Nama Dokter :

Tanggal :

No. KEGIATAN SKOR Nilai

1. Memperkenalkan identitas pemeriksa dan mengucapkan 0 1 2
salam dengan sopan.
2. Menanyakan/ mencocokkan data yang tertulis pada
rekam medis dengan identitas pasien dan pengantar
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Pernikahan :
Pendidikan :
Tanggal pemeriksaan :
No. Medrec :
3. Jelaksan kepada pasien mengenai tujuan, manfaat dan
prosedur pemeriksaan.
4. Pastikan bahwa pasien mengerti dan memahami
informasi yang diberikan.
5. Minta pasien menandatangani lembaran persetujuan
tindakan.
PERSIAPAN
6. Mempersiapkan alat dan bahan :
- Sarung tangan
- Alkohol 70% & 95%
- Kapas
- Scalpel
- Blade No. 21
- Glass Slide

| 226
 - Cover slip
- Vaselin
- Cotton bud
- KOH 20% + Blue black Ink Parker
- Spiritus, lampu spiritus, dan korek api
- Tempat sampah
7. Pilih tempat pengambilan sampel.
Pilih lesi yang memiliki tepi aktif dan papul eritem serta
plak dengan sisik yang terletak di tepi lesi.
8. Siapkan Glass slide
Bersihkan slide dengan kapas yang dibasahi alkohol 95%
dan lewatkan diatas api spiritus sebanyak 3 kali.
Setelahnya hindari menyentuh slide dengan tangan.
Letakkan slide pada area meja yang mudah diraih dan beri
keterangan sampel dan identitas di bangian bawah slide.
9. Siapkan scapel blade
Bersihkan blade pada scapel dengan kapas yang dibasahi
alcohol 70% dan lewatkan diatas api spiritus, tetapi
jangan sampai menjadi merah menyala. Letakkan scapel
pada area tanpa membuatnya menyentuh apapun dan
biarkan ia dingin kembali.
TINDAKAN
10. Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain
bersih.
11. Gunakan sarung tangan untuk proteksi.
12. Bersihkan area lesi dengan kapas yang dibasahi alkohol
70% agar menghilangkan kotoran, krusta ataupun
kontaminasi mikroorganisme.
Metode 1
13. Kerok sisik lesi secara perlahan dari tengah ke tepi
menggunakan blunt scapel atau sharp curette.
14. Letakkan material pada glass slide lalu tutup
menggunakan cover slip.
15. Lewatkan scapel di api sebelum kembali diletakkan.
Metode 2
16. Ambil selotip tidak lebih panjang daripada slide.

| 227
 17. Tempelkan pada tepi lesi aktif dan tekan menggunakan
belakang blade.
18. Tarik selotip dengan cepat, tempelkan pada glass slide lalu
lewatkan ke api.
Pascatindakan
19. Taruh slide dalam slidebox dan kirim ke laboratorium
dengan formulir permintaan apus kulit untuk
mengidentifikasi jamur.
20. Rapihkan kembali seluruh peralatan.
21. Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain
bersih.
DOKUMENTASI
22. Catat pada rekam medis :
- Tanggal dan waktu tindakan
- Nama operator
TOTAL

| 228