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Anemia y Traumatismo Craneoenceflico:


Implicaciones Fisiopatologicas Para El
Tratamiento Neurocritico

Article April 2015


DOI: 10.5005/jp-journals-10030-1110

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7 authors, including:

Luis Rafael Moscote-Salazar Hernando Raphael Alvis-Miranda


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Marticela Cabeza-Morales
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PAJT

Luis Rafael Moscote-Salazar et al 10.5005/jp-journals-10030-1110


REVIEW ARTICLE

Anemia y Traumatismo Craneoenceflico: Implicaciones


Fisiopatologicas Para El Tratamiento Neurocritico
1
Luis Rafael Moscote-Salazar, 2Juan Camilo Pulido-Gutierrez, 3Sandy Zuleica Navas-Marrugo
4
Hernando Raphael Alvis-Miranda, 5Marticela Cabeza-Morales, 6Dagoberto Duarte-Misol, 7Gabriel Alcala-Cerra

RESUMEN INTRODUCCON
El trauma craneoenceflico (TCE) es una entidad comn a El trauma craneoenceflico (TCE) se encuentra entra las
nivel mundial; en el organismo humano ocurren una serie de primeras causas de muerte en menores de 40 aos en pases
eventos en el contexto del TCE, algunos son inmediatos y otros
industrializados y produce aproximadamente un tercio
se generan con la evolucin de la lesin y son consecuencia a
su vez de la gravedad de la misma. Dentro de este entorno, en de las muertes por trauma. Las cadas y los accidentes de
esta revisin narrativa hablaremos sobre la anemia asociada trnsito son las principales causas. A pesar de las mejoras en
a TCE, una alteracin altamente descrita en estos pacientes. el manejo pre hospitalario, atencin integral, y monitoreo
Palabras claves: Traumatismo craneoenceflico, Anemia,
multimodal en los pases industrializados, las cifras de
Hipoxia, Hemoglobina, Cuidado crtico, Transfusin. mortalidad, si bien se han visto reducidas, el nmero
de pacientes discapacitados es similar a lo publicado
How to cite this article: Moscote-Salazar LR, Pulido-Gutierrez
en 1991 en el estudio del Traumatic Coma Data Bank.
JC, Navas-Marrugo SZ, Alvis-Miranda HR, Cabeza-Morales
M, Duarte-Misol D, Alcala-Cerra G. Anemia y Traumatismo En el TCE tienen lugar sucesos fisiopatolgicos
Craneoenceflico: Implicaciones Fisiopatologicas Para El que pueden trascender en tiempo constituyendo un
Tratamiento Neurocritico. Panam J Trauma Crit Care Emerg continuum. Estas alteraciones se pueden presentar bajo
Surg 2015;4(1):16-22. dos formas bsicas: dao primario y dao secundario;1
Source of support: Nil en este ltimo intervienen factores como la hipoxia, la
hipotensin, la anemia, entre otros. En esta revisin nos
Conflict of interest: None
referiremos de forma especfica a la anemia.
ABSTRACT La anemia se refiere a la disminucin de la
concentracin de hemoglobina (Hb) en la sangre por
Background: Traumatic brain injury (TBI) is a common entity
debajo del valor esperado de acuerdo a la edad y el
worldwide, in the human body a series of events occur in
the context of TBI, some occurimmediately and others are sexo, generando una masa eritroctica insuficiente para
generated by the evolution of the injury and are, therefore, asegurar un transporte ptimo de oxgeno. Es importante
consequence of the severity. Within this contest, in this narrative considerar la ptica desde la cual se evale la anemia:
review we will talk about the anemia associated to TBI, a highly para un hematlogo, anemia sern niveles menores a
alteration described in patients who have suffered TBI. 12 g/dl mientras que para un anestesilogo/intensivista
Key words: Traumatic brain injur y, Anemia, Hypoxia, esta puede considerarse menor a 10 g/dl. Para nuestro
Hemoglobin, Critical care, Transfusion. contexto, podemos definir anemia asociada a TCE como
cualquier disminucin de la hemoglobina por debajo de
la cifra establecida por la OMS (menor de 12 g/dl) en el
1
Department of Neurosurgery, Universidad de Cartagena contexto de una lesin traumtica cerebral.
Bolvar, Colombia
2 EPIDEMIOLOGA
Department of Medicine, Universidad Nacional de Colombia
Cundinamarca, Colombia La anemia es un problema comn en los pacientes
3,5-7
Department of Medicine, Universidad de Cartagena crticamente enfermos. Alrededor de dos tercios de
Bolvar, Colombia los pacientes se encuentran anmicos al ingresar a las
4
Department of Medicine, Universidad de Cartagena, Bolvar unidades de cuidados intensivos y entre el 70 al 95% de
Colombia los pacientes la desarrollan durante la hospitalizacin.
Corresponding Author: Luis Rafael Moscote-Salazar Para el caso de los pacientes con TCE, la anemia ocurre
Department of Neurosurgery, Universidad de Cartagena, Bolvar en aproximadamente el 50% de las personas que sufren
Colombia, Phone: 3007972288, e-mail: mineurocirujano@aol. un dao cerebral por traumatismo. Se presenta de manera
com
frecuente entre los pacientes en la unidad de cuidados
Paper presented in research competition in the PTS Congress, Panama, 2014.

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Anemia y Traumatismo Craneoenceflico: Implicaciones Fisiopatologicas Para El Tratamiento Neurocritico

neurocrtico (NCCU) y puede agravar el dao cerebral y a la relacin entre la extraccin cerebral de O2 (24-42%) y
de esta manera el pronstico.2 la saturacin arterial de O2 (Sat art O2), mientras que la
En el estudio de Salim y Cols, de los 1150 pacientes con CDO2, el otro componente del CMRO2, est determinada
TCE admitidos en UCI, 527 pacientes (46%) presentaban por el flujo sanguneo cerebral (FSC) y por el contenido
anemia al ingreso o la desarrollaron durante la primera arterial de O2 de este (CaO2).4
semana de hospitalizacin y fueron estos pacientes El CaO2 depende de la Sat art O2, de la Hemoglobina y
los que tuvieron ms complicaciones (26% vs 14%, p = de la presin parcial arterial de O2 (PaO2). As, situaciones
0,0001) frente a los pacientes que no presentaban anemia. patolgicas como la anemia e hipoxia reducirn el
Particularmente presentaron una mayor tasa de falla CaO2 pudiendo determinar una entrega de oxgeno
renal aguda (4,2% vs 1,3%, p = 0,002), falla orgnica inadecuada. El FSC, definido como la sangre que transita
mltiple (6,8% vs 3,7%, p = 0,016), neumona (14,8% vs a travs del cerebro, es controlado por el CMRO2, va
7,4%, p < 0,0001) y sepsis (5,7% vs 2,7%, p = 0,011). Adems autorregulacin de la resistencia vascular cerebral (RVC),
aquellos pacientes con anemia al ingreso tuvieron y por la Presin de Perfusin Cerebral (PPC) (Tabla 1).4,5
mayor estancia en UCI (10,7% vs 6,9%, p < 0,0001) y
mayor mortalidad (26% vs 15%, p < 0,0001).3 La anemia FISIOPATOLOGA DEL TCE
entonces, impacta no solo en la respuesta fisiolgica que La lesin causada por un TCE se da en dos perodos
se da durante el trauma craneoenceflico, sino tambin (Figura 2) sucede una lesinprimaria, que se refiere al
en la evolucin, desenlace y condicin neurolgica del dao simultneo al trauma, y la lesin Secundaria, que es
paciente a largo plazo. la serie de eventos metablicos subsecuentes al trauma.4
El dao cerebral primario es causado por el mecanismo
FISIOLOGIA CEREBRAL
de impacto, provocando una fractura craneal, contusin
Nuestro cerebro maneja alrededor del 15% y 25% del gasto cerebral y dao vascular y del parnquima cerebral, con
cardaco, con un Flujo Sanguneo Cerebral (FSC) de 40-50 posterior aumento del sangrado cerebral e incremento de
ml/100 g cerebro/min. En la Figura 1 se esquematiza la la presin intracraneal. Aunque el dao inicial es el factor
fisiologa cerebral, as como las alteraciones secundarias ms determinante del resultado de los pacientes con TCE,
que se pueden presentar durante el TCE. el dao secundario del tejido cerebral causado por las
El Consumo Metablico de Oxigeno Cerebral (CMRO2) perturbaciones fisiolgicas contribuyen con los pobres
es de 3,5 mg/100 g cerebro/min y corresponde, en un 40%, resultados en estos pacientes. Dentro de estos factores se
al gasto energtico basal y en un 60% al gasto energtico destacan la hipotensin y la hipoxemia como principales
funcional, y depende del Coeficiente de Extraccin factores relaciones con incremento de la mobimortalidad
Cerebral de Oxigeno (CERO2) y de la Entrega Cerebral del TCE, pero tambin, algunos otros factores intervienen
de Oxigeno (CDO2). Ahora bien, el CERO2 corresponde en la respuesta fisiolgica al TCE como la hipoglucemia,

Figura 1: Fisiologa cerebral

Panamerican Journal of Trauma, Critical Care & Emergency Surgery, January-April 2015;4(1):16-22 17
Luis Rafael Moscote-Salazar et al

Tabla 1: Escenarios post TCE


Escenario CMRO2 FSC CERO2 Comentario
Autorregulacin metablica intacta Acoplamiento y extraccin normal
Hipoxia cerebral oligohmica Riesgo de isquemia cerebral. Puede causar
(perfusin lmite) injuria secundaria
Hiperperfusin cerebral relativa VSC puede aumentar la PIC y causar injuria
(perfusin de lujo) secundaria
CMRO2: Consumo metablico de oxigeno cerebral; FSC: Flujo sanguneo cerebral; CERO2: Coeficiente de extraccin cerebral de
oxigeno; VSC: Volumen sanguneo cerebral; PIC: Presin intracraneana

Figura 2: Esquema de injuria post-TEC

hiperglucemia, hipercapnia, y la anemia entre otros.6 anemia, as como hipotensin, vasoespasmo, hipocapnia
La lesin primariaes irreversible, pero los eventos de la marcada, entre otras.4 Es as como la anemia, se suma
lesin secundaria pueden ser manejables, evitando as a la gama de eventos nocivos que agravan la evolucin
lesivo progreso neurolgico, o la muerte. de un paciente en el contexto de un TCE. Bajo estas
El cerebro humano es una mquina grandiosa, que en circunstancias y para prevenir la isquemia cerebral, las
situaciones hostiles como buen administrador, procura estrategias teraputicas deben dirigirse a aumentar la
autorregularse, esta autorregulacin puede permanecer CDO2 o a reducir an ms el CMRO2.
intacta, o por el contrario, puede consecuente a un TCE,
sobrevenir una hipoxia cerebral oligohnica tambin ANEMIA E INCREMENTO DE LA
llamada perfusin lmite, la cual afecta a un 13% de los LESIN CEREBRAL
pacientes a las primeras 6 horas despus de haber sufrido La hemoglobina es la protena transportadora de oxgeno;
un TCE grave.4 representa hasta el 32% de la masa total del eritrocitoy es
La autorregulacin cerebral se basa en la modificacin el mejor indicador de la funcionalidad del eritrocito para
de la RVC (vasodilatacin o vasoconstriccin) con el fin el transporte de oxgeno (O2) como para el transporte de
de mantener un FSC acorde a las necesidades metablicas dixido de carbono (CO2).7
cerebrales de O2 de cada momento. Normalmente ante La anemia no es una enfermedad; es una expresin de
una disminucin del CMRO2, la autorregulacin intacta un evento patolgico, y el TCE es uno de ellos. Esta con-
provoca una disminucin del FSC, manteniendo la CDO2 dicin es reconocida como una posible causa de la lesin
constante. Sin embargo, cuando hay una alteracin de secundaria despus de un TCE8 y cuando se presentan
dicha autorregulacin, se produce un desacoplamiento niveles de hemoglobina ms bajos durante un TEC, se
entre el CMRO2 y la RVC. Mientras hay una reduccin del puede poner en riesgo el aporte de oxgeno al cerebro y
CMRO2, asimismo se reduce el flujo sanguneo cerebral asimismo la respuesta del tejido a la lesin cerebral aguda.9
y la CDO2, lo cual sugiere riesgo de isquemia en eventos En el paciente crtico la anemia puede tener diversas
en los que la CaO2 est reducida, tales como hipoxemia, etiologas (Tabla 2).

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Anemia y Traumatismo Craneoenceflico: Implicaciones Fisiopatologicas Para El Tratamiento Neurocritico

Tabla 2: Etiologa de la anemia en el paciente crtico Sumado a lo anterior, cuando se produce un incremento
Etiologa de la anemia de la presin intracraneana (PIC) por el infiltracin del
En el paciente crtico tejido cerebral, ya sea por hematoma epidural, subdural o
Anemia crnica preexistente hemorragia intracerebral, manejando presiones normales
Anemia adquirida o bajas, se predispone a una disminucin del flujo
Hemodilucin
sanguneo cerebral.4
Prdida de sangre (hemorragias)
La anemia puede ser bien tolerada por el paciente
Disminucin de la vida media del eritrocito
Disminucin de la produccin eritrocitaria sin complicaciones, ahora bien, en el contexto de la
Alteracin del metabolismo del hierro lesin cerebral, en condiciones en las que el aporte de
Deficiencias nutricionales oxgeno a la clula y el equilibrio metablico por exceso
Produccin inapropiada de eritropoyetina en la demanda de oxgeno y disminucin del mismo se
encuentra alterado, puede significar para el paciente una
El TCEse ha visto particularmente susceptible al
evolucin neurolgica bastante desfavorable.
dao por la anemia, debido a la bien documentada
Bussire M y col. evaluaron la asociacin entre anemia
asociacin de esta con los resultados en la mortalidad y
y los peores pronsticos en pacientes con hemorragia
funcionalidad cuanto est presente a anemia junto con
cerebral espontnea. Estudiaron 2406 pacientes de los
la hipotensin e hipoxia, as como la vulnerabilidad de
cuales el 23% tenan Hb < 120 g/l (12 g/dl) al ingreso,
muchas poblaciones neuronales a la isquemia.10,11
Al aumentarse la demanda de oxgeno, como en incluyendo 4% con hemoglobina <100 g/l (10 g/dl). Los
el caso del TCE debido a dolor, fiebre, convulsiones, pacientes con anemia tenan ms probabilidades de tener
agitacin, hiperventilacin y la hemorragia severa con dficits neurolgicos severos cuando la Hb < 10.0 g/dl
consecuente prdida del volumen de hemates, puede (OR 4,04 IC 95% 2,39-6,84), incluso cuando al Hb<12.0
producirse una alteracin en el transporte de oxgeno, por mg/dL (OR 1,93 IC 95% 1,43-2,59) con p < 0,0001. Adems
disminucin del flujo sanguneo y de la concentracin de la anemia severa (Hb < 10.0 g/dl) se asociaba con pobre
hemoglobina; es por esto que las concentraciones menores evolucin y con mortalidad incrementada a 1 ao (OR
de 7 gr/dl o incluso por debajo de 10 g/dl, pueden ser 1,73 IC 95% 1,22-2,45, p = 0,002).9
perjudiciales para la recuperacin de pacientes con TCE.8 Varios estudios soportan esta asociacin: Por una
Esta disminucin de la hemoglobina puede causar parte, en el estudio de cohorte retrospectivo de Sekhon
dao cerebral por medio de varios mecanismos y cols, donde se evaluaron 273 adultos crticamente
incluyendo la hipoxia tisular, dao inducido por enfermos con TCE severo, se determin cuando la
especies reactivas de oxgeno, inflamacin, disrupcin concentracin de hemoglobina estaba asociada con la
de la barrera hematoencefalica, trombosis vascular evolucin de los pacientes con TCE severo. Los autores
e hiperemia cerebral anmica. Sin embargo, muchos reportaron que la mortalidad intrahospitalaria en
mecanismo fisiolgicos cerebro protectores se vuelven pacientes con concentracin de Hb promedio en 7 das
efectivos contra la anemia, incluyendo activacin del <90 g/l (9 g/dl) era 3,1 (95% IC 1,5-6,3) veces mayor que en
quimoreceptor artico, el incremento en la actividad aquellos con Hb promedio en 7 das > = 90 g/l (9 g/dl).12
simptica, (con la finalidad de incrementar la FC, el En el estudio deSalim y cols, tomaron 1150 pacientes
volumen de eyeccin y el ndice cardiaco), reduccin de la con TCE que fueron admitidos en UCI, y se evaluaron los
resistencia vascular sistmica; y aumento de la extraccin efectos de la anemia (definida como Hb<9 g/dl) a travs
de oxgeno.6 de una regresin logstica. Si solo se inclua la anemia
Pero estos mecanismos compensatorios resultantes en el modelo, esta representaba un factor de riesgo de
de la anemia, como la dilatacin arteriolar cerebral y mortalidad (OR 1,42 IC 95% 1,13-2,24, p = 0,007) y se
el aumento del flujo sanguneo cerebral puedenir en relacionaba con la aparicin de ms complicaciones (OR
detrimento en aquellos pacientes con edema cerebral 1,95 IC 95% 1,42-2,70, p = 0,0001. Adems los pacientes con
o hipertensin intracraneana. Ms aun, cuando la anemia mostraron mayor estancia en UCI (10,7% vs 6,9%
tensin de oxigeno del tejido cerebral es dependiente p < 0,0001) y mayor mortalidad (26% vs 15%, p < 0,0001).3
de la hemoglobina sistmica, las concentraciones de Es por esto que el manejo del TCE se enfoca en prevenir
hemoglobinareducidas entre aquellos con TBI pueden en dao cerebral secundario a la hipoxia, hipotensin y a
disminuir el aporte de oxigeno cerebral y contribuir a otros factores que pueden empeorar el pronstico como
la hipoxia.8 la anemia. El mantenimiento de un hematocrito mayor a

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Luis Rafael Moscote-Salazar et al

30% ha sido la recomendacin para tericamente das con hematocrito menor a 30% estaba asociado con
mantener un capacidad de oxigeno adecuada.10 mejora en los resultados neurolgicos evaluados por
medio del Glasgow Outcome Score GOS (R2 = 0.424,
MANEJO CONTROVERSSIAL p < 0.001) y Glasgow Coma Scale score GCS (R2 = 0.381,
Desde hace varios aos es conocido que la anemia p < 0.001).10
La variabilidad en estos reportes muestra que falta
representa un problema comn en la unidad de cuidado
mucho por investigar sobre el efecto de la anemia en
crtico quirrgico y laprctica de transfusin liberal para
pacientes con trauma cerebral cerrado. Adems la poca
mantener la Hb mayor a 10 g/dl como un esfuerzo para
informacin que existe de ensayos aleatorizados que
mantener la oxigenacin era el manejo usado. Sin embargo
han incluidopacientes con TCE y evaluado estrategias
recientes estudios que evaluaron paciente crticos en
de transfusin liberal (<10,0 g/dl) versus transfusin
los que se intentaba manejar este rango de trasfusin
restrictiva (<7,0 g/dl), no son concluyentes.
demostr que las trasfusiones estaban asociadas con
Cabe anotar que los estudios que analizaron la
el incremento de la mortalidad y la disminucin de la
transfusin como factor predictor de peor pronstico
funcin de los rganos.10
han identificado de forma consistente una asociacin
La transfusin de sangre ha sido usada para el manejo
importante. En el estudio de Salim y cols, cuando la
de laanemia en pacientes con TCE con el fin de prevenir
anemia y la transfusin de GRE se incluan en el modelo
la isquemia cerebral, maximizando el intercambio de
de regresin, la transfusin de sangre estada asociada
oxigeno que de otra forma decrecera por la prdida de
significativamente con aumento de la mortalidad (OR 2,19
sangre o por la dilucin que se presenta por la reposicin
IC 95% 1,27 3,75, p = 0,0044) y con ms complicaciones
de cristaloides durante la reanimacin.10 yha sido durante
(OR 3,67 IC 95% 2,18 6,17, p = 0,0001). Sin embargo la
dcadas una intervencin de gran apoyo (aunque no
anemia no se asociaba con estos resultados negativos y
completamente).
concluan que la transfusin de sangre se asociaba con
Desde que se considera la anemia como un evento
peores resultados en el TCE, y la transfusin en paciente
comn en el dao cerebral por traumatismo, hay una
con anemia era el factor ms influyente en los peores
considerable variacin en las preferencias de cuando resultados obtenidos en paciente con TCE.3
realizar la transfusin, se requieren estudios que A pesar de la evidencia contundente sobre los
analicen en profundidad esta tpico.13 Por una parte, resultados lesivos en la transfusin de sangre en cuidados
aunque muchos profesionales han utilizado comnmente crticos, la transfusin de los pacientes con lesin cerebral
los umbrales de hemoglobina (Hb) o hematocrito, traumtica an es recomendada en la literatura. De esta
la justificacin de esta prctica en gran parte se ha manera la evidencia emprica que sustente esta prctica
sustentado en estudios anteriores en las poblaciones de es pobre.
cuidados intensivos generales y pruebas en animales. Por Las controversias reposan sobre el carcter liberal
otra parte, adems de la Hb ideal, permanecen muchas o restrictivo de las transfusiones. Las estrategias de
dudas sobre esta prctica clnica, tales como la duracin transfusin sangunea en los pacientes de cuidado
ptima de conservar un nivel de hemoglobina especfica, crtico utilizan un umbral de hemoglobina restrictiva.
y las consecuencias finales de la transfusin respecto a Sin embargo, en los pacientes con TCE, se han expuesto
la evolucin neurolgica y funcional.11 diferencias de efectos en la evolucin neurolgica entre
Frente a esto se presenta un debate sobre la indicacin cualquiera de las estrategias liberales o restrictivas.
exacta de la transfusin de sangre en pacientes con TCE Los marcadores de la potencial lesin cerebral no estn
que presentan anemia. Aunque el umbral de hemoglobina en uso regular a pesar de los datos experimentales
para transfusin > 7,0 g/dl fue adoptado para pacientes y de observacin basados en el examen histolgico,
de UCI, estos umbrales pueden ser pobremente tolerados microdilisis, oximetra, y los sistemas basados en
en aquellos pacientes con TCE.8 multimonitorizacin de flujo que recomiendan su uso
En un estudio prospectivo observacional, Smith para valorar la transfusin de sangre en neurotrauma.
y Cobs estudiaron 35 pacientes con hemorragia Por lo tanto, se carece de enfoques basados en la evidencia
subaracnoidea o conTCE, sin enfermedad cardiaca, y los para estrategias transfusionales en lesin cerebralesy
resultados mostraron que la transfusin de sangre estaba dichos enfoques no se basan en la comprensin de la
asociado con un incremento de la oxigenacin cerebral fisiopatologa cerebral.15
medido por el PbtO2 en 26 de los 35 pacientes (74%).14 A pesar que la evidencia propone que las transfusiones
Por otra parte, Carlson AP y cols , en el estudio estn asociadas con pobres resultados en el manejo
retrospectivo con 160 pacientes con TCE, mostro en ms hospitalario, no existen estudios que hayan examinado las

20
PAJT

Anemia y Traumatismo Craneoenceflico: Implicaciones Fisiopatologicas Para El Tratamiento Neurocritico

transfusiones y los resultados funcionales a largo plazo prolongado, los efectos de la transfusin en la fisiologa
en pacientes de cuidado crtico. El umbral de transfusin cerebral a travs de una monitorizacin multimodal, y
preferida an es tema de controversia.16 por ultimo no solo las implicaciones de mortalidad y
Respecto a esta controversia, estudios clnicos evolucin neurolgica a corto plazo, sino tambin las
observacionales en medicina peri operatoria defienden la secuelas neurolgicas a largo plazo.
falta de una mejora demostrable en la supervivencia de los
pacientes asignados al azar para aumentar los niveles de CONCLUSIONES
Hbpor medio de varias estrategias de tratamiento como
la transfusin de glbulos rojos halognicos, los agentes La anemia es un trastorno de orden multifactorial
estimulantes de la eritropoyesis (AEE), y transportadores usualmente visto en los pacientes neurocriticos, donde la
de oxgeno basados en la hemoglobina. hemodilucin, el incremento de las perdidas sanguneas,
Estos resultados sugieren la necesidad de una mejor el dficit de hierro y la inflamacin que se relacionan
comprensin de los mecanismos de la mortalidad directamente con una alteracin de la homeostasis de
provocada por la anemia. Hacia el logro de este objetivo, hierro, alterndose la produccin de eritropoyetina y la
los estudios experimentales han precisado el mecanismo eritropoyesis. La anemia sigue siendo registrada como
de adaptacin por el que se mantiene la homeostasis del un evento comn en los pacientes con TCE, esta a su vez
oxgeno durante la anemia aguda, los cualesincluyen: (1) genera hipoxia consecuente al incremento en la demanda
la localizacin eficaz de la hipoxia tisular inducida por del nivel de oxgeno del organismo.
anemia, (2) las respuestas cardiovasculares de adaptacin La anemia es producto de una alteracin metablica
para conservar el suministro de oxgeno tisular adecuado, y de los componentes trasportadores de oxgeno de
(3) la heterogeneidad de la entrega de oxgeno a rganos la sangre, el manejo de esta entidad sigue siendo
especficos para mantener preferentemente rganos controversial ya que no hay estudios contundentes que
esenciales para la supervivencia aguda (corazn y soporten el uso de la transfusin liberal o restrictiva para
el cerebro); (4) pruebas de incremento de la lesin de el manejo, y se han reportado resultados desfavorables
un rgano vital con la interrupcin de las respuestas respecto a la trasfusin. A pesar de las controversias
cardiovasculares a la anemia y (5) la evidencia de la respecto al manejo, la dinmica cerebral respecto a la
activacin de las respuestas celulares de ajuste para anemia y el TCE, sugiere que las estrategias teraputicas
lograr el equilibrio de oxgeno y la supervivencia durante deberan dirigirse a aumentar la entrega cerebral de O2 o a
la anemia aguda. Si se llegara a precisar y comprender reducir an ms consumo metablico de oxgeno cerebral.
estos mecanismos puede se podran definir los umbrales La anemia entonces, impacta no solo en la respuesta
de tratamiento e innovadoras estrategias para el manejo fisiolgica que se da durante el trauma craneoenceflico,
de la anemia aguda basadas en marcadores biolgicos sino tambin en la evolucin, desenlace y condicin
de hipoxia tisular. Se buscara mejorar la evolucin del neurolgica del paciente a largo plazo, de aqu la
paciente, incluyendo la supervivencia sin complicaciones importancia de incluir estos resultadosy se requieren
perioperatorias.17 estudios que evalen parmetros como la severidad
Adems aun no es claro si los efectos adversos que del trauma, hemoglobina promedio en los periodos de
presentan los pacientes con TCE y anemia pueden tiempo crticos (hipoxia, hipotensin), enfermedades co
estar ms relacionados con su ocurrencia durante existentes, efectos fisiolgicos cerebrales de transfusin
periodos de hipoxia cerebral o durante una inadecuada entre otros, por lo que es un campo en el que an falta
autoregulacion ante el TCE. Esto se soporta en un estudio mucho por explorar.
retrospectivo de cohortes donde reportaron que la anemia
no pareca relacionarse con el deterioro de los pacientes REFERENCIAS
con TCE, pero la combinacin de anemia e hipoxia
1. Caizal-Garca JM, Mestre-Moreiro C, Calvo-Prez JC,
podra asociarse a un aumento de riesgo de resultados
Molina-Foncea AF, Casado-Gmez J, Brcena-Orbe A, et al.
desfavorables.18 [Overview of head injury]. Neurocirugia (Astur) [Internet]
Por ultimo hay que considerar la importancia de 2006 Dec [cited 2013 Aug 2];17(6):495518. Available at: http://
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DK, Gupta AK. The effect of red blood cell transfusion on
del trauma, las enfermedades de base pre existentes,
cerebral oxygenation and metabolism after severe traumatic
la adecuada consideracin de los efectos de la anemia brain injury. Crit Care [Internet] 2009 Mar [cited 2013 Jun
durante los periodos de cuidado crtico, el valor de la 26];37(3):1074-1078. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.
hemoglobina promedio durante un periodo de tiempo gov/pubmed/19237920.

Panamerican Journal of Trauma, Critical Care & Emergency Surgery, January-April 2015;4(1):16-22 21
Luis Rafael Moscote-Salazar et al

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