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LAS LETRAS EN ROJO SON EL COMPLEMENTO DEL DR.

Gastroenteritis aguda
Aumento en el nmero y/o disminucin en la consistencia de las evacuaciones.
Definido por el hbito individual del nio, <1 ao evacuan frecuentemente 5-6 veces al da,
<6meses evacuaciones muy liquidas por alimentacin a base de leche materna, difcilmente es
diarrea. Evaluar cuantas veces evacuaba anteriormente ya que si aumentan drsticamente (6-
8) el nmero de evacuaciones al da puede ser algn trastorno diarreico.
Definido por un gasto fecal mayor de 30grs por kilo de peso por da.
En el recin nacido, definido por cambio en el hbito propio del beb o en el aspecto de las
evacuaciones, asociado a cambios clnicos del nio. RN normalmente evacuan lquido, aguado,
explosivo, abundante cada vez que comen. Probablemente sera diarrea cuando el nio
empieza con fiebre, rechaza va oral, las evacuaciones se tornan mucosas, ftidas o con
sangre.
Muchos le llaman Diarrea aguda cuando no hay manifestaciones de tubo digestivo alto y
cuando hay vomito al inicio y despus diarrea entonces le llaman gastroenteritis. En realidad
GE aguda o Diarrea aguda es lo mismo.

Uno de los problemas de salud pblica con mayor trascendencia en el mundo. Aun es un
padecimiento muy frecuente aunque de menor intensidad, la vacuna al rotavirus no disminuye
los casos, disminuye la morbilidad asociada a la GE, es decir provoca cuadros menos intensos,
con menor duracin, menos vmito y menor necesidad de hospitalizacin (menos tendencia a
deshidratacin).
De 157 pases...120 estn en vas de desarrollo.
En ellos vive el 70-75% de la poblacin mundial.
En ellos se dan las tasas ms altas de morbilidad y mortalidad por enfermedad diarreica.
Mexico, Chile, Argentina, Costa Rica y Brasil son los nicos que vacunan de forma universal vs
Rotavirus.
30-35% de los fallecimientos en el primer ao de la vida se deben a EDA

La asociacin diarrea-desnutricin es frecuente y altamente mrbida.

La falta de atencin en la hidratacin, no solo puede ser causa directa de muerte, sino que
provoca alto nmero de hospitalizaciones. El nio se hospitaliza por deshidratacin y puede
morir por deshidratacin!!.

Las complicaciones de la diarrea, no ocurren solo en los pacientes no tratados, sino en los mal
tratados. Cuando se da antibitico en casos de infeccin por virus, Ej. Ampicilina, se provoca
una seleccin de flora bacteriana, crecimiento de la flora resistente a ampicilina, el vmito se
complica, hay deshidratacin grave.

Tambin se causan complicaciones cuando en un RN con diarrea se le da algn antidiarreico, o


algn anticolinrgico ( buscapina, pipenzolato, atropinicos), agravan el problema y ocasionan
parlisis intestinal.
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Etiologa

Agentes Bacterianos

E. Coli: nmero uno de causas bacterianas


Salmonella:
o S. tiphy: asociada a fiebre tifoidea, en trminos generales no producen diarreas
sobre todo en adulto o nio mayor. Es una bacteriemia. Si es una inflamacin
intestinal pero no produce diarrea sino bacteriemia. Solo cuando no se trata y
avanza si es posible encontrar enteritis, (diarrea) y este es un estado ya con
complicaciones.
o S. Paratiphy: Asociada con diarreas agudas y colonizacin del intestino en nios
pequeos. Frecuentemente se da por consumir alimentos contaminados, puede
haber vmito y despus evacuaciones diarreicas, ftidas y sin fiebre.
En el adulto se auto limita y casi no hay problemas.
En el nio puede colonizar el leon terminal o puede atravesar la pared intestinal y
llegar a la va biliar.
Shigella: hay diferentes gneros, el ms comn que se asocia a diarrea es S. disenteryae
Staphylococcus: Frecuentemente coloniza alimentos, principalmente lcteos, provoca cuadros
sbitos con fiebre, vomito muy abundante, dolor abdominal y a veces diarrea (puede que no
haya). Tpico en nios que toman leche e inmediatamente presentan el cuadro.
Vibrio cholerae: asociado a brotes epidmicos
bacillus cereus
colstridium perfringens : asociado a colitis seudomembranosa
Proteus,
Klebsiella
Y. Enterocoltica: puede darse en >5aos
Pseudomonas aeruginosa: asociada a infecciones hospitalarias
Campylobacter: >5aos
C. difficile

Agentes Virales: Causas ms comunes de diarrea en nios

Rotavirus: Muy frecuente, pero con cuadros menos intensos por vacuna
Parvovirus
Coronavirus
Reovirus
Adenovirus entricos 41 y 42
Agente Norwalk: tambin conocido como norovirus, 2do ms frecuente despus del rotavirus.
Agente Hawaii
Echo 11, 14. 18 : Tambien muy frecuentes, puede ser el 3er ms frecuente. Asociado a vmito,
un poco de diarrea y exantema.
Coxackie: probablemente el 4to mas frecuente. Asociado a desarrollo de faringitis vesiculosa,
fiebre muy elevada 39.5, en lactantes, en el 1er o 2do ao de la vida.
Se distingue del herpes, porque herpes provoca lesiones en parte anterior de cavidad oral
(carrillos, encas, lengua, mucosa labial), el virus coxackie se limita a amgdalas, pared
posterior de la faringe y el borde del velo del paladar, vula. Nio frecuentemente no quiere
comer ni mover la boca por el dolor que le provoca.
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El virus Coxackie al siguiente da puede provocar diarrea y exantema con vesculas en


porciones distales de las manos, palmas y plantas, muy localizadas.
A veces tambin es confundido con varicela sin embargo a diferencia de esta las vesculas por
coxackie se quedan en ese estadio, no evolucionan como la varicela.

Agentes Parasitarios

Entamoeba hystoltica: muy difundida, muchos individuos son portadores aun cuando no
presentan sntomas, el nio si presenta sntomas o cuadros diarreicos agudos.
Giardia lamblia: Relacionada con DA pero ms relacionada con dolor abdominal recurrente,
sensacin de plenitud gstrica, nauseas, no quiere comer, puede haber diarrea pero de
evolucin prolongada relacionada a Sx de mala absorcin. Giardia coloniza duodeno, provoca
duodenitis, tapiza el duodeno por la forma de mantarraya, disminuye la superficie de
absorcin, inflamacin de intestino, provoca dolor y nausea cuando el alimento pasa hacia
duodeno y este se distiende.
Cuando el inoculo ingerido es muy grande provoca cuadros parecidos a la intoxicacin
alimentaria por toxina stafilococcica. Dolor abdominal de rpida instalacin, vmito y diarrea
abundante.
Helmintos
Crystosporidium muris: relacionado a pacientes inmunocomprometidos
Isospora belli
Balantidium coli

Agentes micticos

Cndida albicans: en inmunocomprometidos o en inmunocompetentes cuando la cantidad de


cndida es muy abundante.

Patogenia

l.- Multiplicacin en el intestino delgado sin invasin de la mucosa intestinal. Mediante las
toxinas provocan la diarrea aun cuando no invaden mucosa

2.-Invasin y destruccin de la mucosa intestinal.

3.-Penetracin de la submucosa. Ej. Salmonella

Todos los patgenos antes vistos comparten algunos de estos mecanismos

Escherichia coli.: Tiene todos los mecanismos de produccin de diarrea, los mecanismos que no
tena los adquiri. Por plasmidios comparte informacin gentica entre bacterias y as es como le
pasan el DNA y adquiere posibilidad de adquirir toxina de Shiga. Shigella tambin adquiri la
posibilidad de producir enterotoxina.

Enterotoxignica: hbitat yeyuno, multiplicacin en intestino sin invasin de pared, por eso
diarrea es sin fiebre, con cuadro sbito, poco dolor abdominal, luego mucho vmito, diarrea
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liquida acuosa ftida. Asociado a ingestin de alimentos. Dx diferencial con Salmonella


paratiphy.

Elaboracin de toxinas: termolbil y termoestable

Adems necesita Factores de colonizacin: protenas de adherencia que estn en los cilios de la
bacteria.

*Mecanismos de defensa intestinal:

IgA secretora
Peristaltismo
Flora saprofita
Tej linftico asociado a mucosas.
Diarrea
Renovacin epitelial
pH

Bacteria se adhiere al intestino y comienza a producir toxinas: toxina termolbil y toxina


termoestable, ambas con capacidad antignica, hay produccin de Ac vs la toxina termoestable y
poco vs la toxina termolbil ya que es menos antignica. Debido a esto se va haciendo resistencia
en las consecuentes infecciones, maso menos a la 4ta exposicin ya no habr molestias.

La venganza de Moctezuma
Nios la sufren ms.
Toxinas se absorben al epitelio y estimulan la adenilciclasa, AMPc intracelular aumenta pero ATP
disminuye, las cels. tienen menos energa para absorcin y secrecin selectiva, provocndose
diarrea. Adems hay alteracin del pH intestinal, aumenta el peristaltismo.

Enteropatgena

Factor enteroadherente (tienen factores fsicos que le permiten adherirse, fimbrias) y


destruccin local de microvellosidades.

Produce verocitotoxina (Shigella like) una vez que se adhiri: a) es una toxina citolitica potente,
necrosa, provoca ulceras, hay sangre en evacuaciones, b) es potente pirgeno endgeno,39.5C
c)tambin es potente neurotoxina. Cuando se produce en cantidades elevadas y cuando el nio
presenta cierta susceptibilidad, se absorbe, pasa a SNC y produce crisis convulsivas.

Enteroinvasiva

Invasin de mucosas por plasmidio comn a shigella

Ha heredado tambin la capacidad de producir enterotoxinas y verocitotoxina.

Ha mezclado caractersticas inmunogenicas y fisiopatolgicas, por eso es difcil clasificar la E. coli,


de igual forma los cuadros son ms ambiguos.

Enterohemorrgica

Grandes cantidades de verocitoxinas


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Grandes cantidades de sangre en evacuaciones, fiebre elevada, puede provocar crisis convulsivas y
est asociada al Sx hemoltico urmico. Serotipo 0157H7

Salmonella- hbitat-leon terminal

Invasin de tracto digestivo alto y bajo: principalmente leon terminal (aqu se reproduce).

Invasin de epitelio GI y posterior paso a submucosa

Invasin del tejido submucoso y ganglios mesentricos. (MALT)

respuesta inflamatoria rpida, liberacin de PG

Se inflaman ganglios, placas de peyer, provoca bolas de inflamacin, intestino se distiende,


inflama la pared (leon terminal) y se paraliza, hay estasis intestinal (acumulacin de
lquido y gas) y por eso la salmonella tiphy (fiebre tifoidea) no produce diarrea
generalmente, produce estreimiento, hay dolor intestinal por distensin, no se abre la
vlvula ileocecal, dolor en Flanco Derecho, a la palpacin hay borborigmos. Hay
bacteriemia tambin porque salmonella pasa a sangre.

Al distenderse excesivamente el intestino, se reduce el flujo vascular, no le llega sangre, se


ulcera mucosa intestinal, leon reacciona con movimiento, vence la vlvula ileocecal y
provoca diarrea ya con sangre y complicaciones intestinales (ulceracin). (Esto a partir de
la 2da y 3era semana donde ya ocurre perforacin de leon). Enteritis salmonelosica

Tambin es capaz de producir Enterotoxina

Campylobacter

Invasin. dao y destruccin de la mucosa similar a shigella: Cuadro clnico similar al de la


shigella, comienza con dolor tipo clico que precede a la evacuacin, posterior a la
evacuacin clico cede por un rato, puede haber tenesmo, fiebre, puede haber vmito,
evacuaciones mucosanguinolentas. Ese es el cuadro de una diarrea colonica.

Los grmenes que producen diarrea en colon son aquellos que invaden y destruyen la
mucosa, shigella, salmonella tiphy, paratiphy, E. coli enteroinvasiva, E. coli
enterhemorragica, Campilobacter, Y. enterocolitica, E. hystolitica.

Cuadro clsico de invasin colonica.: Pujo, tenesmo, clico, evacuaciones


mucosanguinolentas.

Traslocacin. Penetracin de la mucosa con dao mnimo y posterior replicacin en lmina


propia.

enterotoxinas. verocitotoxina, toxina termolbil que eleva AMPc (obtenida a partir de la E.


coli)

Presencia de flagelos. relacionados con la capacidad de traslocacin y adhesin.


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En duodeno no hay gran cantidad de agentes bacterianos, por mecanismos como el pH acido,
y el movimiento intestinal provocado por la presin del contenido gstrico al pasar al
duodeno.

En casos de volvulus, o bridas en intestino se bloquea el mecanismo de movimiento, el pH


cambia por efecto de enzimas, y hay un crecimiento bacteriano en donde no debera existir
(translocacin)

Shigella

Shigella dysenteriae (mas cumun de las shigellas), S. flexneri, S.boydii y S.soneii.

Invasin a la pared y multiplicacin con lesin inflamatoria.

lipopolisacridos

potente exotoxina (toxina de shiga) inhibidor de la sntesis protica ribosomal, que causa
muerte celular.(neurotoxina, citotoxina y enterotoxina)- La toxina Shiga puede ser
transmitida a E. coli, salmonella, Campilobacter.

Aeromonas y pesiomonas shigelloides

Aeromona hydrophila, a. sobria y a. caviae

Propias de pacientes inmunodeprimidos

enterotoxinas, hemolisinas, aglutininas y habilidad para adherirse.

Agentes virales: ms frecuentes en causar diarrea (80%)

Patogenicidad semejante

replicacin en el epitelio mucoso intestinal.(I. delgado proximal)

Si vemos a un nio con mucho vmito y diarrea muy acuosa y abundante, sabemos que el
agente est actuando en zona donde se absorbe mucho lquido (parte alta de intestino
delgado).

rpida destruccin de vellosidades y epitelio

prdida de la capacidad de absorcin

altera el transporte de iones y aumentan (CHO)n intraluminales.

Virus destruyen cels ms superficiales de las vellosidades, las que tenan mayor capacidad
enzimtica, no se produce lactasa y por eso aumentan CH intraluminales y hay intolerancia
a lactosa en los nios.
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Debido a la acumulacin de Ch intraluminales, Na+ y bicarbonato, se genera una presin


osmtica. Clula intenta diluir esa presin secretndole agua, provocando diarreas
osmticas o diarreas secretorias.

diarrea osmtica

Cuando los Macrfagos logran eliminar el virus, o la produccin de Ac acta vs las cepas
virales, la diarrea para y hay regeneracin.

regeneracin epitelial c/ enterocitos inmaduros con incapacidad de produccin


enzimtica, hay absorcin inadecuada que persiste unos das

Parsitos

Entamoeba hystoltica: enzimas proteolticas, hialuronidasa, tripsina, pepsinas y


colagenasas. Esto le permite degradar a las cels. Y a las uniones celulares. Hace un hueco
en pared intestinal, nido de golondrina, lesin en botn de camisa.

Pared
Luz intestinal intestinal

Amiba anida, produce quistes, trofozoitos que siguen liberando enzimas proteolticas
ocasionando sangrado de intestino

Giardia lamblia: tiene efecto mecnico, dao a la mucosa, y sobrecrecimiento bacteriano.

Asienta en duodeno, mediante fx de adherencia, disminuye secrecin de enzimas en


duodeno, lastima intestino, provoca respuesta inflamatoria e inmune (produccin de
Acs), produce estasis con sobre crecimiento bacteriano, anti peristaltismo, reflujo
duodeno gstrico, estomago recibe secrecin alcalina, comenzando con el dolor y vomito.

Criptosporidium: produccin de enterotoxina, prdida de epitelio y atrofia de vellosidades.

Cuadro clnico:

Cuadro clnico por s mismo no permite dilucidar la causa pero orienta.

Virus. inicio brusco fiebre (norovirus, rotavirus, Echo, Coxackye producen mucha fiebre),
diarrea muy liquida, explosiva y vmito.

E. coli enteroinvasiva. evacuaciones con moco y sangre, fiebre mayor a 38.5, dolor
abdominal y vmito.

E. coli enterotoxignica. evacuaciones lquidas, abundantes, sin sangre, buen edo. General
, sin fiebre o no muy elevada. RN y lactantes pueden contraer la diarrea, en zonas de
convivencia, cuneros, guarderas. (diarrea del turista).
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Shigella. fiebre 40(por toxina Shiga que es excelente pirgeno endgeno), molestias vagas
( en un inicio no produce mucho dolor, colon no se mueve tanto hasta que viene la
inflamacin y comienza dolor tipo clico), diarrea con moco sangre y pus, pujo y tenesmo.
(tpico cuadro de diarrea colonica)

Salmonella: En lactantes con S. paratiphy. vmito, dolor abdominal, evacuaciones lquidas


con moco y sangre o sin ella. fiebre 38-39. dolor en colon (clico) en flanco derecho y
borborigmos.

Y. Enterocoltica: mas frecuente en menores de 4 aos, contacto con animales domsticos.


Fiebre, vmito, dolor abdominal, diarrea lquida profusa con sangre o sin ella. En mayores
de 5 aos: dolor abdominal intenso. Manifestaciones extraintestinales. eritema nodoso,
eritema multiforme, anemia hemoltica, artritis , miocarditis, hepatitis, etc.

Campylobacter fetus: fiebre, vmito, cefaleas. artralgias y mialgias. diarrea con moco y
sangre, ftidas, abundantes.

V. Cholerae: inicio sbito, vmito, diarrea profusa, evacuaciones lquidas, blanquecinas


agua de arroz, sin moco ni sangre, ftidas (pescado).

Amibiasis: generalmente afebril , gradual, sin vmito, heces escasas, con moco , sangre,
pujo y tenesmo. Diarrea colonica, amibiasis no da fiebre al contrario de la shigella, adems
la shigella produce un cuadro de un da para otro y la amibiasis es mas crnica, nio cursa
varios das con dolor, evacuaciones se van haciendo poco a poco ms frecuentes, y hasta
el 4 y 5to da ya tiene cuadro de diarrea colonica.

Giardiasis: diarrea intermitente, prolongada, plenitud gstrica, a veces vomito, dolor


abdominal tipo clico. Cuando produce diarrea es de larga evolucin.

Diagnstico

Interrogatorio y examen fsicos

heces lquidas sin moco ni sangre, sugiere germen enterotoxignico o virus

heces con moco y sangre , sugiere grmen con citotoxinas o invasivo.

sangre superficial, sugiere E. hystoltica

fetidez, sugiere salmonellas o criptospridium.

antecedentes epidemiolgicos, evacuaciones en agua de arroz fetidas, sugiere


vibrio clera.

exmen microscpico: citologa de moco fecal bsqueda de leucocitos, si los hay sugiere
que es diarrea de colon o leon terminal.

exmen en campo oscuro poco utilizado

exmen de materia fecal

coprocultivo- solo indicado en:


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-RN con diarrea con moco y sangre (RN con riesgo de sepsis por el germen de la diarrea),

-desnutricin grave o inmunosupresin con diarrea

-diarrea con moco y sangre , disentera

-diarreas con complicaciones graves, deshidrtacin , DHE y AB.

pruebas especiales

deteccin de virus: ELISA, prueba de rotavirus, muy raro e innecesario.

deteccin de parsitos

Amiba en fresco; Se debe realizar rpido

coproparasitoscpico...mientras ms muestras obtenemos (3-9) ms posibilidad


de Dx---mediante raspado rectal

Giardiasis..lquido duodenal por aspiracin o cpsula de Beal (capsula que se


introduce por V.O. en paciente decbito lateral derecho, mide pH, si es alcalino
est en duodeno, aspira, capsula se llena de lquido duodenal por capilaridad es
decir mediante sus perforaciones y en ese lquido de busca la Giardia L.
Endoscopia y biopsia. Indicado en nio con dolor abdominal recurrente con fallas
en Tx.

Cryptosporidium..tincin de Kinyon.

Tratamiento

La mayora de los casos se autolimitan

La mayora de los casos NO REQUIERE ATB.

Manejo de lquidos Plan A de RH oral

Manejo diettico- Dieta normal, aunque puede ser recomendable reducir leche por
intolerancia a lactosa.

En RN se deja seno materno.

Manejo inespecfico.

Antitrmicos, antiemticos (meclicina- bonadoxina, dimenhidrinato-dramamine).

Uso de probiticos -lactobacilos: evidencia no bien establecida, uso en diarreas de causa


viral. Funcion:

Estabilizan pH
Estimulan proliferacin epitelial
Estimulan produccin de IgA

manejo especfico (ATB): en pocos casos


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Manejo diettico.

Ayuno ?: No recomendado, solo en vmitos muy frecuentes, poner sonda de alimentacin


y dar suero oral a goteo lento en 4hrs.

Solucin rehidratante de la OMS, Plan A- No usar bebidas energticas (gatorade)

alimentacin normal, seno materno etc. dar astringentes.

Intolerancia a lactosa. frmulas sin lactosa o a base de protena aislada de soya.

Manejo inespecfico:

tratamiento de la fiebre

antiemticos ?

caolin pectina ? , S. salicilato de bismuto ? (riesgo de intoxicacin y coloracin negra de


lengua): No hay evidencia de que sirvan

anticolinrgicos ??? Nunca!

Probiticos

Tratamiento antibitico: porque n

Por autolimitacin en 3-7 das

Porque en el 30-40% de las veces no se asla el germen.

Porque en alto porcentaje el agente es un virus.

en algn porcentaje puede existir asociacin bacteriana

puede condicionarse alteracin de la flora bacteriana saprofita, resistencia bacteriana


patgena.

Pueden producir diarrea por s mismos.

Tratamiento antibitico: Porque s

Enfermedades en las que el ATB puede salvar la vida: RN

Enfermedades en las que los ATB son un tratamiento asociado. En diarreas con moco y
sangre

Enfermedades en las que pueden ser tiles. Nios con diarrea con moco y sangre por ms
de 6 das, y fiebre.

Tratamiento en recin nacidos: Uso de ATB casi siempre por:

riesgo de diseminacin infecciosa


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se justifica el uso de ATB en muchos casos

diarrea secretora, con buen edo, gral. ?? probablemente aqu no lo requiera

diarrea por e. coli EP o ET que se prolonga si usar ATB

diarrea por salmonella no typhi- si usar ATB, por riesgo de bacteriemia

diarrea por shigella si usar ATB

Porque puede volverse


portador asintomtico
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Complicaciones

Deshidratacin

intolerancia a los azcares

enterocolitis necrosante

neumatosis intestinal- forma de enterocolitis no necosante, engrosamiento de mucosa


intestinal, imagen de doble riel, imagen en telescopio imagen en migas de pan

leo

alteraciones hematolgicas

complicaciones quirrgicas
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Intestino con estasis, inflamacin y


peristaltismo aumentado, se volvula