Satker Operasi dan Pemeliharaan SDA Sumatera I, Balai Wilayah Sungai
Sumatera I dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__

[Nama Penyedia Jasa Konsultansi]

[tanda tangan],
[nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama wakil sah/Penyedia Jasa KonsultansiPerseorangan] [Jika
Kemitraan maka cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

22
 LAMPIRAN 2

PETUNJUK CARA PENGISIAN

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

1. Formulir 1
1). Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur
Utama yang nama kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau
perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor
pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut
perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang
bekerjasama.

2. Formulir 2
1). Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur
Utama yang nama kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau
perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor
pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut
perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang
bekerjasama.
2). Sesuai akta pendirian/perubahannya, nomor tanggal .
dari notaris ., atau surat kuasa dari (pejabat yang
berwenang sesuai akta pendirian perusahaan/perubahannya) nomor
.. tanggal ..
3). Diisi apabila yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan
pusatnya.
4). Kabupaten/Kota sesuai domisili penyedia jasa.
5). Pengalaman di layanan usaha/bidang dan sub layanan/sub bidang yang
sesuai dalam kurun waktu 10 (Sepuluh) tahun terakhir.
6). Tanggal selesai menurut kontrak dan tanggal selesai menurut berita acara
penyerahan laporan akhir.

23
 LAMPIRAN 3
Format
Riwayat Hidup (CV) untuk Tenaga Ahli yang diusulkan

Posisi yang diusulkan : __________

Nama Perusahaan : __________
Nama Staf : __________
Profesi : __________
Tanggal Lahir : __________
Mulai Kerja dengan Perusahaan : ___________ Kebangsaan : __________
Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi : ___________
Pembagian Tugas secara Rinci : _________________________________________________________________________

Keahlian Khusus:

[Jelaskan secara garis besar pengalaman dari staf dan training yang berhubungan dengan tugas.
Uraikan tanggung jawab dari anggota staf sesuai dengan tugas yang pernah dilakukan berikut tanggal
dan lokasi. Gunakan setengah halaman].
_________________________________________________________________________________

Pendidikan :

[Berikan ringkasan pendidikan setaraf perguruan tiggi/universitas dan pendidikan khusus yang diikuti
anggota staf, berikut nama sekolahnya, tanggal pendidikan, dan gelar yang diperolehnya. Gunakan
seperempat halaman].
________________________________________________________________________________

Riwayat Pekerjaan:

[Buatkan daftar pengalaman pekerjaan staf secara urut dimulai dengan posisi/jabatan sekarang.
Sebutkan semua posisi/jabatan yang pernah dipegang staf sejak lulus universitas, disertai dengan
tanggal, nama perusahaan dan lokasi tugas. Untuk pengalaman dalam 10 tahun terakhir, berikan
penjelasan tentang jenis kegiatan yang telah dilakukan serta referensi dari Pemberi Kerja, bila ada.
Gunakan dua halaman.]
________________________________________________________________________________

Bahasa:

[Untuk setiap bahasa yang dikuasai, jelaskan tingkat kecakapannya: sangat baik, baik, sedang, atau
kurang baik didalam berkomunikasi, membaca, dan menulis]
________________________________________________________________________________

Pernyataan:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa segala keterangan dan penjelasan
mengenai data, kualifikasi dan pengalaman yang saya miliki adalah benar.

____ Tanggal: _________

[Tanda tangan staf serta Pejabat perusahaan yang berwenang] [tanggal/bulan/tahun]

Nama lengkap staf : _______________________________________________

Nama Pejabat Perusahaan yang berwenang :___________________________________

24