SOLICITUD DE AUTORIZACION PARA

EXPERTO EN PREVENCION DE RIESGOS.

(CODIGO ARANCEL 1.6.5)
Cancelar en Banco Estado o Transferencia Electrnica
Cta. Cte. Subsecretara Salud Pblica N 53309174131
RUT 61.601.000-K

DEPTO. ACCION SANITARIA

UNIDAD SALUD OCUPACIONAL

Concepcin, ___ de _______________de 20___

SR(a)
SECRETARIO REGIONAL MINISTERIAL DE SALUD
REGION DEL BIO-BIO
PRESENTE

De mi Consideracin:

En atencin a lo dispuesto en el D.S. N 95/95 que modifica el D. S. N 40/69, que aprueba Reglamento
de Prevencin de Riesgos de la Ley N 16.744 sobre Accidentes del Trabajo y Enfermedades
Profesionales, solicito a Ud. que se me inscriba en el Registro de Prevencin de Riesgos en la Categora
de EXPERTO: ____________________________
(Tcnico o Profesional)

Solicito lo sealado anteriormente, por cuanto he cumplido con los requisitos que exige la
reglamentacin vigente y que son (complete segn corresponda):

1.- Ttulo Profesional :

2.- Universidad o Instituto :
3.- Posttulo en Prevencin de :
Riesgos (Mayor o igual a 1000
horas Pedaggicas)
4.- Universidad o Instituto :

USO SEREMI DE
COPIA DE DOCUMENTOS SOLICITADOS/ENTREGADOS SALUD V B
DOCUMENTOS
1.-Fotocopia del Certificado de Ttulo (protocolizada ante notario).
2.-Fotocopia Posttulo (protocolizada ante notario)
3.-Fotocopia Cdula de Identidad
4.-Currculum Vitae (Simple).
5.-Dos fotografas tamao carn con indicacin de nombres, apellidos completos
y Rut (las medidas de la fotografa son de 2,5 cm. x 3,2 cm)
6.-Comprobante Pago Arancel del ao vigente

NOTA IMPORTANTE: Esta solicitud, en conjunto con los antecedentes correspondientes, deber ser
entregada en la respectiva oficina de la Seremi de Salud Regin del Bo-Bo, previa cancelacin del
arancel correspondiente.
1. Esta Seremi de Salud, se reserva el derecho de requerir mayores antecedentes en caso necesario.
2. Los datos aqu vertidos, deben ser fidedignos, de no ser as, no se dar curso a la solicitud.

Nombres y Apellidos del Solicitante:

Rut:

Telfono:
Direccin:

Comuna:

e-mail:

Firma:

Nombre y Firma del Fiscalizador:

N Comprobante Arancel:
Arancel Cancelado:
Fecha: