ENDODONCIA EN UNA CITA

En los ltimos aos la endodoncia en una sola cita ha ganado una creciente aceptacin como el mejor
tratamiento en la mayora de los casos. Algunos endodoncistas consideran que son muy pocos los casos
que no pueden ser tratados con xito en una sola sesin. Muchos estudios demuestran que existe poca o
ninguna diferencia en la calidad de tratamiento, incidencia de complicaciones post-tratamiento o la
proporcin de xito entre las visitas nicas y mltiples visitas en el tratamiento de los canales radiculares.
El tratamiento endodntico completado en una visita, es un concepto que puede ser investigado a travs
de la literatura en los ltimos cien aos.

En los ltimos aos los estudios realizados intentan responder dos cuestiones bsicas: 1) El tratamiento
endodntico en una sola cita, es ms o menos doloroso postoperatoriamente que el realizado en
mltiples citas?, 2) El tratamiento endodntico en una sola visita es ms o menos exitoso que cuando es
realizado en mltiples visitas? Como se vio anteriormente, el trmino flare-up, describe los sntomas
posttratamiento; no obstante aun no se ha llegado a un acuerdo respecto a su definicin y hasta qu
punto el dolor y la inflamacin se convierten en un flare-up. Una endodoncia no debe realizarse en una
sola cita por clnicos inexpertos.

El dentista debe poseer un completo conocimiento de los principios endodnticos y la capacidad para
ejercitar estos principios plena y eficazmente. El caso debera completarse en aproximadamente 60
minutos, si el tratamiento tomara un tiempo considerablemente superior, este debera ser realizado en
mltiples visitas. Los criterios para la seleccin de casos incluyen: 1) una aceptacin positiva del paciente
2) suficiente tiempo disponible para completar el tratamiento 3) la ausencia de sntomas agudos que
requieran drenaje a travs del canal y ausencia de flujo contnuo y persistente de exudado o sangre 4) y
la ausencia de obstculos anatmicos. Un caso puede ser realizado adecuadamente en una cita en pulpas
vitales, respetando estrictamente los procedimientos de asepsia durante el procedimiento y que la
instrumentacin remueva completamente el tejido blando de la pulpa. Si se realiza una instrumentacin
inapropiada, restos de tejido pulpar podran quedar en las paredes del canal, las cuales si se llegan a
contaminar, se van a establecer las condiciones para el crecimiento bacteriano. Los remanentes de tejido
pulpar tambin evitan la creacin de un buen sellado en la obturacin del conducto. Es decir, el tiempo
disponible para 24 realizar efectivamente los elementos bsicos del procedimiento es decisivo para
completar o no el tratamiento de conductos y obturacin en una sola sesin.Para dientes no vitales y con
periodontitis apical, la principal preocupacin es de qu forma se va desinfectar el conducto en una sesin.
Los mtodos actuales disponibles para la reduccin bacteriana en las terapias endodnticas incluyen
instrumentacin mecnica para limpiar y ensanchar el espacio del conducto radicular, y desinfeccin
qumica por irrigacin y medicacin intracanal, conocida como revestimiento antimicrobial. Se realizaron
estudios sobre la efectividad de los medicamentos intracanal frente a los agentes microbianos entre
sesiones, en los que se observa como resultado que aunque el uso de estos revestimientos disminuir el
nmero de bacterias en canales radiculares infectados, no se llega a alcanzar la eliminacin total de los
organismos bacterianos. Segn esta perspectiva, no habra una clara justificacin para realizar un
tratamiento de mltiples sesiones.

La importancia clnica de tener un conducto radicular libre de bacterias para el xito del tratamiento
endodntico ha sido cuestionada, uno de los argumentos ms comunes para obturar dientes en la primera
cita es que las bacterias que permanecen luego de la preparacin del conducto no son crticamente
importantes, y el material de obturacin las sepultar. No obstante, no existen muchos estudios que
confirmen este concepto. En dientes vitales, o dientes con necrosis pulpar sin evidencia clnica o
radiogrfica de periodontitis apical, utilizando una tcnica con estricta asepsia y con un tiempo suficiente
disponible para realizar ptimamente todos los pasos del tratamiento, la obturacin podra llevarse a cabo
en la primera visita. Inamoto er al, en el 2002, realiz una encuesta para obtener respuestas a algunas
preguntas bsicas respecto al momento de la obturacin de los conductos. Se envi un cuestionario va
e-mail a 738 endodoncistas norteamericanos elegidos al azar. Segn los resultados se observ que 55.8%
de los endodoncistas que respondieron, realizaban el tratamiento en una cita. En races infectadas 34.4%
realizaba la obturacin en la misma cita y 34.2% indicaron que sus pacientes experimentaron algunos
problemas luego de la obturacin en la primera visita. (21) En dientes con necrosis y con periodontitis
periapical, el objetivo principal es remover completamente las bacterias del interior del canal, aun con
ayuda de un medicamento intracanal de un bajo potencial de toxicidad, as que lo ideal es realizar la
obturacin 25 permanente del canal cuando se haya obtenido la menor cantidad de bacterias posible
luego de la instrumentacin. Peters L.B. en el 2002, realiz un estudio evaluando la reparacin de lesiones
periapicales de dientes con presencia o ausencia de microorganismos detectables en el momento de la
obturacin, luego de tratamiento en una sesin o en dos, usando medicacin intracanal de hidrxido de
calcio por cuatro semanas. No encontr diferencias significativas en la reparacin de la lesin periapical
respecto al nmero de sesiones. Observando tambin que la presencia de bacterias (CFU-colony forming
units-3. Los resultados fueron registrados como sano, (si no presentaba periodontitis apical, y tampoco
signos o sntomas) o enfermo. La tasa de sanos (81% del total) fue significativamente ms alta para los
dientes sin periodontitis apical (92%) que aquellos con periodontitis apical (74%). Muchos otros factores
estuvieron asociados con la tasa de xito con una diferencia de 10% o ms, pero sin significancia
estadstica, tales como la diferencia de 18% a favor de los dientes tratados en dos o ms sesiones. El autor
sostiene que para evaluar mejor la influencia del nmero de sesiones en el resultado del tratamiento en
dientes con periodontitis apical, se necesitaran al menos 110 dientes por grupo. (30) Farzaneh et al (2004)
realizo la fase II del Estudio de Toronto, evaluando tambin a los pacientes que pudieron ser citados
nuevamente luego de 6 aos. En los resultados se observ que la tasa de sanos fue de 85%, difiriendo
significativamente si no 29 presentaba previamente periodontitis apical (93%) o si la presentaba (79%).
Tambin se evalu la tcnica de tratamiento utilizada, la preparacin ensanchada con compactacin
vertical (90%), y preparacin step-back con compactacin lateral (80%), y otros factores como gnero,
nmero de races, longitud de obturacin y nmero de sesiones de tratamiento, no tuvieron diferencias
significativas. Este estudio confirma que la presencia de periodontitis apical y la tcnica de preparacin
utilizada son los predoctores principales del resultado del tratamiento. (31) Farzaneh et al (2004), evalu
el resultado de los retratamientos no quirrgicos realizados siguiendo el Estudio de Toronto en los
pacientes que retornaron luego de haber sido tratados en las fases I y II del proyecto. La tasa de xito de
los retratamientos fue de (81%) diferencindose significativamente por periodontitis apical (ausente 97%
y presente 78%) y perforaciones (ausente 89% y presente 42%). Se observ un mayor riesgo de
enfermedad en perforaciones preoperatorios e inadecuada calidad de obturacin, y falta de restauracin
post-operatoria definitiva. Los dems factores como el nmero de sesiones no mostraron diferencias
significativas en cuanto a la tasa de xito. No obstante, se observ que de 16 dientes tratados en una
sesin, se obtuvo 100% de xito y de 83 tratados en dos sesiones, 81% de piezas se identificaron como
sanas. (32) Marquis et al (2006), llev a cabo la fase III del Estudio de Toronto, evaluando los pacientes
tratados en las fases I y II, que acudieron a las citas. Se observ que los predoctores principales del xito
de los tratamientos, fueron nuevamente la ausencia (93%) o presencia (80%) de periodontitis apical,
adems de el nmero de races (una raz: 92% y ms de dos 83% de xito), y complicaciones
intraoperatorias como perforaciones, fractura de limas, conductos no tratados, fracturas y anatoma
aberrante (ausente 88% y presente 76% de xito). Los otros factores analizados, entre ellos el nmero de
sesiones, no mostraron relevancia significativa sobre los resultados. (31) 30

CONSIDERACIONES PARA LA ENDODONCIA EN UNA CITA Debe considerarse realizar un tratamiento de

conductos radiculares en una sola cita en las siguientes circunstancias: 1) Dientes vitales no
complicados.(7) 2) En la fractura de dientes anteriores o premolares que comprometan la esttica, donde
se ve la necesidad de colocar un poste y corona provisionales.(7) 3) Los pacientes que estn fsicamente
comprometidos y para quienes volver a completar el tratamiento es un grave problema.(7) 4) Pacientes
mdicamente deteriorados que requieren regmenes repetidos de profilaxis antibitica.(7) 5) Los diente
necrticos no complicados drenando a travs de un trayecto fistuloso.(7) 6) Los pacientes que requieren
sedacin o tratamiento en quirfano. (7).

VENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN UNA CITA 1) Reduce el nmero de citas, lo que resulta ms cmodo
para el paciente porque se evita el trauma de volver a la consulta otra vez para culminar con el
tratamiento.(7) 2) Elimina la posibilidad de filtracin bacteriana a los conductos radiculares por la
obturacin provisional.(7) 3) Permite la colocacin inmediata de un perno y corona provisionales en casos
de fractura de dientes anteriores que comprometan la esttica.(7) 4) Permite realizar la obturacin en el
momento en que el clnico est ms familiarizado con la anatoma del conducto, la longitud de trabajo y
la posicin del pice radicular.(7) 5) Permite un tratamiento ms rpido en pacientes difciles (pacientes
mdicamente comprometidos que necesiten regimenes repetidos de profilaxis antibitica, sedacin,
tratamiento en quirfano o pacientes discapacitados).(7) 6) Se ahorra tiempo de trabajo, lo que resulta
ms econmico para el paciente.(29) 7) Se ahorran los gastos clnicos producidos en ms citas, lo que
permite mayores ingresos para el clnico.(29) 8) Reduce el miedo y la ansiedad en el paciente.(7) 31 9)
Elimina la posibilidad de que el paciente no regrese para culminar su tratamiento.(7)

DESVENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN UNA CITA 1) Produce fatiga en el paciente, si el tratamiento es

prolongado, especialmente en pacientes con disfuncin temporomandibular o alguna otra enfermedad
mental o fsica.(7) 2) En presencia de un flare-up post-operatorio, se dificulta realzar nuevamente el
acceso al conducto.(34) 3) Pueden producir estrs en el paciente y el operador, los casos difciles como
conductos extremadamente finos, calcificados o mltiples.(34) 4) No hay posibilidad de aplicar un
medicamento entre sesiones que contribuya a una mayor eliminacin de microorganismos dentro del
conducto.(8) 5) Se necesita experiencia y habilidad para realizar tratamientos en una sesin.(7)

ENDODONCIA EN MULTIPLES CITAS

Muchos estudios han demostrado el ntimo envolvimiento microbiano en la etiologa de las enfermedades
periapicales y sus consecuencias. Las condiciones favorables de baja tensin de oxgeno, la viabilidad de
nutrientes, las interacciones microbianas constituyen factores importantes para el establecimiento y la
manutencin de infecciones polimicrobianas en dientes con periodontitis apical. (8). Muchos autores
sostienen que aunque la preparacin quimio-mecnica de los conductos radiculares infectados ha
demostrado ser efectiva significativamente en la reduccin de los microorganismos intracanal,
microorganismos viables son muchas veces aislados post-tratamiento. Dicha flora residual suele
multiplicarse si no se aplica un medicamento intraconducto. (35) Trope et al. (1999), realiz un estudio
para evaluar radiogrficamente los dientes con periodontitis apical, tratados en una visita o en dos con o
sin hidrxido de calcio como medicamento desinfectante intracanal. Se hizo un seguimiento de los
pacientes de cincuenta y dos semanas, encontrando que el grupo de hidrxido de calcio, mostr el mejor
resultado respecto al estado periapical (74%), seguido del grupo de una cita (64%). Los dientes que fueron
dejados vacos entre citas mostraron inferiores resultados de cicatrizacin. (36) Alaam y Tinaz (2002),
evaluaron la incidencia de emergencias en dientes sintomticos y asintomticos con necrosis pulpar. Se
realiz un adecuado tratamiento de conductos y luego se revisti el conducto con hidrxido de calcio. En
los resultados no se observaron diferencias significativas en la incidencia de flare-ups atribuibles al
gnero, edad, dimetro de la lesin, toma de analgsicos, placebos o no medicacin, o diagnstico
preoperatorio de dientes sintomticos o asintomticos. No obstante, se encontr que los dientes
mandibulares presentaron flare-ups ms dolorosos, probablemente debido a que la cortical mandibular
presenta mayor grosor que la maxila, causando acumulacin de exudado, lo que provoca mayor presin
comparado con el maxilar superior. (37) Se realiz un estudio para encontrar la incidencia de flare-ups
post obturacin luego del tratamiento en una y mltiples visitas y establecer la relacin entre dolor
preoperatorio y post-obturacin en pacientes referidos a un Hospital de enseanza en Nigeria. Se
reportaron 8.1% de flare-ups en el grupo de mltiples visitas en comparacin al 18.3% de flare-ups
observados en el grupo de una visita. En ambos grupos se encontr relaciones significativas entre dolor
pre-operatorio y post- 33 obturacin. Los dientes con pulpas vitales reportaron la menor frecuencia de
dolor post-obturacin (48.8%), mientras que las pulpas necrticas reportaron 50.3%. En conclusin, se
reportaron las incidencias ms altas de dolor post-obturacin y flareups en el grupo de una cita. Aun as,
la endodoncia en una cita ha mostrado ser una alternativa segura y efectiva, especialmente en
comunidades donde los pacientes no acuden luego de la primera cita cuando el dolor ha cesado. (38). Un
estudio realizado por Holland et al. (2003), observ el proceso de cicatrizacin en dientes de perro con
periodontitis apical, luego del tratamiento en una o dos sesiones. Premolares y dientes anteriores de perro
fueron aperturados y dejados abiertos en el medio oral por seis meses antes de ser tratados. Luego de la
preparacin del conducto fueron obturados con conos de gutapercha y Sealapex en una cita o luego de
un revestimiento por 7 y 14 das. Seis meses despus del tratamiento, los perros fueron asesinados y los
tejidos, preparados para un anlisis histomorfolgico. Se observ que los mejores resultados en la
reparacin apical fueron los obtenidos por el hidrxido de calcio dejado por 14 das, seguido del mismo
medicamento por 7 das y finalmente el grupo de una sesin. (39) Weine et al (1997), sostiene que ninguna
alteracin dental o pulpar debera trabajarse en una sesin, ya que el mun pulpar sangra tras la
amputacin de la pulpa vital, la obturacin del conducto radicular debera realizarse en un entorno seco.
Si la pulpa est necrosada y se obtura el conducto en la primera sesin, pueden proliferar anaerobios
facultativos en el nuevo entorno provocando una exacerbacin. Es ms sencillo aliviar el dolor
posiblemente causado por la sobreinstrumentacin cuando el conducto aun no est obturado. Sin
embrago si se realiza la obturacin del conducto en la primera sesin, se tendra que retirar la gutapercha
para mitigar el dolor y habr que prescribir analgsicos y las molestias perdurarn por ms tiempo. Incluso
con la utilizacin de los solventes para la gutapercha se podra incrementar la inflamacin apical. (34) Un
estudio realizado por Ehrmann et al. (2003), investig la relacin del dolor postoperatorio con tres
diferentes medicamentos alojados en el canal radicular luego de una completa debridacin biomecnica
en pacientes atendidos de emergencia debido al dolor. Doscientos ventin pacientes con diagnstico de
necrosis pulpar y periodontitis apical aguda fueron tratados con la tcnica convencional durante la
primera visita. Se utiliz la tcnica step-back y se irrig con hipoclorito de sodio al 1% y EDTAC al 15%. Se
aplicaron dos medicamentos intraconducto: Ledermix, 34 Hidrxido de calcio, y un grupo se dej sin
medicacin. En los resultados se observ que los dientes sintomticos con periodontitis apical aguda que
fueron revestidos con Ledermix, mostraron mayor alivio del dolor que el grupo de hidrxido de calcio y el
grupo sin mediacin. Se concluye que el Ledermix es un medicamento intracanal de rpido efecto contra
el dolor asociado a periodontitis apical aguda. (40) Por otro lado, se realiz un estudio in situ para
determinar la efectividad antimicrobiana de clorhexidina o hidrxido de calcio, integrados en conos de
gutapercha, comparados con clorhexidina o hidrxido de calcio en gel o pasta, respectivamente. Setenta
races fueron estriles acondicionadas y adaptadas en quince prtesis, las cuales fueron usadas por dos
pacientes voluntarios durante una semana dentro de la cavidad oral. Las races fueron medicadas con
hidrxido de calcio en pasta, gel de clorhexidina 5% o conos de gutapercha impregnados con hidrxido de
calcio o clorhexidina, obteniendo diferencias significativas en los resultados, solamente los grupos de gel
de clorhexidina y de pasta de hidrxido de calcio, no mostraron colonizacin microbiana en un nmero
considerable de muestras luego de una y dos semanas. (Barthel et al, 2002)(41). Se realiz un estudio que
evalu la filtracin en conductos radiculares revestidos con diferentes medicamentos y con obturacin
coronaria temporal con Cavit. Se prepararon estandarizadamente 145 raices, las cuales fueron
posteriormente contaminadas con Staphylococcus epidermidis. En los resultados se observ que las races
medicadas con Ca(OH)2 proporcionaron la ms larga proteccin (36 das), seguido del Ledermix (27 das)
y luego siguieron los grupos de clorhexidina en gel al 5% y un compuesto fenlico, con menor proteccin
(18 y 19 das respectivamente). Se concluye que el Cavit y la medicacin no proporcionan una adecuada
proteccin antibacterial por ms de un mes (Barthel et al. 2006). (42) Se realiz un estudio que evalu los
microorganismos cultivables de canales radiculares con periodontitis apical luego del tratamiento
endodntico con revestimiento de antibitico-esteroide o hidrxido de calcio. Se tomaron muestras antes
y despus del tratamiento. Luego del revestimiento con los antibioticosesteroides (Ledermix o
Septomicine) y el hidrxido de calcio (Calasept) los porcentajes de los canales que presentaron
crecimiento positivo fueron 48%, 31% y 31% respectivamente. Los cocos gram-positivos anaerobios
facultativos prevalecieron ms que los gram-negativos anaerobios obligados en los tres grupos. No se
observaron 35 diferencias significativas en la efectividad antimicrobiana de estos revestimientos
intracanal. (35) Un anlisis realizado por Law y Messer (2004) para evaluar la efectividad antibacterial de
los medicamentos intracanal usados en el manejo de la periodontitis apical, mostr que el principal
componente de accin antibacterial parece estar asociado con la instrumentacin e irrigacin, no
obstante, los canales no llegan a estar confiablemente libres de bacterias. El hidrxido de calcio sigue
siendo el mejor medicamento disponible para reducir la flora microbial. (43) Negm en el 2001, realiz un
estudio para determinar el efecto de una combinacin antibitico-corticoesteroide usada como
medicamento intracanal para el tratamiento del dolor post-operatorio en pacientes con dientes vitales
tratados endodnticamente. El tratamiento endodntico se complet en tres sesiones, y los pacientes
recibieron al azar un compuesto de antibitico-corticoesteroide o un placebo. Luego los pacientes
anotaron subjetivamente la sensacin de dolor en escala del 1 a 4 como ausente, leve, moderado y severo.
En los resultados se observ que la medicacin redujo significativamente el valor promedio de dolor con
rapidez y fue significativamente superior al placebo. (14) No obstante, el uso tpico de esteroides suprime
el mecanismo de defensa corporal, lo cual podra permitir el paso de las bacterias al torrente sanguneo,
por eso algunos autores recomiendan el uso de antibiticos de amplio espectro para prevenir una
potencial invasin bacteriana. Lo ms resaltante de este estudio fue la rapidez con la que el dolor
endodntico desapareci, en la mayora de pacientes el dolor ces luego de una hora de la aplicacin de
la crema corticoesteroide-antibitica y no mostr efectos adversos ni recurrencias. (14) Evans et al.
(2003), realiz un estudio que evalu la eficacia antibacterial de un medicamento intracanal compuesto
de hidrxido de calcio con clorhexidina al 2%. Se tomaron como muestra incisivos de bovino, los cuales
fueron infectados con E. faecalis y posteriormente fueron tratados con hidrxido de calcio con agua estril
o una pasta compuesta de hidrxido de calcio y clorhexidina al 2% por una semana. Los resultados
mostraron que este ultimo medicamento fue significativamente mas efectivo eliminando E. faecalis en los
tbulos dentinarios que el hidrxido de calcio con agua. (44) Tanomaru et al. (2002), realizo un estudio
con el objetivo de evaluar la reparacin apical y periapical luego del tratamiento endodntico de dientes
con necrosis pulpar y 36 lesin periapical crnica en perros. Se evaluaron 72 conductos radiculares de
cuatro perros mongrel. Se realiz la preparacin biomecnica usando hipoclorito de sodio al 5.25% o
digluconato de clorhexidina al 2% como irrigantes. Luego los canales fueron obturados con Sealapex o
revestidos con hidrxido de calcio por 15 das antes de su obturacin. Luego de 210 das los perros fueron
sacrificados y los tejidos preparados para el anlisis histolgico. Se observ una mejor reparacin
histolgica en los grupos con revestimiento intracanal que en los grupos de obturacin inmediata.
Comparando los grupos de obturacin inmediata, la irrigacin con clorhexidina mostr mejores resultados
en la reparacin que el hipoclorito de sodio. (45) Weine et al (1997), sostiene que para el tratamiento de
molares se deben programar sesiones prolongadas, de una o dos horas, para poder completar el trabajo
adecuadamente en cada una de ellas. Si se programan sesiones mas breves y numerosas solo se
prolongar la duracin toal del tratamiento, as se tendrn que administrar mas inyecciones y hay ms
tiempo para que surjan problemas durante el tratamiento. Inclusive sera conveniente obturar slo la raz
mayor del diente -en el caso de molares superiores la palatina, o la distal en caso de molares inferiores-,
en una segunda sesin, y se dispondr de toda una tercera sesin para obturar las races restantes, que
muchas veces presentan complicaciones anatmicas. (34) En casos con dientes con absceso periapical
agudo, se recomienda mantener los dientes cerrados siempre que sea posible, ya que de lo contrario se
podra originar problemas continuados o exacerbaciones repetidas; se recomienda realizar el tratamiento
en tres o cuatro sesiones junto a una irrigacin profusa en cada sesin. Si se observa algn exudado
residual, o si no han desaparecido los sntomas totalmente, conviene limitarse a completar la preparacin
con abundante irrigacin, cerrar y citar al paciente para realizar una nueva sesin para la obturacin. (34)
Sjogren U. et al (1997), investig el rol de la infeccin en el pronstico del tratamiento endondntico
obturado en una sola cita. Luego de un seguimiento de 5 aos, observ que 94% del total de dientes
estudiados (55 piezas anteriores) lograron una completa cicatrizacin periapical, al no presentar
microorganismos detectables al momento de la obturacin. En las muestras que presentaron bacterias,
antes de la obturacin, la tasa de xito en la reparacin fue slo 68%. Con lo que concluye que no es
posible erradicar toda la infeccin del conducto sin la colocacin de un 37 revestimiento anti-microbiano
entre citas, dndole poca confiabilidad al tratamiento en una sola sesin de piezas con lesin periapical.
(46) En caso de retratamiento no quirrgico, el objetivo es vaciar el conducto radicular, remover
completamente el material presente, establecer el nuevo lmite longitudinal y transversal de ampliacin,
obtener una nueva forma adecuada y valorar un efectivo y tenaz control microbiano para la infeccin
secundaria presente. (8) El rol de las bacterias en la produccin de enfermedad pulpar y periradicular ha
sido claramente establecido. La causa ms comn del fracaso endodntico es la infeccin persistente
intracanal. Uno de los agentes microbianos que se encuentra con ms frecuencia en los tratamientos
fallidos es el Enterococcus faecalis. (47) Se realiza el vaciamiento del conducto junto con los solventes que
proporcionarn ayuda en la solubilidad de la gutapercha y/o del cemento endodntico utilizado en la
obturacin del conducto. Existen muchos solventes tales como cloroformo, xilol, eucaliptol, halotano,
entre otros. (8) Se realiz un estudio para evaluar la efectividad antimicrobial del cloroformo sobre los
Enterococcus faecalis al ser usado como solvente de la gutapercha durante el retratamiento, comparado
con solucin salina. En los resultados se observ que 11 muestras de 17, no mostraron colonizacin
bacteriana, a diferencia de la solucin salina que mostr colonizacin de Enterococcos faecalis en todas
las muestras. Este estudio demuestra que el uso de cloroformo durante el retratamiento endodntico
redujo significativamente los niveles de E. faecalis cultivables dentro del canal. (48) Luego de haber
solubilizado la gutapercha, se inicia el saneamiento del conducto teniendo cuidado con las reas de riesgo
de perforacin. Es importante lograr un efectivo proceso de saneamiento, principalmente si se considera
la situacin de infeccin secundaria. Se debe tener en cuenta el empleo de una medicacin intraconducto,
con la finalidad potenciar el proceso de saneamiento anteriormente logrado por la fase de conformacin
del conducto. Es recomendable que el tiempo de permanencia del medicamento intracanal debe ser
mayor que el propuesto en un protocolo convencional. Luego realizar la obturacin, debiendo analizar
muy bien el pronstico del caso. (8) En nuestro pas, Flores (2001), realiz un estudio para determinar el
nmero de sesiones utilizadas en la realizacin de pulpectomas de piezas permanentes segn el
diagnstico pulpar y periapical y del tipo de pieza dental en el rea de Post Grado de Endodoncia de la
Clnica Estomatolgica Central de la Universidad Peruana Cayetano 38 Heredia. Los resultados mostraron
que la mayora de pulpectomas son realizadas en dos sesiones, la mayor cantidad de piezas vitales se
trataron en dos sesiones. Adems la mayor cantidad de casos con pulpitis se trataron en dos sesiones, la
mayora de casos con necrosis pulpar fueron tratados en dos o tres sesiones, y un bajo porcentaje en una
sesin. (49)

CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO EN MLTIPLES CITAS 1) Casos difciles, debido a la anatoma

compleja de un diente, que pueda prolongar mucho el tiempo de trabajo.(7) 2) Dientes con periodontitis
apical aguda con sintomatologa. (7) 3) Casos de celulitis por infeccin odontognica.(29) 4) En un
conducto en el que el sangrado o exudado no cesa.(34) 5) Casos con abscesos que necesiten drenaje.(34)
6) Pacientes de difcil manejo. (7) 7) La mayora de retratamientos. (7)

VENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN MULTIPLES CITAS 1) Permite un mejor debridamiento del tejido pulpar
necrtico infectado. (34) 2) Permite la colocacin de un medicamento intraconducto.(8) 3) Reduce la
sensacin de molestia y/o dolor antes de la obturacin definitiva de los conductos. (34) 4) Permite un
mejor control del sangrado o exudado que pueda presentar durante el tratamiento.(34)

DESVENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN MLTIPLES SESIONES 1) Produce ms molestias para el paciente

por aplicar nuevamente la anestesia, el clamp y el dique de goma en cada sesin. (7) 2) Puede que ocurra
filtracin bacteriana, si la obturacin se fractura o se pierde.(23) 3) Resulta ms problemtica para los
pacientes muy ocupados o aquellos con compromiso fsico, mental o sistmico. (7)

Objetivos de la medicacin intraconducto

1. Eliminacin de las bacterias que puedan persistir en los conductos tras su preparacin.
2. 2. Fijar y neutralizar los residuos txicos y antignicos remanentes en el espacio pulpar
(momificar).
3. 3. Reduccin de la inflamacin y el exudado en la zona periapical; control del absceso periapical
persistente (contacto directo del medicamento con la lesin periapical).
4. Constitucin de una barrera mecnica ante la posible filtracin de la obturacin temporal.
5. Prevenir o controlar el dolor postoperatorio: reduciendo la respuesta inflamatoria se reducira el
dolor. Accin farmacolgica directa del medicamento sobre los nervios sensoriales pulpares y
periapicales.
6. Mejorar la anestesia: reducen la sensibilidad de la pulpa inflamada y difcil de anestesiar.
Sustancias Utilizadas como medicacin Intraconducto

1. Compuestos Fenlicos Eugenol 1.Paramonoclorofenol alcanforado (PCMA) Paraclorofenol

(PFC); Paraclorofenol alcanforado (CFA) Cresol; creosota; timol
2. Aldehdos Formaldehido; paraformaldehido Glutaraldehido
3. Convinaciones de Fenoles y Aldehidos Formocresol
4. Compuestos halogenados ( haluros) Hipoclorito sdico
5. Antibiticos 11 Antibiticos: MTAD Pasta triantibiotica
6. Otros Esteroides: Endomethasone Hidrxido de calcio Agregado trixido mineral (MTA)
Clorhexidina Plasma enriquecido

Eugenol Compuesto fenlico de color amarillo claro, principal componente de la esencia de clavo (80%).
Tiene propiedad antisptica escasa, acta como sedante y puede inhibir los impulsos nerviosos. Por ser
acentuadamente irritante est contraindicado en las biopulpectomias, pues puede causar la necrosis del
mun pulpar e inflamacin periapical, tampoco es indicado para las necropulpectomias, por no tener
accin bactericida suficiente (14). Paramonoclorofenol alcanforado Entre los antispticos usados como
medicacin entre sesiones, en conductos radiculares, el Paramono que Walkhoff introdujo en 1929, ha
sido utilizado por ms de 70 aos, en las ms variadas concentraciones como tambin combinado con
otras sustancias. Sin embargo, su uso disminuyo considerablemente en los ltimos aos, a medida que
aumentaba el uso del hidrxido de calcio (14). Presenta una doble funcin antisptica, basada en la
funcin fenlica y en la presencia del ion cloro, liberado con lentitud durante el uso. El alcanfor, con el
que se asocia, adems de servir como vehculo, disminuye la accin irritante del derivado fenlico (5). 12

El paramonoclorofenol (PMNF) es un compuesto fenlico extensamente usado como medicacin

intracanal, tiene fuerte efecto antibacteriano in vitro pero in vivo no ha mostrado ser efectivo. El PMNF
es voltil, su accin es a distancia y cuando aplicado en bolita de algodn en la cmara pulpar es
rpidamente perdido especialmente cuando entra en contacto con los fluidos de los tejidos. Si el PMNF
no es efectivo en este perodo, las bacterias sobreviven y pueden, multiplicarse dentro de los sistemas de
canales radiculares. En un estudio clnico el PMN fue menos efectivo que el hidrxido de calcio y la
clorhexidina adems de mostrar que su actividad es dosis-dependiente (15). Formocresol El formocresol,
fue introducido para el tratamiento pulpar en 1904 por Buckley, quien sostena que partes iguales de
formol y tricresol reaccionaria qumicamente con los productos intermedios y finales de la inflamacin
pulpar, para formar un nuevo compuesto, incoloro y de naturaleza inocua. Es un aldehdo que est
constituida por formaldehdo (19%) un clsico fijador histolgico, el cual es mutagnico y carcinognico a
grandes dosis, cresol (35%), glicerina (15%) y agua destilada. Es un lquido oleoso que tiene un olor
picante, por la presencia de formalina. Se trata de un antisptico muy empleado en endodoncia,
especialmente en las pulpotomas de dientes primarios, a pesar de la controversia acerca de su potencial
carcinognico y mutagnico (17). Se ha utilizado como un fijador hstico, especialmente en la
biopulpectomas parciales en los dientes temporales, y con la intencin de aliviar el dolor, efecto no
demostrado. Por otro lado, la fijacin de los tejidos no los vuelve inertes, pudiendo seguir actuando como
irritantes y dificultando la reparacin apical (18). Las tasas de xito clnico en pulpotomas de dientes
primarios con formocresol han variado desde 55 hasta 98% (19-20). Los fracasos del tratamiento en estos
estudios se describen como la resorcin interna y externa, as como la formacin de abscesos. Cuando se
estudi histolgicamente, el tejido de la pulpa tratada con formocresol, muestra signos de inflamacin
crnica y necrosis adyacente a la superficie tratada (21-22). Straffon y Han (25) as como Loss y Han (26)
encontraron que el efecto del formocresol sobre la sntesis de RNA en tejido conectivo, vara segn la
concentracin; indicando que el formocresol diluido al 1:5 es mucho menos daino 13 como agente pulpar
que la preparacin concentrada y al mismo tiempo puede proveer una recuperacin ms rpida que sus
efectos toxicos. Tambin Marowa y cols (27). Y Fucks y Bimstein (28) evaluaron el formocresol diluido (
cuatro partes de glicerina y agua destilada en una proporcin de 3:1 y una parte de formocresol
concentrado) en pulpotomias de dientes primarios de nios, encontrando que este puede proporcionar
un efecto clnico igual, sino mejor, que el que se obtiene con formocresol concentrado. Debido a estas
ventajas, el formocresol diluido es el ms ampliamente recomendado como medicamento pulpar en
dientes primarios; sin embargo, este no se encuentra disponible para su venta y es por ello que la mayora
de los odontopediatras, asi como en las escuelas y facultades de odontologa del mundo utilizan la formula
concentrada (29). El formaldehdo ha demostrado ser mutagnico y cancergeno en animales de
laboratorio, y el cresol es un agente custico que es localmente destructivo para los tejidos vitales (23).
En un comunicado de prensa de junio de 2004, la Agencia Internacional para la Investigacin sobre el
Cncer (IARC) de la Organizacin Mundial de la Salud declar que no haba pruebas suficientes de que el
formaldehdo causa cncer de la nasofaringe, hay evidencia limitada pero fuerte de que causa el
carcinoma del seno nasal y paranasal, pero no existen pruebas suficientes de que el formaldehdo causa
la leucemia en los seres humanos (24). La evidencia segn una revisin de la literatura, indica que el
formocresol cuando se utiliza con prudencia es poco probable que sea genotoxico, inmunotoxico o
cancergeno en nios cuando es usado en procedimientos de pulpotomia. Hasta que un producto
biolgico y reparador sea identificado, que sea clara y reproduciblemente superior al formocresol, no
existen razones cientficas o toxicolgicas para abandonar el formocresol en odontologa peditrica (16).
1. Anestesia: Esta solo se aplicar si la pulpa es vital, es decir en caso de pulpitis
irreversible. Puede tratarse tanto de una pulpitis sintomtica (serosa o purulenta)
como asintomtica (ulcerada o hiperplsica). En los casos en que el diagnstico es
de necrosis pulpar o de periodontitis la pulpa est necrosada y no ser necesaria la
anestesia.
2. Preparacin del diente: Se realiza la entrada en el diente mediante una fresa
diamantada que de cambia una vez llegados a la dentina por un CA o cucharilla que
servir para la remocin de la pieza careada. En este paso se intentar dar la amplitud
necesaria para poder posteriormente instrumentar los conductos. En caso que el
diente est muy destruido, antes de realizar la endodoncia el endodoncista
reconstruir las paredes de la cavidad con cemento temporal.
3. Aislamiento con dique de goma: Una vez realizada la remocin de la caries
aislamos el campo operatorio con el dique de goma y el respectivo clamp. En
endodoncia nicamente se asila el diente a tratar.
4. Cavidad de acceso: En este punto la cavidad ya est preparada y se levanta el techo
cameral con una fresa redonda. Una vez extrado el techo cameral se localizan los
conductos con limas o ensanchadores y se entra en el conducto. Estas cavidades
tendrn distinta forma segn el diente a tratar.
5. Permeabilizacin del conducto y determinacin: Se permeabiliza el conducto en
movimiento cuerda de reloj. Posteriormente se remodelan las paredes de la cavidad.
Si el paciente acude al dentista con abscesos y exudados, inflamacin y dolor,
grandes lesiones periapicales, orificio apical amplio, conductos difciles, dientes con
historia de dolor y tumefaccin se harn tratamientos en dos visitas poniendo
medicamento interconducto entre la primera y la segunda visita. En la primera visita
se permeabilizar el pice para dejar que drene el exudado y ya en la segunda visita
instrumentaremos los conductos.
6. Instrumentacin: En esta fase de la endodoncia se elimina de forma mecnica el
tejido pulpar de los conductos radiculares y se conforman cnicamente las paredes
para facilitar su obturacin o relleno posterior y crear un tope apical contra el que
poder condensar el material de relleno u obturacin sin que se desparrame ms all
del pice.
7. Obturacin de conductos: Sirve para rellenar de forma tridimensional el sistema el
sistema de conductos radiculares circunscritos a los lmites anatmicos del tope
apical y de las paredes radiculares con tal de mantener aislado el medio interno. Si
inicio con el secado de los conductos, seguido del control radiogrfico de su longitud,
 la colocacin del cemento sellador, el relleno del conducto y el control radiogrfico
final.
8. Obturacin provisional: Se coloca adhesivo dentinario para evitar una filtracin
corono-apical, encima una bolita de algodn y pastas de polivinilo.
9. Levantamiento del aislamiento absoluto: Se quita el aislamiento provisional para
proceder a la obturacin definitiva.
10. Obturacin definitiva: El paciente vendr al cabo de unos das de haber realizado la
endodoncia y se le cambiar la obturacin provisional por una definitiva. Se debe
retirar la restauracin provisional, grabar con cido ortofosfrico, colocar el adhesivo
dentario y composite dental. En nuestras clnicas solemos recurrir al composite
debido a sus mejores propiedades y a la mayor similitud con el esmalte dental.
11. Para proteger el diente de futuras fracturas recomendamos realizar una incrustacin
dentalo una corona de circonio segn la estructura dental remanente.