BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Kamis, 3 Agustus 2017

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI17022414/1017890

Nama : Tn AK

Umur : 36 tahun

Pekerjaan : Petani Sawit

Alamat : Jl Sidomulyo 18 RT 15 RW 4 Kel Muara Padang Kab Banyuasin

MRS Bangsal : 3 Agustus 2017 (pkl 18.00 WIB) Rupit 1.1 Kamar 5 Bed 2

KELUHAN UTAMA
(Autoanamnesis)

Sesak bertambah sejak 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Nyeri dada kanan 1 bulan SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 Bulan SMRS

Pasien mengeluh nyeri dada kanan

Nyeri seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul lamanya 5 menit

Nyeri menjalar (-), nyeri seperti ditimpa beban berat (-)

Nyeri berkurang jika pasien berbaring ke kanan

Batuk (+)

Dahak warna putih, darah (-).

- 1 sendok makan tiap batuk

Demam (+) tidak terlalu tinggi.

Berkeringat malam tanpa aktivitas (+).

Sesak nafas (-). Pasien masih dapat tidur terlentang. Nafsu makan menurun (+), berat badan
menurun (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien belum berobat

1 minggu SMRS

Pasien mengeluh sesak nafas

Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi

Sesak dirasakan jika bekerja berat dan terasa mudah benges.

Nyeri dada kanan (+) seperti tertusuk-tusuk masih dirasakan pasien sesekali

Berat badan menurun (-), Nafsu makan menurun. Batuk (+) dahak (+), warna putih banyaknya 1
SDM. Demam (+) tidak terlalu tinggi. Mual (-), muntah (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Pasien berobat ke RS Swasta

Dilakukan rontgen dada, dikatakan ada cairan di paru-paru kanan dan ada TBC lama

Pasien disarankan dirujuk ke RSMH untuk perawatan lebih lanjut. Namun pasien belum ke
RSMH

2 Hari SMRS

Pasien mengeluh sesak bertambah

Sesak dirasakan lebih sering dari biasanya

Sesak membuat pasien sulit tidur

Nyeri dada (-), Mual (-), muntah (-), badan lemas (+), batuk (+), demam (+) tidak tinggi,
sempoyongan (-), pandangan berkunang berkunang (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan

Pasien berobat ke poli RSMH, dikatakan ada cairan di paru-paru. Pasien kemudian di rawat inap
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat dikatakan TB paru (+) 3 tahun yang lalu, pasien minum obat TB lamanya 2 bulan,
kemudian putus obat

Riwayat timbul benjolan di leher sejak 2 tahun yang lalu, ukuran sebesar kelereng hingga
sekarang

Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat sakit asma disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Riwayat penyakit batuk lama/TB paru pada anggota keluarga serumah disangkal

Riwayat penyakit tumor dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : kompos mentis

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 100 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

RR : 25 kali/menit, thoracoabdominal

SaO2 : 98% dengan nasal kanul 2l/mnt

Temp : 37,6 C

TB : 165 cm

BB : 50 kg

RBW : 85 % (kesan: underweight)

VAS : 3
PS : 80%

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (+) at regio colli dextra ukuran 1x1 cm mobile,
warna sama dengan sekitar, nyeri (-)

THORAX: barrel chest (-), sela iga melebar (-), sudut angulus costae <90, retraksi sela iga (-)

Cor

I : Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis teraba 1 jari lateral LMC sinistra ICS VI

P : Batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan sulit dinilai, batas jantung kiri 1 jari
lateral LMC sinistra ICS VI

A : BJ I dan II normal, HR 100 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo (anterior)

I : Statis simetris, dinamis kanan tertinggal

P : Stemfremitus kanan menurun di paru kanan mulai dari ICS IV ke bawah,

stremfremitus kiri normal

P : Redup di paru kanan mulai dari ICS IV ke bawah, kiri sonor, batas paru hepar sulit
dinilai

A : Vesikuler paru kanan menghilang mulai dari ICS IV ke bawah, vesikular kiri normal,
rhonkhi (-), wheezing tidak ada dikedua lapangan paru

Pulmo (posterior)

I : Statis simetris, dinamis kanan tertinggal

P : Stemfremitus kanan menurun di paru kanan mulai dari ICS IV ke bawah,

stremfremitus kiri normal

P : Redup di paru kanan mulai dari ICS IV ke bawah, kiri sonor,

A : Vesikuler paru kanan menghilang mulai dari ICS IV ke bawah, vesikular kiri normal,
rhonkhi (-), wheezing tidak ada dikedua lapangan paru

Abdomen

I : datar

P : lemas, hepar tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)

P : timpani, shifting dullness (-)

A : bising usus normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat, palmar pucat (-), clubbing fingers (-), pembesaran KGB axilla (-)

Inferior : edema pretibia (-), pembesaran KGB inguinal (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH , BANGSAL
tanggal 3 Agustus 2017

Irama sinus, aksis kiri, HR 100 x/menit, gel P normal, PR int 0,20 det, QRS comp 0,06 det, R/S
di V1 <1, SV1 + R V5/6 > 35,

Kesan : RAD, low voltage

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, tanggal 3 Agustus 2017)

Hb 14,8 g/dl

Eritrosit 5,50 juta /mm3

Leukosit 9.000/mm3

Ht 44 %

Trombosit 407.000/L

Diff.count 0/3/71/20/6

SGOT 15 U/L

SGPT 11 U/L

Albumin 3,8 g/dL

Globulin 4,2 g/dL

Protein Total 8 g/dL

BSS 110 mg/dl

Ureum 15 mg/dl

Kreatinin 1,04 mg/dl

Natrium 145mg/dl

Kalium 4,0 mg/dl

Asam Urat 6 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Cairan Pleura, RSMH, 3 Agustus 2017)

Analisa Cairan Pleura

Makroskopis

Volume 10 ml

Warana Kekuningan

Kejenihan Agak keruh

 Bau Tidak Berbau

Berat Jenis 1025

Bekuan Positif

pH 8,0

Makroskopis

Volume 10 ml

Warana Kekuningan

Kejenihan Agak keruh

Bau Tidak Berbau

Berat Jenis 1025

Bekuan Positif

pH 8,0

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Rontgen Thorax PA, RS Muhammadiyah
tanggal 25 Juli 2017)

Kondisi foto baik

 Simetris kanan & kiri

Trachea deviasi ke kiri

Tulang-tulang & jaringan lunak baik

Diafragma tenting (-)

Sudut costofrenicus kiri tajam, kanan tumpul

CTR belum dapat dinilai

Parenkim paru: aerasi baik, radiolusen, fibro-infiltrat (+)

Kesan : efusi pleura dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Cairan Pleura, RSMH, 3 Agustus 2017)

DAFTAR MASALAH

1. Efusi pleura dextra

2. Limfadenopati reg colli dextra

3. Malnutrisi

PENGKAJIAN MASALAH

1. Efusi pleura dextra

Pada pasien didapatkan :

Anamnesis Sesak nafas, nyeri dada, Riwayat TB

PF paru : SF menurun, redup, dan vesikuler menurun di paru kanan mulai dari ICS IV ke
bawah

Pem. Penunjang Ro thorax : efusi pleura dextra

Analisa cairan pleura eksudat

DD/:

- Efusi pleura ec pleuritis tb

- Efusi pleura ec malignancy

R/ pemeriksaan:

- BTA sputum I,II,III dan BTA cairan pleura

- Kultur MTb cairan pleura

- Sitologi cairan pleura

PENGKAJIAN MASALAH

2. Limfadenopati reg colli dextra

Pada pasien didapatkan :

Anamnesis benjolan di leher sejak 2 tahun yang lalu, ukuran sebesar kelereng dan tidak
membesar

PF , pembesaran KGB (+) at regio colli dextra ukuran 1x1 cm mobile, warna sama dengan
sekitar, nyeri (-)

DD/:

- Limfadenitis TB

- Limfadenopati at reg colli dextra

R/ pemeriksaan:

- FNAB

PENGKAJIAN MASALAH

3. Malnutrisi

Pada pasien didapatkan :

Anamnesis Nafsu makan menurun, berat badan kurang dari seharusnya

PF TB : 165 cm BB : 50 kg RBW : 85 % (kesan: underweight)

DD/:

- Malnutrisi

R/:

- Diet NBTKTP 1700 kkal

- Konsul gizi medik

DIAGNOSIS SEMENTARA

Efusi pleura dextra e.c Pleuritis TB + Limfadenitis TB + Malnutrisi

DIAGNOSIS BANDING

Efusi pleura dextra e.c Malignancy + Limfadenopati ec malignancy + Malnutrisi

PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis

Istirahat

Oksigen 2 l/mnt via nasal kanul

Diet NBTKTP 1700 kkal

Edukasi:

Penyakit, rencana terapi, dan rencana pemeriksaan

Prognosis

Aspirasi cairan Pleura

PENATALAKSANAAN

Farmakologis

IVFD RL gtt XX/m makro

Ambroxol 3 x 15 mL PO

Paracetamol 3 x 500 mg PO (Jika Temp>38,5)

RENCANA PEMERIKSAAN

BTA cairan pleura

ADA

Kultur MTB cairan pleura

Sitologi cairan pleura

FNAB Reg colli dextra

Konsul divisi pulmonologi

Konsul gizi medik

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia

Quo ad Functionam : dubia

Quo ad Sanationam : dubia