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UNIVERSIT DU QUBEC MONTRAL

RFLEXIONS SUR L'APPORT DU SOI DANS LA COMPRHENSION DU

SYMPTME DE L'AUTOMUTILATION PRSENT CHEZ CERTAINS PATIENTS

AYANT UN TROUBLE DE PERSONNALIT BORDERLINE

THSE

PRSENTE

COMME EXIGENCE PARTIELLE

DU DOCTORAT EN PSYCHOLOGIE (PSY.D)

PAR

ASTRID LGER

MAI 201 1

UNIVERSIT DU QUBEC MONTRAL

Service des bibliothques

Avertissement

La diffusion de cette thse se fait dans le respect des droits de son auteur, qui a sign le
formulaire Autorisation de reproduire et de diffuser un travail de recherche de cycles
suprieurs (SDU-522 - Rv.01-2006). Cette autorisation stipule que conformment
l'article 11 du Rglement no 8 des tudes de cycles suprieurs, [l'auteur] concde
l'Universit du Qubec Montral une licence non exclusive d'utilisation et de
publication de la totalit ou d'une partie importante de [son] travail de recherche pour
des fins pdagogiques et non commerciales. Plus prcisment, [l'auteur] autorise
l'Universit du Qubec Montral reproduire, diffuser, prter, distribuer ou vendre des
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que ce soit, y compris l'Internet. Cette licence et cette autorisation n'entranent pas une
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intellectuelle. Sauf entente contraire, [l'auteur] conserve la libert de diffuser et de
commercialiser ou non ce travail dont [il] possde un exemplaire.
REMERCIEMENTS

L'auteure dsire remercier, tout d'abord, son directeur de recherche, M. Marc Simon
Drouin, Ph.D., qui grce ses commentaires constructifs et son expertise nous ont
aide mener tenne ce projet. Nous le remercions chaleureusement pour la
confiance qu'il nous a accorde et pour son soutien lors de la rdaction de cet essai.
L'auteure remercie galement France Lger et Marthe Ct pour leur aide prcieuse
dans la relecture de notre essai. Un remerciement spcial nos superviseurs cliniques
pour leur soutien, leur expertise et leurs bons conseils qui m'ont grandement aide
lors de la poursuite de mes stages. L'auteure souhaite remercier aussi les patientes
rencontres qui ont motiv notre curiosit pour cette recherche et pour le traitement
thrapeutique en gnral. Et pour terminer, l'auteure remercie sa famille, ses amis et
tous ceux qui l'ont soutenue et encourage de prs ou de loin, tout au long de ce
processus. Je ddie cet ouvrage mon pre qui, bien qu'il ne soit plus parmi nous,
m'aurait encourag et aurait t fier de me voir enfin terminer mes tudes doctorales.
RSUM

Chez j'humain, les manifestations de la souffrance sont varies et parfois difficiles


comprendre. En thrapie, il n'est pas toujours ais de savoir comment aborder la souffrance
quand la personne devient une menace pour elle-mme lors de comportements caractre
automutilant, par exemple. Cet essai cherche comprendre la souffrance relie au symptme
de l'automutilation chez les personnes ayant un trouble de la personnalit borderline. Nous
voulons dmontrer l'importance des relations prcoces dans le dveloppement du self et ce,
au niveau pulsionnel, relationnel et dveloppemental. Dans un premier temps, cet essai vise
l'intgration d'acquis thoriques la pratique clinique par la prsentation de trois approches
diffrentes du self qui pennettent d'valuer la svrit des cas rencontrs. Dans un deuxime
temps, nous voulions aussi aider diminuer les craintes que certains thrapeutes
inexpriments pourraient avoir face aux situations de crises, telle que l'automutilation, en
dmystifiant ces gestes et leurs causes en fournissant une meilleure comprhension du
trouble de personnalit borderline, afin que les thrapeutes puissent rester plus disponibles et
empathiques. En premier lieu, nous aborderons les buts et les motivations qui nous ont
pousss faire cette recherche. Ensuite, nous prsenterons travers le contexte thorique les
dfinitions du Moi, du self et celle du trouble de personnalit borderline. Un bref historique
du symptme de l'automutilation sera expos ainsi que les contextes d'apparition et la
dynamique de celui-ci. La diffrence entre l'agressivit et la violence sera illustre et des
avenues de traitements seront proposes. Par la suite, la prsentation de nos trois approches
permettra de comprendre le niveau pulsionnel, relationnel et dveloppemental du self en lien
avec le dveloppement d'un trouble de personnalit borderline et la prsence du symptme de
l'automutilation. La premire thorie, celle du Moi-peau d'Anzieu permettra de comprendre
le Moi partir des investissements pulsionnels en reprsentant une surface de communication
et un contenant pour le monde des penses. Notre deuxime approche, celle de Kernberg et
al. dmontre l'importance des relations prcoces dans le dveloppement du self et dans sa
cohsion. Et la dernire, celle de Fonagy et al. aide dfinir les capacits de mentalisation de
l'enfant en lien avec la fonction rflexive du parent. Pour chacune des trois approches, nous
exposerons les origines propres celles-ci, comment elles expliquent le dveloppement du
self, la motivation du modle thorique, les fonctions du self, la dfinition du trouble de
personnalit borderline, la position thrapeutique de l'auteur et une tude de cas. La
discussion servira comparer nos trois approches thoriques et nos tudes de cas qui y sont
associes, pour exposer ensuite, des rflexions sur le traitement des personnes ayant un
trouble borderline qui s'automutilent. Pour conclure, le fait de connatre le niveau pulsionnel,
relationnel et dveloppemental du self aide la comprhension du symptme de
l'automutilation diminuant ainsi les craintes du thrapeute face aux situations de crise.
TABLE DES MATlRES

RsUM................................................................................. p. III

INTRODUCTION p. 1

CHAPITRE 1

BUTS DE LA RECHERCHE........................................................... p. 5

CHAPITRE II

CONTEXTE THORIQUE

2.1 Dfinition du Moi et du self................................................. p. 12

2.2 Dfinition du trouble de personnalit borderline......................... p. 18

2.3 Historique du concept de l'automutilation................................. p.22

2.4 Dfinition de l'automutilation................................................ p.27

2.5 Contexte d'apparition et dynamique de J'automutilation...................... p.31

2.6 Violence Vs Agressivit....................................................... p.37

2.7 Traitements proposs...... p.40

CHAPITRE III

APPROCHE PULSIONNELLE: LE MOI-PEAU D'ANZIEU

3.1 Origines de la thorie............ p.45

3.2 La dfinition du Moi-peau.............................. p.47

3.3 La motivation dans le modle du Moi-peau................................. p.49

3.4 Les fonctions du Moi-peau p. 50

3.5 La dfinition des tats limite p.52


3.6 La position thrapeutique d'Anzieu.......................................... p.53

3.7 Prsentation du cas de Madame R p.55


v

CHAPITRE IV

APPROCHE RELATIONNELLE: KERNBERG ET AL.

4.1 Origines de la thorie........................................................... p. 69

4.2 Le dveloppement du self...................................................... p. 70

4.3 La motivation dans le modle de Kemberg et al. p. 72

4.4 Les fonctions du self................................................. p. 72

4.5 La dfinition du trouble de personnalit borderline p.74


4.6 La position thrapeutique de Kemberg et aL p.75
4.7 Prsentation du cas de Madame S p.78

CHAPITRE V

APPROCHE DVELOPPEMENTALE : FONAGY ET AL.

5.1 Origines de la thorie p. 89

5.2 Le dveloppement du self. p. 91

5.3 La motivation dans le modle Fonagy et al. p. 93

5.4 Les fonctions du self.. p.94


5.5 La dfinition du trouble de personnalit borderline p.95
5.6 La position thrapeutique de Fonagy et al. p.98
5.7 Prsentation du cas de Madame T p.99

CHAPITRE VI

DISCUSSiON p. 111

CONCLUSION p. 123

BIBLIOGRAPHIE p. 128

INTRODUCTION

Le self ou le Moi, dans le dveloppement normal, est un concept qui permet


l'individu d'intgrer les parties bormes et mauvaises de sa personnalit pour en
arriver un tat de cohsion l'amenant avoir un sentiment de continuit lorsqu'il est
seul ou en relation avec autrui. L'individu ayant un self bien intgr peut se percevoir
d'une faon positive malgr ses points faibles et est capable d'tre en relation en
reconnaissant ses propres qualits et dfauts ainsi que ceux de l'autre, ce qui conduit
une rencontre vritable. Le self se dveloppe donc, dans les premires armes de
l'enfance et requiert qu'une relation de confiance s'tablisse entre lui et une figure
parentale. Lorsque l'enfant grandit dans un climat ne lui fournissant pas un sentiment
de scurit par le dveloppement d'un lien de confiance, certaines dysfonctions du
self peuvent apparatre. Nous croyons qu'en raison des dysfonctions du self
frquemment observes chez les personnes atteintes d'un trouble de personnalit
borderline, le self de ces personnes n'a pu se dvelopper de faon ce que celles-ci
puissent atteindre un sentiment de cohrence interne. Il ne s'agit pas ici, d'un sous
dveloppement du self, mais plutt d'un arrt du dveloppement suite des
vnements qui peuvent tre perus comme traumatiques. Ces persormes ont tendance
se percevoir et percevoir l'autre de faon clive, soit toute bonne ou toute
mauvaise. Elles passent souvent de l'idalisation la dvalorisation de l'autre et
utilisent frquemment des mcanismes de dfenses primaires. Lorsque les personnes
atteintes d'un trouble de persormalit borderline vivent des difficults relatiormelles,
certaines d'entre elles peuvent avoir tendance s'isoler et utiliser des moyens
destructeurs, comme l'automutilation, pour essayer de retrouver un tat de cohsion
interne. Dans cet expos, nous voulons dmontrer l'importance du concept de self
dans la comprhension du symptme de l'automutilation chez les persormes ayant un
trouble de persormalit borderline. L'automutilation deviendrait alors, pour certaines
2

de ces personnes, W1 moyen de retrouver un tat de cohsion lorsqu'elles se sentent


submerges par des mois internes. Le fait de mieux connatre la dynamique
relationnelle et les tats du self des personnes borderline permet de mieux
comprendre quel type de crise nous avons faire face ou simplement nous aide, en
tant que thrapeute, rester plus disponible et empathique lorsque l'automutilation
devient W1e proccupation centrale en thrapie.

L'automutilation est 1'W1 des critres diagnostiques du trouble de personnalit


borderline (OSM IV, 1996), mais il n'est pas W1 symptme prsent chez toutes les
personnes souffrant de ce trouble et peut tre associ d'autres diagnostics.
Cependant, comme il est tout de mme frquemment observ chez les patients
borderline, nous croyons qu'il est important de bien comprendre la dynamique
relationnelle de ces personnes pour qu'un lien de confiance puisse s'tablir en
thrapie. Comme le symptme de l'automutilation est complexe, plusieurs
classifications et dfinitions ont t formules mais la plupart font rfrence W1
geste violent rptitif et socialement inadmissible, dont le but n'est pas de s'enlever la
vie mais plutt de rduire un tat de tension, de dissociation, de douleur psychique,
pour les personnes qui ne prsentent pas de retard mental. Les causes de
l'automutilation le plus souvent rapportes par les patients sont: W1 sentiment
d'abandon peru ou rel, W1e diminution de l'anxit, W1 moyen de rguler le self ou
W1 moyen de rpondre une menace face une perte de l'identit. Une tendance
l'isolement prcde souvent les gestes d'automutilation et les personnes commettant
ces derniers, ne sont pas portes chercher de l'aide car mmes si ces actes sont trs
violents, ils procurent W1 soulagement chez ceux qui les pratiquent. La plupart du
temps, les personnes s'automutilant soignent leurs blessures elles-mmes, mais
parfois, l'intensit du geste demande que des soins, allant de sutures la chirurgie,
soient prodigus en milieu hospitalier. L'incidence de ce comportement reste donc
difficile valuer auprs de la population gnrale car les personnes qui
s'automutilent n'ont pas tendance chercher de l'aide sauf lorsque la situation
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devient critique. ce moment, une hospitalisation de courte ou de longue dure peut


s'imposer suite une valuation psychiatrique. Jusqu' prsent, la majorit des
recherches sur l'automutilation sont ralises auprs des patients hospitaliss, donc de
populations cliniques. Certains liens ont pu tre faits entre le symptme de
l'automutilation et les troubles de personnalit borderline, avec la dpression,
l'impulsivit, les abus survenus pendant l'enfance, les troubles alimentaires, etc.
Selon nous, le symptme de l'automutilation semblerait apparatre lorsque la
personne n'arrive pas autorguler ses affects, en raison des carences du self
survenues au cours du dveloppement et s'attaque son propre corps pour diminuer
les affects ngatifs et la tension pour ainsi retrouver un tat de cohsion interne. Ces
gestes d'automutilation se produisent frquemment suite des difficults
relationnelles qui se reproduiront dans le lien au thrapeute. Celui-ci, devra bien
comprendre les tats du self du patient pour rester plus disponible quand la situation
l'exige. Certaines dysfonctions du self, prsentes chez les patients borderline,
pourraient tre perues comme des prdispositions ou des carences du self pouvant
amener certains patients ayant un trouble borderline s'automutiler.

Nous croyons que le fait de bien connatre les dysfonctions du self chez les
patients borderline peut tre utile afin de mieux les comprendre et les traiter,
particulirement ceux chez qui le symptme de l'automutilation est prsent. Tout
d'abord, une premire section nous permettra de prsenter les motivations qui nous
ont pousses faire cet expos. Ensuite, le contexte thorique prsentera en premier
lieu, les dfinitions du Moi et du self, et celle du trouble de personnalit borderline.
Ensuite, quelques dfinitions permettant de mieux comprendre le dveloppement du
self, les dysfonctions du self chez les personnes ayant un trouble de persoru1alit
borderline ainsi que l'automutilation prsente parfois chez ces dernires, seront
exposes. Nous ferons ensuite un bref historique du concept de l'automutilation, nous
parlerons de certains lments permettant de dfinir les gestes d'automutilation, les
contextes d'apparition et la dynamique de ces gestes. Nous expliquerons, aussi, les
4

diffrences entre la violence et l'agressivit. Pour clore notre contexte thorique, nous
prsenterons quelques traitements proposs pour aider au traitement des personnes
ayant un trouble borderline qui s'automutilent. Par la suite, nous allons exposer trois
approches thoriques diffrentes qui expliqueront comment le self se dveloppe. La
premire approche est pulsionnelle et nous nous baserons sur la thorie du Moi-peau
de D. Anzieu (1995). Deuximement, nous prsenterons la thorie de Kernberg et al.
(1975, 1989, 1995, 1999, 2006) en tant qu'approche relationnelle. Notre troisime et
dernire thorie, celle de Fonagy et al. (2004) concernant la rgulation des affects et
la mentalisation, sera notre approche dveloppementale. Chacune d'elle fera l'objet
d'une section dans laquelle nous prsenterons les origines de la thorie, la dfinition
du self, la motivation du modle, les fonctions du self, une dfinition des troubles de
personnalit borderline, la position thrapeutique des auteurs et la prsentation d'un
cas clinique. Pour terminer, la discussion permettra de faire les liens entre les
concepts dfinis dans le contexte thorique, ceux prsents dans nos trois approches
et le symptme de l'automutilation prsent chez certaines personnes ayant un trouble
de personnalit borderline.
CHAPITRE 1

BUTS DE LA RECHERCHE

Cet essai vise tout d'abord intgrer les concepts thoriques qui ont fonn
notre pense et qui ont su apporter un regard diffrent sur notre approche clinique
avec les patients atteints d'un trouble de personnalit borderline et plus
spcifiquement, avec ceux chez qui le symptme de l'automutilation est prsent.
Nous ne prtendons pas fournir une expertise dans cet expos mais plutt des pistes
de rflexion sur la base de notre propre exprience clinique avec ce type de clientle.
Notre intrt pour les troubles de personnalit borderline est en partie reli aux
grandes difficults rencontres dans le traitement thrapeutique rapportes dans la
plupart des recherches et aussi en raison de notre crainte, en tant que thrapeute
inexprimente, faire face celles-ci et avoir la capacit d'aider ces personnes
dans leur processus thrapeutique. En lisant des dfinitions, des thories, des articles
etc. sur les troubles de personnalit borderline, nous voulions tout d'abord pallier
une premire crainte, celle de ne pas reconnatre la svrit du cas mais nous voulions
aussi pallier au manque d'exprience par l'acquisition de connaissances thoriques
pour essayer de prvoir, en quelque sorte, comment pouvait se drouler un processus
thrapeutique avec ce type de patient. La nervosit nous envahissait davantage en tant
que thrapeute lorsque nous songions l'ide d'avoir des patients qui souffrent un
point tel qu'ils en viennent s'attaquer leur propre corps et surtout l'ide de ne
pas entendre ou comprendre cette souffrance qu'ils veulent dmontrer par des
comportements d'une violence parfois extrme. Devant cette violence et cette
dtresse, nous nous questionnions sur notre capacit entendre cette souffrance et
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aider le patient l'apaiser. Est-ce possible qu'elle puisse tre apaise en thrapie et
comment? Comment la souffrance physique peut-elle procurer un apaisement de la
souffrance psychique? En quoi les personnes ayant un trouble de personnalit
borderline et la prsence du symptme de l'automutilation sont-elles diffrentes des
autres? Pourquoi certains patients borderline s' automutilent et d'autres pas? Avons
nous tous cette violence en nous qui nous amnerait un jour nous automutiler ou y
a-t-il des dispositions chez certaines personnes qui les poussent s'automutiler?

Le questionnement est vaste mais nous avons dcid de l'aborder en adoptant


comme base le concept de self pour explorer de quelle manire le self normal se
diffrencie de celui des personnes atteintes d'un trouble de personnalit borderline et
de celui chez qui l'automutilation est prsente. Nous avons toujours eu un vif intrt
pour les thories du self car elles ont grandement contribu l'enrichissement de
notre comprhension de certains troubles dont celui de la personnalit borderline et
dans notre vision plus globale de la thrapie, de l'tre humain et de la souffrance.
Nous croyons que le symptme de l'automutilation chez certains patients borderline
peut tre le rsultat d'un dveloppement inadquat du self. Le dveloppement normal
du self amne l'individu intgrer les reprsentations de soi et de l'autre, qui sont
divises au dpart, soit en toutes bonnes et soit en toutes mauvaises et atteindre un
sentiment d'unit, de cohsion interne. Avoir un self cohsif permettrait l'individu
d'avoir une identit compose partir de plusieurs reprsentations de soi et de
plusieurs reprsentations de l'objet qui se formeraient lors des relations prcoces. Si
le dveloppement ne se fait pas dans un lien d'attachement scure, le self reste alors
divis en reprsentations toutes bonnes et toutes mauvaises, l'automutilation
permettrait alors d'abaisser la tension ressentie lorsque l'individu se peroit ou
peroit l'autre partir des reprsentations toutes mauvaises. La menace de l'abandon
devient alors quelque chose de proccupant lorsque les perceptions sont clives et la
perSOIll1e ayant un trouble de personnalit borderline voudrait viter ou diminuer la
souffrance relie l'abandon en s'automutilant. Par contre, nous ne croyons pas que
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l'automutilation servirait alors dtruire le self entirement mais plutt certains


aspects du self dans le but de retrouver un tat de cohsion. Il nous semble alors
primordial de voir l'tre humain dans sa globalit, ce qui voudrait dire pour nous, de
considrer les niveaux pulsionnel, relationnel et dveloppemental de son self mais
galement de reconnatre, en thrapie, la spcificit de chaque tre, son individualit
malgr le diagnostic et/ou la symptomatologie. C'est donc dans un but d'intgration
que nous vous prsenterons trois thories du self illustres par des tudes de cas pour
en arriver certaines pistes de rflexions concernant le self des personnes ayant un
trouble de personnalit borderline et qui prsentent le symptme de l'automutilation.
Nous avons choisi les auteurs en fonction de nos intrts personnels et parce que leurs
thorisations du self ou du moi nous ont aide mieux comprendre les diffrences
entre le dveloppement normal du self et le dveloppement du self des personnes
ayant un trouble de personnalit borderline et de la prsence du symptme de
l'automutilation. Nous allons donc vous prsenter le parcours des trois auteurs et de
la contribution qu'ils ont apporte la psychologie.

La thorie du Moi-peau de Didier Anzieu (1995) reprsentera notre approche


pulsionnelle car elle a permis de rpondre notre questionnement surtout sur le
niveau pulsionnel du self, qui selon nous, est une partie non ngligeable dans la
cohsion du self en raison de l'influence qu'elle peut avoir sur les perceptions d'un
individu lors d'expriences vcues. Nous avons t impressionne par la crativit
d'Anzieu et allons vous prsenter un bref aperu de sa contribution et de son
parcours. La pense et la personnalit de Didier Anzieu (1923-1999) ont marqu non
seulement le champ de la psychanalyse mais galement celui de la psychologie, de la
clinique et de l'ducation. Ayant tout d'abord fait des tudes en philosophie, il se
tourne vers la psychiatrie en 1944, sous l'influence de Gursdorf, Desanti, Beaufret et
Merleau-Ponty (Chabert, 1996). Par la suite, il s'intresse la psychologie animale,
la Gestalt, au psychodrame et obtient son diplme de psychologue en 1948. Il
entreprend alors un stage en dermatologie o il utilise les tests projectifs pour valuer
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les patients atteints d'eczma ce qui l'amne l'bauche du Moi-peau. Sa curiosit


pour la psychanalyse s'accroit et il s'engage, suite la proposition de Lacan, dans une
analyse avec lui qui dura quatre ans. En 1955, il commence enseigner la
psychologie l'Universit de Strasbourg puis l'Universit de Paris X-Nanterre
(1964-1983) et cra la Sorbonne un programme de Certificat sur les techniques
projectives en 1966. Son poste d'enseignant l'incite faire des pressions politiques en
France pour que la psychologie soit reconnue comme une discipline autonome par
rapport la philosophie ou la mdecine, combat qu'il gagna en 1968. Les deux
premiers ouvrages d' Anzieu, Les mthodes projectives (1961) et La dynamique des
groupes restreints (1968), comme la plupart de ses autres livres, sont encore rdits
aujourd'hui et ce dans plusieurs langues. Pour la maison d'ditions Dunod, il fonde
en 1972 la collection Psychismes puis la collection Inconscient et culture en
collaboration avec Ren Kas. En tant que clinicien, Anzieu est orthodoxe dans sa
pratique mais pour lui, l'outil essentiel reste l'interprtation. Sa pense est
grandement influence par les thories de Klein, Bion et Winnicott, qui se reflte
d'ailleurs dans sa conception du Moi-peau qu'il prsenta la premire fois en 1974
dans un article paru dans la Nouvelle Revue de Psychanalyse. Il prcise, en 1985, sa
thorie dans la premire dition du livre Le Moi-peau, qui reut un accueil favorable
en psychanalyse et en psychologie. Nous utiliserons donc la deuxime dition (1995)
de cet ouvrage pour prsenter tout d'abord l'origine du concept, un aperu du
dveloppement du Moi-peau et de son conflit, le type de motivation la base de la
thorie et pour terminer, exposer comment le Moi-peau des tats-limites est dform
et peut conduire ces derniers l'automutilation.

Notre approche relationnelle sera illustre partir des travaux de Kernberg et


al. (1975,1989,1995,1999,2006) et dmontre l'importance des relations dans le
dveloppement du self et dans l'intgration des reprsentations toutes bonnes et
toutes mauvaises qui peuvent amener la personne ayant un trouble de personnalit
borderline s'automutiler quand elle a le sentiment que son identit est diffuse et
9

reste clive en toute bonne et toute mauvaise. Nous avons choisi Kernberg parce que
ses ides sont trs utiles car elles intgrent la thorie la pratique clinique et nous
vous le prsenterons brivement. Les ides nouvelles d'Otto Kernberg pennirent la
psychanalyse et la psychologie d'voluer, plus particulirement dans le traitement
des troubles de personnalit. C'est au Chili qu'il obtient son diplme de mdecine en
1953 pour ensuite se diriger vers la psychanalyse en dbutant sa propre analyse. En
1959, il se rend aux tats-Unis pour entreprendre, titre de boursier l'Universit
J OM Hopkins, une recherche sur la psychothrapie. De 1961 1973, il travaille
l'Institut de psychanalyse de Topeka et la Menninger Clinic qu'il dirigera de 1969
1973. Par la suite, il occupe la fonction de directeur du service de clinique gnral
l'Institut de psychiatrie de l'tat de New York tout en tant professeur de psychiatrie
l'Universit Columbia. Il dirige l'hpital de l'Universit Cornell, partir de 1976 et
dbute ses travaux sur les troubles de personnalit limites qu'il poursuit encore ce
jour. Il a jou un rle important l'Association psychanalytique internationale dont il
fut prsident en 1999 (Durieux, 2003). Plusieurs prix honorifiques lui ont t
dcerns pour ses recherches thoriques et cliniques. Dans cette partie, nous
utiliserons plusieurs ouvrages de Kernberg et ses collaborateurs, pour illustrer les
concepts de self, d'organisation limite de la personnalit et pour exposer certains
aspects du traitement avec ce genre de clientle.

Notre dernire approche celle dveloppementale, la thorie de la rgulation


des affects et de la mentalisation, est celle de Fonagy et al. (2004). Elle nous aidera
comprendre comment un arrt du dveloppement du self amne la personne ayant un
trouble de personnalit borderline vouloir dtruire une partie de son self qui lui
semble trangre en ayant recours l'automutilation pour rguler son self. Pour nous,
les relations prcoces et le dveloppement qui s'en suit est d'une grande importance
dans la cration du self et d'un tat de cohsion et nous sommes en accord avec les
propos de Fonagy et al. Aprs avoir obtenu son Doctorat en 1980 l'University
College London, Peter Fonagy est devenu un auteur trs prolifique dans le domaine
10

de la psychanalyse, de l'attachement et du dveloppement de l'enfant. Il a galement


particip en tant que confrencier et professeur plusieurs colloques et formations et
ce, travers le monde. Ses travaux lui ont permis d'tre rcipiendaire de plusieurs
prix honorifiques et d'occuper certains postes d'importance au sein de nombreux
organismes cliniques et universitaires. En ce moment, il est professeur l'University
College London, directeur du sous-dpartement de psychologie clinique de cette
universit, chef excutif du Centre Anna Freud et directeur de thse pour plusieurs
tudiants. Nous avons donc choisi comme approche dveloppementale, la thorie du
biofeedback social de la rflexion des affects, qui tente d'expliquer le dveloppement
de la conscience motioIU1elle et du contrle du self dans l'enfance. Cette thorie est
issue du livre Affect regulation, mentalisation and the development ofthe self (2004)
de Peter Fonagy, Gyorgy Gergely, Elliot Jurist et Mary Target.

Chacune des approches sera illustre par une prsentation de cas de clientes
dont nous avons fait le suivi plus ou moins long lors de stages. Nous voulons illustrer
certaines particularits du traitement avec les patients borderline mentioIU1es dans
nos trois approches et vous prsenterons alors pour prserver la confidentialit des
extraits brefs du processus thrapeutique avec des patientes que nous nommerons
pour le besoin de la cause Madame R, Madame S. et Madame T. Certaines dOIU1es
ou vnements ont t changs pour prserver l'anonymat des patientes mais
n'enlvent pas de valeur aux observations cliniques que nous avons pu faire. Le
matriel fourni dans les tudes de cas est tir d'entrevues cliniques ralises lors de
processus thrapeutiques, donc d'entrevues non directives. Dans chacune des
prsentations de cas, nous commencerons par expliquer ce qui a pouss les patientes
s'automutiler, faire une description de leur trouble de persoIU1alt limite l'aide
des critres du DSM IV (1996) et de mettre en lien leur problmatique avec la thorie
concerne. Nous vous exposerons ces trois approches dans des sections ultrieures du
travail car pour mieux comprendre notre propos, nous allons tout d'abord dfinir de
faon gnrale certains concepts dans le contexte thorique. Pour commencer, nous
11

exposerons les dfinitions du moi et du self, puis le trouble de personnalit borderline


sera illustr l'aide d'une dfinition descriptive et structurale. Ensuite, nous ferons
un bref historique du concept de l'automutilation suivi de quelques dfinitions de ce
symptme, les causes et les buts de l'automutilation seront explicits. Pour terminer,
nous prsenterons les diffrences entre la violence et l'agressivit dans une approche
psychanalytique et certains traitements proposs.
CHAPITRE II

CONTEXTE THORIQUE

2.1 Dfinition du Moi et du self

Pour mieux dfinir l'humain dans sa globalit, nous avons une conception du
self qui est pulsionnelle, relationnelle et dveloppementale, car nous croyons que le
self est en constante volution selon les expriences vcues et avec qui elles sont
vcues. Pour nous, la perception de l'exprience vcue est souvent plus vocatrice
que l'exprience en soit parce qu'elle nous semble toujours modifier en partie par des
pulsions internes plus ou moins conscientes qui poussent l'individu agir ou ragir
dans l'exprience comme telle et ce, en le faisant selon le niveau de dveloppement
qu'il aura pu atteindre. La cohsion du self serait donc, pour nous, l'atteinte d'un
quilibre ou harmonie entre les investissements pulsionnels et les investissements
relationnels dans un dveloppement ou si l'on veut, une optimisation du self qui
permettrait l'individu d'atteindre un niveau de dveloppement optimal et d'avoir le
sentiment de continuit de son existence. Nous trouvons que l'aspect pulsionnel reli
au self semble parfois mis de ct et nous croyons qu'il est d'une importance cruciale
non seulement parce qu'il vient teinter les relations, mais aussi parce qu'il a une
grande influence dans la formation du self et du symptme de l'automutilation. Cette
section permettra d'illustrer les concepts de moi et de self partir de thories
psychanalytiques pour dmontrer conunent le moi ou le self peut se dvelopper
normalement avant d'aborder les dysfonctions pouvant apparatre chez les personnes
ayant un trouble de personnalit borderline. Tout d'abord, nous voulons dmontrer
13

l'aspect pulsionnel et relationnel du Moi dans les propos de Freud. Ensuite, nous
verrons comment le self est une extension du Moi et pennet d'avoir un sentiment de
continuit lors des relations l'aide du concept de self de Winnicott. Et pour
terminer, nous utiliserons la thorie dveloppementale de Stem pour expliquer
l'importance des premiers investissements lors des relations prcoces avec la mre.

Dans une perspective freudienne, le Moi est l'une des trois instances de
l'appareil psychique qui joue un rle important, entre autres, dans l'conomie du
systme psychique en contrlant l'intensit de l'investissement libidinal par des
processus de liaison de ces investissements des reprsentations. Le monde
pulsionnel interne se voit donc modifi au contact de l'autre ou dans la relation et
Freud (1933, p.1 01) explique alors que: .. .le moi est la partie du a modifie par la
proximit et l'influence du monde extrieur, organise pour percevoir les excitations
et pour s'en dfendre ... . La modification de cette partie du a se fait sous l'action
des systmes prconscient et conscient qui amnent le moi percevoir les stimuli
extrieurs l'aide des organes des sens et diffrencier ce qui vient de l'intrieur et
de l'extrieur et qui est ressenti comme une source de plaisir ou de dplaisir. La
qualit et la quantit des investissements libidinaux provenant des soins maternels ne
sont pas toujours en concordance avec les dsirs de l'enfant qui ne peuvent tre
combls parfaitement et le Moi voudrait donc introduire, par le biais des perceptions
externes, le principe de ralit dans le a qui reste domin par le principe de plaisir
(Freud, 1923). Comme les stimuli externes fournissent d'autres sources d'excitation
grer pour le systme psychique, le Moi est muni d'un pare-excitation qui diminue
l'intensit de l'excitation externe pour ne pas crer une surcharge dans l'conomie du
systme psychique, ce qui constituerait, en soi, un traumatisme. Le traumatisme
surviendrait suite une excitation trop intense ou une quantit d'excitations trop
grande pour le systme psychique qui n'arrive pas les traiter par des processus de
liaison. D'un point de vue conomique, le Moi permet l'excitation en provenance
du a d'tre lie une reprsentation, il exerce donc une influence dans les processus
14

primaires en tant une forme d'agent de liaison vers les processus secondaires, ce qui
veut dire qu'il permet alors l'inconscient de devenir conscient. Cependant, le Moi se
dfend de certaines liaisons qui pourraient tre source de dplaisir, par des
mcanismes de dfense qui sont relis aux processus primaires en raison de leur
aspect compulsif et rptitif. Le fait que le Moi soit reli au a en partie et le fait que
la libido a tendance tre rinvestie dans le Moi lorsqu'elle est dsinvestie de l'objet,
pennettent Freud (1920, p.99) de conclure que: ... le moi est le rservoir
vritable et originaire de la libido, qui doit partir de l pour s'tendre vers l'objet .
C'est en s'identifiant et en prenant les caractristiques de l'objet que le Moi veut
exercer une autre fonne de domination sur le a en s'accaparant la libido d'objet
pour la transfonner en libido narcissique et ainsi se prsenter comme objet d'amour
pour le a. Toutefois, cette transfonnation de la libido d'objet en libido narcissique
implique la sublimation parce que la pulsion est alors dsexualise (Freud, 1923). Le
Moi est donc une structure complexe qui doit se soumettre aux exigences de
l'extrieur, de celles du a et de celles du Surmoi, mais qui, lorsqu'il ne peut y
parvenir, fait apparatre l'angoisse. Le symptme se fonnerait la suite de la
survenue de l'angoisse pour en fait viter que cet tat d'anxit rapparaisse (Freud,
1933). Nous pouvons donc conclure que dans une perspective freudienne, le Moi,
reprsent conune le rservoir de la libido, se fonne partir des pulsions en
provenance du a et par la modification de ces pulsions lors des relations avec
l'objet. L'introduction du pare-excitation qui modifie l'intensit de l'investissement
provenant de l'extrieur ou de la relation elle-mme et qui influence toute l'conomie
du systme psychique est un concept qui nous permettra de mieux expliquer comment
l'investissement relationnel peut mener l'automutilation lorsque les limites du moi
sont mal dfinies. Nous croyons important de fournir une conception freudienne du
Moi parce qu'elle aidera le lecteur mieux comprendre la surcharge au niveau
pulsionnel qui se produit parfois dans le systme psychique de l'individu et de voir
comment le symptme, comme l'automutilation, pourrait diminuer cette excitation et
rtablir l'quilibre dans le systme psychique. Mme si la pulsion occupe une place
15

centrale dans la thorie freudienne, elle se modifie sous l'influence des relations et
nous permet de dire que le Moi se forme non seulement en lien avec les pulsions
internes, mais aussi en lien avec l'excitation en provenance de l'extrieur ou de
l'investissement relationnel qui permet le dveloppement du narcissisme par
l'identification l'objet.

Dans un mme ordre d'ides, Winnicott croit que l'entourage maternant a une
grande influence sur le dveloppement du self de l'enfant. Le niveau pulsionnel du
self pourrait s'illustrer par les premires manifestations de l'agressivit chez le
nourrisson qui se font l'aide de la motricit par des coups de pieds, des coups de
poing, etc. qui lui permettent de diffrencier le non-moi de ce qui lui appartient
(Winnicott, 2004). Il apprend les limites de son propre corps et de son psychisme et
l'influence de l'environnement sur ceux-ci, par les soins qui lui sont prodigus. La
qualit des soins apports l'enfant influence directement le dveloppement de son
self et l'environnement se doit d'tre en mesure de bien soutenir le bb, par les
soins, l'adaptation ses besoins, les interactions, etc., ce qui constitue le holding,
pour amener le bb avoir le sentiment d'une continuit de son existence, pour
prendre conscience de son self et pour parvenir alors l'autonomie (Winnicott,
1967). Quand le self se dveloppe normalement, l'enfant en prend conscience et
s'exprime de faon authentique. Il est donc en accord avec ses besoins et dsirs, mais
en ayant galement conscience des autres lorsqu'il est en relation. Il comprend que,
malgr le fait que ses besoins ne puissent tre entirement combls au moment o il
le demande, son existence perdure et celle de l'objet aussi, mme si ce dernier ne peut
rpondre sa demande. Winnicott (1964, p.95) explique alors que: ... chaque
individu a un soi (seW poli ou socialis, et un soi personnel, priv, qui n'est
accessible que dans l'intimit ... dans la sant, cette scission du self est le rsultat
d'une croissance personnelle, alors que dans la maladie, c'est un schisme de l'esprit
qui peut tre trs profond . Dans certains cas, l'environnement ne peut rpondre aux
besoins de l'enfant et celui-ci doit, en quelque sorte, se plier l'environnement en
16

mettant de ct ses propres besoins, car il en est dpendant. La grande dpendance de


l'enfant face l'objet et aux soins maternels peut faire en sorte que celui-ci dveloppe
un faux self qui est plutt en accord avec les exigences externes que celles internes
qui sont au cur du vrai self de cet enfant. Pour Winnicott (1967), le faux self est
souvent mis en place comme une dfense du vrai self mais le faux self amne
l'individu avoir un sentiment d'irralit. Il ajoute que seulement le vrai self permet
l'individu de se sentir rel et d'tre crateur. Le vrai self est issu du geste spontan,
qui est le self en action, et de l'ide personnelle qui donne l'individu le sens
d'exister (Lehmann, 2003). Ceci dmontre galement, l'importance du niveau
pulsionnel et relationnel dans le dveloppement d'un self cohsif. Les soins apports
l'enfant jouent un rle crucial dans l'laboration de son self et dans la perception de
l'enfant d'avoir une continuit de son existence. Mais qu'arrive-t-il dans la relation
avec la figure maternelle pour que l'enfant en arrive dvelopper un faux-self? Nous
allons donc voir comment les premiers contacts peuvent former un rseau de schmas
qui s'active non seulement dans les relations prcoces, mais dans toutes les relations
suite au dveloppement de l'enfant.

La relation est galement au cur de la thorie dveloppementale de Stem qui


a travaill pendant des annes auprs d'enfants et de mres pour mieux comprendre
comment l'enfant dveloppe un self en lien avec ce qu'il a pu ressentir lors des
relations prcoces avec la mre et l'entourage. Pour D. Stem (1998), le
dveloppement du self de l'enfant commence prendre place vers l'ge de trois
quatre mois, car ce dernier est alors en mesure de diffrencier l'autre de lui-mme
d'aprs sa capacit se reconnatre comme organisme tant l'auteur d'actions
intentionnelles. Le monde des reprsentations de l'enfant se forme alors partir de
son exprience vcue dans un moment mergent de sa relation avec l'autre. Tout
d'abord, il dfinit le moment mergent comme une extension du prsent partir
duquel une esquisse est dresse pour obtenir des indices relationnels divisibles en
units qui serviront trouver un sens ce moment particulier. L'exprience vcue par
17

l'enfant lors du moment mergent lui fournit plusieurs lments considrer. Par
exemple ses sensations, ses affects, les actions, l'excitation, la motivation, etc. Ces
lments dans l'exprience reprsente de l'enfant sont l'origine d'un rseau de
schmas incluant les schmas sensorimoteurs, les schmas perceptuels, les schmas
conceptuels, le script, la courbe des sentiments et l'enveloppe protonarrative. Stem
(1998, p.93) suggre que: .. .l'enfant, trs tt, a les capacits schmatiser les
vnements interactifs en une forme primitive d'un mode pseudo narratif de pense et
perception que j'appelle les enveloppes protonarratives . Dans l'exprience
reprsente, l'ensemble de ces schmas forme un rseau qui contient les schema-of
being-with, qui leur tour sont en lien et influencs par les expriences vcues avec
les autres. Le concept de schema-of-being-with correspond un modle mental de
l'exprience particulire d'tre avec une personne dans un moment prcis souvent
reli la routine quotidienne. La reprsentation comme telle, est en fait l'activation
de certains souvenirs relis aux schema-of-being-with ou encore la cration de
fantasmes ou de rcits autobiographiques qui sont empreints des schema-of-being
with et des expriences avec l'autre. Ces schmas semblent toujours tre activs lors
de l'interaction et ont une certaine influence sur l'exprience comme telle d'tre en
relation. Il est d'autant plus intressant d'examiner le rseau des schema-of-being
with de la mre, selon Stem (1998), car ils modifient sa reprsentation de la relation
qu'elle entretient avec l'enfant et que c'est partir de cette relation que le self de
l'enfant se construit. C'est donc partir de la relation ou plutt des schemas-of-being
with activs lors de la relation que l'enfant aura une reprsentation de son soi ou de
son self et une reprsentation de l'objet.

Dans cette section nous voulions illustrer l'importance des relations prcoces
dans le dveloppement du self mais aussi celle du niveau pulsionnel qui permet
l'enfant de se diffrencier de l'objet au dpart, mais qui permet aussi d'en arriver au
dveloppement d'un vrai self ou d'un self cohsif. Il nous apparaissait important de
parler de l'investissement pulsionnel en tant que surcharge du systme psychique
18

ainsi que de l'activation des schmas empreints des relations prcoces pour mieux
expliquer ce qui pourrait interfrer dans les relations et dans la cohsion du self d'un
individu. Lorsque le self est bien intgr, l'individu arrive grer ses pulsions
libidinales et agressives, il a un concept raliste de son self, il peut tre authentique en
relation et ces lments l'amnent avoir un sentiment de cohsion qui perdure dans
le temps. Cependant, quand l'individu n'arrive pas intgrer les diverses parties de
son self, un sentiment d'irralit et de vide peut s'installer et l'individu pourra avoir
le sentiment de ne pas exister seul ou en lien avec les autres. Dans cette situation, le
symptme de l'automutilation est alors une tentative pour restaurer la cohsion du
self car l'individu l'utilise souvent dans le but d'abaisser la tension lorsqu'il se sent
abandonn et qu'il a de la difficult grer sa solitude. Comme les personnes ayant
un trouble de personnalit borderline ont des difficults au niveau de l'intgration du
self et au niveau relationnel, cela porte croire que celles-ci pourraient avoir recours
l'automutilation lors de situation de crise. Cependant, malgr le fait que le
symptme de l'automutilation soit frquemment associ ce trouble, il n'est pas
systmatiquement prsent chez tous les sujets borderline, qui forment un groupe
disparate et difficile dfinir. D'aprs les critres diagnostiques du trouble de
personnalit borderline prsents dans les pages suivantes, il est possible de dire que
la cohsion du self chez ces individus est prcaire et que le symptme de
l'automutilation devient un moyen pour tenter de retrouver une certaine unit de leur
self.

2.2 Dfinition du trouble de personnalit borderline

Les troubles de personnalit borderline ou tats limites semblent un sujet qui


avive l'intrt des chercheurs et des cliniciens depuis plusieurs annes en raison de sa
complexit, des manifestations marques d'instabilit et des difficults rencontres
lors du traitement. Cependant, une certaine htrognit dans la dfinition et la
19

nomenclature de cette pathologie peut tre observe selon l'pistmologie utilise.


Nous allons tout d'abord prsenter les critres diagnostiques du DSM IV (1996), car
ils sont utiliss la plupart du temps en psychiatrie et permettent d'avoir un langage
commun. Nous tenions exposer ces critres parce que nous nous en servirons par la
suite pour dcrire le diagnostic des patientes prsentes dans les tudes de cas. Pour
continuer, nous illustrerons le concept d'tat limite dans une approche
psychanalytique et structurale, celle de Bergeret (2004), car elle permettra de mieux
faire le lien entre le concept de self dfini dans la section prcdente et le symptme
de l'automutilation.

La plupart des patients ayant un trouble de persOlmalit borderline que nous


avons rencontre en milieu hospitalier ou en clinique spcialise avait t rfre
suite un sjour plus ou moins long l'hpital o ils ont reu un diagnostic bas sur
le DSM IV (1996). D'un point de vue descriptif, le Manuel diagnostique et
statistique des troubles mentaux ou DSM IV (1996), value la prvalence de ce
trouble environ 2% de la population gnrale, mais il occuperait une place plus
grande au sein des populations cliniques passant 10% en consultation psychiatrique
externe et 20% chez les individus hospitaliss en psychiatrie. Ce diagnostic se
retrouve plus frquemment chez les femmes qui reprsentent prs de 75% des cas et il
semblerait que la frquence de ce trouble dans la famille immdiate des personnes
atteintes soit cinq fois plus grande que dans la population gnrale. Le DSM IV
(1996) propose neuf critres diagnostiques pour le trouble de personnalit borderline,
mais la prsence de cinq critres est suffisante pour en conclure ce diagnostic. Les
auteurs dcrivent ces critres comme tant: un effort pour viter l'abandon rel ou
peru, des relations instables et intenses alternant entre l'idalisation et la
dvalorisation, une perturbation de l'identit, de l'impulsivit dommageable pour le
sujet, des gestes ou menaces suicidaires et/ou caractre automutilant, une instabilit
affective, un sentiment de vide, des colres intenses ou difficilement contrlables et
pour terminer, l'mergence d'une idation perscutoire ou de symptmes dissociatifs
20

svres. Cette approche descriptive est utile en clinique mais pour faciliter le
diagnostic et aider cibler les interventions lors du traitement, Sanislow et al. (2002)
ont dgag trois facteurs partir des critres du DSM IV (1996) lors d'une analyse
factorielle des dOIUles recueillies auprs d'un chantillon comptant 668 participants.
Le premier facteur est considr comme tant un trouble des relations qui se
manifeste par des relations instables, une perturbation de l'identit, un sentiment
chronique de vide et une idation paranode relie un stress. Le deuxime facteur est
une drgulation du comportement qui se manifeste par une impulsivit dans deux
domaines et par des comportements suicidaires et caractre automutilant. Et le
troisime facteur est une drgulation affective qui se manifeste par une instabilit
affective, par une rage inapproprie et par l'vitement de l'abandon. Ces trois facteurs
permettent d'avoir une ide plus claire du diagnostic et de voir quelles zones seront
cibles lors du traitement.

Par contre, comme la dfinition du DSM IV (1996) est descriptive, l'ajout


d'une dfinition plus structurale pourra fournir une meilleure comprhension pour le
traitement des persoIUles ayant ce diagnostic et pour illustrer notre propos par la suite
avec le concept de self. Par exemple, dans une perspective psychanalytique Bergeret
(2004) explique que les tats limites ne sont pas des structures vraies, comme celle
nvrotique ou psychotique, mais plutt des structures amnages qui seraient fragiles
et instables en raison d'un arrt du dveloppement. Selon lui, trois tapes sont
ncessaires dans le dveloppement de l'enfant pour en arriver une structure dfinie.
Dans la premire tape, l'enfant est capable de diffrencier son Moi du non-Moi mais
n'a pas encore de structure tablie. C'est dans la deuxime tape qu'une structure
semble commencer se dfinir et ce, partir des ractions ou tats de l'enfant face
la frustration, aux conflits, aux pulsions internes et externes, etc. Par contre, ce n'est
que dans la troisime tape qu'une structure bien circonscrite se dvoile en lien avec
les enjeux de la deuxime tape qui fournissent les lignes directrices dans la
formation de la structure vritable. Pour Bergeret (2004), les tats-limites ne sont pas
21

des structures vritables, mais plutt un amnagement structurel. Ces derniers se


maintiennent alors entre la structure nvrotique et celle psychotique au niveau de la
deuxime tape du dveloppement du Moi, sans atteindre l'tape finale qui dtermine
une structure dfinie. C'est un traumatisme psychique important qui empcherait les
tats-limites d'atteindre la troisime tape du dveloppement du Moi, traumatisme au
sens affectif que Bergeret (2004, p.220) dcrit comme correspondant: ... un moi
pulsionnel survenu dans un tat du Moi encore trop inorganis et trop immature sur le
plan de l'quipement, de l'adaptation et des dfenses .... Autrement dit, l'enfant est
entr, ce moment-l, trop prcocement, trop brutalement et trop massivement en
contact avec des donnes dipiennes . Comme l'enfant n'est pas encore parvenu
une structure nvrotique, il ne peut traiter l'excitation provenant de ces donnes
dipiennes dans une conomie triangulaire et cette excitation se voit intgre aux
perceptions faisant partie des frustrations ou des menaces pour son intgrit
(Bergeret, 2004). Il devra alors, pour diminuer ce surplus d'excitation sexuelle ou
agressive, faire appel des mcanismes plus prs de ceux utiliss par les structures
psychotiques tels que le dni, l'identification projective, l'onmipotence et le
ddoublement des imagos parce que le refoulement n'est pas disponible en raison de
leur amnagement structurel. Pour Bergeret (2004), ce traumatisme dsorganise le
dveloppement psychique de l'enfant le conduisant une pseudo-latence qui s'avre
tre plus prcoce et durable que la priode de latence normale, et qui reprsenterait en
fait le tronc commun amnag des tats-limites. L'auteur explique que l'tat-limite
est essentiellement une maladie du narcissisme dont l'angoisse est relie la perte de
l'objet et la dpression qui surgit suite cette perte. Les relations d'objet se font
sous une dpendance anaclitique l'objet, l'tat-limite voit alors l'objet comme tant
spar de lui, mais ressent le besoin d'tre aim par cet objet qui est vu d'une faon
grandiose, et sur lequel il est possible de s'appuyer. Cette dyade est diffrente de celle
psychotique mais la relation triangulaire dipienne ne peut se mettre en place chez
l'tat-limite car sa dpendance face l'objet ne permet pas l'introduction d'un tiers.
22

Le trouble de personnalit borderline ou tat limite semble reli un arrt du


dveloppement parce que les conflits relis la dyade ne sont pas rsolus. Le niveau
pulsionnel est important en raison d'une surcharge d'excitation causant un
traumatisme parce que l'enfant n'aurait pas atteint un stade de dveloppement lui
permettant de traiter l'excitation par des processus de liaison. Le niveau relationnel
reste associ la dyade par la grande dpendance ressentie face l'objet et par
l'utilisation de mcanismes primaires de dfense. En ayant un moi ou un self
amnag plutt que cohsif, les personnes ayant un trouble de personnalit borderline
ont tendance se sentir menac dans leur identit propre lorsqu'elles sont en relation
par la ractivation des relations prcoces ou par la dpendance ressentie face l'objet.
Ceci pourrait faire apparatre le symptme de l'automutilation chez certaines d'entre
elles. L'excitation pulsionnelle et relationnelle semble parfois trs difficile grer et
la tension ressentie au niveau psychique insupportable puisque certaines personnes en
viennent s'attaquer leur propre corps pour diminuer la douleur psychique. La
prsence du symptme de l'automutilation chez des personnes ayant des diagnostics
varis et les formes multiples de ce geste font en sorte qu'il semble galement
laborieux de dfinir le symptme de l'automutilation et de comprendre comment ce
comportement a pu apparatre chez divers individus et comment il peut tre peru par
les autres et travers le temps. Nous prsenterons, dans un bref historique du concept
de l'automutilation, les contextes divers dans lesquels ce geste peut apparatre.

2.3 Historique du concept de l'automutilation

D'un point de vue historique, les exemples de mutilations et d'automutilations


sont nombreux et sont reprsents dans diverses cultures, des priodes diffrentes et
dans des contextes multiples. Nous nous sommes tout d'abord questionne sur la
douleur et sur la faon qu'elle pourrait amener un individu se mutiler lui-mme. Ce
pourrait-il que l'individu aurait t tmoin de mutilations et que celles-ci puissent
23

l'amener les reproduire sur son propre corps? Ou est-ce dans un lan de folie qu'il
s'en prend son enveloppe corporelle? Selon Favazza (1987), il semble difficile de
dissocier compltement le concept d'automutilation de celui de mutilation dirige
contre les autres, car les deux concepts seraient relis l'un l'autre par les perceptions
et les pratiques qu'ils gnrent. Cependant, il explique que les mutilations diriges
contre les autres, avec ou sans leur consentement, sont mieux comprises et
rationalises du fait qu'elles peuvent reprsenter une revanche ou une menace ou
parce qu'elles sont considres comme un rite de passage dans une socit dOIU1e. 11
ajoute qu'il semble plus difficile de trouver des rponses ratioIU1elles
l'automutilation et que sa comprhension dfie encore l'entendement. Il est vrai qu'il
est plus complexe de comprendre l'automutilation quand l'individu s'isole et que les
causes de ses gestes ne sont pas facilement identifiables, en comparaison
l'automutilation ou les mutilations infliges dans le but d'un rituel quelconque ou par
sentiment d'appartenance un groupe. C'est cette automutilation ritualise que nous
tenterons d'expliquer dans un premier temps, pour ensuite exposer des contextes
divers dans lesquels l'automutilation peut apparatre.

Par exemple, les croyances ou l'appartenance un groupe peuvent


grandement influencer certains comportements de mutilation ou d'automutilation et
plusieurs illustrations nous sont fournies par l'ethnologie, la religion ou par le
tatouage et le piercing. L'ethnologie nous dmontre la prsence de plusieurs rites et
coutumes initiatiques au sein de population provenant de diverses parties du globe.
Certains rites d'initiation ou de passage, comme la circoncision, la subincision,
l'infibulation ou l'excision, sont accepts et reconnus dans les socits qui les
pratiquent et les jeunes initis s'y conforment, la plupart du temps, avec une
soumission quasi volontaire. Mme si ces crmonies comportent des gestes
caractre mutilant, elles reprsentent souvent un passage ncessaire de la vie d'enfant
celle d'adulte. Les mutilations infliges dans ces socits sont souvent critiques par
les pays occidentaux qui dnoncent la violence faite lors de ces rites de passage. Il
24

semblerait que certaines croyances amneraient l'acceptation de gestes gnralement


inadmissibles dans d'autres contextes ou dans d'autres pays. Dans plusieurs religions,
par exemple, l'existence de rites de purification ou d'expiation a t dmontre,
comme lorsque certains adeptes s'infligent eux-mmes des chtiments corporels tels
que la flagellation, le port de vtement de bure, le jene, etc. Les croyances semblent
accepter certains rituels, mais en bannissent d'autres, ainsi dans 1'histoire antique, les
femmes endeuilles ql s'automutilaient, en s'arrachant les cheveux et en se griffant
le visage et les seins, se sont vues obliges d'interrompre ces pratiques par les
condamnations du judasme (Morelle, 1995). Dans un mme ordre d'ides, le
tatouage et le piercing qui fait rage en ce moment peut tre une forme de mutilation
pour suivre un mouvement d'esthtisme impos par certaines modes. Mais la
prsence de tatouages et de piercings rfre parfois aussi certaines idologies ou
l'appartenance un groupe en particulier et permet ainsi de s'annoncer par des
marques distinctives. Dans certaines organisations criminalises, les tatouages
peuvent aussi dsigner que la personne a eu des comportements priss par
l'organisation et a reu une marque ou tatouage qui est associ l'acte pos. Au
niveau du piercing, la mode et les techniques ont chang au cours du temps passant
des perages au nez et au nombril des perages sur la langue, sur les sourcils, des
implants sous-cutans, etc. Mais pouvons-nous encore qualifier les tatouages et les
piercings comme des mutilations lorsque nous regardons le nombre impressionnant
de gens qui ont eu recours ces mthodes pour s'exprimer d'une certaine faon sur
leur propre corps? Aujourd'hui, nous pourrions parfois qualifier le tatouage et le
piercing d'accessoires de mode tellement ils sont rendus communs et prsents chez
des personnes de diverses couches de la socit, mais SI nous reculons d'une
cinquantaine d'annes la prsence de ces parures tait presque inexistante, en
comparaison maintenant. Dans un contexte d'esthtisme ou dans certaines
idologies, le tatouage ou le piercing est culturellement accept et devient presqu'une
norme qui dmontre un sentiment d'appartenance un groupe ou un mouvement
donn.
25

De faon gnrale, il est possible de dire que les mutilations et


l'automutilation se retrouvent dans des contextes varis et servent des buts parfois
bien diffrents. Scharbach (1986) explique que certains jeunes hommes sont alls
jusqu' se mutiler en partie les pieds pour viter le service militaire ou que certaines
jeunes asiatiques se bandent les pieds jusqu' les dformer pour des raisons
d'esthtisme. Aujourd'hui, l'Internet nous offre une multitude de sites sur le sujet,
cependant, les contenus peuvent varier grandement. Il y a d'un ct, les dfinitions
cliniques et psychiatriques, les propositions de traitement, les forums d'aide, etc. Ces
sites sont la plupart du temps construits par des spcialistes (mdecins, psychiatres,
psychologues, etc.) du domaine de la sant. De l'autre ct, nous pouvons voir la
valorisation de ce geste par des associations avec des groupes musicaux et des codes
vestimentaires, des techniques pour s'automutiler, des photos comparatives des
cicatrices qui ont suivi de tels gestes, etc., qui proviennent de sources diverses
prsentant souvent des dfinitions de l'automutilation entremles de critiques, voir
mme de propos injurieux. Il semblerait galement que les sites tels que Facebook,
par exemple, permettent certains jeunes d'changer leur point de vue sur
l'automutilation, leurs photos pendant ou aprs l'acte d'automutilation, de
communiquer leurs sentiments, etc. Ce genre de sites peut nous amener croire un
effet bnfique provenant de la communication qui brise l'isolement et dmontre au
jeune qu'il n'est pas le seul vivre de telles expriences, en lui donnant la possibilit
d'exprimer des sentiments sans crainte du jugement ngatif, en lui permettant de crer
des liens d'amiti, etc. Cependant, des effets ngatifs pourraient tre probablement
observables galement par exemple, par l'effet d'entranement qui amnerait certains
jeunes manifester leur premier geste d'automutilation suite aux commentaires
positifs faits par d'autres jeunes ayant commis un ou plusieurs gestes
d'automutilation et sur le soulagement que cela peut apporter. Les mdias quant eux
peuvent avoir une grande influence sur les premiers gestes d'automutilation chez les
adolescents, ainsi environ 15% des jeunes qui s'automutilent disent avoir eu l'ide en
regardant la tlvision ou des films et environ 12% auraient eu l'ide parce qu'ils
26

auraient lu sur le sujet (Nixon et al. 2002). Toutefois, certaines images


d'automutilation disponibles sur le web sont trs intenses et peuvent provoquer des
motions varies, mais avant tout, elles nous amnent nous poser plusieurs
questions sur les motivations et les sentiments des personnes qui s'automutilent, sur
les effets de tels gestes, sur l'ge d'apparition de ce symptme, sur le nombre de
personnes pratiquant ces comportements dans la population en gnrale, etc. Mme si
l'automutilation est prsente depuis plusieurs poques et dans plusieurs cultures, les
premires recherches exprimentales ont t ralises par les thologistes, la fin du
XIXe sicle, pour trouver des causes neurobiologiques ce comportement chez les
animaux. Dans le milieu de la psychiatrie, l'tude de ce phnomne dbute au XXe
sicle avec les travaux de Blondel (1906), de Lorthiois (1909) et de Freud (1924),
mais ne prend son essor qu'au cours des annes 50, suite aux recherches sur
l'automutilation en tant que symptme dans diverses populations, dans le
dveloppement normal de l'enfant et dans le dveloppement de l'enfant autiste
(Scharbach, 1986). Face la complexit de la nature de ce geste et devant les
difficults de traitement, les recherches se sont multiplies au cours des annes 60
pour en venir une comprhension et une dfinition plus claire de l'automutilation en
tant que symptme. Nombre d'hypothses ont t formules, mais il semble encore
difficile de bien comprendre et cerner cette problmatique aujourd'hui. Les questions
peuvent tre aussi varies que les manifestations de ce symptme. Et les recherches
menes sur le sujet jusqu' maintenant y rpondent en partie en tablissant certains
liens partir de populations cliniques, la plupart du temps. Nous aborderons donc
quelques dfinitions du symptme de l'automutilation pour ensuite le relier au trouble
de personnalit borderline.
27

2.4 Dfinition de l'automutilation

Il semble difficile de dfinir un comportement comme l'automutilation


souvent inexplicable par sa complexit et par la varit de ses manifestations.
Cependant, certains points communs ou explications du phnomne ont pu tre
tablis suite aux recherches sur le sujet. Comme ce comportement se produit le plus
frquemment dans l'isolement et dans l'vacuation de l'autre pour en revenir un
sentiment d'quilibre, les personnes qui souffrent de ce symptme n'ont pas tendance
en discuter sauf lorsqu'elles en sont obliges, par exemple lors d'un sjour en
milieu hospitalier par exemple. L'valuation de l'incidence de ce symptme devient
aussi quelque chose d'alatoire, car il est souvent mesur partir de populations
cliniques. Par contre, certains liens avec diverses problmatiques ont t tablis, nous
les dcrirons brivement pour enfin en venir ceux qui sont relis au trouble de
personnalit borderline. Nous nous baserons sur les donnes de plusieurs recherches
pour exposer dans cette section quelques typologies de l'automutilation. Ensuite,
nous traiterons de l'incidence de ce comportement dans la population et ferons
certains liens entre les troubles de personnalit borderline et certains critres associs
ce trouble.

Plusieurs typologies ont t proposes partir de la gravit des consquences


physiques rsultant des gestes d'automutilation ou selon le type d'offenses infliges.
Pour Matthews et Wallis (2002), les blessures auto-infliges se divisent en deux
groupes. Dans le premier, les blessures sont faites avec l'intention de se donner la
mort et dans le deuxime groupe, elles sont faites sans intention de mourir. Les
blessures auto-infliges sans atteinte la vie se subdivisent, selon les auteurs, en trois
types: celui des coupures mineures rptitives et des brlures, celui des blessures
bizarres et extrmes et celui des mouvements rptitifs comme le cognement de la
tte. Scharbach (1986) fait galement une distinction dans le choix des termes
employer; l'automutilation serait la mutilation d'un membre ou d'une partie du corps
28

proprement parler, tandis que, le terme auto-offense serait utilis dans les autres
types de mutilation (phlbotomie, excoriations cutanes, grattage, trichotillomanie,
auto-cognement de la tte, tatouages, etc.). Selon cet auteur, ... une diffrenciation
pourrait tre ralise entre les auto-offenses intressant les orifices du corps et celles
de l'enveloppe cutane (Scharbach, 1986, p.33). Dans une perspective
psychanalytique, il illustre les fonctions et l'importance de la peau en se rfrant la
surface de projection de Freud et au Moi-peau d'Anzieu. Il ajoute que les auto
offenses de l'enveloppe cutane sont relies au stade oral, stade o les changes se
font par les caresses maternelles sur la peau de l'enfant. Ces changes favorisent la
communication entre ces derniers et sont la base du dveloppement des premiers
investissements narcissiques et affectifs de l'enfant. Dans ce contexte, la peau est vue
comme un moyen de communication primaire qui est en contact continu avec
l'extrieur. Elle est en soi une limite diffrenciant l'intrieur de l'extrieur et permet
de retenir l'intrieur les bons lments provenant de l'extrieur. Les orifices, quant
eux, sont dans un rapport discontinu avec l'extrieur et Scharbach (1986) identifie
la bouche comme tant la premire limite avec le monde extrieur. La bouche, par
son ouverture ou fermeture sur le monde, joue un rle capital dans les processus
d'introjection, d'incorporation et dans l'veil du symbolique au stade oral.
Cependant, lorsque les auto-offenses sont faites par l'introduction d'objets dans des
cavits naturelles, la problmatique ne concerne plus ncessairement le stade oral,
mais plutt le stade correspondant l'orifice utilis. Dans ce type d'auto-offenses,
l'auteur explique que l'conomie du systme psychique est diffrente. Il y aurait donc
dni de l'introjection parce qu'tant non relie au stade oral et dni d'une
fantasmatique intrusive. Cette distinction ne se retrouve pas chez la majorit des
auteurs, mais toutefois, partir d'une recension des crits sur le symptme de
l'automutilation, Suyemoto (1998) en arrive une dfinition plus descriptive
considrant l'automutilation comme tant: ... un comportement rptitif, direct,
socialement inacceptable qui cause des blessures physiques mineures modres;
quand il y a automutilation, l'individu est dans un tat psychologiquement troubl,
29

mais ne tente pas de se suicider ou de rpondre un besoin d'autostimulation ou un


comportement strotyp caractristique d'un retard mental ou de l'autisme . Dans
sa dfinition, l'auteure fait une distinction de l'automutilation chez les personnes
ayant un diagnostic de retard mental ou d'autisme en raison des buts viss, comme le
besoin de communiquer ou d'autostimulation, qui sont diffrents de ceux rencontrs
dans les populations qui n'ont pas ces diagnostics. Nous avons retenu ces dfinitions,
car les comportements d'automutilation que nous avons pu observer chez les patients
borderline rencontrs taient faits sans intention de mourir ce qui est diffrent de ce
que nous avons pu observer lors de crises suicidaires. Nous avons galement observ
chez ces mmes patients, tout comme Scharbach (1986), que les attaques se font
gnralement sur la peau dans l'ide de rsoudre les conflits relis la phase orale et
la grande dpendance face l'objet qui peut tre peru comme une menace. Notre
intrt porte plus spcifiquement sur les comportements d'automutilation qui sont en
lien avec les relations prcoces et le dveloppement du self mais ils sont parfois
difficiles d'accs, car les patients craignent souvent d'en parler ou parce que les
patients diminuent l'importance de ces comportements.

Il semble donc difficile d'valuer le nombre d'individus manifestant ce


symptme, car la plupart des cas rapports sont des cas qui ont ncessit des soins
hospitaliers; or la majorit des personnes s'automutilant s'infligent des blessures
mineures qu'elles peuvent soigner elles-mmes. Walsh et Rosen (1988) en arrivent
quand mme partir d'une recension des crits (1970 dbut 1980) valuer
l'incidence de ce symptme pour la population amricaine, entre 14 et 600 personnes
qui s'automutilent par 100 000 de population annuellement. Welch (2001) quant
elle, en arrive une incidence de 700 1100 pour les personnes qui s'automutilent
sans atteinte la vie par 100 000 de population, et ce, partir de recherches
s'chelonnant entre 1970 et 2000 sur des chantillons cliniques ou non. L'incidence
semble encore plus leve chez les patients hospitaliss qui comptent 20%
comparativement 4,3% dans la population en gnral (Suyemoto, 1998). Du ct
30

des adolescents, une recherche canadienne obtient un taux 16,9% de jeunes qUi
s'automutilent, prs de la moiti de ces derniers ont eu recours cette mthode plus
de trois fois et la moyenne d'ge de ceux-ci, serait de 15 ans (Nixon, 2008). Il
semblerait galement que les jeunes qui s'automutilent frquemment utilisent une
grande varit de comportements (Whitlock, 2006), comme la plupart des personnes
qui s'automutilent, il est possible d'valuer d'aprs les recherches faites au sein de
populations cliniques que 70% se font des coupures cutanes, entre 21 % et 40% se
frappent ou se cognent et de 15% 35% brlent leur peau (Klonsky et al., 2003). Le
symptme de l'automutilation est associ avec plusieurs diagnostics, selon Klonsky
et al. (2003), les liens avec les traits de personnalit borderline, le suicide, la
dissociation, l'anxit et le syndrome de stress post-traumatique semblent bien tablis
par les recherches tandis que ceux concernant la toxicomanie, la dpression ou les
dsordres alimentaires semblent moins clairs.

En ce qui concerne le lien avec les troubles de personnalit borderline,


certains critres comme l'instabilit affective et l'impulsivit pourraient tre en fait
une sorte de prdisposition pouvant porter l'individu ayant ce trouble s'automutiler.
Par exemple, l'instabilit affective qui caractriserait les personnes borderline
amnerait de grands changements dans l'intensit de certains affects comme la rage,
l'anxit et plusieurs oscillations entre la dpression et l'anxit (Koenigsberg et al.,
2002). Ces affects de rage, d'anxit et de dpression sont difficilement contrlables
chez les personnes borderline et l'automutilation viendrait diminuer temporairement
ces affects douloureux en tant une forme de rgulation de ces affects. Cependant,
lors de comportements suicidaires, les personnes borderline seraient plus influences
par les changements brusques des affects plutt que par les affects ngatifs (Yen et
al., 2004). Nous croyons important d'inclure l'automutilation comme critre dans
l'valuation du risque suicidaire, car suite des gestes d'automutilation, la personne a
plus de chance de commettre une tentative de suicide dans les six mois suivants ces
gestes que celles qui ne s'automutilent pas (Cooper et al., 2005). Plusieurs tudes
31

dmontrent galement que prs de la moiti des gens qui se suicide ont un historique
dmontrant des comportements d'automutilation et que 20% 25% ont eu un pisode
d'automutilation dans l'anne qui a prcd leur mort (Comtois, 2002). Mme si
l'automutilation n'est pas un geste suicidaire comme tel, l'valuation du risque
suicidaire devrait tre quand mme faite chez les adolescents et les jeunes adultes qui
s'automutilent, car il semblerait que l'automutilation soit un moyen dysfonctionnel
d'viter le suicide (Whitlock, 1. & Knox, K.L., 2007). L'impulsivit est un autre
lment qui pousserait la personne borderline vers des comportements destructeurs
pour diminuer l'intensit des affects ngatifs ne pouvant tre vacus par un
processus de mentalisation. Cette impulsivit marque amnerait plus rapidement la
personne borderline utiliser l'automutilation lors d'une situation dans laquelle elle
se sent dborde par des affects incontrlables. Il semblerait que l'impulsivit des
personnes borderline pourrait tre relie un dysfonctionnement du cortex
orbitofrontal. Possiblement en raison d'un volume plus petit du cortex lui-mme ou
en raison d'un niveau d'activit plus bas et qui ressemblerait l'impulsivit observe
chez des patients ayant des dommages au cortex orbitofrontal (Berlin et al., 2005).
L'instabilit affective et l'impulsivit dmontrent un niveau d'intgration du self
plutt dficitaire. Certaines personnes borderline en viennent avoir des
comportements automutilant pour autorguler les affects qui les submergent,
phnomnes galement observs lors de nos suivis cliniques. Les liens entre
l'automutilation et les traits de personnalit borderline sont complexes, car
l'automutilation apparat dans diverses situations et peut servir des buts diffrents que
nous tenterons d'expliquer dans les pages suivantes.

2.5 Contextes d'apparition et dynamique de l'automutilation

Mme si l'automutilation peut apparatre dans des contextes varis, il est


possible de dgager quatre contextes qui facilitent son mergence et qui sont en liens
32

avec les relations prcoces et le dveloppement du self selon nous. Ainsi,


l'automutilation pourrait survenir lors d'un abandon, ou pourrait tre vu comme un
moyen de reprendre le contrle, ou un moyen pour diminuer les dommages qui
seraient faits au self, ou comme une rponse face une menace de perte de l'identit.
Dans cette section, nous tenterons de faire des liens entre les relations prcoces et les
quatre contextes d'apparition du symptme de l'automutilation.

Les personnes qui s'automutilent ont souvent un niveau de dveloppement du


self qui ne leur permet pas d'entrer en relation de faon mature. Ainsi les difficults
relationnelles vcues favorisent l'mergence de symptmes tels que l'automutilation.
L'automutilation peut apparatre dans des contextes varis chez une mme personne,
mais il semblerait que ce symptme mergerait frquemment la suite d'un abandon
rel ou peru (Suyemoto, 1998). Lorsque le dveloppement du self subit un arrt lors
des premires phases, comme chez les personnes ayant un trouble de personnalit
borderline, la grande dpendance vis--vis de l'objet entrane parfois le sentiment
d'tre abandonn, car l'objet ne peut rellement combler leurs attentes ou leurs
besoins qui restent la plupart du temps inexprims concrtement. Face ce sentiment
d'abandon, une tendance l'isolement est souvent remarque chez les personnes
s'automutilant et elles disent gnralement ressentir une grande anxit qui peut
parfois s'accompagner de peur, de colre, de honte, de dpression et mme d'un tat
de dissociation. un niveau pulsionnel, il serait possible d'affirmer que la personne
qui en vient s'automutiler pourrait s'isoler dans le but de diminuer l'apport
d'excitation provenant de l'environnement, car le systme semble dj surcharg, ce
qui s'expliquerait aussi par la grande anxit ressentie. La diffrenciation de
l'excitation provenant de l'intrieur et de l'extrieur devient plus vague. Il semblerait
que la douleur n'est pas prsente lors du geste automutilant, qu'un sentiment de
dtente apparatrait par la suite et que cette diminution de l'anxit pourrait tre
confirme par des mesures physiologiques (Klonsky et al., 2003). Dans ce contexte,
33

l'automutilation pennettrait donc de diminuer l'anxit ou une excitation trop intense


dans le systme psychique.

L'automutilation ne ferait pas que diminuer l'anxit, mais serait galement


un moyen de reprendre le contrle chez les personnes qui la pratiquent. Par exemple,
chez des femmes qui s'automutilent en se faisant des lsions cutanes, Harris (2000)
observe que, suite un vnement habituellement traumatique, elles expliquent leurs
lsions cutanes comme une faon de couper le mal motionnel qu'elles ressentent et
de ce fait le contrler. Dans cet exemple, l'automutilation serait quelque chose de
moins coteux pour le self car: .. .le but de cet acte est d'exercer un contrle sur le
corps et l'environnement et d'obtenir une dtente; qu'un but supplmentaire puisse
tre de traduire une douleur motionnelle en douleur physique et que cet acte est loin
d'tre alatoire ou irrationnel, se couper peut tre un moyen de limiter les dommages
fait au self (Harris, 2000, p.170). En s'attaquant au corps, les limites du self
deviennent plus claires et la surcharge motionnelle est change par une douleur
physique qui semble plus relle et contrlable, car elle est inflige par soi-mme. En
diminuant la tension psychique, le self retrouve un certain quilibre donc malgr la
destruction qu'implique l'automutilation, c'est le dsir de trouver un tat motionnel
plus cohrent qui semble faire merger ce geste, comme il est souvent rapport par les
personnes ayant ce symptme.

Par exemple, dans une recherche via Internet ayant pour but d'investiguer le
self des personnes s'automutilant, Adams et al. (2005) se sont bass sur trois
fonctions de l'automutilation. La premire fonction est le coping qui est un moyen de
faire face la tension ressentie. Dans ce cas, l'automutilation viendrait alors faciliter
le relchement de la tension, soulagerait des motions dplaisantes et pennettrait de
changer d'tat affectif. Deuximement, l'automutilation pennet d'exercer un contrle
sur le monde quand la personne se sent submerge, par exemple, par les demandes
des autres, par les imperfections de son corps, par la ralit, etc. La dernire fonction,
34

la validation, permet la personne qui s'automutile de valider sa souffrance en crant


une manifestation physique de leur souffrance interne. La fonction de validation du
self est le concept auquel les participants ont fait rfrence le plus frquemment et est
dcrit par ceux-ci comme reprsentant: ... un dsir apparent de maintenir un sens
du self qui est lgitime, dfendable, et acceptable, la fois intrieurement ( eux
mmes) et extrieurement (aux autres)>> (Adams et al. 2005, p.1300). D'aprs les
donnes recueillies par Adams et al. (2005), les participants ont tendance se
dvaluer, ont le sentiment d'tre inadquat, questionnent et dprcient leurs
connaissances, croient mriter ce qui leurs arrivent, etc. Il semblerait que le self de
ces individus est invalid intrieurement par leurs doutes et le dgot qu'ils ont
d'eux-mmes. Les rpondants semblent dire qu'ils acquirent un sens du self partir
des descriptions faites par les gens de l'environnement, ce qui reprsente pour eux
des donnes objectives et valides les concernant. Les auteurs soulignent l'importance
du diagnostic clinique pour les participants et leur tendance dvelopper une forme
d'identit pathologique en lien avec celui-ci. Les participants voient le diagnostic
comme une forme de justification pour leurs actes et penses et est donc une donne
valide et indiscutable, car il est fait par des professionnels. En l'absence d'un
diagnostic prcis, les participants dclarent en trouver un qui fera sens pour eux et les
autres. Un autre concept valide pour les participants est l'intelligence parce qu'elle est
mesurable de faon objective. Toutefois, mme si les descriptions provenant de
l'extrieur permettent de valider le self, la dure de leur effet est minime, car elles
sont presqu'aussitt invalides par le self intrinsque. Pour tre accepts des autres,
les rpondants expliquent dnier leur self vritable pour en prsenter un qui
correspondrait mieux ce que les autres attendent d'eux. Ils expriment galement
avoir recours la validation des autres pour rguler leurs affects et garder ainsi une
certaine cohsion de leur self. La premire stratgie utilise alors par les participants
est de remplir les attentes des autres, mme s'ils doivent mettre de l'avant un self qui
ne correspond pas leur ralit interne. La deuxime stratgie est l'isolement qui
permettrait par l'vitement du contact avec les autres, particulirement les personnes
35

inconnues, d'empcher l'invalidation qui pourrait subvenir. Cependant, le dsir des


rpondants est d'atteindre un tat de congruence qui pourrait s'acqurir selon eux, si
les autres pouvaient accepter leur vrai self ou s'ils pouvaient changer leur self pour
qu'il soit satisfaisant aux yeux des autres. Par contre, les rpondants se peroivent
comme des gens normaux mis part leur symptme d'automutilation qu'ils
considrent comme relevant de la folie crant alors l'invalidation du self. Le
jugement ngatif des autres face leurs gestes caractre automutilant vient d'autant
plus invalider leur self en leur dmontrant que ces gestes et leur manire d'tre sont
inacceptables. Cependant, les rpondants parlent du manque d'empathie de la part des
autres comme tant l'lment le plus invalidant pour leur self. L'tude fait ressortir le
besoin pour les personnes qui s'automutilent d'tre reconnues comme individu et ce,
au-del de leurs gestes autodestructeurs.

L'automutilation pourrait survenir aussi dans un contexte o le sujet se sent


menac dans son identit. Ainsi, dans une pistmologie pulsionnelle, Jeammet
(1997) explique que les sujets ayant des assises narcissiques peu consolides et des
structures intrapsychiques mal dfinies peuvent utiliser la violence dans le but de
reprendre le contrle sur l'objet qui devient une menace pour leur identit. Tout
d'abord, il dcrit les assises narcissiques comme tant les lments qui permettent la
continuit du sujet et qui lui assurent la permanence de son investissement envers lui
mme. Elles se forment partir de la relation d'objet qui permet l'enfant
d'intrioriser les objets et de dvelopper ainsi sa capacit auto-rotique. Les
identifications, quant elles, permettront l'enfant de se former plusieurs imagos
diffrencies qui sont essentielles pour le dveloppement des structures
intrapsychiques. Plus les identifications sont varies, moins elles sont menaantes
pour l'enfant. Celles-ci contribueront la formation du Surmoi et de l'Idal du Moi
qui empcheront que les objets soient investis de faon totalitaire, ce qui donnerait
ainsi l'objet un pouvoir absolu. La capacit auto-rotique ou la qualit libidinale
prend donc racine dans les premires relations l'objet qui permettent ce dernier
36

d'tre pris en soi et de diminuer alors la dpendance ressentie face lui. Toutefois,
lorsque l'enfant ne peut s'identifier ou investir l'objet, la capacit auto-rotique est
dficiente et l'excitation procure par les soins maternels a alors une intensit trop
forte pour son psychisme. Il le vit alors comme quelque chose de potentiellement
violent et qui devient une menace pour son identit. Les sujets ayant des assises
narcissiques peu consolides seraient donc enclins la violence devant l'intolrable
dpendance qu'ils ressentent face l'autre, le besoin de l'objet est tellement grand
que le sujet lui donne une force et peroit l'objet comme ayant une matrise sur lui.
Ce pouvoir qu'il donne l'objet devient alors une menace son identit cause de
l'intensit des pulsions ressentie et du dbordement motif qui s'en suit. Jeammet
(1997, p.16) explique que:
Ce dbordement entrane une situation de ddiffrenciation: pertes des diffrences entre
dedans et dehors, entre le sujet et ses objets d'investissement, et ['intrieur du sujet lui
mme entre les diffrentes instances de son appareil psychique. Il est possd, habit par ses
mois et par l'objet qui en est la source: la seule issue en est l'expulsion de l'excitation
dsorganisante sur un lment du cadre extrieur (qui n'est pas ncessairement l'objet
d'investissement initial) sur lequel le patient va chercher exercer un contrle tout-puissant et
une matrise qu'il ne peut appliquer ses mois internes.
L'identit ne se retrouve qu'au prix d'une violence manifeste sur l'extrieur comme
moyen pour rtablir les frontires du Moi. Elle permettrait une reprise du contrle en
instaurant une coupure entre ce qui vient de l'intrieur et de l'extrieur. Comme le
Moi de ces individus n'est pas consolid, il semble difficile pour le sujet de garder
une juste distance entre lui et ses objets d'investissement. Ce qui pourrait l'amener
aussi se mettre en retrait ou ressentir une menace sur son identit par une trop
grande proximit, menace qu'il anantira par un acte de violence.

Comme le self de l'individu qui s'automutile est divis et que ce sont les
pulsions agressives qui sont au premier plan lors des comportements
d'automutilation, il semble facile de conclure qu'il s'agit d'agressivit. Mais d'un
point de vue psychanalytique, elle serait qualifie de violence. Les diffrences entre
37

agressivit et violence sont importantes et elles seront explicites dans les pages qui
vont suivre. Comme elles ne desservent pas les mmes buts, elles ont donc une
influence diffrente dans la dynamique intrapsychique de l'individu.

2.6 Violence VS Agressivit

Pourquoi parle-t-on alors dans l'automutilation de violence plutt que


d'agressivit? Nous clarifierons les deux concepts l'aide de la thorie
psychanalytique de Bergeret pour ensuite expliquer comment les actes violents, telle
l'automutilation, peuvent tre considrs comme des passages l'acte en thrapie.
Pour terminer, nous expliquerons brivement comment le thrapeute peut aider le
patient viter certains passages l'acte en lui fournissant un espace pouvant
contenir ses identifications projectives.

La violence et l'agressivit pourraient se diffrencier principalement selon le


but que chacune d'elle dessert. Pour Bergeret (2000), la violence serait lie un
instinct de vie et de survie ayant une fonction dfensive tandis que l'agressivit, elle,
serait lie une composante rotique donc libidinale dont le but est d'obtenir du
plaisir. Dans La Violence fondamentale (2000), Bergeret explique que la violence fait
appel des processus plus archaques de lutte pour la survie, mais le lien se fait avec
des objets qui semblent peu diffrencis et moins spcifis. L'individu aux prises
avec cette violence ressent un besoin de reprendre le contrle sur l'objet, et ce, de
faon toute puissante pour faire face l'angoisse de mort qui le menace. L'enjeu est
donc sa propre survie au prix de celle de l'autre. La violence n'est alors pas
ncessairement dirige vers l'objet, mais peut galement tre dirige vers soi. Elle
sert alors dlimiter l'autre de soi, ou bien ce qui vient de l'intrieur et ce qui vient
de l'extrieur. L'agressivit pour sa part, utilise des mcanismes plus volus qui font
appel au prconscient et/ou au conscient donc des processus secondariss. L'agir
38

agressif engendre une culpabilit de type dipienne dont le but serait de prendre du
plaisir par le mal inflig l'autre. Ceci dmontre une composante libidinale, ou
rotique parce que l'objet est investi et parce que l'agressivit se joue dans le lien
avec l'autre. L'agressivit est en fait une manifestation des diverses faons d'unir les
pulsions d'amour et de haine au sein d'une relation o prfigure l'ambivalence
affective. Le plaisir ainsi retir pendant l'acte agressif amne une culpabilit d'avoir
endommag ou dtruit l'objet. Cette culpabilit nat dans la relation triangulaire
dipienne qui demande d'abord une intgration et une laboration de la violence
fondamentale lie la dyade. C'est donc par l'laboration des conflits archaques
violents que l'excitation qui y est relie peut trouver une voie vers une dcharge
libidinale qui mne la gnitalit. Lorsque la dcharge libidinale ne peut se faire
librement l'excitation qui ne pourra tre lie une reprsentation formera un surplus
au sein du systme psychique qui tendra l'vacuer par d'autres moyens. Ainsi, pour
Bergeret (2000, p.170), le niveau d'intgration de la violence primitive reste trs
important, car :
Toute pousse incitatrice dirige trop tt par l'analyste vers les inscriptions gnitales ne peut
tre reue que comme une excitation insupportable impossible intgrer dans une chane
associative dipienne et ne peut se voir range du mme coup et d'emble que du ct des
reprsentations purement violentes inacceptables. C'est l'angoisse d'anantissement qui
augmente en consquence sous sa fonne violente primitive ainsi les non moins violentes
ractions vcues comme le lgitime dfense .

Cette violence est difficilement verbalisable et c'est parfois par un geste violent, le
passage l'acte, que le patient peut trouver une sorte de soupape lui permettant de se
librer de l'angoisse relie ce surplus d'excitation non lie.

ce moment, le self de l'individu serait divis ou cliv et l'automutilation,


en tant que passage l'acte, rtablirait l'quilibre du self en abaissant la tension
ressentie du moins temporairement. Millaud (1998, p.16) explique que lors du
passage l'acte l'individu se sent submerg et donc incapable de demander de l'aide:
nous nous situons alors dans le registre de la solitude, du dsespoir, de l'vacuation
39

de l'autre et aussi, souvent, de la tentative dsespre de contrler l'autre tout prix


et qui s'accompagne souvent d'un sentiment d'omnipotence. Il semblerait que ce
soit la menace de la perte de l'individuation au sein d'une relation fusionnelle qui
ractiverait le mcanisme de dfense archaque qu'est l'omnipotence. Comme le
nourrisson, l'individu passant l'acte se sent dpendant de l'objet. Il a alors recours
l'omnipotence pour mieux grer les frustrations et les sparations en maintenant ainsi
le sentiment d'avoir un contrle absolu sur l'objet. Le passage l'acte se manifeste
quand l'excitation ne peut tre labore par un processus de mentalisation qui
rtablirait l'quilibre du systme psychique.

La diminution des passages l'acte est observable en thrapie quand le patient


utilise la fonction contenante du thrapeute pour verbaliser sur les identifications
projectives qui se manifestent pendant les sances et pour mentaliser les conflits
ractivs par ces identifications projectives. Pour Brunet et Casoni (1998), le patient
pourra se servir de la fonction contenante du thrapeute s'il parvient ne pas dnier
totalement l'existence de l'objet et/ou de sa dpendance face lui. Toutefois, les
auteurs expliquent que : Plus souvent qu'autrement cette recherche d'un
contenant pour les identifications projectives du patient est vcue par le
psychothrapeute comme un risque perscutif trop coteux qu'il ne russit assumer
qu'aprs un effort d' autoanalyse important (Brunet & Casoni, 1998, p.167).
Cependant, le patient en utilisant la fonction contenante du thrapeute ractive chez
ce dernier des contenus primitifs par ses identifications projectives. Mais pour que la
thrapie n'aboutisse pas une impasse qui se manifesterait chez le patient par un
passage l'acte, selon les auteurs, le thrapeute doit avoir la capacit de se
reconnatre dans les identifications projectives du patient, tout en contenant en lui
mme ce qui aurait t activ concernant ses propres conflits archaques.

Le passage l'acte peut alors prendre des formes varies, mais les tentatives
de suicide et l'automutilation sont les formes les plus communes. Elles sont souvent
40

considres comme une spcialit comportementale des personnes ayant un


trouble de personnalit borderline (Gunderson & Ridolfi, 2001). Cependant, malgr
le fait que le sYmptme de l'automutilation soit frquemment associ ce trouble, il
n'est pas systmatiquement prsent chez tous les sujets borderline, qui forment un
groupe disparate et difficile dfinir. D'aprs les critres diagnostiques du trouble de
personnalit borderline, il est possible de dire que la cohsion du self chez ces
individus est prcaire et que le symptme de l'automutilation devient un moyen pour
tenter de retrouver une certaine unit de leur self. Ces actes de violence sont souvent
considrs comme des passages l'acte en thrapie et reprsentent parfois un dfi
pour le thrapeute et l'quipe de soins qui ont grer des situations de crise. Il semble
parfois difficile de trouver un traitement efficace, c'est ce que nous tenterons
d'expliquer dans la prochaine section.

2.7 Traitements proposs

Plusieurs traitements ont t proposs pour les personnes ayant un trouble de


personnalit borderline et prsentant le sYmptme de l'automutilation, mais les
rsultats semblent mitigs. Nous nous baserons donc sur les rsultats de quelques
recherches pour exposer certaines avenues de traitement pour les personnes qUl
s'automutilent et qui ont un trouble de personnalit borderline. Les effets de
l'hospitalisation et de l'hospitalisation partielle jumele une thrapie seront tout
d'abord prsents. Par la suite, nous parlerons de deux tudes qui s'intressent aux
traitements des patients ayant un trouble borderline et de leurs symptmes pour
dmontrer les changements thrapeutiques qui peuvent survenir aprs une thrapie
long terme.

Chez certains patients s'automutilant frquemment, des blessures graves les


conduisent tre hospitaliss suite une visite l'urgence. Dans quelques cas, la
41

chirurgie est ncessaire et le patient sera trait dans l'unit des soins mdicaux avant
d'tre pris en charge par le dpartement psychiatrique. Il semblerait que
l'hospitalisation des patients qui s'automutilent est vcue comme une exprience
difficile et souvent ngative autant pour les patients que pour le personnel de l'hpital
impliqu dans le traitement de ces derniers. Selon Fagin (2006), plusieurs lments
pourraient aider le personnel mieux grer les soins des personnes qui s'automutilent
frquemment. Tout d'abord, il croit que tous les intervenants en contact avec le
patient doivent suivre le mme plan de traitement et avoir des objectifs clairs. Il est
galement important d'identifier les ractions contre-transfrentielles et de les
travailler en supervision, car cela permettra aux intervenants de ne pas tre submergs
par des motions ngatives lors du traitement de tels patients. Il explique qu'il n'est
pas ncessaire de mettre ce genre de patients en observation constante, mais plutt de
les surveiller pendant la nuit et lorsqu'ils s'isolent en se retirant dans leur chambre le
jour. Pour lui, mme si le patient revient plusieurs reprises aprs s'tre automutil
chaque vnement doit tre vu comme un vnement nouveau. Les motifs et causes
de ces comportements sont trs varis et leurs significations peuvent tre diffrentes
d'une fois l'autre. Du ct du patient, Broadhurst et Gill (2007) ont observ que
l'hospitalisation pourrait tre vcue ngativement chez les patients qui s' automutilent
frquemment. Cette exprience ngative augmenterait mme le risque de reproduire
de tels gestes par la suite. Ils expliquent que les patients qui s'automutilent ont
souvent une faible estime de soi et leur estime diminuerait davantage lorsqu'ils ont
faire face aux ractions ngatives du personnel. Le fait d'tre hospitalis est
galement trs difficile pour le patient qui s'automutile parce qu'il sent qu'il n'a plus
de contrle et qu'il doit se laisser soigner par du personnel qui pourrait avoir tendance
porter des jugements ou avoir des affects ngatifs envers lui. La baisse de l'estime
de soi et l'hospitalisation augmenteraient le risque que ces patients s'automutilent
nouveau pendant leur sjour ou leur sortie de l'hpital. Les auteurs suggrent une
valuation psychosociale de ces patients faite par des intervenants du service
psychiatrique et non seulement une valuation concernant les risques de rcidives. Ils
42

croient galement que le personnel du service mdical et celui du servIce


psychiatrique devraient travailler ensemble dans l'intrt de ces patients.

Cependant, plusieurs recherches dmontrent l'efficacit d'une hospitalisation


partielle jumele une psychothrapie pour les patients ayant un trouble borderline
qui ont des tendances suicidaires et/ou qui s'automutilent. Par exemple, Oldham
(2006) croit que malgr les nombreuses controverses sur l'hospitalisation des patients
souffrant d'un trouble borderline un consensus favorisant la minimisation de
l'hospitalisation chez de tels patients, a t tabli. L'instauration d'un contrat et de
limites claires sont souhaitables dans un cadre thrapeutique ainsi que de brves
hospitalisations lors de crise. Celles-ci permettront d'valuer le patient et de le diriger
vers les services appropris (Fagin, 2004). Dans un article spcial intitul
Psychotherapy ofPersonality disorders, Gabbard (2000) observe qu'avec les patients
borderline deux traitements spcifiques s'avrent efficaces. La Dialectical Behavior
Therapy et une thrapie psychodynamique, les deux jumels des hospitalisations
partielles. Ces deux traitements permettent de diminuer les comportements suicidaires
et caractre automutilant. Cependant, la thrapie psychodynamique permettrait de
changer certains affects dpressifs qui restent inchangs avec la thrapie behaviorale,
donnes qui ont t confirmes par Verheul et al. (2003) lors d'une recherche clinique
de 12 mois auprs de patientes ayant un trouble borderline rsidant au Pays-Bas.
Quant eux, Bateman et Fonagy (1999) ont compar deux groupes de patients avec
un trouble borderline et prsentant les mmes symptmes, mais recevant un
traitement diffrent, soit une approche psychanalytique avec hospitalisation ou soit
des soins psychiatriques standards. Aprs six mois, les comportements
d'automutilation taient presque inexistants chez ceux traits par une approche
psychanalytique avec hospitalisation tandis qu'il y avait peu de changement dans le
groupe qui a reu des soins psychiatriques standards. Dans un souci de voir si les
changements ont perdur, les deux auteurs ont fait une autre recherche en 2001
auprs du groupe ayant suivi le traitement psychanalytique avec hospitalisations
43

partielles. Ils ont fait des rencontres aprs 24 mois, 30 mois et 36 mois, pour en
arriver constater que les symptmes de dtresse ont diminu ainsi que les
comportements d'automutilation. Ceci dmontre que l'hospitalisation partielle fournit
les outils pour que le patient puisse dvelopper des capacits psychologiques pour
mieux grer les stress de la vie quotidienne. Les auteurs croient que les cots relis au
traitement des borderline pourraient diminuer grandement en utilisant
l'hospitalisation partielle comparativement une hospitalisation prolonge. Ils
suggrent, toutefois, que d'autres tudes soient ralises pour mieux valuer les cots
et la faisabilit d'un tel programme de soins. En accord avec les tudes prcdentes,
Chiesa et al. (2004) en arrivent la conclusion que le traitement avec hospitalisation
partielle donne de meilleurs rsultats comparativement une hospitalisation long
terme ou un programme de soins psychiatriques donn dans la communaut. Quant
eux, Stanley et al. (2001) rapportent qu'il est important de faire attention aux
tentatives de suicide chez les personnes qui s'automutilent, car elles peuvent
ressembler une automutilation extrme et le potentiel d'y trouver la mort est alors
minimis par le thrapeute et le patient. Leurs rsultats suggrent galement que chez
les personnes s'automutilant qui commettent des tentatives de suicide, la rgulation
des affects se fait l'aide de sources extrieures non seulement par les blessures
infliges, mais aussi travers leurs relations. Ceci peut donc les amener privilgier
le suicide, lorsqu'une relation se termine, comme un moyen alternatif de rgulation
des affects. Pour terminer, Zanarini et al. (2003) ont fait une tude s'chelonnant sur
six ans auprs de patients ayant un trouble borderline hospitaliss. Leurs rsultats
suggrent qu'il y a deux types de symptmes chez les borderline. Le premier type
reprsente gnralement les symptmes prsents lors de crise tels que les tentatives
de suicide, l'automutilation, les idations quasi psychotiques, la rgression, les
problmes contre-transfrentiels. Ces symptmes illustrent la svrit de la maladie,
mais, par contre, ils tendent disparatre plus ou moins rapidement et sont encore
prsents chez seulement une minorit de patients ayant un trouble borderline aprs six
ans. Le deuxime type de symptme est reli aux sentiments de vide, de rage, de
44

mfiance, de solitude, d'abandon, etc., qui forment en fait un aspect plus durable du
temprament chez ces patients. Ces symptmes disparaissent plus lentement et
perdurent mme aprs six ans chez la majorit des patients rencontrs ayant un
trouble borderline. Zanarini et al. (2007) ont fait un suivi auprs des patients de
l'tude aprs quatre ans. Ils ont alors constat que la moiti des symptmes, ceux
prsents lors de crise, se sont rsolus presque compltement et qu'une amlioration de
l'autre moiti des symptmes est observable. D'aprs les rsultats de leur recherche
qui s'chelonne sur dix ans, les auteurs concluent qu'une amlioration des
symptmes est possible et durable chez des patients borderline ayant un trouble
svre. Ils croient galement que le pronostic de ces patients est souvent meilleur que
celui gnralement reconnu dans la communaut scientifique.

Selon nous, une thrapie qui tiendrait compte du dveloppement et des aspects
dysfonctionnels du self permettrait une meilleure comprhension du symptme de
l'automutilation chez les patients souffrant de ce symptme avec un trouble de
personnalit borderline. La discussion servira donc exposer notre rflexion partir
de l'intgration de nos apprentissages thoriques et cliniques. Mais tout d'abord, nous
avons choisi de prsenter nos trois approches dans des sections diffrentes qui
dcriront les origines de la thorie, le dveloppement du self, la dfinition du self, la
motivation du modle, les fonctions du self, la dfinition du trouble de personnalit
borderline ou limite, la position thrapeutique de l'auteur et une prsentation de cas.
Nous ferons, pour terminer, des liens entre ces trois conceptions thoriques et le
symptme de l'automutilation chez les personnes borderline.
CHAPITRE III

APPROCHE PULSIONNELLE: LE MOI-PEAU D'ANZIEU

3.1 Origines de la thorie

Plusieurs courants idologiques ont influenc la pense d'Anzieu et c'est


partir de certains principes gnraux qu'il dveloppe la thorie du Moi-peau. Tout
d'abord, l'importance accorde la pharmacologie et aux explications biologiques
dans la recherche en psychologie l'amne crer un modle qui puisse enrichir la
pratique et la thorie en psychanalyse et en psychologie. La base biologique de son
modle est donc la peau comme donne originaire d'ordre organique et imaginaire.
La peau est vue comme un systme de protection de l'individualit qui permet un
change avec autrui tout en gardant de faon spcifique les phnomnes psychiques
qui sont mis en lien avec les ralits organiques ou les faits sociaux. Pour Anzieu
(1995), une thorie du psychisme doit galement pouvoir mettre en vidence la
double dpendance du psychisme: tout d'abord face au fonctionnement de
l'organisme vivant qui le supporte et puis face aux groupes auxquels il appartient et
qui lui fournissent des stimulations, des croyances, des normes, des investissements,
etc. Pour lui, la psychanalyse se diffrencie des autres approches du fait qu'elle tient
compte du fantasme individuel conscient, prconscient et inconscient. Ce qui l'amne
voir le Moi-peau comme une ralit d'ordre fantasmatique qui est la fois
projection et surface de projection. Pour Anzieu (1995, p.26) Le Moi-peau est une
structure intermdiaire de l'appareil psychique : intermdiaire chronologiquement
entre la mre et le tout-petit, intermdiaire structurellement entre l'inclusion mutuelle
46

des psychismes dans l'organisation fusionnelle primitive et la diffrenciation des


instances psychiques correspondant la seconde topique freudienne. Sans les
expriences adquates au moment opportun, la structure n'est pas acquise ou, plus
gnralement, se trouve altre. En diffrenciant les multiples configurations du
Moi-peau, il arrive la conclusion qu'elles proviennent d'une structure de base dont
l'universalit suggre une inscription prprogramme dans le psychisme dont le but
est l'actualisation. Anzieu (1995) ajoute donc la deuxime topique freudienne de
l'appareil psychique le principe de diffrenciation interne et le principe de
contenance. Selon lui, les intrts et la personnalit du chercheur dterminent l'objet
de recherche et c'est donc par une dmarche intuitive et cratrice qu'Anzieu labore
la mtaphore du Moi-peau suite un stage comme psychologue dans le Service de
dermatologie du Pr. Graciansky (Chabert, 1996). C'est en utilisant le Rorschach dans
son travail auprs de patients atteints d'eczma que l'ide du Moi-peau lui est
apparue pour rpondre certaines difficults dans le traitement et permettre d'enrichir
les interventions. Anzieu a pu observer dans la socit qu'il y a un manque de limite,
ce qui se reflte galement dans sa clinique prive qui est constitue de prs de la
moiti de patients avec des troubles limites ou narcissiques de la personnalit. Selon
lui, il faut rinstaurer des limites pour pouvoir accder un territoire habitable et
permettre ainsi un change entre les diffrentes parties de ce territoire. C'est l'aide
des concepts de Moi-peau et d'enveloppes psychiques qu'il parvient enrichir le
champ de la psychanalyse en fournissant un clairage nouveau sur le concept des
limites du Moi et des pathologies qui y sont relies. Avec l'avancement de la science,
un changement dans la recherche s'opre compter du dbut du XXe sicle et
l'intrt principal ne porte plus sur le noyau ou le centre, mais plutt sur l'corce qui
en serait le prolongement. C'est dans cette mme ligne d'ides qu'Anzieu nous
prsente le Moi-peau comme une limite et un prolongement du Moi. Pour terminer,
comme la psychanalyse se fait partir de l'analyse des contenus psychiques,
l'analyse de leur rapport leur contenant doit tre tudie, selon lui. La technique
doit tre modifie selon la problmatique et le Moi-peau devient une mtaphore utile
47

avec les patients limites et narcIssIques. Cette mtaphore permet au thrapeute


d'avoir une disposition intrieure diffrente et d'avoir une communication
dmontrant une fonction contenante qui facilite ainsi l'intriorisation chez le patient.
Le concept de Moi-peau a donc t labor partir des observations cliniques
d'Anzieu et de son intrt pour les thories de Freud, de Winnicott, de Klein et de
Bion, qui lui permettent de dfinir le Moi-peau et d'en expliquer sa formation.

3.2 La dfinition du Moi-peau

Tout d'abord, le Moi-peau est dfini comme: ... une figuration dont le Moi
de l'enfant se sert au cours des phases prcoces de son dveloppement pour se
reprsenter lui-mme comme Moi contenant les contenus psychiques, partir de son
exprience de la surface de la peau (Anzieu, 1995, p.61). Se basant sur les notions
freudiennes, Anzieu (1995) explique que la phase orale n'implique pas seulement la
relation sein-bouche, mais aussi une relation sein-peau. Pour Freud (1905) la zone
rogne labiale est tout d'abord stimule par le besoin alimentaire. L'ingestion du lait
serait donc la source de plaisir qui amne l'enfant un sentiment de rpltion. C'est
donc par cette exprience que le bb peut progressivement diffrencier le dedans du
dehors et comprendre qu'il y a une surface qui lui sert de contenant. Avec l'apparition
des dents, le besoin d'obtenir une satisfaction libidinale est spar de la nutrition et
l'enfant se met gnralement suoter une partie de son piderme qui deviendra une
zone rogne de moindre importance. Mais la perception de la peau en tant que
surface ne peut tre acquise, selon Anzieu (1995), que lors du contact avec la peau de
la mre et grce une relation d'attachement scurisante. L'enfant a au dpart le
fantasme d'une peau commune avec la mre qui se forme suite au double feedback
dans la relation mre-enfant. Cette peau commune est illustre comme une interface
permettant des changes illimits entre l'enfant et la mre qui sont deux entits
distinctes positionnes de chaque ct de cette interface qui les relie. Se basant sur la
48

notion de handling (Winnicott, 1975) il explique que l'entourage maternant


consistant dans les soins, les caresses, les paroles, etc. permet l'laboration de
l'enveloppe externe pouvant laisser passer les messages de la mre. La surface du
corps de l'enfant reprsente l'enveloppe interne qui est la fois un lieu de rception
des messages tout en tant un outil pour transmettre ces derniers. Toutefois,
l'interface qu'est la peau commune modifie le fonctionnement psychique qui devient
un systme de plus en plus ouvert. La mre et l'enfant ont alors un fonctionnement
qui se spare progressivement, mais qui reste encore dans une relation symbiotique
parce qu'ils sont relis par cette peau commune. La dernire tape qui permet
l'enfant de dvelopper un Moi-peau concerne l'effacement de la peau commune qui
gnre en raison de sa destruction, des fantasmes de peau arrache, vole, meurtrie ou
meurtrire. Si les angoisses relies aux fantasmes de cette dernire tape sont
surmontes, l'enfant dveloppera un Moi-peau cr, en quelque sorte, pour protger
son narcissisme en lui donnant une forme d'enveloppe narcissique fournissant
l'appareil psychique un bien-tre de base assur et constant. Le Moi-peau s'acquiert
par un processus d'intriorisation double qui consiste en l'intriorisation de deux
types de contacts que la mre entretient avec l'enfant. Premirement, les contacts
excitants manifests par la mre lors des soins permettent l'enfant de comprendre
que sa peau est une surface considre comme une zone rogne infrieure pouvant
contenir les contenus psychiques. La deuxime tape est l'intgration des contacts
signifiants qui sont des messages envoys l'enfant par l'entourage maternant se
transformant en monde intrieur, celui des penses, des images ou des affects. Pour
chaque type de contacts un destin lui est rserv, ainsi les contacts excitants ont pour
destin le masochisme et ceux signifiants ont pour destin le narcissisme. Ce processus
d'intriorisation qui permet la constitution du Moi-peau devrait amener l'enfant
passer d'un narcissisme et d'un masochisme primaires qui ne sont pas relis l'objet,
mais plutt retourns vers la personne propre, un narcissisme et un masochisme
secondaires, qui tiennent compte de l'objet dans l'investissement pulsionnel. Le
conflit auquel l'enfant doit alors faire face est celui d'abandonner cette peau
49

commune avec la mre tout en prservant sa propre identit et en reconnaissant celle


de cette dernire. Si le Moi-peau de l'enfant se dveloppe du ct du masochisme, les
contacts excitants relis aux soins maternels amnent une sensation de dplaisir
parce que la mre ne peut assurer son rle de pare-excitation en contrlant la quantit
ou la qualit de l'investissement libidinal. Ce sentiment de dplaisir est en fait caus
par l'alternance entre une hyperstimulation et une privation du contact physique avec
la mre, ce qui est la base de la souffrance masochiste. Cette souffrance lie la
satisfaction et la frustration du besoin d'attachement se voit plutt comme un
fantasme de peau corche par la mre, par celle qui donne les soins et qui peut la
rparer, au lieu du fantasme de peau commune avec cette celle-ci. Pour Anzieu
(1995), le Moi-peau de l'enfant se construit alors en fonction de l'enveloppe
d'excitation, mais aussi de l'enveloppe de souffrance. Ces enveloppes seront
ractives lors d'expriences ultrieures cause de la compulsion de rptition qui
ractive certaines pulsions refoules et qui provoque ainsi du dplaisir au Moi. Par
contre, lorsque le Moi-peau se dveloppe du ct du narcissisme, le fantasme de peau
commune est remplac par le fantasme d'une peau renforce et invulnrable parce
que la mre l'aide des contacts signifiants rpond automatiquement aux besoins de
l'enfant. Elle cre ainsi l'illusion d'un narcissisme double que l'enfant croit avoir sa
disposition et qui est illustr par l'accolement du narcissisme de sa mre au sien
(Anzieu 1995). C'est donc en lien avec la quantit et la qualit de l'investissement
pulsionnel que le Moi-peau pourra se dvelopper.

3.3 La motivation dans le modle du Moi-peau

La motivation premire du Moi-peau serait de fournir l'individu un


contenant sous forme d'enveloppes psychiques pour dlimiter l'intrieur de
l'extrieur. Ce qui aiderait la gestion du monde pulsionnel interne et des stimuli en
provenance de l'environnement. Il s'agit donc d'une conception thorique dont la
50

motivation est d'ordre pulsionnel se basant en parties sur les caractristiques


freudiennes du Moi. Tout d'abord, il faut considrer le Moi comme une surface
double feuillet. Freud (1920) dcrit le premier feuillet, celui externe comme un
cellulod qui servirait de pare-excitation. Le deuxime, le feuillet interne ressemble
un papier cir et a pour fonction d'tre le rcepteur sensoriel des excitations
extrieures et de permettre leurs inscriptions. La couche externe qui est une surface
sensible et vigilante qui reoit les perceptions, mais ne les mmorise pas est
diffrencie de celle interne qui est une surface d'inscriptions des traces donc de
mmorisation. La couche externe fait alors appel la conscience tandis que celle
interne relve du prconscient. Pour terminer, Freud (1920) rajoute que
l'investissement pulsionnel du Moi par le a n'est pas continu fournissant ainsi au
Moi une reprsentation primaire du temps. cette dernire caractristique freudienne
du Moi, Anzieu (1995) adjoint que le Moi acquiert le sentiment d'une continuit
temporelle si le Moi-peau permet un change avec l'environnement tout en
conservant son rle de contenant pour les contenus psychiques. Nous pouvons donc
conclure que le Moi-peau est une forme de barrire qui dlimite l'intrieur de
l'extrieur. Cela permet donc de contrler la quantit d'excitation externe qui pntre
dans le monde interne, le monde pulsionnel. Si la limite est bien tablie, le systme
psychique pourra grer l'excitation externe et interne et maintenir ainsi son conomie.

3.4 Les fonctions du Moi-peau

Le Moi-peau tant dfini comme une enveloppe narcissique est donc un ajout
la dfinition du Moi freudien et permet Anzieu (1995) de faire un parallle entre
les fonctions du Moi et celles du Moi-peau. La premire fonction est celle de la
maintenance du psychisme qui se dveloppe suite l'intriorisation des mains de la
mre lorsqu'elle soutient le bb ou ce que Winnicott (1975) a dfini comme le
holding. Le Moi-peau est une partie intriorise de la mre qui garde le psychisme du
51

bb en tat de fonctionner. A ce nIveau, c'est la pulsion d'agrippement ou


d'attachement qui est mise de l'avant, car l'enfant recherche un support sur lequel il
pourra se blottir et tre soutenu. C'est en s'appuyant sur sa mre que l'enfant
dveloppe un appui interne sur sa colonne vertbrale qui lui servira de support pour
se redresser. La mre peut donc tre vue comme un support ou un axe externe qui
maintient le corps et le psychisme de l'enfant. cela, Anzieu (1995) ajoute que les
mcanismes de dfenses primaires, tels que le clivage et l'identification projective,
mergent de l'adossement du Moi cet axe qu'est la mre. Cependant, l'enfant doit
pouvoir s'y adosser avec le sentiment d'tre en scurit et cela peut s'acqurir, selon
Anzieu (1995, p.122) ... que s'il est sT d'avoir par son corps des zones de contact
troit et stable avec la peau, les muscles et les paumes de la mre et, la priphrie de
son psychisme, un encerclement rciproque par le psychisme de la mre . Mais c'est
avec les soins maternels, le handling (Winnicott, 1975), que le Moi-peau de l'enfant
acquiert sa deuxime fonction, celle de contenance. Comme la peau recouvre tout le
corps, les soins maternels amnent l'enfant percevoir sa peau comme un sac. Le
Moi-peau, quant lui, recouvre le psychisme sous forme d'corce dont le noyau est
l'investissement pulsionnel du a. Le Moi-peau doit alors rester en relation avec le
monde pulsionnel pour continuer d'exercer sa fonction contenante et la continuit du
Soi dpend de cette relation complmentaire. Troisimement, par sa fonction de pare
excitation le Moi-peau permet le passage des stimuli en provenance de
l'environnement tout en contrlant l'intensit de l'excitation. La quatrime fonction
est l'individuation du Soi qui s'tablit grce la relation avec les objets
d'attachement et d'amour qui permet l'enfant de dvelopper un Moi-peau et une
identit propre. Le Moi-peau est alors vu comme les frontires du Moi.
Cinquimement, la fonction d'intersensorialit est dfinie par Anzieu (1995, p.127)
ainsi: Le Moi-peau est une surface psychique qui relie entre elles les sensations de
diverses natures et qui les fait ressortir comme figures sur ce fond originaire qu'est
l'enveloppe tactile: c'est la fonction d'intersensorialit du Moi-peau, qui aboutit la
constitution d'un sens commun , dont la rfrence de base se fait toujours au
52

toucher. Comme la peau est investie libidinalement par la mre lors des soins la
sixime fonction du Moi-peau en dcoule en tant une surface de soutien de
l'excitation sexuelle. Ceci permet lors du dveloppement normal de localiser des
zones rognes, de reconnatre la diffrence des sexes et de dsirer une relation
htrosexuelle. Septimement, le Moi-peau occupe une fonction de recharge
libidinale du systme psychique parce que la peau est une surface constamment
stimule par les excitations externes. Le Moi-peau doit donc maintenir la tension
nergtique interne et la rpartir de faon approprie entre les diffrents sous
systmes psychiques. Huitimement et pour terminer, le Moi-peau a une fonction
d'inscription des traces sensorielles tactiles qui fournissent une image de la ralit.
Lorsque certaines fonctions du Moi-peau n'oprent pas de faon adquate, certaines
pathologies peuvent apparatre.

3.5 La dfinition des tats-limites pour Anzieu

Pour Anzieu, le Moi-peau des tats-limites est dform dans sa structure parce
que les deux surfaces se fondent en une seule, de plus, elle est tordue en tous sens la
manire d'un anneau de Moebius. Cette caractristique du Moi-peau en anneau serait
un driv d'une relation incohrente avec l'entourage maternel. La mre alternerait
ainsi de faon violente entre l'excitation et la communication. Lorsqu'elle stimule
l'enfant ces deux niveaux elle le fait par une stimulation excessive suivie d'un arrt
brutal. C'est l'alternance violente entre une excitation excessive et un arrt brusque
de celle-ci qui amne l'enfant construire un Moi-peau en anneau. Il devient alors
difficile pour l'individu de reconnatre ce qui vient de l'intrieur ou de l'extrieur.
Une partie du systme perception-conscience est altre, elle amne parfois l'individu
se sentir comme un observateur extrieur de sa propre vie en gardant toutefois, un
contact avec la ralit assez adapt pour ne pas conclure un tat psychotique. Les
affects reprsentant gnralement le noyau existentiel de la personne sont renvoys
53

vers la surface et deviennent prisonciers des torsades du Moi-peau. Ces affects isols
sont en fait des morceaux du Soi cachs qui refont parfois surface et dont l'individu
n'en reconnat pas l'appartenance. Avec le dplacement des affects primaires violents
vers la priphrie, le centre ou noyau se retrouve vide. Pour Anzieu (1995, p.150) :
... l'angoisse de ce vide intrieur central fait l'objet de la plainte essentielle de ces
patients, moins qu'ils ne soient parvenus le remplir de la prsence imaginaire d'un
objet ou d'un tre idal . Chez les tats limites ce sont les fonctions de contenance,
de maintenance, de pare-excitation et de recharge libidinale qui ne remplissent pas
leurs rles de faon adquate cause de la structure altre du Moi-peau. Comme la
personne tat-limite ne reconnat pas certaines parties de son Soi, Anzieu (1995)
explique que le recours la mutilation de la peau serait en fait une tentative pour
rtablir un tat de cohsion et d'intgrit en conservant les limites du corps et du Moi.
La blessure inflige la surface de la peau permet de rintgrer cette surface comme
contenant donc de dlimiter les excitations externes de celles internes. L'acte
automutilant rpondrait alors un besoin de retrouver un tat de cohsion par une
stimulation externe excessive. Anzieu (1995) propose donc de modifier certains
aspects du traitement psychanalytique pour l'adapter ce genre de clientle et de
prsenter la mtaphore du Moi-peau, qui peut faciliter la comprhension chez le
patient et le thrapeute.

3.6 La position thrapeutique d'Anzieu

Dans notre approche pulsionnelle, la position du thrapeute, selon Anzieu


(1995), est de fournir l'individu un pare-excitation tout d'abord sous la forme du
cadre psychanalytique. La disposition des lieux et des interlocuteurs, la rgularit de
l'horaire et de la dure des sances permettent une continuit. Il y a cependant deux
rgles respecter: soit celle de fonctionner en associations libres et de les verbaliser,
et soit celle de l'interdit du toucher qui limite les relations la parole et n'autorise pas
54

les relations l'extrieur du cadre analytique. Avec les tats limites, Anzieu (1995)
suggre un dispositif en face face qui permet de voir le langage corporel, mais
maintient l'interdit du toucher. Le travail ne se fait pas sur les fantasmes, mais plutt
sur les traumatismes et sur les carences des fonctions psychiques pour que l'individu
puisse dvelopper une meilleure fonction contenante de son Moi-peau. Anzieu (1995)
utilise d'abord l'enveloppe sonore et dmontre ainsi son patient qu'il peut tre
touch motionnellement par les paroles de ce dernier. Cela constituerait, en fait,
l'quivalent symbolique des vrais contacts tactiles ncessaires l'laboration d'un
Moi-peau contenant. Si les paroles sont quivalentes aux contacts tactiles, les
fonctions de maintenance et de recharge libidinale qui font dfaut chez les tats
limites, peuvent tre reconstruites dans le lien l'analyste. Ainsi, le modle du Moi
peau d'Anzieu est une mtaphore qui, jumele un cadre analytique, devient un outil
d'intervention permettant au patient d'en arriver une meilleure comprhension de
son Moi l'aide d'une image. Cette mtaphore a t cre pour aider les patients
limites et narcissiques mieux concevoir les limites de leur Moi favorisant ainsi la
construction d'une fonction contenante. En ce sens, c'est le cadre qui reprsente un
pare-excitation et remplit la fonction de contenance tandis que l'alliance permet
l'tablissement des fonctions de maintenance et de recharge libidinale, selon Anzieu
(1995). En psychanalyse, le transfert joue un rle important dans le traitement.
L'tablissement d'un contrat en situation de crise est galement courant dans cette
approche. Le lien favorise plutt la neutralit mme si quelques amnagements sont
possibles avec certaines problmatiques. Dans le contexte de l'automutilation, le
fantasme de peau corche amen par la dchirure de la peau commune avec la mre
n'est pas seulement ractiv, mais il est mis en scne dans la ralit. Les attaques
contre la peau sont vues corrune une tentative de rtablir les frontires du moi qui
n'ont pas t suffisamment consolides par un lien scurisant la mre permettant la
cration d'un Moi-peau. L'utilisation de cette mtaphore avec de tels patients permet
l'exploration de leurs comportements violents en fournissant une nouvelle image pour
les aider trouver un sens cette autodestruction. Les pages suivantes, serviront
55

dmontrer l'aide du cas de Madame R. comment le Moi-peau peut expliquer le


symptme de l'automutilation chez les patients tats limite.

3.7 Prsentation du cas de Madame R.

Nous vous prsenterons le cas de Madame R. en lien avec la position


thorique d'Anzieu pour expliquer comment le Moi-peau dysfonctionnel des
personnes tats-limites amne parfois ces dernires s'automutiler. Pour commencer,
nous ferons un bref rsum des vnements qui ont amen la cliente nous consulter,
pour ensuite dcrire l'aide des critres du DSM IV (1996) comment le diagnostic de
trouble de la personnalit borderline peut tre tabli chez elle. En terminant, nous
expliquerons les dysfonctions du Moi-peau chez celle-ci.

Nous avons rencontr Madame R., une dizaine de sances seulement, mais le
cas de cette patiente nous permet toutefois de bien illustrer notre propos. Madame R.
est une femme aux abords de la cinquantaine qui consultait pour enrayer ses
symptmes d'automutilation et retrouver un meilleur fonctionnement au quotidien. Il
y a de cela prs de dix ans, elle avait reu un diagnostic de trouble de personnalit
limite et tait trs en colre de ne l'avoir appris que rcemment. Elle estimait ne pas
avoir progress ignorant son diagnostic officiel. Elle a donc fait plusieurs recherches
pour comprendre son trouble. De plus, elle s'y est identifie d'une faon plutt
pathologique en se dgageant de toutes responsabilits face ses actes
d'automutilation et en considrant qu'ils relevaient seulement du fait qu'elle avait un
trouble de personnalit limite. Lors des premires sances, elle dmontrait un grand
dsir de s'en sortir, cependant, elle n'assistait pas ses rencontres de faon rgulire.
Elle a finalement interrompu son suivi sans pravis et sans en discuter avec nous,
mme si nous l'avons relanc deux reprises en lui demandant de venir une dernire
fois pour faire le point sur notre suivi et pour lui proposer d'autres avenues. Madame
56

R. dmontrait des gestes d'automutilation depuis plus d'une quinzaine d'annes, avec
des interruptions plus ou moins longues de ce comportement, selon ce qu'elle vivait.
Malgr toutes les difficults rencontres au cours de sa vie, elle avait presque toujours
t en mesure de travailler et d'assumer au quotidien les tches domestiques pour
duquer du mieux qu'elle pouvait ses quatre enfants, et ce jusqu'aux deux dernires
annes qui ont prcd notre premire rencontre. Lorsque nous avons reu Madame
R., elle n'avait plus d'emploi et elle n'assumait presqu'aucune tche au quotidien
malgr le fait que sa fille cadette, la fin de l'adolescence, rsidait la maison et
demandait encore une certaine prise en charge de sa part. Elle s'est prsente nous,
nous montrant sa plaie frachement faite qui mesurait prs de quinze centimtres et
expliquant qu'elle avait besoin d'aide, car elle ne pouvait plus continuer se faire du
mal ainsi. cause de ce dernier geste, elle avait d avoir plusieurs sutures, mais
heureusement aucun ligament ou tendon n'avait t touch. Elle avait donc dcid
d'entreprendre nouveau un suivi parce que ses proches s'inquitaient beaucoup pour
elle. Ils craignaient qu'elle attente nouveau ses jours parce qu'elle avait t
hospitalise brivement la dernire fois, suite une tentative de suicide rate, il y a de
cela un an. Madame R. nous expliquait propos de son dernier geste qu'elle n'avait
pas l'intention de s'enlever la vie, mais voulait plutt diminuer la souffrance intense
qu'elle ressentait. Nous avons donc discut des actes qui l'ont pousse commettre
ce geste, mais elle n'tait pas en mesure de dcrire sa souffrance, car elle tait
compose de plusieurs faits marquants de sa vie, du chaos qui rgnait dans ses
relations avec ses proches, de sa difficult reprendre un rythme de vie au quotidien
sans s'isoler, etc. Madame R. illustrait ses comportements d'automutilation en parlant
d'une grande tension qui jaillissait en elle et qui la poussait s'isoler et se couper la
peau pour reprendre contact avec elle-mme et pour diminuer les sentiments de rage
qui l'envahissaient. Malgr une tendance minimiser son geste parce que cela lui
permettait d'allger sa souffrance, elle tait bien consciente de la crainte de ses
proches face de tels actes, qu'ils taient inacceptables et qu'elle devrait entreprendre
une thrapie pour trouver d'autres moyens de ne plus souffrir sans avoir recours
57

l'automutilation. Elle semblait toutefois ambivalente sur le fait que d'autres moyens
thrapeutiques puissent diminuer sa souffrance autant que l'automutilation pouvait le
faire lors de ses crises. Comme Madame R. participait plusieurs forums de
discussion sur le Web pour les personnes atteintes de trouble de personnalit limite,
elle avait tendance galement voir ses gestes d'automutilation comme quelque
chose de plutt normal vu son tat et en lien avec ce que les autres pouvaient
rapporter aussi dans les discussions. Elle avait dvelopp un sentiment
d'appartenance ce genre de groupes et une tendance se dfinir par son diagnostic
de trouble de la personnalit borderline en ngligeant les autres aspects de sa
personnalit. Comme dans le cadre de la recherche d'Harris (2000), nous
reconnaissions chez Madame R. un dsir de contrler ses mois affectifs en se
coupant pour diminuer la tension insupportable et en exposant ses lsions pour
obtenir une comprhension de son tat interne et une validation de sa souffrance de la
part de ses proches et des aidants professionnels qui la suivaient. Elle semblait
galement avoir recours aux discussions sur le Web pour valider son concept de self
en s'identifiant aux autres personnes souffrant du mme trouble. Ceci lui procurait le
sentiment d'une certaine normalit au sein de ce groupe (Adams et al., 2005) mme si
cet tat ne perdurait pas lorsqu'elle tait en contact avec des personnes qui n'taient
pas atteintes de trouble de la personnalit borderline. Madame R. avait une faible
estime d'elle-mme, avait tendance agir selon la volont de ses proches mme si
elle tait consciente que cela ne refltait pas ncessairement ce qu'elle prouvait
rellement. En dniant une partie d'elle-mme ou de son self, elle n'arrivait pas
atteindre un niveau de cohsion du self, ce qui l'amenait ressentir une grande
souffrance et s'automutiler lorsqu'elle n'avait pas l'impression d'tre un individu
part entire.

Madame R. a vcu plusieurs difficults qui l'ont empch d'atteindre un


niveau de dveloppement du self lui permettant une certaine cohsion, un sentiment
de paix intrieure et de continuit de sa propre existence. Elle dit avoir t victime
58

d'abus sexuels lors de sa prime enfance, qui n'ont jamais t reconnus par sa mre et
n'avoir pas obtenu de soutien de la part de cette dernire par la suite et encore
aujourd'hui. Plusieurs images lui reviennent en tte soudainement concernant ses
abus, mais elle craignait toujours d'en parler lors de notre suivi et au cours des
thrapies prcdentes cause de la souffrance intense qui manait de ces expriences
pnibles. Il semblerait qu'elle se sente toujours victime et ceci provoque la peur des
contacts physiques mme lorsqu'elle est en prsence d'une personne en qui elle peut
avoir confiance. Malgr qu'elle semble en parler assez librement, elle dit que son
corps ragit au contact des autres en se rigidifiant et en ayant des spasmes mme
quand elle sait qu'elle n'a rien craindre. La patiente avait de la difficult aborder
ce sujet parce que la souffrance s'intensifie quand elle essaie d'laborer sur ses abus
et elle sent qu'elle perd le contrle et ses repres. Lors de son enfance et son
adolescence, elle dit ne pas avoir eu de soutien de la part de sa famille et elle a
toujours ressenti du dnigrement de leur part, lui faisant sentir qu'elle n'tait pas
comme eux et qu'elle ne russirait srement pas dans la vie. Elle a quitt le foyer
familial rapidement lorsqu'elle a atteint sa majorit. Madame R. a alors rencontr un
jeune homme qui lui reconnaissait des qualits et en qt elle a pu avoir confiance ds
le dbut. Ils se sont alors maris, ont eu quelques annes de bonheur avant d'avoir
quatre enfants. Avant la naissance de ses enfants, Madame R. travaillait et avait une
vie qui lui semblait heureuse et normale. Cependant, suite la naissance du premier
enfant, son mari lui aurait interdit de continuer travailler l'extrieur, l'obligeant
rester la maison pour lever la famille. Ces trois premiers enfants avaient tous
commenc l'cole quand elle fut nouveau enceinte. Elle se trouvait devant un
dilemme parce qu'elle avait dcid de retourner sur le march du travail, ce qui tait
maintenant impossible dans son tat et en raison du diktat impos par son mari. Elle
avait pens alors, un avortement, mais s'est rsigne avoir l'enfant cause des
pressions incessantes exerces par son mari qui tait de plus en plus contrlant. Elle a
donc eu ce dernier enfant, dont l'arrive n'tait pas prvue et dit ne jamais avoir
regrett cette naissance qui lui a apport une grande joie. Toutefois, le climat familial
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s'est beaucoup dtrior suite cela. Son mari tait devenu violent et limitait ses
alles et venues, exerait un contrle sur tout ce qui se passait la maison,
l'empchant de plus, de frquenter ses amis et sa famille malgr sa rconciliation
avec certains de ses frres et surs qui l'aidaient avec ses quatre enfants. Comme elle
craignait son poux, elle s'est isole suite ses exigences et c'est ce moment qu'elle
a eu recours l'automutilation pour la premire fois afin de diminuer la souffrance
grandissante qu'elle prouvait. Par la suite, la violence conjugale est passe de la
forme verbale celle physique. Elle dit avoir t battue par son mari plusieurs
reprises et avoir t oblige de faire intervenir la police quelques fois avant de quitter
cet homme dfinitivement au cours de la dernire anne de sa relation avec celui-ci.
Elle aurait ressenti un sentiment de libert suite cette rupture lui permettant de
reprendre sa vie en main en retournant sur le march du travail et en prenant soin de
ses quatre enfants dont elle avait la garde. Elle s'est vite sentie dborde par la charge
de travail qu'exigeait la garde des enfants ainsi que son emploi. Elle expliquait alors
que l'automutilation l'aidait diminuer les tensions ressenties. Ses gestes
d'automutilation lui donnaient une chappatoire ses motions ngatives et lui
permettaient ainsi d'exercer un certain contrle sur ce qu'elle pouvait ressentir
intrieurement. tant de plus en plus dpressive et voyant qu'elle ne pouvait pas s'en
sortir seule, elle fit une premire tentative de suicide. Son an, en constatant qu'elle
s'tait enferme et ne rpondait plus depuis un certain temps, a appel les services
d'urgence qui sont intervenus pour la ranimer. Lorsqu'elle a repris conscience, ses
trois enfants plus gs nettoyaient la maison pour que la cadette ne se rende pas
compte de ce qui c'tait pass. Madame R. s'est alors sentie trs coupable d'avoir fait
vivre une telle exprience ses enfants. Elle fut amene l'hpital pour y sjourner
quelques jours et elle dbuta alors un premier processus thrapeutique. Suite cet
vnement, les enfants ont t placs sous la garde de leur pre pour quelque temps.
Au cours des sept annes suivantes, elle a entrepris des thrapies, mais a eu du mal
les mener terme. Par la suite, elle a pu reprendre seulement la garde de sa fille
cadette. Les trois autres enfants, adolescents, ont eu conscience de ces gestes
60

suicidaires et d'automutilation et ont demand d'habiter chez leur pre. Elle


emmnagea dans un appartement plus petit avec sa fille cadette qui tait encore
enfant l'poque. Madame R. s'est remise travailler, mais a chang d'emploi pour
ne pas avoir faire face son patron et ses collgues. Elle ne voulait pas avoir
s'expliquer au sujet de son hospitalisation pour sa tentative de suicide. Un an plus
tard, elle rencontra un homme comprhensif et doux et entama une nouvelle relation
amoureuse qui perdure depuis ce temps. Madame R. s'est toujours sentie coupable
d'avoir fait une tentative de suicide, car elle pense que c'est cela qui l'a spar de sa
famille et a bris les liens avec ses trois enfants. Elle a toujours des difficults
communiquer avec ceux-ci et tre en relation avec eux, mme aujourd'hui. La
relation avec sa cadette semble meilleure mme si Madame R. a encore beaucoup de
peine grer ses motions et ne pas s'automutiler. Elle voit bien que ses
comportements inquitent sa fille qui ne comprend pas les raisons qui motivent de
tels gestes chez sa mre. Elle essaie, toutefois, d'aider sa mre du mieux qu'elle le
peut et parle souvent avec celle-ci de son impuissance l'aider changer la situation.
Elle dit galement recevoir beaucoup de support et de comprhension de la part de
son conjoint actuel, mais il se sentirait parfois dpass par les vnements lui aussi.

Plusieurs autres expriences pnibles sont survenues dans la vie de la patiente


au cours des deux annes prcdant notre premire rencontre. Elle dit avoir t
victime d'attouchements sexuels de la part d'un collgue de travail, situation qui
l'aurait amene quitter son emploi. Elle n'avait pas le courage de dnoncer son
agresseur et de porter plainte contre lui parce que a lui faisait revivre des sentiments
ngatifs relis son enfance, aussi par crainte de ne pas tre crue par ses employeurs.
Elle n'a pas cherch d'emploi par la suite parce qu'elle se sentait trop dpressive et a
prfr s'isoler en restant la maison pour s'occuper de sa fille. Elle croyait alors
qu'un temps d'arrt lui ferait le plus grand bien. Son conjoint s'y serait oppos en
voyant qu'elle avait de plus en plus de difficult s'en sortir seule et l'incitait aller
consulter. Mais Madame R. rpondait toujours qu'elle n'tait pas prte
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recommencer un suivi thrapeutique pour l'instant. Elle avait alors tendance abuser
d'alcool pour ne pas souffrir et devenait de plus en plus colrique lorsque ses proches
lui faisaient remarquer qu'elle aurait besoin d'aide professionnelle pour s'en sortir.
Comme elle ne rsidait pas avec son conjoint, elle eut une relation avec un autre
homme. Elle avoua sa liaison son conjoint qui lui pardonna, car il disait ne pas lui
apporter ce dont elle avait besoin parce que ses comportements d'automutilation
taient de plus en plus nombreux et parce qu'il voulait qu'elle puisse tre heureuse.
Cette nouvelle relation dura prs de six mois, Madame R. se sentait trs bien et
n'avait plus recours l'automutilation pendant cette priode. Quand son nouvel
amoureux exigea plus d'engagements de sa part, elle s'est sentie oblige de mettre un
terme la relation, car elle ne voulait pas quitter son conjoint actuel qui s'tait
toujours montr comprhensif malgr les infidlits de celle-ci. Suite la rupture, elle
interprtait la comprhension de son conjoint par de l'indiffrence envers elle et se
demandait pourquoi il restait dans cette relation, car elle souffrait beaucoup et avait
recommenc s'automutiler. Mme si son conjoint lui expliquait qu'il l'aimait
malgr tout et qu'il serait toujours l pour elle. Elle doutait qu'elle puisse un jour le
rendre heureux, car elle avait honte de lui avoir fait subir ses infidlits, ce qui la
rendait encore plus souffrante. Elle dcida alors de ne plus boire, mais s'isolait toute
lajourne sans tre capable de faire les tches quotidiennes pour s'occuper de sa fille.
Par contre, son conjoint prenait le relais en prparant les repas et en faisant le
ncessaire pour que Madame R. et sa fille ne manquent de rien. Devant l'puisement
de son conjoint aprs une anne de ce rgime, elle dcida de nous consulter.

Comme nous l'avons mentionn prcdemment, Madame R. ne s'est


prsente qu' une dizaine de rencontres mme si une quarantaine de sances lui avait
t propose et mit fin son suivi de faon impromptue. Il tait difficile d'avoir un
suivi rgulier avec elle, mme aprs de nombreuses discussions sur le cadre et les
bnfices d'une rencontre hebdomadaire pour qu'un changement significatif puisse
tre possible et qu'un lien de confiance s'tablisse. Elle avait tendance annuler la
62

sance lorsqu'elle avait eu une crise d'automutilation dans la semaine. Par contre,
lorsqu'elle revenait la sance suivante, elle nous parlait ouvertement des vnements
entourant sa crise et nous montrait les lacrations qu'elle s'tait infliges. Nous
pouvions alors parler ouvertement de sa souffrance et elle disait que cela lui
permettait de l'allger. Elle prtendait avoir grandement confiance en nous, malgr le
nombre restreint de sances que nous avions eu jusqu'alors. Lors des trois premiers
mois du suivi, Madame R. se prsentait une fois sur deux. Elle s'automutilait
quelques jours avant la sance suivante qu'elle annulait prtextant que sa souffrance
tait trop grande et craignait que le fait d'en parler l'augmente davantage. Lorsqu'elle
verbalisait sur les crises, elle avait de la difficult comprendre ce qui se passait
rellement au moment, o elle s'automutilait. Elle tait incapable d'identifier la cause
de sa souffrance, car tout semblait diffus au cours de ces moments. Elle russissait
quand mme parler de la colre et de la crainte de l'abandon qu'elle vivait, mais
restait toujours en surface. Nous sentions qu'elle ne voulait pas explorer d'une
manire plus profonde les sentiments ngatifs relis ses crises qui remontaient lors
de la verbalisation. Elle prfrait crire ce qu'elle ressentait, mais ne tenait pas nous
en faire part, car elle disait que cela la soulageait amplement. Mme en sachant que
ses crits pouvaient tre un outil utile dans le processus thrapeutique, elle refusait de
les partager pendant les sances. Madame R. se plaignait de ne pas voir de
changement rapidement malgr les efforts qu'elle faisait pour venir en thrapie. Nous
soulignions alors ses efforts, mais lui faisions remarquer que le changement pouvait
s'obtenir aprs un long processus. Il serait donc prfrable de venir de faon rgulire
et d'aborder les sentiments ngatifs plus profondment pour maximiser ses chances
que des changements durables puissent se produire, ce qu'elle reconnaissait. Lors du
dernier mois de notre suivi, Madame R. s'est prsente tous ses rendez-vous et n'a
pas eu de crise avec des comportements d'automutilation ou de colres intenses et
incontrlables. Elle s'isolait moins et avait entrepris quelques tches mnagres au
quotidien. Elle avait galement fait deux sorties sociales. Elle disait alors avoir
beaucoup chang et voulait continuer crire pour s'en sortir, ce qui diminuait sa
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motivation poursuivre sa thrapie. Nous avions, toutefois, abord avec elle son
ambivalence face la thrapie, car elle avait commenc son suivi sur l'insistance de
ses proches et nous avions parl de sa difficult demander de l'aide. Nous avons
interprt, en utilisant diffrentes mtaphores, sa dpendance face l'objet ou au
thrapeute et sa tendance l'vacuer pour retrouver un contrle en lien avec ses
comportements d'automutilation et avec sa difficult demander de l'aide. Parce que
la patiente tait insatisfaite de la rapidit des changements lis au processus, plusieurs
confrontations furent ncessaires; opposant ainsi son insatisfaction par rapport son
implication dans la thrapie comme ses absences, son ambivalence croire que la
thrapie puisse l'aider, avec sa peur d'explorer les motions ngatives, etc. Mme si
nous reconnaissions les changements effectus chez elle, nous lui mentionnons que la
thrapie n'tait pas termine et que par consquent d'autres crises pourraient survenir
puisque les sentiments ngatifs n'avaient pas t labors. Nous insistions sur le fait
que le suivi devait se poursuivre pour que les changements puissent se consolider.
Elle semblait en accord avec nous jusqu'au jour o elle annula une sance pour ne
plus jamais revenir. Elle ne s'est pas explique par la suite, malgr nos appels pour lui
offrir d'autres avenues de traitement ou d'autres ressources. Lors des dernires
sances, elle parlait d'crire sur ses difficults et sa souffrance. Elle dsirait
poursuivre son cheminement seule, malgr nos objections face l'abandon du
traitement et en raison des progrs raliss jusqu' maintenant.

Le cas de Madame R. dmontre bien la souffrance vcue par les personnes


atteintes de trouble de la personnalit limite, l'ambivalence ressentie face l'objet
ainsi que les difficults rencontres lors du suivi thrapeutique de celles-ci. D'aprs
les critres diagnostiques du DSM IV (1996), Madame R. rpondait bien six d'entre
eux. Nous les aborderons brivement pour dcrire son trouble. Tout d'abord, ses
relations taient caractrises par une instabilit intense oscillant entre la
dvalorisation et l'idalisation qui se manifestait avec ses proches et avec nous lors
des sances. Elle avait tendance nous idaliser quand elle se sentait soulage et
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nous dvaloriser quand elle croyait que le changement n'arrivait pas assez
rapidement. Avec ses proches, cette tendance l'idalisation s'observait galement
quand elle se sentait comprise par ces derniers. Mais la dvalorisation succdait
l'idalisation quand elle se sentait coupable lors de ses crises et lorsqu'on lui
demandait d'aller en thrapie pour rduire ses comportements d'automutilation. Elle
voyait ce genre de demande comme un reproche et une incomprhension de sa
souffrance et de son trouble de la part de ses proches. Elle les dvalorisait en disant
qu'ils ne pouvaient pas savoir mieux qu'elle ce qui pouvait diminuer sa douleur. Elle
voyait cela comme un moyen pour eux de la dnigrer en ne l'acceptant pas comme
elle est rellement, donc comme tant une personne trs souffrante ayant trouv dans
l'automutilation un moyen de contrler et de grer ses mois affectifs.
Deuximement, Madame R. avait tendance viter l'abandon rel ou peru en
coupant les liens avec ses proches. Lorsqu'elle se sentait menace par la peur d'tre
abandonne, elle prfrait s'isoler avant que l'autre ne puisse briser le lien avant elle,
ce qui aurait t encore plus dommageable pour elle cause du sentiment de rejet
ressenti. Les liens avec ses parents et ses enfants plus gs taient souvent
interrompus parce qu'elle ne sentait pas d'appuis de leurs part. Ceci l'amenait briser
leurs relations puis renouer peu de temps aprs, sans jamais vraiment expliquer
verbalement les raisons qui la poussaient vouloir s'loigner d'eux. Elle essayait
souvent de renouer les liens en crivant des lettres d'excuses qui restaient parfois sans
rponse de la part de ces derniers parce qu'ils avaient de la difficult comprendre ce
qui pouvait se passer, selon elle. L'automutilation devenait alors un moyen d'allger
ses souffrances et lui permettait d'abaisser la tension ressentie lors de l'abandon
peru ou rel. Le troisime critre observ est l'instabilit affective parce que
Madame R. pouvait changer d'humeur plusieurs fois par jour, dstabilisant ainsi ses
proches, en augmentant sa souffrance et sa propre incomprhension de ce qu'elle
vivait intrieurement. Elle avait beaucoup de difficult vivre ses changements
rapides d'humeur et voir l'effet de ceux-ci sur son entourage. Quatrimement, un
sentiment chronique de vide faisait l'objet des plaintes de la cliente en thrapie. Elle
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disait qu'elle se sentait vide d'motion ou pleine d'motions ngatives qUi


mergeaient soudainement sans qu'elle ne puisse associer ces dernires des
vnements particuliers. Les colres intenses, le cinquime critre observ chez elle,
survenaient propos d'vnements anodins ou sans aucune cause identifiable et les
proches de Madame R. ont d faire intervenir la police ou les ambulanciers
quelques reprises pour la calmer. Madame R. expliquait lors de notre suivi, qu'elle
restait consciente de tout ce qui se droulait lors de tels vnements, mais tait
incapable de les contrler par elle-mme. Par la suite, elle avait honte de ses colres
et se sentait coupable de faire vivre des motions empreintes de rage son entourage
et s'excusait du tort qu'elle avait pu leur causer. Pour terminer, Madame R. avait fait
deux tentatives de suicide et les gestes d'automutilation taient nombreux et taient
un des principaux motifs de consultation. Nous tenterons maintenant d'expliquer les
comportements d'automutilation de cette cliente l'aide de la thorie du Moi-peau
d'Anzieu (1995).

Dans le cas de Madame R., le dveloppement du Moi-peau s'est fait par une
certaine frustration du lien d'attachement la mre. Elle n'a pas pu dvelopper un
Moi-peau pouvant assurer adquatement la fonction de contenance du psychisme lui
permettant d'avoir le sentiment d'une continuit de son existence et d'un bien-tre de
base. En nous basant sur la relation actuelle avec sa mre, nous pouvions constater
qu'il y a encore hyperstimulation suivi d'arrts brusques de l'excitation lors du
contact avec celle-ci. Ce phnomne se manifesterait, pour un certain temps, par un
lien fusionnel pour ensuite tre interrompu compltement, dcision qui relve de
l'une ou de l'autre. Cela porte croire que la relation avec la mre tait la mme lors
du dveloppement prcoce de Madame R. pour qui il est difficile de ressentir un
sentiment de scurit, sentiment qui semble aussi menac par les abus sexuels dont
elle aurait t victime. Au niveau de la fonction de maintenance du Moi-peau, il est
possible de voir chez Madame R. une certaine dfaillance de celle-ci, car elle n'a pu
atteindre un niveau de scurit suffisant pour ne pas avoir s'agripper lors des
66

relations d'attachement. La pulsion d'agrippement semble encore prsente dans ses


relations parce qu'elle a tendance avoir besoin de l'autre pour avoir un sentiment de
scurit et ses relations se font la plupart du temps sous un mode fusionne!. Le fait
qu'elle utilise galement des mcanismes de dfenses primaires comme le clivage,
l'identification projective, le dni, etc. dmontre aussi que l'adossement du Moi la
mre, comme tant un axe ou support, ne s'est pas ralis dans un lien d'attachement
scurisant, lui permettant de passer des processus primaires au processus secondaires.
Madame R. reste donc fige au niveau des processus primaires qui ramnent
l'investissement pulsionnel vers la personne propre sans que l'objet puisse tre pris
en compte. Dans le dveloppement du Moi-peau, lorsqu'il y a frustration du besoin
d'attachement par des stimulations excessives suivies de privations du contact avec la
mre, celui-ci se dveloppe du ct du masochisme primaire. Il ne permet pas
l'laboration du fantasme de peau commune avec la mre, mais plutt celui de peau
corche par cette dernire, une peau qui ne peut tre rpare par les soins de la mre.
Chez elle, le fantasme de peau corche tait mis en acte dans la ralit par ses gestes
d'automutilation et les plaies devenaient une sorte d'inscription lui permettant de
raliser l'ampleur de sa souffrance qu'elle pouvait elle-mme soigner en pansant ses
blessures cutanes. Les enveloppes qui permettent alors de construire le Moi-peau
sont celle d'excitation et celle de souffrance qui sont ractives dans les expriences
ultrieures parce que les expriences infantiles ont t refoules et non labores,
comme dans le cas de Madame R. La compulsion de rptition ractive constamment
ces enveloppes cause du refoulement et le Moi ne peut que ressentir du dplaisir
suite l'excitation pulsionnelle non labore. Ainsi, pour diminuer ce dplaisir, la
patiente avait recours ses nombreux gestes d'automutilation. La fonction de
contenance semble aussi inadquate chez Madame R. les deux surfaces du Moi-peau,
celle d'excitation et celle de signification, se sont agrges pour n'en former qu'une
seule qui est tordue en plusieurs sens et qui emprisonne les affects en les ramenant
vers la surface. Le noyau existentiel se retrouve vid de son contenu parce que les
affects sont pris dans les torsades du Moi-peau. Voil donc pourquoi la patiente
67

ressentait, la plupart du temps, un vide chronique et les motions ngatives qui


apparaissaient sans raison prcise taient causs par la ractivation d'une torsade du
Moi-peau. Pour celle-ci, le fait de s'automutiler permettait alors par une stimulation
excessive de l'piderme, de ramener les affects ngatifs vers le noyau et d'enrayer le
vide existentiel qu'elle ressentait gnralement. Mme si les motions la surface
demeuraient ngatives lorsqu'elles rintgraient le noyau existentiel, elles semblaient
toutefois prfrables au vide intense ressenti par la cliente. Le fait de s'attaquer la
peau permettait Madame R. de sentir une excitation pulsionnelle externe qui
rorganisait l'conomie du systme psychique de celle-ci, en redonnant des affects au
noyau existentiel des affects. Pour la fonction de pare-excitation, il est possible de
voir chez Madame R. qu'un besoin de stimulation excessive tait ncessaire pour
rintgrer l'investissement pulsionnel vers le noyau du Moi-peau. L'automutilation
lui permettait, en s'attaquant la surface de la peau, qu'une rintgration pulsionnelle
soit faite sans toutefois, en contrler l'intensit ou la qualit. Madame R. avait
galement recours l'automutilation conune recharge libidinale parce que
l'investissement pulsionnel procur par de tels gestes et renvoy de l'extrieur vers
l'intrieur permettait qu'il y ait investissement dans le noyau et dans les diffrents
niveaux du systme psychique. La douleur ressentie par la suite ainsi que les marques
laisses sur la peau servaient de recharge libidinale pour atteindre un certain quilibre
de l'investissement pulsionnel interne en restaurant les limites du Moi. Conune
l'expliquait Anzieu (1995) pour ce qui est du traitement avec les patients limite, le
cadre servant de pare-excitation permettait une continuit, mais il fut difficile de le
maintenir avec Madame R. en raison de ses nombreuses absences, de ses retards et de
ses demandes pour modifier l'horaire des rencontres. Pour en arriver modifier la
fonction contenante du Moi-peau de la cliente, il aurait galement fallu pouvoir
travailler davantage sur les traumatismes et les carences psychiques, mais Madame R.
avait peine laborer sur ces affects ngatifs et avait tendance parler de ses
expriences pnibles d'une faon plus factuelle en ngligeant les motions relies aux
traumas par crainte de ractiver sa souffrance. Conune les fonctions de maintenance
68

et de recharge libidinale se modifient avec le lien l'analyste, il est difficile de voir


un rel progrs ou changement en raison du court laps de temps de la thrapie et de
son arrt brutal. En rsum, nous croyons que Madame R. a quand mme bnfici
des sances de thrapie, car elle avait cess ses gestes d'automutilation, lors des
quatre dernires rencontres. Mais nous croyons que le travail ne s'est pas fait en
profondeur et que Madame R. pourrait avoir encore recours l'automutilation dans le
futur pour l'aider grer ses tats affectifs parce que le processus thrapeutique est
rest inachev. Pour faire suite cette approche pulsionnelle du dveloppement du
Moi, nous allons expliciter l'mergence du Self par une approche relationnelle, celle
de Kernberg et al.
CHAPITRE IV

APPROCHE RELATIONNELLE: KERNBERG ET AL.

4.1 Origines de la thorie

Lors de ses annes d'tudes au Chili, Kemberg tait influenc par le courant
kleinien et par l'ouverture qui rgnait dans les sminaires et discussions, ce qui
favorisa sa crativit et sa pense thorique. Par contre, son arrive aux tats-Unis,
il dut faire face un climat o rgnait la mfiance envers les nouvelles idologies et
envers le mouvement kleinien. Cette situation a port Kemberg s'intresser
davantage la formation des psychanalystes. Son ouverture fait en sorte qu'il accorde
une importance aux ides innovatrices et tout ce qui peut prendre place dans la
clinique. Il mentionne toujours l'apport d'auteurs tels qu'E. Jacques, M. Mahler, E.
Jacobson, W. Grossman, J. Arlow, etc. dans la formulation de sa propre pense
thorique (Durieux, 2003). Pour lui, la thorie devrait pouvoir enrichir la pratique
clinique et vice versa. Ses travaux sont donc penss en fonction d'une ralit clinique
et du besoin d'adapter les interventions en fonction de la clientle qui elles
s'adressent. Le fait de travailler dans un milieu psychiatrique amena Kernberg
rencontrer une clientle ayant des troubles plus graves de la personnalit qu'il dfinit
comme tant une organisation limite et qui fit en sorte que sa pense thorique
divergea de celle d'autres psychanalystes, par exemple de celle de H. Kohut.
Toutefois, il considre avec importance l'interprtation et l'analyse du transfert et du
contre-transfert dans le traitement. Dans ses crits Kemberg met en lumire des
70

phases du traitement observables par les thrapeutes dans leur propre clinique et
propose des exemples d'intervention appliquer lors de ces diverses phases du
traitement. Se basant sur ce qu'il pouvait vivre dans la situation thrapeutique avec
ses propres patients, Kemberg dgagea certaines phases lui permettant de constater
des progrs ou des difficults du patient lors du traitement. Dans l'espoir d'avoir une
approche qui puisse s'adapter l'tat du patient et la gravit de ses symptmes, les
phases ne contraignent pas le thrapeute dans un nombre de sances donnes, mais
plutt vers un processus plus ou moins long selon le cas. Ce processus dpend non
seulement de l'apport du patient en thrapie, mais aussi des habilets du thrapeute et
de sa crativit dans la mise en place d'un climat empathique permettant l'analyse et
l'interprtation des conflits du patient, de ses dfenses, du transfert du patient et du
contre-transfert du thrapeute.

4.2 Le dveloppement du self

Kemberg (1989) reste prs de la conception freudienne voulant que le self et


le Moi soient indissociables en dfinissant le self comme tant une structure
intrapsychique qui merge du Moi et qui en fait partie en mme temps. Il adopte
l'ide d'un stade indiffrenci dans lequel l'enfant et l'objet sont fusionns. Au
dpart, l'enfant, mme s'il est en relation avec la mre, ne peut se concevoir comme
un tre spar de celle-ci. Mais c'est par cette relation qu'il en vient, peu peu, se
faire des reprsentations du self et des reprsentations de l'objet. Ces reprsentations
prennent forme quand l'enfant reoit les soins et les images qui apparaissent dans son
psychisme sont alors nombreuses et floues, elles ne sont pas encore indiffrencies.
Elles commencent se clarifier quand l'enfant apprend reconnatre ce qui vient de
lui et ce qui vient de l'extrieur par les contacts plaisants et frustrants avec la mre.
Les reprsentations du self et de l'objet sont donc clives entre toutes bonnes et toutes
mauvaises dpendamment du type de contacts qui prend place dans la relation mre
71

enfant et seront investies soit par la libido ou soit par l'agressivit. Dans le
dveloppement normal, l'enfant arrive intgrer les reprsentations contradictoires
du self et de l'objet, en passant du stade de la sparation-individuation au stade de la
constance de l'objet o il acquiert le sentiment d'avoir un Moi qui englobe les
reprsentations toutes bOlIDes et toutes mauvaises de son self et de l'objet. Le self est
donc vu conune: ... une fonction et une structure du moi qui, partir de
l'intgration des reprsentations du self qu'elle inclut, devient une structure
suprieure incorporant les autres fonctions du moi - telles que la mmoire et les
structures cogrtives - et aboutit au !ch de Freud et sa dualit (Kemberg, 1989, p.
333). Le self, conune structure intrapsychique appartenant au Moi, permet lorsqu'il
est bien intgr d'avoir une continuit dans le temps et une continuit dans plusieurs
niveaux de fonctionnement interactionnel de l'exprience de soi. Kemberg (1975)
explique que pour en arriver un narcissisme normal le self doit tre investi
libidinalement et qu'il permette l'intgration des investissements libidinaux et
agressifs. Il dfinit alors le self conune tant: .. .l'intgration des images de soi,
bonnes et mauvaises, dans un concept de soi raliste qui incorpore, sans les dissocier,
les diverses reprsentations de soi qui le composent... (Kemberg, 1975, p.182).
Cependant, lorsque le self n'est pas intgr, des manifestations de clivages, de
dissociation ou d'tats contradictoires du Moi sont observables, ainsi que des
sentiments chroniques de vide, d'irralit, etc. Il y aurait une mauvaise intgration des
reprsentations d'objets qui restent divises entre toutes bonnes et toutes mauvaises
lorsque le soi est non-intgr. L'individu ayant un soi non-intgr n'a donc pas sa
disposition un modle intrioris lui permettant d'tre empathique envers les autres
ou de les valuer de faon raliste. Il se baserait plutt sur les perceptions
inundiates, mais celles-ci restent difficilement intgrables et subissent le mme sort
que les reprsentations d'objet. Elles deviennent alors clives en toutes bonnes et
toutes mauvaises. Le self se forme donc partir des relations d'objet prcoces dans
lesquelles l'individu se fera des reprsentations de son self et de l'objet qui teinteront
ses relations futures.
72

4.3 La motivation dans le modle de Kernberg et al.

Le modle de Kernberg est relationnel parce que le self prend racine dans
l'interaction mre-enfant permettant l'enfant d'intgrer des images qui deviendront
des reprsentations de lui ou de son self et des reprsentations de l'objet. Le fait que
Kernberg (1989) croit que les pulsions libidinales ou agressives sont actives par les
affects qui mergent dans la relation, dmontre galement l'importance du niveau
relationnel dans la thorie de ce dernier. Mme si Freud n'implique pas
ncessairement l'objet dans la qute de la libido vers le plaisir ou le dplaisir,
Kernberg (1989) croit que l'objet est essentiel pour que la libido puisse se dcharger.
Il explique ainsi que lors des relations primaires avec l'objet, l'enfant ressent des
affects plaisants ou dplaisants qui activent les pulsions libidinales ou agressives
selon l'affect mergent. Les pulsions actives influenceront leur tour la relation et
les reprsentations que se fait l'enfant de son self et de l'objet. La relation est donc
centrale, car elle permet l'enfant d'avoir le sentiment que son existence est
diffrencie de celle de l'objet en constatant par les contacts qu'il a avec l'objet, en
tant que tel, les limites de son self et celles du self de l'objet. Dans ce modle, la
relation permet la modification des reprsentations de soi et des reprsentations de soi
en lien avec l'autre, amenant accorder une importance particulire la relation
thrapeutique donc l'analyse du transfert et du contre-transfert.

4.4 Les fonctions du self

Le self pour Kemberg (1989) est la fois structure du Moi et la fois fonction
du Moi. Le self en tant que structure du Moi permet, comme il a t mentionn plus
haut, l'intgration des reprsentations bonnes et mauvaises de soi et d'avoir un
sentiment de continuit dans l'exprience de soi et dans l'exprience de soi en
73

relation avec les autres. Lorsque le self est bien intgr, l'individu est capable de faire
la part entre ce qui lui appartient et ce qui appartient l'objet quand il est en relation.
En raison de l'intgration des images bonnes et mauvaises du self, l'individu ayant un
self intgr peut mieux grer les pulsions libidinales ou agressives actives par les
affects qui surgissent lors de la relation en ayant un concept de soi plus nuanc et non
cliv. Cela lui permet galement d'tre empathique envers l'objet parce que lui aussi
est vu avec nuances et le fait d'tre en relation avec ce dernier ne reprsente pas une
menace pour le Moi de l'individu qui peut continuer d'exister mme en prsence de
l'objet. Le self est aussi une fonction du Moi lorsqu'il est considr comme l'lment
permettant d'prouver les affects lors des expriences relationnelles. Tout d'abord, il
donne accs l'enfant une multitude d'images qui surgissent lors de la relation avec
la mre et qui se transformeront en des reprsentations du propre self de l'enfant et du
self de l'objet dans cette exprience relationnelle particulire. ce moment, certains
affects apparatront et les pulsions libidinales ou agressives se dclencheront et elles
auront, leur tour, une influence dans la relation et la perception du self pendant cette
relation. Mme si Kernberg (1989, p.337) accorde une importance particulire aux
affects dans le dclenchement des pulsions, il ajoute que: .. .les pulsions ne se
manifestent pas seulement par des affects, mais par l'activation d'une relation d'objet
spcifique, qui inclut un affect, et dans laquelle la pulsion est reprsente par un dsir
ou un souhait spcifique. Le fait que les pulsions seraient alors actives par les
affects qui surgissent dans une relation prcise, dmontre bien la conception du self
comme fonction du Moi en tant ce qui permet d'prouver et comme structure du
Moi en permettant aussi l'acquisition de reprsentations internalises du self et de
l'objet, et par l'activation de ces reprsentations lors des relations. C'est partir de
l'intgration des reprsentations bonnes et mauvaises que l'individu pourra
dvelopper un narcissisme sain ou normal dpendamment du niveau d'intgration
qu'il atteindra. Lorsque cette intgration reste difficile, l'individu se prsente avec un
Moi cliv qui ne lui permet pas d'avoir une valuation juste ou raliste de son self et
des autres. Ceci entranerait souvent des problmes relationnels, car les relations de
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cet individu au self non intgr sont teintes par les reprsentations du self et de
l'objet qui restent divises en toutes bonnes et en toutes mauvaises.

4.5 La dfinition du trouble de personnalit borderline

Kernberg (1995) explique que les tats-limites, qu'il dnomme organisation


limite de la personnalit, ne suivent pas l'volution des stades classiques de la libido
et il serait difficile d'associer l'mergence de ce trouble un stade en particulier. Se
basant galement sur une approche structurale, il dgage trois critres permettant de
mieux diagnostiquer ce trouble. Tout d'abord, l'auteur dfinit le premier critre
comme tant une diffusion de l'identit qui se manifeste par une mauvaise intgration
de soi et des autres, par une exprience subjective de vide chronique et par des
perceptions ambivalentes de soi et de ses comportements. Les sujets avec une
organisation limite de la personnalit semblent avoir de la difficult comprendre les
autres en raison des perceptions altres et contradictoires qu'ils ont d'autrui. Le sujet
ayant une organisation limite ressent une incomprhension face aux autres causant
des difficults relationnelles o l'autre, en tant qu'objet, se voit incapable de le
comprendre et de s'identifier lui. Le deuxime critre concerne le niveau des
mcanismes de dfense qui sont, chez l'organisation limite, des mcanismes
primaires axs sur le clivage. Par exemple, les mcanismes tels que l'idalisation
primaire, l'identification projective, le dni, l'omnipotence et la dvalorisation,
permettent au Moi d'viter les conflits rsultant des expriences contradictoires de soi
et d'autrui en les sparant, la plupart du temps, en tout bon et tout mauvais.
Cependant, ce sont les affects ngatifs qui prdominent dans le monde interne des
relations d'objet des personnes ayant un trouble borderline. Les amenant ressentir
de la rage, l'affect de base des pulsions agressives, et qui peut se diffrencier par la
suite en haine, envie, colre et irritabilit (Kernberg et al. 2006). Pour terminer, c'est
la capacit maintenir l'preuve de ralit qui doit tre prise en compte dans
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l'valuation. Kernberg (1995, p.7) la dcrit comme tant: ... la capacit de


diffrencier le soi du non-soi, l'intrapsychique des perceptions externes, et d'valuer
le contenu de ses propres motions, conduites et penses dans les normes sociales
ordinaires . L'preuve de ralit aide l'individu interagir selon les normes tablies
dans les situations sociales. Il semble, toutefois, difficile pour les organisations
limites, en raison de leur capacit maintenir l'preuve de ralit, d'user de tact dans
les situations sociales particulirement lorsqu'elles sont stresses. Il souligne aussi
que chez celles-ci, des caractristiques structurales secondaires peuvent tre
observables sous forme de manifestations floues de la faiblesse du Moi, par des
pathologies du Surmoi et par des relations d'objet complexes.

4.6 La position thrapeutique de Kernberg et al.

Dans le modle de Kernberg et al. (1999), la premire phase du traitement est


celle de la contenance des impulsions. Pour ce faire, l'accent est mis sur l'importance
de terminer le traitement et sur le contrle des passages l'acte l'intrieur et
l'extrieur de la sance, et ce, tout en fournissant au patient un espace o tous les
affects peuvent tre exprims. Les auteurs soulignent qu'il faut, avec les patients
ayant un trouble borderline, discuter d'abord des comportements agressifs qu'ils
pourraient manifester envers eux-mmes ou envers les autres. L'tablissement d'un
contrat peut tre ncessaire quand le suicide est une des proccupations principales du
patient et permettra de mieux ragir lors de menaces ou de tentatives de suicide. D'un
point de vue lgal ou thique, le traitement propos respecte les normes, car il planifie
l'avance comment le thrapeute et le patient ragiront aux pulsions suicidaires de ce
dernier, parce que la qualit de la communication est maintenue et parce que le
suicide devient une priorit de l'exploration au cours des sances qui le ncessitent.
L'agressivit peut galement s'exprimer sous forme de menaces d'homicide envers le
thrapeute ou un tiers, par des intrusions dans la vie du thrapeute ou par des menaces
76

d'interrompre le traitement. Les auteurs observent aussi certains problmes dans le


traitement relis ces patients, par exemple, certains sont malhonntes ou cachent des
informations, leur prsence est irrgulire, leur disponibilit est limite dans les
sances, ils font des bris de contrat, des passages l'acte, de l'automutilation, ou font
un travail thrapeutique de faon superficielle. D'autres problmes sont crs en
dehors de la thrapie et concernent le plus souvent les honoraires et l'horaire.
Kernberg et al. (1999) croient galement qu'il est prioritaire de bien identifier de quel
type de transfert il s'agit par exemple, psychotique, paranode, narcissique ou
dpressif et d'en discuter avec le patient. Selon eux, il semble important de laisser
parler le patient en premier, il pourra ainsi discuter de ses proccupations les plus
pressantes. Cependant, il est souhaitable que le thrapeute puisse contrler d'une
certaine faon la qualit de la communication en favorisant, par ses interventions,
l'exploration de certains thmes que le patient amne. L'tablissement et le maintien
de l'alliance thrapeutique est l'un des changements esprs dans la premire phase
du traitement d'aprs Kernberg et al. (1999). Ils croient qu'une alliance est bien
tablie lorsque les attentes sur les rsultats et la participation au traitement sont bien
dfinies par les deux parties, quand le thrapeute investit le patient en reconnaissant
sa partie saine, quand le patient et le thrapeute sont capables de tolrer l'agression et
quand une capacit de maintenir un dialogue s'est dveloppe entre les deux. Malgr
l'amnagement de ce type de cadre, il arrive que le thrapeute doive faire face des
situations de crises varies.

Lors de la gestion des crises, le thrapeute doit s'ajuster soit en renforant le


cadre du traitement ou en s'cartant de sa position de neutralit. Pour ce faire,
Kernberg et al. (1999, p.325) expliquent que: .. .le thrapeute peut augmenter la
vitesse de ses interprtations, faire des interprtations plus profondes, et/ou devenir
plus proactif dans le sens d'appeler le patient la maison ou de communiquer avec un
membre de la famille . Pour commencer, le thrapeute doit discuter des motifs qui
ont amen le patient, ce moment prcis, briser le contrat en crant une situation
77

qui avait t prdite par ledit contrat, puis il ragira en fonction du type de crise. Par
exemple, avec les patients ayant un trouble borderline, la menace de mettre fin au
traitement est souvent prsente en raison de leur problmatique relationnelle.
Toutefois, les auteurs croient que le thrapeute pourra rester calme et disponible s'il
tient compte du fait que l'effet ngatif de la ractivation des relations d'objet primaire
est l'envers d'une demande pour obtenir des soins et de l'amour. Une forme de crise
est aussi relie la non-conformit du patient ses autres traitements parce que le
thrapeute n'est souvent pas inform sur le champ et cette non-conformit reprsente
une attaque au travail thrapeutique et un essai d'avoir un certain contrle. ce
moment, le thrapeute devra diriger ses interventions sur les raisons qui ont pouss le
client cesser ses autres traitements et sur la qualit de la communication de ce
dernier. D'autres types de crise comme le transfert psychotique, la psychose brve, la
psychose induite par une substance, les pisodes dpressifs, les visites l'urgence, les
hospitalisations, les appels du patient et l'absence du thrapeute, demandent un
ajustement du cadre et du thrapeute. Les tentatives de suicide en dbut de traitement
peuvent tre une faon pour le patient de voir si le thrapeute appliquera les diverses
modalits du contrat. Les causes de ce comportement sont diverses et Kemberg et al.
(1999, p.328) croient que: L'idation suicidaire peut aussi reprsenter une
expression de rage, une tentative de contrle, un moyen de torture, ou un signal de
dtresse . Selon les auteurs, lors de tentatives de suicide ou de comportements
suicidaires, le thrapeute devrait valuer, tout d'abord, la prsence ou non de
dpression. Si le niveau de dpression est lev, le risque suicidaire augmente et le
patient doit tre dirig vers le milieu hospitalier pour une valuation de son tat. Par
la suite, il devra vrifier la prsence ou l'absence d'intentions suicidaires. Si elles sont
relies l'idation suicidaire, nous rappelons au patient sa responsabilit de
demander de l'aide au besoin l'urgence. Si par contre, il n'y a pas d'intention
suicidaire, le thrapeute poursuivra le travail d'exploration. Lorsque le thrapeute est
certain que le patient n'a pas de dpression majeure, il doit continuer explorer les
raisons de ces comportements, car elles pourraient tre relies l'autodestruction
78

comme chez les patients borderline. Dans ce cas, ces comportements sont utiliss
pour obtenir des gains secondaires et ont une signification de domination, de contrle,
de manipulation ou pour pouvoir ressentir une souffrance psychique plus forte. En
dernier lieu, si le thrapeute n'est pas confiant que le patient respectera le contrat, il
doit insister pour qu'il se rendre l'hpital pour une valuation ou un traitement
pharmacologique. Quand le thrapeute travaille avec un patient qui a un historique
d'automutilation, il doit envisager et accepter la possibilit que le patient meure. Il
doit aussi discuter avec ce dernier du fait que ses comportements autodestructeurs ou
suicidaires peuvent tre un moyen pour l'attaquer en tant que thrapeute. ce
moment, une rencontre avec la famille peut tre ncessaire et fait partie de
l'amnagement du contrat. Dans le modle de Kernberg et al. (1999) l'hospitalisation
semble tre un dernier recours dans la maintenance du contrat prtabli.

4.7 Prsentation du cas de Madame S.

Nous vous prsenterons tout d'abord les raisons qui ont amen Madame S.
nous consulter pour ensuite dcrire l'aide des critres diagnostiques du DSM IV
(1996) le trouble de personnalit borderline de la cliente et, pour terminer, expliquer
son trouble l'aide de la thorie de Kernberg et al. (1999), et illustrer comment
Madame S. n'a pu atteindre un dveloppement de son self amenant une certaine
cohsion.

Madame S. est une Jeune femme au dbut de la vingtaine qUI est venue
consulter suite deux tentatives de suicide s'tant produites dans le mme mois. Elle
avait dcid de nous consulter parce qu'elle se questionnait sur les raisons l'ayant
pousse commettre de tels gestes et pour plaire ses parents qui s'inquitaient
beaucoup de son bien-tre. Comme elle venait de rintgrer le foyer familial, elle
pensait que le fait d'tre en thrapie pouvait l'aider amliorer ses relations difficiles
79

avec sa mre. Elle avait galement un dsir rel de mieux comprendre sa souffrance
et de parler de ses relations amoureuses la plupart du temps source de dception. Lors
de la premire tentative de suicide, Madame S. a t hospitalise et un diagnostic de
trouble de personnalit limite a t pos. Elle a alors eu une mdication qu'elle a
utilise pour attenter ses jours une semaine aprs sa sortie de l'hpital, ce qui
l'amena nouveau tre hospitalise, mais, cette fois-ci aux soins intensifs. En
voyant l'inquitude de sa mre face la situation et considrant sa propre inquitude,
Madame S. dcida d'entreprendre une dmarche thrapeutique. Elle nous explique
alors sa grande difficult faire confiance aux autres et se demande comment elle
pourrait exprimer ce qui la perturbe. Nous commenons par essayer d'explorer ses
tentatives de suicide, mais Madame S. se sent mal l'aise et minimise l'impact de ses
gestes. Nous interprtons sa difficult en parler et ce qui l'a amene attenter ses
jours en abordant la honte ressentie face ses gestes, ce qui l'empcherait d'en parler
avec quelqu'un qu'elle ne connat pas et en qui elle n'a pas confiance pour l'instant.
Par contre, nous voquons l'importance d'explorer avec elle ces thmes au moment
o elle sera dispose en discuter avec nous. Madame S. nous explique alors qu'elle
est la cadette et la seule fille de la famille. Elle dit qu'elle a eu une enfance normale et
qu'elle a toujours t trs gte par ses parents qui voulaient toujours lui donner ce
qu'il y avait de mieux. Elle a, cependant, toujours ressenti beaucoup de pression de la
part de sa mre pour russir qui, selon elle, souhaite qu'elle soit parfaite. Sa mre
craindrait ce que les autres pourraient dire au sujet de sa fille. Madame S. dit que ses
frres ans n'ont pas eu le mme traitement qu'elle et qu'ils taient plus libres de
faire ce qu'ils voulaient puisque leur mre ne voit pas leurs erreurs de la mme faon
que les siennes, parce qu'ils sont des garons. Madame S. a particip plusieurs
activits parascolaires au secondaire et a toujours t entoure de plusieurs amis. Par
contre, elle dit ne pas vraiment se dvoiler dans ses relations amicales et prfrait,
depuis son adolescence, se confier une de ses tantes en qui elle avait une grande
confiance, car elle n'avait pas l'impression d'tre juge par celle-ci. Madame S.
explique qu'elle a commenc boire et consommer de la marijuana la fin de
80

l'adolescence suite une dception amoureuse. Elle se serait sentie abandonne et


rejete par son premier amoureux aprs avoir eu une relation sexuelle avec lui. Elle
s'tait alors dit que cela ne lui arriverait plus et ne s'engagerait plus dans des relations
amoureuses par peur d'tre rejete. Ses relations amoureuses ne duraient que
quelques mois et son estime d'elle-mme diminua beaucoup en raison de sa sexualit
dbride et parce qu'elle croyait que les jeunes hommes ne pouvaient s'intresser
elle que pour avoir des relations sexuelles. Elle expliquait que sa mre n'aimait pas
ses copains et elle prfrait rompre avec eux pour ne pas envenimer sa relation qui
tait toujours chaotique avec sa mre. Elle rencontra enfin un jeune homme digne de
sa confiance et emmnagea avec lui ses dix-huit ans malgr la dsapprobation de sa
mre qui croyait que ce n'tait pas un homme pour elle. Elle demeura avec lui
pendant prs d'un an et Madame S. sentit qu'il tait de plus en plus indpendant et ne
s'occupait plus d'elle depuis qu'ils avaient emmnag ensemble. Aprs plusieurs
ruptures et rconciliations, Madame S. dcida de mettre un tenne dfinitivement
cette relation et alla rester chez une amie. Comme son amie n'tait pas souvent la
maison, elle se sentait seule, sortait souvent et abusait de l'alcool pour diminuer la
souffrance relie sa solitude. Malgr le fait qu'elle avait plusieurs amis, Madame se
sentait seule et avait tendance adopter des comportements destructeurs pour allger
sa douleur. Elle eut recours l'automutilation la premire fois au dbut de la
vingtaine, en se frappant aux jambes et aux bras lorsqu'elle tait en colre et
anxieuse. Elle disait que les ecchymoses laisses par ces gestes disparaissaient avec le
temps et qu'elle ne pourrait pas tre juge par les autres ou faire honte sa mre. Le
jugement des autres prenait une trs grande place dans la vie de Madame S. qui
agissait la plupart du temps en fonction de ce qu'ils pouvaient penser d'elle. Elle avait
tendance se sentir toujours prise en dfaut et croire qu'elle devrait tre parfaite
pour que les autres puissent l'aimer. En voyant que la perfection tait un but
impossible atteindre, elle se diminuait et venait croire qu'elle n'avait aucune
valeur pour les autres et surtout pour sa mre. Madame S. expliquait qu'elle avait tout
pour tre heureuse, mais n'y parvenait pas, elle disait avoir eu la chance de pouvoir
81

en parler avec sa tante qu'elle estimait beaucoup. Quelques mois avant sa premire
tentative de suicide, sa tante dcda et Madame S. s'est sentie abandOIll1e parce
qu'elle n'avait plus personne qui se confier. Elle a alors eu des problmes
alimentaires suite ce dcs et a perdu plus de trente-cinq livres en six semaines.
Suite cette perte de poids, Madame S. se trouvait plus belle et plus confiante, car
elle avait au moins le contrle sur une chose dans sa vie, son poids. Elle dit avoir
commenc prendre de la cocane pour contrler son poids et pour l'effet euphorisant
de cette drogue qui lui permettait de se sentir bien en prsence des autres. Madame S.
avait toujours aim les motions fortes parce que celles-ci lui faisaient ressentir
qu'elle tait vivante. Elle avait aussi tendance adopter une conduite dangereuse au
volant en roulant grande vitesse et faire des achats compulsifs parce que le fait
d'acqurir de nouveaux vtements lui donnait l'impression qu'elle prenait soin d'elle
et se sentait enfin belle et bien dans sa peau. Vivant des difficults motionnelles et
financires, Madame S. retourna vivre avec ses parents. Elle avait cependant
beaucoup de problmes grer la frustration relie aux rgles que sa mre lui
imposait sur ses alles et venues. En plus de devoir faire le deuil de sa tante. Croyant
ne pas pouvoir survivre ses problmes, elle dcida d'en finir en commettant une
premire tentative de suicide, puis une deuxime. Ayant vcu ses hospitalisations
comme des situations plutt traumatisantes, elle dcida de consulter pour mieux
comprendre ce qui lui arrivait.

Nous avons donc rencontr Madame S. pendant dix-huit sances, auxquelles


elle a bien particip malgr quelques annulations de sa part. Au dbut, il lui tait trs
difficile d'aborder les thmes du suicide et de l'automutilation, car le lien de
confiance n'tait pas encore tabli et elle craignait que nous la jugions ngativement.
Par contre, d'une sance l'autre, il tait plus facile pour elle de dire ce qui se passait
rellement dans sa vie et dans ses relations. Madame S. avait tendance minimiser
ses actes en relatant qu'une seule partie de la situation et des motions qui y sont
associes. Toutefois, elle apportait plusieurs dtails par la suite dans les autres
82

rencontres. Nous avons vu chez Madame S. une grande amlioration en milieu de


suivi, car elle se sentait plus libre de nous parler et d'explorer, sans se sentir juger,
des sentiments ngatifs qu'elle avait. Elle a aussi modr sa consommation d'alcool
et a arrt de prendre des drogues n'en ressentant plus le besoin quand elle tait en
situation sociale, comme auparavant. Le fait de discuter des relations problmatiques
avec sa mre lui a permis de mieux comprendre les enjeux entre les deux et de se
rapprocher de sa mre en asswnant un peu plus son autonomie. Mme s'il lui tait
difficile de croire qu'elle pourrait avoir une relation amoureuse dans laquelle elle se
sentirait bien et respecte, le fait d'explorer ce qu'elle avait vcu jusqu' maintenant
lui permit de mieux dfinir, ses attentes envers l'autre, ce qu'il pourrait lui apporter,
ainsi que sa propre place au sein d'une relation amoureuse. Les symptmes
d'automutilation et les ides suicidaires taient beaucoup moins prsents suite aux
premires rencontres, car le fait de pouvoir verbaliser ce qu'elle ressentait lui
permettait de mieux comprendre ses propres enjeux. Malgr sa crainte du jugement
des autres, elle s'est rendue l'hpital lorsqu'elle a vcu une crise suicidaire et en a
discut par la suite, avec sa mre, respectant ainsi le contrat tabli lors des premires
rencontres visant chercher de l'aide en situation de crise. Avant le dbut du suivi,
elle avait repris le poids perdu suite au dcs de sa tante. Elle avait moins de difficult
s'alimenter mme si l'ide du contrle restait prsente et qu'elle s'estimait
davantage lorsqu'elle tait mince. Elle tait consciente du risque pour sa sant et
voulait faire des efforts pour s'accepter et s'aimer comme elle est. Elle avait toutefois
toujours tendance penser que tout allait mieux pour elle lorsqu'elle tait plus mince.
Elle disait que la thrapie lui faisait du bien, car elle pouvait enfin exprimer sans
crainte d'tre juge ce qu'elle ressentait et ne fut pas rfractaire au changement de
thrapeute lors de notre dpart. Elle a donc continu son suivi jugeant que cela
pourrait srement lui tre bnfique, puisque le temps qui nous tait allou n'avait
pas permis de discuter en profondeur de tout ce qui la tracassait. Elle tait beaucoup
moins mfiante face la poursuite de sa thrapie en voyant qu'il lui avait t possible
de s'engager dans un processus thrapeutique et de faire confiance l'autre. Mme si
83

Madame S. avait beaucoup de symptmes relis son trouble de personnalit limite,


nous pouvons dire que son suivi avec nous c'est bien droul. Nous esprons qu'elle
ait pu continuer son travail avec un autre thrapeute en tablissant un lien de
confiance lui permettant de travailler sur ses motions ngatives et ses problmes
relationnels pour consolider le changement qui s'tait amorc avec nous.

Pour mieux comprendre le cas de Madame S., nous allons maintenant dcrire
le trouble observ chez elle l'aide de six critres diagnostiques du DSM IV (1996).
Selon le premier critre observ, l'vitement de l'abandon rel ou peru est trs
marqu chez Madame S. qui prfre ne pas s'engager dans des relations amoureuses,
par exemple, par crainte que l'autre l'abandonne ou la rejette. Les ruptures de liens
amicaux ou amoureux taient frquentes chez Madame S., car elle ressentait que
l'autre ne pouvait pas vraiment s'intresser elle parce qu'elle croyait qu'elle n'en
valait pas la peine. L'instabilit des relations, tant le deuxime critre diagnostique
observ, nous permettra de mettre en vidence les problmes relationnels rencontrs
par la patiente. Dans ses relations, Madame S. idalisait beaucoup l'autre, mais le
dvalorisait par la suite quand elle tait due parce qu'il ne pouvait deviner ou
rpondre ses besoins sans qu'elle ait les formuler. Comme elle oscillait souvent
entre l'idalisation et la dvalorisation de l'autre dans ses relations, il tait difficile
pour l'autre, par exemple pour sa mre, de comprendre ce que Madame S. voulait ou
pensait rellement et de bien communiquer avec celle-ci. D'aprs le troisime critre
observ, Madame S. avait de la difficult avoir une stabilit au niveau affectif et elle
tait souvent irritable et anxieuse compliquant ainsi, ses relations avec les autres.
Dans ses rapports amoureux, elle prouvait de l'anxit face ce que l'autre pouvait
penser d'elle, mais pouvait par la suite devenir irritable quand elle croyait qu'elle
pouvait tre rejete ou tre due par l'autre. Une perturbation au niveau de la notion
de soi, le quatrime critre, tait observable chez elle par sa tendance se percevoir
de faon ngative, voire, comme une personne mauvaise. Ce sentiment faisait en sorte
qu'elle changeait de buts, de valeurs, d'amis frquemment, pour ensuite se
84

reconnatre certaines qualits ou aptitudes pour un court laps de temps. Elle ignorait
ce qu'elle dsirait rellement dans la vie et entreprenait souvent des projets qui
n'aboutissaient pas ou qu'elle abandonnait aprs un certain temps croyant ne pas les
russir. Le cinquime critre observ, l'impulsivit marque dommageable pour la
personne se manifestait dans quatre domaines chez elle, par des achats compulsifs,
l'abus de drogues ou d'alcool, une conduite automobile dangereuse et des relations
sexuelles risques. Madame S. avait parfois tendance boire jusqu' tre ivre et se
retrouvait avec des partenaires qu'elle ne connaissait pas et avec qui elle avait des
relations sexuelles parfois non protges. Elle dit s'tre retrouve quelques fois dans
des situations o elle a eu peur pour son intgrit physique en se retrouvant avec des
trangers. Elle acceptait dans ses situations d'avoir des relations sexuelles pour les
satisfaire et pouvoir repartir chez elle sans heurt. Pour terminer, les gestes
d'automutilation et les deux tentatives de suicide de Madame S., font partie du
sixime critre diagnostique observ. Pour mieux comprendre les enjeux relationnels
chez Madame S., nous utiliserons les notions thoriques de Kemberg et al. (1999)
pour expliquer comment le self de celle-ci s'est dvelopp, sans pour autant atteindre
un niveau de cohsion suffisant pour qu'elle puisse tre bien dans ses relations.

Tel qu' illustr prcdemment dans la thorie de Kemberg (1975), le self est
une structure et une fonction du Moi qui permet l'intgration des images de soi
bonnes et mauvaises dans un concept de soi raliste. Nous pouvons observer chez
Madame S. que le self n'est pas intgr ou cohsif. Il est difficile pour elle de se
reconnatre des qualits parce que son concept de soi demeure cliv et la perception
qu'elle a d'elle-mme se situe plutt du ct des investissements agressifs, en se
voyant comme quelqu'un de mauvais. Lors de relations, elle a tendance voir l'autre
d'une faon clive galement, ce qui fait en sorte que la relation est frquemment
interrompue lorsque l'autre devient tout mauvais. La peur de l'abandon se manifeste
aussi parce qu'elle craint que l'autre la peroive comme quelqu'un de mauvais et la
rejette. Comme le self demeure non-intgr, la perception de soi ou de l'autre reste
85

dans un mode de diffrenciation et l'autre ne peut tre peru qu' l'aide


d'investissements clivs galement, soit comme tant tout bon ou tout mauvais. Dans
ce contexte, l'autre doit fonctionner aussi dans un mode de clivage. Par exemple ce
mode, peut amener la cliente croire que l'autre la percevra comme tant toute bonne
ou toute mauvaise et fait en sorte que le jugement de l'autre devient quelque chose
d'intolrable selon les affects activs dans la relation. Madame S. prouve aussi une
difficult valuer ce que l'autre pourrait penser d'elle. Elle croit que ce dernier la
peroit de la mme manire qu'elle se voit elle-mme. Une rigidit s'installe alors
dans les relations, car il devient difficile d'tre empathique en raison des
reprsentations clives, l'autre devrait donc ragir selon ce que Madame S. peroit
d'elle-mme ou de l'autre. Comme l'objet est vu comme tant tout bon ou tout
mauvais, la confiance est difficile tablir parce que l'objet a peu de latitude pour
ragir diffremment, surtout lorsqu'il est peru comme un objet tant tout mauvais et
sans nuance. Si l'autre ne ragit pas selon les perceptions clives, il est alors difficile
de le comprendre et les relations deviennent complexes et conflictuelles. Le premier
critre de l'valuation des personnes ayant un trouble de personnalit limite est la
diffusion de l'identit, il est observable chez Madame S. Elle se base alors sur des
perceptions clives pour s'valuer et valuer l'autre et ne lui permettant pas de sentir
une continuit de son existence. Un sentiment de vide est alors prouv par cette
dernire, en raison de cette incapacit ressentir une continuit et une cohsion de
son self quand elle est seule ou mme lorsqu'elle est en lien avec les autres. Elle
semble galement manifester certaines ambivalences quant sa perception d'elle
mme et de ses propres comportements. Elle se demande pourquoi elle n'est pas
heureuse alors qu'elle a tout pour elle et pourquoi elle a tendance rompre ou fuir
quand elle aimerait s'investir avec quelqu'un qui lui plat. Elle questionnait beaucoup
son besoin d'avoir des motions fortes comme ses abus d'alcool ou de drogues, ses
achats compulsifs, sa conduite automobile et ses relations sexuelles risques. Elle
voyait dans tout cela des comportements parfois normaux et parfois inquitants. La
diffusion de l'identit tait suspendue momentanment chez Madame S. lorsqu'elle
86

s'automutilait parce que la douleur physique permettait de rintgrer certains affects


ngatifs dans le Moi. Cet investissement pulsionnel remplacerait le sentiment de vide
ressenti auparavant. L'automutilation permettrait aussi de ne plus avoir un sentiment
d'irralit par une restauration des limites du Moi, parce que la douleur physique qui
merge suite l'acte, est bien relle et souvent accompagne de marques visibles,
comme les ecchymoses. Lorsque l'objet est peru comme tout bon, la dpendance
ressentie envers lui est si grande que Madame S. avait l'impression de ne plus avoir
de contrle; l'automutilation dans ce cas, pourrait tre vue comme un moyen de
reprendre un contrle sur soi en s'attaquant au corps. Quand la patiente ressentait une
grande dpendance face l'objet, par exemple lorsqu'un homme lui plaisait
rellement, la crainte d'tre abandonne par lui devenait encore plus insupportable.
Lorsque Madame S. se percevait comme toute mauvaise, elle prfrait souvent
s'isoler plutt que d'tre rejete ou abandonne par l'objet. Dans cette situation,
l'automutilation viendrait diminuer la tension ressentie lorsqu'elle avait des affects
ngatifs en lien avec l'abandon rel ou peru de la part de l'objet. Le deuxime critre
d'un trouble de personnalit limite, selon Kemberg et al., est l'utilisation de
mcanismes de dfense primaires tels que le clivage, l'identification projective, le
dni, l'omnipotence et la dvalorisation. Il tait vident que Madame S. utilisait ces
mcanismes de dfense. Elle avait tendance dnier certains faits qu'elle avouait par
la suite et/ou l'importance de ses gestes, se voir et voir l'autre de faon clive, se
sentir omnipotente quand elle exerait un contrle sur son alimentation lui donnant le
sentiment d'tre toute puissante par la suite quand elle tait en relation. Une tendance
se dvaloriser et dvaloriser l'autre quand il ne rpondait pas ses besoins ou
n'agissait pas selon ses perceptions clives tait aussi observable. Le dernier critre
est la capacit maintenir l'preuve de ralit. Madame S. avait beaucoup de
difficult valuer ses comportements d'aprs les normes sociales tablies et parfois
avait une identit diffuse. Elle avait alors l'impression d'agir presqu'inconsciemment
lors de ses crises d'automutilation ou suicidaires. Ces crises se manifestaient, selon
elle, sans raison apparente. Elle se voyait faire les gestes de l'extrieur, comme dans
87

un rle d'observateur externe, parce qu'elle tait dconnecte de ce qui se passait et


n'avait pas de rel contrle sur la situation. Le contrle des gestes d'automutilation et
des tentatives de suicide prend une place importante dans la premire phase du
traitement dans le modle thrapeutique de Kernberg et al. (1999). Cette phase
consiste en la contenance des impulsions. Tel que mentionn prcdemment, nous
avons tent de faire valoir l'importance de terminer le traitement mme si la cliente
devait le faire avec un autre thrapeute. Nous avons aussi explor ds les premires
rencontres, les tentatives de suicide et les gestes d'automutilation en laissant
Madame S., au cours des sances, l'espace ncessaire pour discuter de ce qui la
proccupait le plus. Un contrat visant chercher de l'aide en situation de crise a
galement t tabli avec Madame S. Selon notre entente, elle s'est rendue l'hpital
quand elle a senti qu'elle pouvait tre un danger pour elle-mme et en a discut avec
sa mre et avec nous par la suite. Il a sembl parfois difficile pour la cliente, de prime
abord, de dire ce qu'elle pensait rellement ou d'aborder certains sujets par crainte
d'tre juge. Elle a t en mesure de discuter de ses proccupations en ajoutant ou
corrigeant quelques dtails de ses expriences au fur et mesure que le lien de
confiance s'laborait. Par exemple, elle avait tendance dvoiler qu'une partie de la
vrit en dniant certains lments importants tels que sa consommation de drogue,
ses relations sexuelles risques ou sur ses conduites alimentaires. Lorsqu'elle a senti
qu'elle n'tait pas juge et que nous tions l pour l'aider dans la comprhension de
son tat et de ses gestes inappropris ou dangereux pour elle, Madame S. accepte de
se livrer davantage en corrigeant ou en amenant d'autres dtails sur les sujets abords
prcdemment. L'instauration d'un climat de confiance par la rgularit des
rencontres a fait en sorte que la patiente tait apte reconnatre sa propre capacit
tre en lien et s'exprimer sur des thmes qui suscitaient chez elle des sentiments
ngatifs et que malgr cela la relation pouvait perdurer. Nous croyons que Madame S.
a pu commencer raliser que malgr ses perceptions clives, certaines nuances
taient possibles dans les relations mme si l'autre ne ragissait pas en fonction du
clivage de ses perceptions. Ceci l'a grandement aid se rapprocher de sa mre et
88

diminuer les conflits la maison. Mme si notre suivi a t de courte dure, Madame
S. tait consciente de l'importance de poursuivre le traitement et tait moins
rfractaire au changement de thrapeute parce qu'elle avait pu sentir qu'un lien de
confiance tait possible. Voyant que la thrapie l'amenait mieux comprendre ses
enjeux et l'aidait se sentir mieux en dcouvrant les causes de ses difficults. Nous
avons constat une amlioration chez elle par l'arrt de ses gestes d'automutilation et
croyons qu'elle a srement pu bnficier de la poursuite de son suivi. Nous
terminerons donc, en vous prsentant une approche dveloppementale du self, celle
de Fonagy et al. (2004).
CHAPITRE V

APPROCHE DVELOPPEMENTALE : FONAGY ET AL.

5.1 Origines de la thorie

Les travaux de Fonagy et al. (2004) se basent sur des approches


psychanalytiques et sur une approche philosophique de l'esprit permettant de dfinir
le processus par lequel l'enfant comprend l'esprit des autres et de ce fait, le sien. Les
auteurs tiennent compte non seulement des cognitions, mais aussi des affects, les
diffrenciant ainsi des autres approches cognitives, mais les reliant aux thories de
l'attachement. Les recherches faites dans le domaine de l'attachement fournissent,
ces derniers, des donnes empiriques confirmant que le self de l'enfant se dveloppe
partir de la relation affective qu'il entretient avec la personne qui lui donne les
soins. Fonagy et al. (2004) proposent alors une reformulation qui consiste voir aussi
l'attachement comme quelque chose permettant la formation de systmes
reprsentationnels qui assureraient une part dans la survie de l'tre humain. Ils font
un rapprochement entre les thories psychanalytiques et celles de l'attachement et
c'est essentiellement pour enrichir les thories de John Bowlby que les auteurs ont
dvelopp la thorie de la rgulation des affects et de la mentalisation. Fonagy et al.
(2004, p.5) proposent que: .. .la rflexion du self ainsi que l'habilet reflter
l'esprit des autres sont des capacits construites qui sont dveloppes (ou non) en
dehors des relations prcoces. Depuis que la mentalisation est un aspect central du
fonctionnement social humain, nous pouvons infrer que l'volution a plac des
90

valeurs particulires sur le dveloppement de structures mentales pour l'interprtation


des actions interpersonnelles . Ainsi, la mentalisation, qui est la conscience d'avoir
un esprit pouvant modrer notre exprience du monde, est relie au type
d'attachement de l'enfant. La qualit de l'attachement, se manifestant par un lien
scure ou inscure, donne un indice des capacits de mentalisation de l'enfant. Selon
les auteurs, un type d'attachement inscure dmontrerait une limitation au niveau des
habilets mentaliser, amenant le sujet une dsorganisation des relations
d'attachement dans une situation de stress. Un autre aspect thorique prsent par
Fonagy et al. (2004), concerne galement la dsorganisation des relations
d'attachement, mais en considrant, cette fois, le besoin constant d'utiliser
l'identification projective dans les relations pour extrioriser une partie trangre au
self. Les auteurs utilisent le concept d' alien self pour expliquer le fait que certaines
parties du self sont trangres l'enfant, car elles sont le rsultat d'une rflexion
inadquate de l'motion par la personne qui lui donne les soins. Ils expliquent
que: Quand les soins parentaux sont extrmement insensibles ou en dysharmonie,
nous supposons qu'un dfaut est cr dans la construction du self psychologique...
L'enfant est forc internaliser la reprsentation de l'tat mental de l'objet comme
une partie centrale de lui-mme. Mais dans certains cas, l'autre intrioris demeure
tranger et dconnect des structures du self constitutionnel (Fonagy et al., 2004,
p.ll). Dans la plupart des relations de ces enfants, l'identification projective est alors
frquemment utilise pour se dbarrasser de ce qui est tranger en le projetant sur
l'autre. Avec les concepts de mentalisation et d'alien self, Fonagy et al. (2004)
veulent favoriser la comprhension de la problmatique borderline qui peut se
retrouver des degrs divers chez plusieurs patients, mme ceux qui n'ont pas de
diagnostic formel. Les auteurs ont donc cr une thorie qui peut intgrer les donnes
cliniques et empiriques dans la pratique thrapeutique en permettant de comprendre la
pathologie partir du niveau ou du dfaut de mentalisation du patient.
91

5.2 Le dveloppement du self

Malgr le fait que chez l'enfant l'universalit de certaines motions et de leurs


expressions faciales associes a t dmontre (Ekman, 1993), Fonagy et al. (2004)
ne pensent pas que l'enfant est totalement conscient de ce qui se passe en lui et est
capable de le diffrencier en l'associant une motion prcise. Pour eux, il n'existe
pas de contenant motionnel prsent ds la naissance. Il mergerait de l'apprentissage
par observation de l'expression des affects chez les autres, par l'association de ces
motions la situation et aux rponses comportementales en lien avec cette motion.
Leur hypothse est que l'enfant se base tout d'abord sur les stimuli externes pour se
construire une reprsentation primaire de l'motion, mme si certains stimuli internes
sont activs. Ainsi les stimuli externes ne sont pas perus par l'enfant de faon
consciente et parce qu'ils ne sont pas groups de manire pouvoir y distinguer une
motion spcifique. Il semblerait qu'un systme de communication s'installerait,
entre la mre et l'enfant suite la naissance, dans lequel la mre jouerait un rle de
modratrice des tats affectifs de l'enfant en lui refltant ses motions d'une faon
marque, interprte par l'enfant comme tant une version simule de sa propre
motion. Les auteurs proposent alors que les transformations comportementales,
diffrencies entre celles ralistes et celles marques, forment un code de
communication gnralis dans le dveloppement normal. Ce code serait associ tout
d'abord un dcouplage rfrentiel du contenu motionnel exprim par la personne
qui manifeste le comportement, ensuite l'ancrage rfrentiel du contenu exprim
dans une personne autre que celle dmontrant l'motion (en l'occurrence l'enfant) et
pour terminer, l'arrt des consquences de la version relle du contenu exprim. Ainsi
le modle du biofeedback social de la rflexion des affects propose donc que la mre
module l'tat affectif de l'enfant, en lui fournissant une expression comportementale
marque rpondant au comportement que l'enfant utilise pour exprimer son motion.
La rflexion des affects permettrait le dveloppement de deux fonctions essentielles,
92

soit la rgulation des affects et soit l'intriorisation de l'motion par l'apprentissage


environnemental rsultant en l'mergence d'une reprsentation secondaire de
l'motion chez l'enfant. Pour que l'enfant puisse dvelopper un self cohrent, la
rflexion des affects par une figure parentale doit tre assez adquate pour lui
permettre de comprendre, l'aide de l'motion reflte marque, son motion et de
pouvoir par la suite prdire le comportement appropri quand il ressent cette motion.
Cependant, les auteurs dmontrent que le dveloppement du self de l'enfant peut tre
dficient rsultant d'un manque de marquage au moment de la rflexion des affects
ou s'il y a un manque de congruence entre l'motion reflte et celle ressenti
rellement par l'enfant. Le conflit se trouve donc au niveau du miroir parental qui
comporte certaines lacunes par rapport ce qu'il devrait tre. Fonagy et al. (2004)
expliquent que lorsqu'il y a un manque de marquage le parent reflte les motions
ngatives de l'enfant en produisant une version trop similaire la version relle de
l'motion. Par consquent, il est impossible pour l'enfant de faire le dcouplage de
l'motion et de se l'attribuer; l'motion est donc considre comme tant l'motion
relle du parent. Si le dcouplage de l'motion n'a pas lieu, l'ancrage ne peut se faire
chez l'enfant, il ne pourra pas par la suite, se crer une reprsentation secondaire de
son tat motionnel primaire. Lorsque des difficults au niveau de l'ancrage sont
prsentes, les auteurs observent des dficiences dans la perception du self de ces
enfants. Ils peroivent aussi un manque de contrle du self dans la rgulation des
affects parce que l'motion reflte est attribue au parent, l'enfant ne la vit pas
l'intrieur de lui-mme, mais l'extrieur, dans le parent. Pour terminer, lorsque
l'enfant peroit l'motion ngative, comme tant trop raliste et attribue au parent,
son tat motionnel ngatif augmente l'amenant ainsi ressentir la situation comme
un traumatisme plutt que comme un contenant lui permettant de rguler ses affects.
Fonagy et al. (2004) soulignent que le miroir parental peut aussi tre inadquat s'il y
a un manque de congruence entre l'motion exprime par l'enfant et celle que le
parent lui reflte de faon marque. ce moment, l'enfant dcouple l'motion du
parent et se l'attribue en raison du marquage de l'motion. L'ancrage se produira si le
93

degr de contingence du miroir parental est lev et reli cette motion mal
catgorise. Il en rsultera, d'aprs les auteurs, une reprsentation secondaire
dforme de l'tat motionnel parce que le miroir n'est pas congruent avec l'tat
affectifrel de l'enfant. La perception de l'tat du selfrestera dficitaire, car l'enfant
doit s'attribuer des motions qui ne sont pas issues de la mme catgorie que celles
qu'il ressent. Lorsque le conflit prend place par un miroir parental dform, le
dveloppement du self et le maintien de sa cohsion restent difficiles, car l'intgration
et la comprhension des affects semblent mal intgres et l'enfant reste dans le mode
de l'quivalence psychique sans pouvoir accder au mode du jeu simul.

5.3 La motivation dans le modle de Fonagy et al.

Le modle de Fonagy et al. (2004) reprsente donc un modle dont la


motivation est dveloppementale, car pour atteindre un niveau de mentalisation
suprieur, l'enfant doit tout d'abord comprendre la premire tape, celle du mode de
l'quivalence psychique. C'est grce la qualit du miroir parental que l'enfant peut
se faire une reprsentation interne de son tat motionnel. Lorsque le parent est
capable de reflter l'enfant son motion de faon marque, il lui fournit ainsi
l'occasion de se faire une reprsentation secondaire de son tat motionnel et aussi
d'associer les consquences relies cet tat, ce qui permet l'autorgulation des
affects. Toutefois, plusieurs lments peuvent faire en sorte que le miroir parental soit
dficitaire ou mal adapt. Le self de l'enfant se dveloppe donc sans pouvoir atteindre
le niveau du jeu simul, demandant que l'enfant puisse reconnatre et diffrencier ses
tats motionnels, de ceux des autres, pour pouvoir ainsi les mettre en scne et les
explorer dans le jeu. Les auteurs tiennent compte galement du lien d'attachement qui
favorise le dveloppement des capacits de mentalisation chez l'enfant, en lui
permettant de mieux s'adapter et prvoir les consquences relies son motion et
ainsi viter les traumatismes qui pourraient provenir de certaines expriences vcues.
94

Car la confiance de l'enfant dpend du holding de l'environnement et Winnicott


(1968, p.209) explique que: Le terrible, c'est que rien n'est jamais oubli ... on
peut dire que les bbs et les enfants ne se souviennent pas des choses qui se sont
bien passes, qu'ils se souviennent de celles qui se sont mal passes ... parce que
brusquement la continuit de leur existence a t interrompue... . Si
l'environnement peut soutenir le bb suffisamment lors de tels vnements, l'enfant
dveloppera un lien de confiance, lien qui ne peut se dvelopper si l'enfant ne se sent
pas soutenu lors des soins. Ainsi pour Fonagy et al. (2004), la qualit du lien
d'attachement de l'enfant peut fournir des indices sur le niveau de mentalisation et
d'autorgulation du self.

5.4 Les fonctions du self

Fonagy et al. (2004) pensent que le self peut devenir un agent


d'autorgulation lorsque les interactions servant la rgulation des affects sont faites
partir d'une relation impliquant un miroir parental adquat. Comme le miroir
parental fournit une meilleure comprhension du monde interne et externe, l'enfant
qui pensait dans un mode d'quivalence psychique pourra accder un mode de jeu
simul o il mettra en scne non seulement ses motions, mais aussi ses fantasmes,
dsirs, craintes, etc. Pour ce faire, l'enfant a besoin d'un adulte ou d'un autre enfant
plus g qui, par le jeu, lui refltera son motion. L'attitude comme si du parent dans
le jeu devient un cadre permettant l'enfant d'explorer son tat affectif d'une
manire simule ou marque. L'enfant n'est alors pas dans un mode d'quivalence
psychique en sachant que son motion n'est pas relle. Il la peroit comme si elle
appartenait au parent et la voyant ainsi l'extrieur de lui, il peut l'introjecter. Ce
processus amne l'enfant se faire une reprsentation mentale de cet tat affectif par
l'exprience rpte de la mise en scne de cette motion dans le jeu qu'il a cr avec
son parent. Toutefois, les auteurs soulignent l'importance de l'attitude comme si du
95

parent. Cette attitude permet l'enfant d'tre en mesure de discerner clairement


l'motion que le parent reflte et le reflet de celle-ci doit tre excut de faon ce
que l'enfant ne soit pas submerg par son authenticit et voit le jeu dans l'expression
parentale. L'interaction dans le jeu du parent et de l'enfant amne ce dernier
dvelopper des amnagements qui lui permettront de dvelopper son self et de se
servir de ceux-ci pour s'autorguler. Ces amnagements concernent, selon Fonagy et
al. (2004), l'encodage des affects marqus, celui de la modification du contenu ainsi
que l'agencement des aspects du miroir parental. Lorsque l'enfant exprimente
plusieurs reprises une motion dans le jeu, il finit par faire une association entre les
amnagements mentionns prcdemment et l'exprience rgulatrice qui s'en suit, ce
qui semble tre la base de l'autorgulation des affects chez l'enfant. En rsum, les
auteurs croient que ... l'existence d'au moins un contexte d'attachement congnital
encourageant le dveloppement reprsentationnel peut tre suffisant pour tablir une
mentalisation ou une fonction rflective relativement mature. Une fonction rflective
leve, en retour, a t dmontr comme tant corrle avec la capacit de
mtaboliser et de surmonter avec succs les consquences affectives potentiellement
dangereuses de la traumatisation (Fonagy et al., 2004, p.313). Cependant, quand
l'enfant est victime de mauvais traitements, l'expression de ses sentiments autant
positifs que ngatifs se fait avec difficult, engendrant souvent des problmatiques au
niveau relationnel (Winston, 2000). Lorsque le lien d'attachement est prcaire, la
capacit de mentalisation semble lacunaire et il est possible d'observer, dans certains
cas, l'mergence d'un trouble de personnalit borderline comme rsultat.

5.5 Dfinition du trouble de personnalit borderline

D'aprs Fonagy et al. (2004), le trouble de personnalit borderline dmontre


un arrt du dveloppement un niveau de fonctionnement en mode d'quivalence
psychique. Cet arrt est d un manque de marquage ou de congruence dans la
96

fonction rflective des parents qui ne pennet pas d'accder un mode de jeu simul
et un niveau suprieur de mentalisation. L'enfant doit alors crer un lien
d'attachement avec une figure parentale qui, par exemple, ne rpond pas ses besoins
primaires, le maltraite, l'effraie, etc. Dans ce cas, l'enfant a peu de chance de
dvelopper un lien d'attachement scure et les premires structures du self se
construisent malgr le manque de mIroir ou un miroir dfaillant. Cependant, les
auteurs prcisent que certaines parties du self resteront trangres ou dconnectes du
self constitutionnel de l'individu. Ils expliquent que dans les cas de mauvais
traitements ou d'abus, la partie trangre au self est vue corrune perscutrice.
L'identification projective pennettrait alors l'individu de projeter l'extrieur du
self cette partie mauvaise et d'avoir ainsi un sentiment de contrle sur elle. Par
contre, lorsque la personne se retrouve seule, un sentiment de vulnrabilit et
d'inscurit est ressenti en raison du fait que la reprsentation perscutrice est vcue
comme provenant de l'intrieur et devenant quelque chose dont il est difficile de
s'chapper. Les relations sont toujours chaotiques chez les borderline parce que leur
habilet contrler et interprter correctement les indices pertinents disponibles de
l'tat mental dans une relation intime d'attachement semblent inhibe, sous
dveloppe, ou dfonne (Fonagy et al. 2004, p.359). Toutefois, il n'y a pas que les
relations qui semblent problmatiques chez les borderline, et les auteurs reprennent
sept critres diagnostiques reconnus pour expliquer ce trouble l'aide de leurs
thories. Tout d'abord, l'instabilit au niveau du sens du self serait due une absence
de capacit rflective et un manque de prcision de l'tat interne par des
reprsentations secondaires. Les relations pennettent l'individu d'extrioriser sur
l'autre la partie trangre de son self, lui donnant ainsi un sentiment de contrle et de
cohsion, car l'autre agit en accord avec ses reprsentations internes. Cependant,
l'autre tant vu corrune une partie des reprsentations internes, fait en sorte qu'il n'y a
plus de place pour qu'il y ait une vraie rencontre et la plupart du temps c'est
l'abandon qui suit. Deuximement, l'impulsivit influence galement les relations des
personnes avec un trouble borderline parce qu'elles ont tendance utiliser des
97

stratgies physiques centres sur l'action pouvant ressembler une forme


d'intimidation. L'utilisation de telles stratgies reflte un niveau de mentalisation
plutt primaire, qui dmontre que l'impulsivit provient aussi d'une mauvaise
comprhension et rgulation des affects. Pour continuer, l'instabilit motionnelle et
l'irritabilit rsultent de la difficult mentaliser, ce qui occasionne une rigidit dans
la manire de voir les relations interpersonnelles. Pour les individus ayant une
personnalit borderline, il est difficile d'imaginer diffrentes hypothses sur une
situation lorsque l'autre droge de leur schma prtabli et ce en raison de leur
fonctionnement en mode d'quivalence psychique qui ne permet pas de jouer avec la
ralit (Fonagy et al. 2004). Quatrimement, le suicide reprsente une tentative pour
dtruire la partie trangre du self et d'une faon plutt fantaisiste de librer le self
constitutionnel de ses agresseurs. Comme les personnes avec un trouble borderline
ont besoin de l'autre pour maintenir une certaine cohsion, l'abandon veut dire la
rintgration de l' alien self l'intrieur de leur propre self et le suicide permet de
recrer l' alien self sans la prsence de l'autre ou de le dtruire pour de bon.
L'automutilation est galement un moyen de s'attaquer l'alien self, tout en tentant
de restaurer les limites du self. Ensuite, le clivage permet l'enfant de maintenir des
reprsentations cohrentes face un adulte agresseur en le voyant de deux manires
distinctes, soit idalis ou soit perscuteur. Comme la fonction rflective est peu
prsente dans ces cas, l'enfant ne peut utiliser qu'une seule reprsentation la fois et
le clivage lui permet ainsi de prdire les actions de l'autre en se rfrant selon la
reprsentation interne qui sera active. Quant l'identification projective, elle
provient d'un dfaut de simulation, ce qui veut dire que l'individu attribue l'autre
son propre tat mental. Chez les personnes borderline, ce serait l' alien self
perscuteur qui serait projet sur l'autre automatiquement quand il y a prsence d'un
dfaut de simulation. Pour terminer, la consquence directe d'une mauvaise
mentalisation est le vide qui apparat parce que l'individu n'est pas en mesure de se
crer une reprsentation secondaire de son tat affectif. Les relations souffrent
beaucoup du dfaut de mentalisation qui amne l'isolation de l'individu ne pouvant
98

exprimenter un sentiment de continuit et de prsence mentale ncessaire une


rencontre vritable. Ces symptmes font en sorte que le traitement semble parfois un
dfi pour le thrapeute et le patient. Cependant, Fonagy et al. (2004) nous proposent
un modle incluant l'exprience du jeu au sein de la thrapie qui favorise le
changement au niveau affectif.

5.6 La position thrapeutique de Fonagy et al.

Pour Fonagy et al. (2004), le but thrapeutique est la comprhension des


affects non seulement au niveau rationnel, mais aussi au niveau de l'exprience vcue
qui en mane. Ce processus est appel affectivit mentalise par les auteurs et
comporte trois lments: l'identification, la modulation et l'expression des affects.
Ceci aide l'individu avoir une meilleure comprhension de sa propre subjectivit et
permet l'laboration de nouveaux sens pour un affect dtermin. Cela n'implique pas
un changement en nature de l'affect mais plutt un changement dans sa forme, sa
signification, et ce, grce la mentalisation. L'affectivit mentalise reprsente le
changement que subit la rgulation des affects par la mentalisation et comprend alors
un lment rflectif. Pour ce faire, le lien thrapeutique doit donner un espace
ncessaire pour que le thrapeute et le patient puissent entrer dans un mode de jeu
simul. Dans cette relation particulire, le thrapeute doit tre en mesure de
reprsenter ce que le patient dsire, mais en recrant l'exprience d'une faon
similaire, mais non identique pour qu'elle puisse tre tolrable pour le patient.
Cependant, le thrapeute doit garder en tte que le patient borderline fonctionne en
mode d'quivalence psychique et que le transfert est alors vcu comme une ralit
plutt que comme une illusion. Il doit donc crer un lien d'attachement avec celui-ci
pour favoriser la mentalisation tout en gardant une distance ncessaire lui permettant
d'avoir une vue d'ensemble du patient pour mieux comprendre ce qui se rejoue dans
le lien thrapeutique. La ralit du transfert pour les personnes souffrant d'un trouble
99

borderline conduit ces dernires projeter l' alien self sur le thrapeute qui devient
l'objet menaant. Dans cette position, plusieurs manifestations contre
transfrentielles pourront apparatre chez le thrapeute. Il devra en tenir compte tout
en ayant une reprsentation bien dfinie du self du patient pour en arriver une
comprhension de ce qui se passe ce moment prcis de la thrapie. Toutefois,
malgr le niveau lev de comprhension du thrapeute, les auteurs soulignent qu'il
ne doit pas toujours communiquer ses interprtations au patient si ce dernier n'est pas
encore en mesure de lui donner un sens, car il pourrait se sentir submerg par ses
motions et les traduire en actes, en s' automutilant par exemple. Cependant, si la
thrapie vise seulement un support sans l'exploration des affects, le lien
d'attachement au thrapeute devient trs fort, mais l'autorgulation des affects n'est
pas favorise. De ce fait, les passages l'acte seront plus frquents et srieux.
Comme nous l'avons expliqu prcdemment, le lien d'attachement avec le
thrapeute tant trop fort, l'automutilation permettra la personne borderline de
reprendre le contrle sur sa dpendance face l'objet.

5.7 Prsentation du cas de Madame T.

Dans les pages suivantes, nous vous parlerons du cas de Madame T. pour
comprendre comment le symptme de l'automutilation peut tre labor en lien avec
la thorie de Fonagy et al. (2004). Nous commencerons par faire un bref aperu des
vnements de la vie de Madame T. qui l'ont pousse s'automutiler pendant
plusieurs annes. Ensuite son diagnostic de trouble de personnalit borderline sera
dcrit l'aide des critres du DSM IV (1996) et nous terminerons avec des liens
thoriques avec la conceptualisation du self de Fonagy et al (2004).

Madame T. est une femme dans la trentaine, qui a commenc s'automutiler


la fin de l'adolescence. Elle est la cadette d'une famille de quatre enfants. Elle dit
100

aVOIr eu une enfance nonnale, maIS craignait beaucoup l'autorit paternelle,


contrairement son frre et ses deux surs ans qui semblaient, selon elle, ne pas
avoir le mme traitement parce que plusieurs annes les sparaient. Quand elle tait
enfant, elle avait tendance se rfugier auprs de son frre pour se sentir en scurit.
La mre tait souvent indisponible parce qu'elle se rangeait toujours du ct du pre
pour le calmer lors de ses colres intenses et viter qu'il ne s'en prenne aux enfants.
l'adolescence, Madame T avait tendance s'isoler pour ne pas dranger le climat
familial et ne pas subir les colres de son pre qui tait svre avec elle et qui
craignait pour sa scurit si elle avait sortir seule. Elle avait un trs bon lien avec
son frre qui l'amenait souvent avec lui lors de ses sorties sociales. Ces sorties
plaisaient Madame T, car son pre n'tait pas anxieux pour elle dans ces moments
l. Les liens avec ses surs taient plutt distants en raison de la diffrence d'ge.
Madame T ne se sentait pas la hauteur lors des discussions et ne partageait pas les
mmes intrts. Elle a commenc ses premiers gestes automutilants vers 17 ans,
quand elle s'est sentie abandonne par son frre qui avait une relation amoureuse. Il
n'tait plus aussi disponible pour elle et ne l'invitait presque plus sortir prfrant la
compagnie exclusive de sa petite amie. Supportant mal d'tre mise l'cart par son
frre, Madame T. commena s'automutiler en se coupant ou en se brlant afin de
diminuer la souffrance relie la perte de la complicit avec son frre. Elle s'isolait et
n'entretenait pas de lien avec ses compagnons de classe l'extrieur de l'cole. Elle
dit avoir essay de se rapprocher alors de sa mre et de ses surs, mais que celles-ci
ne la comprenaient pas et qu'elle n'avait pas sa place auprs des membres fminins
de sa famille. Ses gestes d'automutilation devinrent de plus en plus frquents quand
ses surs et son frre ont quitt le domicile familial pour aller rester avec leurs
conjoints respectifs. Elle ressentit alors un grand vide et avait de la difficult
communiquer avec ses parents qui essayaient de se rapprocher d'elle. Se retrouvant la
seule des enfants la maison, son pre est devenu plus pennissif avec elle et elle
entama une relation amoureuse avec son voisin en qui son pre avait une grande
confiance. Cette relation est vite devenue fusionnelle, car Madame T sentait qu'il
101

pouvait lui fournir une scurit et une comprhension qui ressemblait celles qu'elle
avait auparavant dans le lien avec son frre. Au dbut de la vingtaine, elle
emmnagea avec son amoureux, elle s'tait trouve un travail et avait recours
l'automutilation seulement lors de moments de grand stress. Ils ont donc dcid de
fonder une famille et Madame T. eut une fille et un garon dans les deux annes qui
ont suivi leur dmnagement. Par la suite, elle quitta son emploi pour s'occuper des
enfants, mais tait trs anxieuse et craignait toujours pour leur bien-tre. Les actes
d'automutilation recommencrent lorsque ses enfants taient tout jeunes, car Madame
T. croyait que son amoureux s'occupait plus des enfants que d'elle-mme et qu'il
l'abandonnait ou la rejetait suite aux deux naissances. Elle fit une premire tentative
de suicide qui l'amena une courte hospitalisation. Dans les deux annes qui
suivirent les naissances de ses enfants, Madame T. a attent ses jours quatre autres
reprises et a t hospitalise chaque fois. Elle avait alors un suivi avec un psychiatre
et un psychologue, mais n'assistait pas de faon constante. ce moment, son
conjoint prit la relve des soins quotidiens des enfants. Il faisait galement des efforts
pour comprendre la souffrance de Madame T. qui ne voulait pas s'ouvrir avec lui. Il
se sentait dsempar, car il craignait pour la scurit de Madame T. et de celle de ses
enfants suite ses tentatives de suicide. Il a donc dcid de se sparer de Madame
aprs sept ans de vie commune et obtint la garde complte des enfants.

Se retrouvant seule, Madame T. s'est remise au travail et dcida d'essayer de


sUIvre de faon plus rgulire les thrapies qui lui taient offertes, dans le but
d'obtenir la garde partage de ses enfants. Elle quittait frquemment ses emplois
aprs quelques mois, se sentant dnigre et incomprise par ses collgues. Trouvant
que la mdication et les thrapies auxquelles elle participait ne l'aidaient pas
rellement, elle s'est alors mise boire pour allger sa souffrance. Madame T. se
sentait en situation d'chec chaque fois qu'elle entreprenait un nouveau travail,
l'alcool et l'automutilation devenaient donc des moyens pour diminuer la souffrance
et l'anxit qu'elle prouvait face aux situations nouvelles et face au vide intense cr
102

suite la perte de son conjoint et de ses enfants. Son frre tait toujours prsent pour
elle et la voyait rgulirement pour essayer de la supporter et de l'aider obtenir la
garde partage de ses enfants. Elle pouvait nouveau retrouver du rconfort et de la
comprhension auprs de son frre. Malheureusement, il dcda de faon accidentelle
et Madame T. s'est toujours sentie coupable et responsable de sa mort, car il eut un
accident en s'en allant de chez elle. Madame T. avait beaucoup de difficult
accepter et comprendre pourquoi il tait dcd, alors qu'elle-mme voulait mourir
et avait attent ses jours plusieurs reprises sans succs. Elle tait trs en colre
face cette injustice de la vie. Se demandant pourquoi son frre la laissait seule
nouveau avec sa souffrance et un vide insoutenable. Elle fit une autre tentative de
suicide en raction ce dcs, et les autres membres de sa famille apprirent alors les
difficults de Madame T. qui leur avait toujours cach la vrit jusqu' prsent. Les
liens familiaux se sont donc amliors, mais Madame T. se sentait toujours mal et ne
voyait pas la possibilit que sa souffrance puisse un jour disparatre mme si elle
faisait des efforts pour tre en thrapie. Lors de ses quatre premires annes de
consultation, Madame T. a t hospitalise brivement, et ce, plusieurs reprises pour
des tentatives de suicide et des comportements d'automutilation. Elle a entrepris alors
une thrapie individuelle avec un psychologue et un suivi avec un psychiatre pour
trouver une mdication adquate. L'valuation de Madame T. rvle un trouble de
personnalit borderline, tel que dcrit par le DSM IV (1996), il sera explicit dans les
pages suivantes. Par la suite, elle a aussi particip des thrapies de groupe pour ce
type de trouble, a ctoy certains centres communautaires venant en aide aux
femmes, aux parents, aux sans emploi, aux toxicomanes, etc. Madame T. s'est
souvent engage dans diverses relations d'aide depuis prs de dix ans, maIS sa
participation n'tait pas rgulire. Madame T. avait cess de s'automutiler depuis
presque cinq ans, lorsque nous l'avons rencontre la premire fois, mais ses idations
suicidaires taient toujours prsentes. Elle avait galement russi avoir la garde
partage de ses enfants, une semaine sur deux, suite aux suivis thrapeutiques
entrepris jusqu' maintenant. Quand nous avons dbut la thrapie avec celle-ci, elle
103

consultait simultanment un psychiatre (mensuellement) et une travailleuse sociale


(hebdomadairement). Nous lui proposions alors de suivre une thrapie de trente
sances hebdomadaires. Aprs avoir pris connaissance des modalits de la thrapie
offerte, Madame T. s'est entendue avec nous pour un premier rendez-vous auquel elle
ne s'est pas prsente.

Le lendemain du premier rendez-vous manqu, nous recevons un message de


Madame T. nous disant qu'aprs rflexion, elle ne ressentait plus le besoin de faire
une thrapie individuelle croyant que les suivis avec son psychiatre et sa travailleuse
sociale lui suffiraient. Elle s'est ravise par la suite, en demandant s'il est possible
pour elle de reprendre sa place et d'obtenir un nouveau rendez-vous. Nous
acquiesons sa demande et un nouveau rendez-vous fut fix. Lors de cette
rencontre, elle nous dvoile ses ides suicidaires et dmontre des tendances
dpressives qui semblent relies un sentiment d'abandon qu'elle vit lorsqu'elle se
retrouve seule sans ses enfants. Elle explique qu'elle ressent un vide immense qu'elle
essaie d'apaiser par l'alcool, mais que dans ces moments, elle repense toujours
l'apaisement que lui procurait l'automutilation et en vient croire que le suicide
serait la solution pour la librer dfinitivement et rapidement de sa souffrance. Nous
explorons donc avec elle ces thmes, et comme Madame dit tre un danger pour elle
mme, nous convenons avec celle-ci d'un contrat lui demandant d'appeler dans un
centre de crise ou de se prsenter l'urgence si elle se sent dborde et veut passer
l'acte. Elle considre l'instauration du contrat comme quelque chose de scurisant.
Nous dcidons galement, d'un commun accord, que les objectifs poursuivis dans
cette thrapie devront tre axs sur la rgularit et la continuit du suivi
thrapeutique, de l'exploration des thmes qui sont une proccupation, comme ses
ides suicidaires et l'automutilation, et sur la formation d'un lien de confiance
ncessaire au travail thrapeutique. Lors des quatre sances suivantes, Madame T.
semble ambivalente quant la poursuite de son suivi. Elle se dcrit comme tant
dpendante affective, dit avoir besoin de l'autre pour avoir le sentiment d'exister et
104

pour ne pas ressentir le vide qui est toujours prsent lorsqu'elle est seule. Madame T.
explique qu'elle prfrerait participer un groupe de thrapie parce qu'il serait plus
facile de s'y investir en s'identifiant aux autres patients. Elle prtend qu'elle se sent
moins inadquate quand elle parle de ses symptmes d'automutilation, de ses
tentatives de suicide et de ses difficults relationnelles quand elle se retrouve dans un
groupe de personnes qui vivent les mmes difficults qu'elle plutt que lorsqu'elle est
seule devant un thrapeute. Lors d'une premire rencontre de groupe, eUe s'est sentie
valorise quand certains participants ont cru qu'elle tait une intervenante. Elle se
sent utile au sein du groupe quand elle parle de son vcu. Elle reconnat qu'eUe
aimerait tre une aidante plutt qu'tre aide et qu'elle a plus de difficult
s'identifier au thrapeute parce qu'elle se sent diminue par le fait d'avoir besoin
d'aide et envie souvent la position de ce dernier. Quand elle s'investit en thrapie
individuelle, elle sent une grande dpendance face au thrapeute et une crainte de
l'abandon et du rejet qui lui font vivre beaucoup d'anxit. Mme si elle est
consciente que l'automutilation reprsenterait un comportement inadquat et une
rgression au niveau thrapeutique, eUe se plaint de ne plus pouvoir y avoir recours
pour diminuer son anxit et sa souffrance. Cependant, le besoin d'apaiser la douleur
par l'automutilation est toujours prsent lorsqu'elle se retrouve seule ou lorsqu'elle
s'isole. Cela lui permet de remplacer d'une faon trs rapide, un sentiment chronique
de vide par une douleur physique. L'apaisement procur par ses gestes durait quelque
temps, mais la culpabilit et la honte lui succdaient par la suite, amenant Madame T.
se dvaloriser davantage et se sentir encore plus inadquate et anormale. Le
besoin de s'automutiler est trs fort lorsqu'elle n'a pas la garde de ses enfants, car,
mme si elle sait qu'ils reviendront la semaine suivante, chaque fois elle vit leur
dpart comme un abandon. Elle explique qu'elle ressent un apaisement en parlant de
ses difficults lors des sances, mais qu'elle se sent encore plus seule et vide
lorsqu'elle retourne la maison. Suite l'exploration de ces thmes en thrapie,
Madame T. annule la cinquime sance et le suivi thrapeutique. Elle rappelle la
semaine suivante et demande deux sances par semaine, en affirmant qu'elle est prte
105

s'investir cette fois-ci. Lors de notre sance, nous discutons du fait qu'elle a
tendance entreprendre plusieurs suivis la fois, et qu'elle a de la difficult s'y
engager puisqu'elle s'absente frquemment de l'un et de l'autre. Elle explique qu'elle
prfre cela, car lorsqu'elle n'a qu'une seule thrapie, qu'il lui est difficile de venir
aux sances de faon rgulire, car elle ressent trop de dpendance face au thrapeute.
En rsum, pour une possibilit de trente sances, Madame T. a particip seulement
19 rencontres, soit un peu plus de la moiti du temps qui lui tait allou. Cependant,
la patiente a eu des conflits d'horaire avec ses autres suivis qui ont occasionn des
rendez-vous manqus et nous avons d interrompre une semaine l'avance parce que
Madame T. avait trouv une place dans une maison de dsintoxication. Dans
l'ensemble, Madame T. a fait de grands efforts pour maintenir le lien. Pendant la
thrapie, nous avions constat que ses absences survenaient la suite de l'exploration
de thmes plus difficiles pour elle, d'une demande pour avoir une nouvelle forme de
suivi ou d'une modification du cadre. Dans les rencontres, la patiente a maintes fois
fait mention du dsir d'avoir recours l'automutilation pour diminuer son anxit,
mais la verbalisation de ce type de dsirs l'a empche de passer l'acte. Au cours de
la deuxime partie du suivi, Madame T. a vcu une crise o ses idations suicidaires
taient trs fortes et elle a alors fait appel un ami qui s'est prsent chez elle pour
discuter respectant ainsi le contrat tabli au dbut du processus visant rechercher de
l'aide lors de crise plutt que de s'isoler et d'tre un danger pour elle-mme. Malgr
les nombreuses difficults rencontres dans le processus thrapeutique avec Madame
T., nous pouvons voir une amlioration chez elle. Elle a beaucoup chang avec les
annes consacres la thrapie et suite son diagnostic de personnalit limite.

D'aprs les critres du DSM IV (1996) observs chez la patiente, depuis le


dbut de ses thrapies, nous en avons retenu six que nous allons dcrire brivement.
Le premier critre observ, l'vitement de l'abandon rel ou peru, peut s'illustrer
chez Madame T. par son engagement dans une relation amoureuse fusionnelle suite
au sentiment d'tre dlaisse par son frre. Au moment de sa sparation d'avec son
106

conjoint, elle effectue un retour vers son frre qui s'occupait beaucoup d'elle en
raison de ses difficults. Elle disait galement avoir tendance s'investir dans des
suivis thrapeutiques varis pour ne pas ressentir de dpendance face au thrapeute et
par crainte d'tre abandonne ou rejete par ce dernier. Les relations instables, le
deuxime critre observ chez elle, se manifestaient avec les membres de sa famille
et ses amis avec qui elle n'entretenait que des liens partiels, souvent interrompus par
l'isolement lors de crises. Quand elle sentait que ses parents voulaient se rapprocher
d'elle, elle avait tendance fuir en se refermant sur elle-mme plutt que de
demander de l'aide, comme lors de ses hospitalisations. Lorsqu'elle se retrouvait
seule, elle manifestait un besoin intense d'tre en relation et elle essayait de renouer
les liens avec ses proches qui ne comprenaient pas toujours comment grer leur
relation empreinte d'un grand manque de communication. Madame T. disait avoir de
la difficult ne pas s'engager dans des relations fusionnelles et prfrait souvent
couper les liens au lieu de ressentir une dpendance face l'objet. Troisimement,
Madame T. avait aussi une impulsivit marque dans trois domaines de sa vie. Elle
avait tendance dpenser de faon compulsive pour l'achat de vtements et de
cadeaux pour ses enfants. Suite ses extravagances, elle ne pouvait pas payer son
loyer et devait demander constamment de l'argent ses parents pour pouvoir boucler
ses fins de mois. Elle ressentait de la honte lorsqu'elle devait demander de l'aide
financire ses proches, mais ne pouvait s'empcher de faire des dpenses cause du
bien-tre que cela lui procurait. Madame T. avait aussi des crises de boulimie lorsque
ses enfants taient chez leur pre et essayait, disait-elle de combler le vide ressenti,
par de la nourriture. La plupart du temps, elle avait de la difficult s'alimenter, mais
russissait toujours faire des repas quilibrs pour ses enfants, ce qui lui donnait
l'impression d'tre une bonne mre. Elle abusait aussi des mdicaments et de l'alcool
lorsqu'elle n'avait pas la garde de ses enfants. Comme elle avait fait plusieurs
tentatives de suicide par ingestion de mdicaments, sa mdication lui tait remise
qu'une seule fois par mois, pour viter qu'elle ne la prenne de faon irrgulire et
abusive, en prenant ses mdicaments avec de l'alcool ou soit en prenant plusieurs
107

cachets d'un coup, se retrouvant ainsi sans mdication pour quelques jours.
L'instabilit affective, le quatrime critre observ chez Madame T., se manifestait
par des phases dpressives laissant place de l'irritabilit ou de l'anxit. Elle parlait
de sa difficult face ses changements d'humeur et craignait de faire vivre des
moments pnibles ses enfants lorsqu'elle se sentait irritable ou dpressive.
Cinquimement, un sentiment de vide chronique et intense tait ressenti par Madame
1. Elle en parlait souvent en thrapie et se demandait comment elle pourrait arriver
le faire disparatre. Elle craignait que ce vide l'habite tout jamais malgr les
nombreuses heures de thrapie qui n'avaient pas encore russi l'attnuer ou le faire
disparatre. Le dernier critre observable chez elle concerne les gestes suicidaires et
caractre automutilant et lui fournissaient un autre moyen de faire disparatre ce vide
intense et sa souffrance rapidement. Elle disait ne pas vouloir vraiment mourir pour
ne pas faire de peine ses enfants, mais voulait tout simplement arrter de souffrir.

Dans le cas de Madame 1., nous croyons que le miroir parental a pu tre
dficient en raison de l'indisponibilit de la mre reflter l'affect et/ou parce que le
lien d'attachement avec celle-ci ou avec son pre tait prcaire. Comme la mre ne
semblait pas avoir une grande disponibilit affective pour Madame 1., les affects
n'ont peut-tre pas t suffisamment marqus. Dans ce cas, l'motion semblait
appartenir plutt la mre qu' Madame 1. qui ne pouvait se crer une reprsentation
secondaire de son tat affectif et l'encoder. Comme Fonagy et al. (2004) le suggre, il
doit y avoir un lien avec au moins un adulte significatif. Ce lien d'attachement
scurisant n'a pas pu se dvelopper ni avec la mre en raison de son indisponibilit et
ni avec le pre parce qu'il tait colrique et l'effrayait. Lorsqu'elle tait enfant, elle
craignait beaucoup les colres de son pre et la rflexion des affects faite par ce
dernier pouvait donc tre empreinte de cette motion qui ne pouvait pas toujours
correspondre l'tat affectif primaire de Madame T. Ceci illustrerait alors un manque
de congruence dans la fonction rflective. Il semblait difficile pour la patiente de
s'attribuer ses propres motions tant jeune et mme encore aujourd'hui, car le
108

manque de marquage lors de la rflexion des affects fait en sorte que l'motion est
vcue comme appartenant au parent, l'autre. Par exemple, lorsque Madame T.
vivait des motions primaires ngatives dans sa relation avec son pre, la perception
de ces motions ngatives lui semblait relles chez ce dernier et lui tait attribues. La
situation vcue alors faisait en sorte que son tat motionnel ngatif augmentait et
ressemblait plus une situation traumatisante qu' une situation dans laquelle son
pre aurait pu tre un contenant lui permettant de rguler ses affects. En raison du
miroir parental dfaillant, la cliente n'a pu se faire des reprsentations secondaires de
son tat interne, car les motions taient attribues au parent. L'autorgulation
devient impossible puisqu'elle ne peut comprendre ce qui se passe l'intrieur d'elle
mme. L'accession au mode du jeu simul reste lui aussi impossible si Madame T. ne
comprend pas ses tats affectifs. Sans l'identification de l'motion et des
consquences associes cette motion, elle ne peut les mettre en scne dans le jeu.
Elle doit alors se fier l'autre pour dfinir son tat affectif et l'utiliser pour l'aider
rguler ses affects par exemple dans la relation qu'elle a pu former avec son frre.
Madame T. reste plutt dans un mode d'quivalence psychique, comme les auteurs
ont pu l'observer chez les patients ayant un trouble borderline, car l'motion de
l'autre est perue comme sa propre motion et vice versa. Dans ce contexte, certaines
parties du self semblent trangres parce qu'elles sont vcues comme quelque chose
appartenant l'autre, ou provenant de l'extrieur. L'identification projective
permettrait la projection de l'alien selfsur l'autre et donne une illusion de contrle
sur cette partie trangre mauvaise. Lorsque l'autre droge des schmas prtablis par
la patiente, celle-ci n'est plus en mesure de comprendre ses tats affectifs et les
consquences associes. Les relations demeurent difficiles dans ce contexte, car
l'autre ne peut pas toujours ragir en fonction de ces schmas. Les relations
fusionnelles pouvaient donc lui permettre de comprendre ce qui tait en jeu dans son
monde interne et de s'autorguler en prsence de l'autre. La dpendance ressentie
face l'autre dans le besoin de rguler ses tats affectifs faisait en sorte que la
relation tait fusionnelle ou qu'il y avait rupture de cette relation si l'autre ne pouvait
109

lui fournir un miroir confirmant son tat interne. Quand le lien tait bris et que
l'isolement prenait toute la place, l'alien self tait alors vcu ou peru comme une
partie du self car il ne peut tre projet sur l'autre. Dans ce cas, l'automutilation aidait
Madame T. dtruire d'une certaine faon cette partie trangre mauvaise. En ayant
besoin de l'autre pour identifier son tat affectif, Madame T. ressentait un vide
intense parce que ses motions n'taient pas perues comme faisant partie intgrante
de son self mais plutt comme tant associes l'autre. Dans le traitement de
Madame T., le fait qu'elle ait pu crer des liens de confiance avec certains de ses
intervenants, malgr l'irrgularit des rencontres, ont permis celle-ci d'identifier et
de moduler certains affects en les exprimant en thrapie. Nous croyons que Madame
T. a pu bnficier des thrapies qu'elle a entreprises, car elle russissait verbaliser
plutt que de passer l'acte. Le fait de mettre en scne certains affects dans un
contexte d'attachement scurisant lui ont permis de changer la signification de
certaines motions en les verbalisant avec le thrapeute dans un mode de jeu simul.
L'affect pouvait tre chang et mentalis par l'exprience similaire dans un mode de
jeu permettant de crer d'autres significations pour l'affect qui tait alors rintgr.
Nous pouvons dire que Madame T. avait un self fragment qui ne lui permettait pas
d'intgrer les diverses parties de soi pour en arriver un sentiment de cohsion. Le
besoin de l'objet pour rguler ses affects lui faisait vivre beaucoup de dpendance
face lui et les mcanismes de dfense axs sur le clivage l'amenaient s'isoler et
avoir des comportements destructeurs. Dans les quatre premires annes de son suivi,
Madame T. a vcu plusieurs crises dmontrant que le dveloppement de son self tait
plutt au niveau de la diffrenciation. Elle n'avait pu atteindre le niveau de
l'individuation permettant d'avoir un self cohsif. Cependant, les nombreuses
thrapies entreprises par Madame T. l'ont aide amliorer sa capacit de
mentalisation en verbalisant au lieu de passer l'acte. Nous observons galement
chez Madame, comme l'expliquent Zanarini et al. (2007), que la prsence de
symptmes relis une situation de crise, disparaissait aprs cinq annes de suivi,
mais que les symptmes relis aux sentiments de vide, de rage, d'abandon, etc. sont
110

toujours au cur des difficults de la patiente mme aprs dix ans de thrapie. En
sonune, le traitement de Madame T. a dbut par des hospitalisations partielles, lors
de crises, jumeles une thrapie hebdomadaire d'orientation psychodynamique et
d'un suivi mensuel avec un psychiatre. Elle a par la suite entrepris quelques thrapies
de groupe et utilis divers services communautaires. Dans notre suivi, nous avons
tabli un contrat visant demander de l'aide en cas de crise et avons explor les
thmes qui sont une priorit conune l'automutilation et les idations suicidaires.
L'interprtation du transfert et du contre-transfert a galement permis de crer un lien
de confiance avec Madame. Nous pouvons dire que dans son cas, l'hospitalisation
partielle jumele une thrapie psychodynamique a donn de bons rsultats en lui
permettant de verbaliser plutt que de passer l'acte (Bateman & Fonagy, 1999,
2001). Il est possible de voir une prcarit des liens d'attachement chez les personnes
ayant un trouble de personnalit borderline qui se manifeste galement conune une
difficult former un lien de confiance en thrapie. Nous allons maintenant faire des
liens entre l'automutilation et nos trois approches pour comprendre ce qui peut
amener les personnes ayant un trouble de personnalit limite commettre de tels
gestes.
CHAPITRE VI

DISCUSSION

Cette discussion nous permettra de dmontrer que le concept de self peut aider
mieux comprendre le symptme de l'automutilation chez les personnes souffrant
d'un trouble borderline. Nous allons, tout d'abord, parler de l'importance de la
relation dans le dveloppement du self, un des points communs de nos trois
approches. Nous parlerons ensuite, des similitudes et des divergences observes lors
du traitement de nos trois clientes. Nous terminerons en parlant des avantages
procurs par une bonne comprhension du self dans le traitement du symptme de
l'automutilation chez les personnes ayant un trouble borderline dans le processus
thrapeutique.

Dans nos trois approches, la relation entre la mre et l'enfant a une grande
importance, car elle influence le dveloppement du self en changeant l'investissement
pulsionnel. Les trois auteurs croient en l'existence d'un stade indiffrenci ou
fusionnel entre la mre et l'enfant qui ne dure que quelques mois. Par la suite,
l'enfant passe un stade de diffrenciation avec l'objet. C'est par les contacts avec la
mre lors des soins qu'il intgre ses propres limites en prenant conscience de son
corps, par le rapport avec le corps de sa mre. Dans le dveloppement normal au
stade suivant, l'enfant atteint un niveau d'individuation qui lui permet d'avoir un self
cohsif et d'avoir le sentiment de continuit de son existence. Par contre, les
personnes ayant un trouble borderline ont de la difficult atteindre le stade de
112

l'individuation. Donc elles ont tendance tre dpendantes de l'objet, mais en tant
conscientes d'tre diffrentes de celui-ci. Les personnes borderline dpendent de
l'autre pour sentir que leur self est cohsif, elles ressentent un grand vide lorsqu'elles
sont seules et parfois mme, le sentiment de perte de limites entre elles et l'objet.
Leur self est en fait cliv entre les investissements libidinaux et agressifs. Selon nos
trois thories, ce sont les affects ngatifs qui prdominent chez elles, donc les
investissements pulsionnels agressifs. Lorsque l'autre devient menaant, la personne
borderline utilisera des mcanismes de dfense primaires pour reprendre le contrle
sur lui parce qu'elle n'a pas atteint le stade de l'individuation qui amne un
fonctionnement en processus secondaires. En l'absence de l'autre, le self des
personnes souffrant d'un trouble borderline reste fragment et l'automutilation peut
devenir un moyen pour retrouver une certaine cohsion du self, en fournissant une
excitation externe. Cette excitation permettra au systme psychique de rtablir son
conomie en rintgrant les limites du self par l'investissement pulsionnel que
procure ce comportement. Pour bien comprendre le trouble de personnalit borderline
et le dveloppement du self des personnes atteintes de ce trouble, nous croyons qu'il
est important de dfinir les niveaux pulsionnel, relationnel et dveloppemental. Cela
favorise la comprhension des carences et des forces de la personne avec un trouble
de personnalit borderline et dirige les interventions en clinique pour que cette
dernire puisse redfinir les limites de son self. L'exprience thrapeutique se
droulant dans un lien scure, pourrait alors amener la personne avec un trouble de
personnalit borderline revivre des motions par l'exploration d'expriences vcues
et ainsi en arriver rintgrer les parties de son self dans un concept de soi cohsif.
Nous allons illustrer l'aide de nos trois approches, comment l'automutilation chez
les personnes souffrant d'un trouble borderline peut devenir un moyen de retrouver
un self cohsif par la comparaison des tudes de cas prsentes.

Pour commencer, nous allons comparer la gravit ou la svrit des cas


prsents l'aide du niveau d'intgration ou de cohsion du self des patientes.
113

Madame R est la patiente dont le trouble est le plus svre. Sa grande difficult
avoir un contrle au niveau pulsionnel se dmontre par des passages l'acte et des
colres frquentes qui abaissent le niveau de tension ressenti, rorganisant l'conomie
du systme psychique. Au niveau relationnel, Madame R ressent beaucoup de
dpendance face l'objet et s'agrippe celui-ci, ou l'vacue compltement en brisant
le lien. Les limites du self de Madame R. semblent moins bien dfinies, elle a donc
besoin de l'autre pour se dfmir ou elle a tendance se dfinir de faon pathologique.
Elle utilise son diagnostic de trouble de personnalit borderline, pour se
dresponsabiliser face ses comportements destructeurs. Le trouble de Madame T.
semble moins svre en comparaison de celui de Madame R, car Madame T. exerce
maintenant, grce ses annes de thrapie, un meilleur contrle au niveau pulsionnel
en tant capable de mentaliser au lieu de passer l'acte. Ses relations sont encore
empreintes de la dpendance l'objet, mais il semble plus facile pour elle de pouvoir
en parler. Le cas de Madame S. nous semble beaucoup moins svre que les deux
autres cas prsents et que ceux sur lesquels Kernberg a bas ses recherches. Nous
croyons que Madame S., malgr ses gestes d'automutilation et ses tentatives de
suicide, a une meilleure cohsion du self parce qu'elle a pu crer certains liens de
confiance avec des amies ou avec sa tante par exemple. Mme si les perceptions
qu'elle a d'elle-mme sont clives, elle semble avoir moins besoin de l'objet pour se
dfinir. Le fait qu'elle soit jeune, qu'elle ait un bon support familial, mme si la
relation avec sa mre n'est pas toujours simple, que son implication dans le processus
thrapeutique relevait plus d'elle-mme que de sources externes reprsentent, selon
nous, des facteurs de protection qui dmontrent que Madame S. a atteint un niveau de
cohsion plus lev que les deux autres patientes. Comme nous l'avons expliqu dans
le contexte thorique, les personnes ayant un trouble limite de la personnalit
fonctionnent au niveau des processus primaires, dans une dpendance anaclitique
l'objet ne laissant pas de place la triade dipienne (Bergeret, 2004). Cette
dpendance face l'objet est observable chez nos trois cas et se traduit souvent par
des relations fusionnelles ou par l'vacuation de l'objet, qui est rejet, pour ainsi
114

garder un certain contrle. La crainte d'tre dpendant du thrapeute s'est manifeste


particulirement chez Madame R. et Madame T., mais semblait moins prsente chez
Madame S. Ceci a galement amen Madame R. mettre fin sa thrapie sans
donner de dtails sur les motifs de son abandon et en voulant rejeter toute fonne
d'aide pour s'en sortir seule. Elle avait probablement l'impression de garder un
contrle sur ce qu'elle vivait, mais n'a pas pu bnficier de la fonction contenante du
thrapeute qu'elle aurait pu avoir grce l'instauration d'un lien de confiance en
thrapie. Il est possible de voir que pour chacune d'elles, l'abandon rel ou peru les
amenait s'isoler et s'automutiler pour diminuer la souffrance et l'anxit relies
la perte de l'objet ou au rejet ressenti. L'automutilation pennettait d'avoir un contrle
sur ce qu'elles vivaient, voire mme un sentiment d'omnipotence. Comme leurs
perceptions d'elles-mmes et de l'objet restaient clives entre toutes bonnes et toutes
mauvaIses, l'automutilation les aidait dtruire une partie des perceptions toutes
mauvaIses en ayant le sentiment d'avoir un self plus cohsif. Concernant
l'exploration des affects ngatifs pouvant diminuer la dvalorisation chez les trois
patientes, nous pouvons dire que cela a t difficile pour Madame R. qui craignait
d'augmenter sa souffrance, par contre, cette exploration s'est entame avec Madame
S. et a grandement aid Madame T. ne plus avoir recours l'automutilation. Nous
pouvions constater que chez les trois clientes, l'impulsivit tait un facteur les
amenant commettre des gestes automutilant, allant mme jusqu' la tentative de
suicide. Comme l'automutilation leur semblait moins extrme que le suicide, nous
avons remarqu que les trois clientes tentaient de l'viter par des comportements
d'automutilation, qu'elles considraient comme quelque chose de plus acceptable.
Madame T. avait des idations suicidaires nombreuses depuis qu'elle ne
s'automutilait plus. Cependant, elle avait tendance regretter cette fonne de contrle
ou de soulagement, mais en raison de ses annes de traitement, elle comprenait que
refaire ces gestes serait une rgression et prfrait alors en discuter plutt que de
passer l'acte afin de ne pas anantir le progrs ralis jusqu' maintenant.
L'exprience de l'hospitalisation a t vcue diffremment chez les clientes, Madame
115

T. tait plutt rassure par le fait d'tre hospitalise tandis que Madame R. et
Madame S. trouvaient l'hospitalisation ngative. Pour Madame T., le fait d'tre
hospitalise lui dmontrait une certaine prise en charge et lui donnait un rpit.
Madame R., quant elle, se plaignait de ne pas avoir reu les soins appropris et de
ne pas avoir pris connaissance de son diagnostic. Ceci la rendait mfiante envers les
mdecins et les psychiatres, car elle ne pouvait leur faire confiance en ayant
l'impression qu'ils voulaient lui cacher des dtails importants sur son traitement.
Madame S., elle, ne s'est pas sentie comprise et, en raison de sa peur du jugement des
autres, elle pensait que les membres du personnel semblaient avoir des sentiments
ngatifs son gard. L'hospitalisation partielle peut donc avoir des effets diffrents
dpendarnment de la cliente, mais nous croyons qu'elle peut tre ncessaire mme si
certaines fois elle est perue de faon ngative. Nous croyons qu'il est d'ailleurs
important d'en pader avec les patients qui s'automutilent pour comprendre ce qui les
amne vivre cette exprience ngativement. Avec nos trois clientes, nous avons
utilis une approche psychanalytique en thrapie et nous croyons qu'elle peut
apporter de bons rsultats moyen et long terme. Nous aurions beaucoup aim
travailler plus longtemps avec ces trois clientes, mais le fait d'tre stagiaire imposait
une limite de sances ds le dbut. Mme s'il a t parfois difficile de maintenir le
cadre thrapeutique, nous croyons qu'il doit tre bien dfini ds le dbut et nous
avons eu ainsi recours l'instauration d'un contrat avec certaines d'entre elles pour
viter les passages l'acte. Cette exprience a t grandement enrichissante pour
nous et le fait d'tudier le self nous a aid mieux grer ce qui se passait dans la
relation et tre plus empathique lors des passages l'acte. Nous allons maintenant
expliquer pourquoi nous pensons que le concept de self peut aider la comprhension
et au traitement des personnes qui s'automutilent et qui ont un trouble de personnalit
borderline en exposant nos rflexions cliniques suite aux suivis effectus avec celles
Cl.
116

Lors de suivis avec des personnes ayant un trouble de personnalit borderline,


nous avons observ qu'elles ont de la difficult se dfinir en tant que personne et ne
semblent pas bien se connatre. Elles ont souvent l'impression de ne pas habiter leur
corps causant un sentiment de vide et parfois mme la sensation d'tre plus mortes
que vivantes. Les motions, qui sont la plupart du temps ngatives, sont souvent
vcues de faon physique, comme si elles hantaient leur corps et dclenchaient des
ractions comme des tremblements, des spasmes, des raideurs, etc. ou des douleurs
comme des difficults respiratoires, des maux de tte, des nauses, etc. Ce genre de
ractions physiques peut tre dclench par des images mentales qui surgissent,
relies aux traumas et que la personne borderline de la difficult mentaliser.
Certains patients se plaignent souvent d'avoir des changements d'affects soudains qui
sont provoqus par des images mentales sur lesquelles ils n'ont pas de contrle et
qu'ils ne peuvent pas toujours associer une exprience vcue particulire. Par
contre, l'motion associe cette exprience est revcue, mais les patients n'arrivent
pas en identifier la provenance et associer cette motion l'exprience comme
telle vcue, parce qu'ils ont seulement accs des fragments de cette exprience.
Comme les motions relies sont la plupart du temps ngatives, les patients se sentent
souvent submergs par celles-ci et semblent parfois vouloir les vacuer plutt que de
reVivre le trauma associ. L'automutilation, par exemple, viendrait diminuer la
tension ressentie cause par l'intensit des motions. Comme les limites du self
n'apparaissent pas de faon claire chez les personnes ayant un trouble de personnalit
borderline, elles se questionnent beaucoup sur leurs souffrances et leur tat. Elles font
souvent des recherches pour comprendre ce qui leur arrive et l'tiquette de trouble de
personnalit borderline est rassurante, au dpart, mais les soins ne leur semblent
jamais assez rapides. Pour travailler avec les personnes souffrant de ce trouble, nous
croyons qu'il est important de ne pas tre dstabilis et d'avoir un vif intrt pour les
personnes qui sont en constants changements, pouvant mme surprendre grandement
le thrapeute et tre prt voir l'individu dans son individualit et dans sa totalit.
Rduire le patient son diagnostic ou ses comportements serait, selon nous, une
117

erreur, car pour que l'exprience en thrapie soit diffrente, le thrapeute devrait voir
le patient comme un tre humain avec des manques et des ressources et toujours
regarder la partie saine du patient pour s'en servir titre de levier. C'est tout d'abord
la crainte de ne pas avoir les rponses aux questions des patients, quant la dure de
traitement et au temps ncessaire pour que leur souffrance diminue, qui a motiv cette
recherche en nous assurant d'acqurir une comprhension de base pour aider ces
derniers. La thrapie avec les personnes qui ont un trouble de personnalit borderline
est toujours un processus difficile et complexe qui est souvent interrompu cause des
souffrances abordes. Il ne faut pas voir l'automutilation et le diagnostic, par exemple
celui de trouble de la personnalit borderline, comme seules tiquettes possibles, mais
voir l'individu comme un tout.

Pour ce faire, il est donc primordial, selon nous, de bien comprendre les
niveaux pulsionnel, relationnel et dveloppemental du self. Nous croyons que nos
trois approches thoriques, qui ont un concept de self ou de soi bien dfini, nous
permettent de mieux comprendre comment l'automutilation peut tre un moyen
d'atteindre momentanment un tat cohsif du self chez les personnes ayant un
trouble de personnalit borderline. Cette comprhension du dveloppement du self
chez les personnes ayant un trouble borderline permet d'identifier les situations, telles
que l'abandon peru ou rel, le rejet, l'isolement, etc. pouvant amener ces dernires
s'automutiler en raison des affects ngatifs trs intenses qui leurs sont relies. Le
concept de self permet d'observer galement quel niveau de dveloppement la
personne borderline se situe et comment elle peut se percevoir seule ou en tant en
relation avec les autres. En prenant connaissance du niveau de dveloppement du self
chez les personnes souffrant d'un trouble borderline, il est plus facile d'identifier quel
genre de dynamique pourra s'installer dans la relation thrapeutique et de mieux
prvoir et grer les situations de crises, comme l'automutilation. Nous croyons que
les patients ayant un trouble de personnalit borderline forcent les thrapeutes tre
cratifs, mais surtout tre authentiques, voir ses propres limites en tant
118

qu'intervenant et d'avoir des objectifs ralistes. Les personnes avec un trouble de la


personnalit borderline sont souvent proactives dans les sites Web, dans les thrapies
de groupe et individuelles, mais la plupart du temps de faon superficielle. Le
thrapeute devrait miser alors sur les ressources du patient, sur ses efforts ou sur son
implication dans le processus thrapeutique et non seulement sur la russite court
terme des objectifs. Selon nous, avec ce genre de clientle, le thrapeute devrait tre
prt expliquer au patient les progrs minimes de la thrapie et doit donc avoir la
capacit d'analyser rapidement la situation. Mais cette capacit d'analyse demande
beaucoup de rflexion de la part du thrapeute suite aux premires rencontres avec le
patient. Il doit accepter de voir l'autre tel qu'il est dans sa souffrance et doit
l'accompagner dans ce qu'il veut aborder. Parce que la vie des patients ayant un
trouble de personnalit borderline est trs mouvemente, le thrapeute doit mettre
souvent de ct les pistes d'exploration choisies pour saisir celles disponibles, ici et
maintenant. Il faut toujours que le thrapeute essaie de comprendre o sont rendues
les personnes ayant un trouble de personnalit borderline et essayer de les suivre, car
elles ont plusieurs problmes simultanment (abus de substances ou d'alcool, abus
physiques ou sexuels, exposition des situations risque, etc.) qui complique le
traitement. Chez nos trois patientes, les problmes d'abus d'alcool et de substances,
les troubles alimentaires ainsi que la propension se mettre dans des situations
risque, ont t galement des points centraux de l'exploration pour mieux comprendre
ce qu'elles peuvent vivre. En dbut de traitement, il semble parfois difficile pour un
thrapeute inexpriment de suivre le rythme de ces patients, car ils peuvent aborder
des sujets proccupants diffrents d'une sance l'autre et mme au cours d'une
seule sance.

Par contre, l'un des grands problmes pour les personnes ayant un trouble de
personnalit borderline c'est d'tre acceptes comme elles sont, car le rejet peut
entraner chez certaines d'entre elles des comportements d'automutilation. Nous
croyons que l'instauration d'un lien de confiance doit tre la base de la thrapie
119

parce que la personne avec un trouble de personnalit borderline a souvent la crainte


que le thrapeute ne veuille pas l'aider, plus que la crainte qu'on ne puisse pas l'aider.
Gnralement, les patients ayant un trouble borderline ressentent un apaisement
quand la relation commence, par la suite, elles craignent le rejet et l'abandon, car leur
self reste cliv et l'identification projective devient alors un mcanisme de dfense
qui se prsente de faon massive en thrapie. Le thrapeute se verra souvent aux
prises avec la projection de l'objet menaant ou du mauvais objet, peut induira
certaines motions ngatives chez lui ractives par l'identification projective du
patient. Si ces motions ngatives ne sont pas travailles par le thrapeute, la fonction
contenante de celui-ci en sera grandement affecte. Comme nous, les thrapeutes
inexpriments peuvent avoir certaines craintes sur leur capacit de contenance et sur
leur capacit entendre la souffrance sans l'exprience face des situations de crise.
Il est donc important, selon nous, d'tre raliste et honnte avec le patient en lui
disant que les pisodes d'automutilation ne vont pas disparatre en quelques
rencontres, mais au cours d'un processus. Le patient doit aussi savoir que nous allons
pour commencer, essayer de comprendre les crises et les comportements
d'automutilation pour ensuite arriver les espacer et les teindre en trouvant
d'autres moyens de canaliser cette anxit et cette violence par l'exploration des
motions relies ces moments. Certains patients avec un trouble de personnalit
borderline ont une crainte face l'exploration des motions ngatives et face la
capacit du thrapeute inexpriment l'accompagner dans cette exploration, donc ils
ont tendance aborder les motions ngatives de faon superficielle. Les personnes
ayant un trouble de personnalit borderline peuvent russir dstabiliser le thrapeute
en lui faisant ressentir de l'incomptence et de l'impuissance en l'attaquant sur
l'efficacit du traitement. Par contre, ces patients veulent souvent parler de leurs
difficults changer et exprimer l'impatience qu'ils ont face la diminution de leur
souffrance. Mais comment le thrapeute peut faire dans ces conditions pour ne pas se
sentir vacu lors des crises d'automutilation et tre capable de reprendre la relation
avec le patient?
120

Le thrapeute doit pouvoir ventiler ses motions ngatives ractives par les
identifications projectives du patient et celles ressenties lors des passages l'acte par
la participation des supervisions cliniques permettant celui-ci de mieux les grer et
de rester empathique envers la personne borderline qui s'automutile. La supervision
nous semble trs importante lors des premires expriences avec les personnes ayant
un trouble de personnalit borderline pour comprendre les enjeux relationnels. Pour
faciliter le traitement et viter les impasses relationnelles avec les personnes ayant un
trouble borderline qui s' automutilent, l'analyse du transfert et du contre-transfert est
essentielle. Cette analyse donne une meilleure connaissance du niveau de
dveloppement du self du patient, de sa capacit de mentalisation et permet au
thrapeute d'avoir une coute plus empathique et de diminuer ses affects ngatifs
relis aux comportements d'automutilation, par exemple. Le thrapeute peut aussi
vivre des affects ngatifs quand le cadre n'est pas respect par ces patients qui font
des demandes incessantes de modification du cadre selon leurs besoins. Par exemple,
elles peuvent demander d'avoir plus d'un rendez-vous par semaine quand elles
sentent une dpendance face au thrapeute, elles s'agrippent et elles ont besoin de
support. Elles peuvent aussi annuler des rencontres ou le suivi dans le but de
reprendre le contrle sur le thrapeute, vu ici comme menaant. Elles ont aussi
tendance, quand elles vont bien ne pas vouloir se prsenter la sance par crainte de
voir leur tat chang en abordant des thmes plus difficiles. Pour viter cela, nous
pouvons aborder avec elles le fait qu'elles vont bien ce moment et essayer de
comprendre ce qui les rend heureuses pour que cet tat puisse perdurer. Lorsque le
patient joue avec le cadre, il nous semble toujours primordial de parler du processus
et d'couter la demande. Car mme si nous ne pouvons pas toujours y rpondre
comme le patient le souhaite, il est important de comprendre ce qui se cache sous la
demande parce que les besoins qui y sont rattachs sont souvent en lien avec la
dpendance face au thrapeute ou l'exercice d'un contrle pour contrer cette
dpendance. Dans ce contexte, l'interprtation et la confrontation sont des
121

interventions utiles pour aider le patient mieux comprendre les enjeux de la relation
thrapeutique. Mais la grande difficult avec les perSOIUles ayant un trouble de
persoIUlalit borderline est d'arriver faire toutes les rencontres planifies, car celles
ci aIUlulent souvent les rencontres, ce qui pourrait augmenter le stress du thrapeute
ou du stagiaire qui ont la plupart du temps un nombre d'heures minimales de contact
faire avec chacun des patients. Le stress caus par les aIUlulations est d'autant plus
grand en stage, en raison des prsentations de cas prparer pour les supervisions.
Par contre, ces supervisions aident mieux comprendre les enjeux relatioIUlels et
faire ventiler le thrapeute. La ralit si les patients manquent trop de sances, vise
l'arrt du traitement, car il doit y avoir une continuit pour qu'un lien de confiance
s'tablisse et que des changements s'oprent.

Le fait de mieux cOIUlatre corrunent le symptme de l'automutilation se


manifeste chez les perSOIUles souffrant d'un trouble borderline permet une meilleure
exploration de ce phnomne en thrapie, car les sentiments d'impuissance du
thrapeute face ce type de comportements diminueront. Il pourra ainsi mieux
exercer sa fonction contenante. En comprenant quel niveau du self le patient se
situe, le thrapeute pourra se mettre son niveau en utilisant des interventions qui
tieIUlent compte de son niveau de dveloppement, en lui illustrant ses comportements
par des mtaphores et des images. Nous croyons galement qu'il est important de
s'assurer qu'ils ont des solutions de rechange l'automutilation, des perSOIUles pour
les soutenir et que la corrununication avec les autres intervenants (ex. psychiatres,
infirmires, mdecins, etc.) qui s'occupent de ce dernier permet d'ajuster les
interventions vers des objectifs corrununs, mais doit tre faite avec l'autorisation des
patients. Dans ce contexte, la perSOIUle borderline pourra verbaliser davantage sur son
tat motif au moment o elles posent ses gestes d'automutilation et se sentira
accepte malgr ses comportements inadquats, ceci favorisera galement
l'instauration d'un lien de confiance qui est la base du travail thrapeutique. Quand
la perSOIUle borderline sent qu'elle est accepte par le thrapeute malgr ses gestes
122

d'automutilation, la crainte de l'abandon et la crainte du rejet, souvent dclencheurs


de ce type de gestes, diminuent et entranent souvent une baisse de la frquence des
comportements d'automutilation. Le fait d'explorer les gestes d'automutilation en
thrapie aide mieux valuer le risque suicidaire en comprenant comment ces gestes
peuvent avoir des consquences mortelles, mme si au dpart l'intention de se dOlU1er
la mort n'tait pas prsente chez la persolU1e. Nous croyons qu'il ne faut pas voir
l'automutilation corrune un chec de la thrapie, mais corrune un essai du patient pour
retrouver ses limites. Si le symptme de l'automutilation est prsent depuis
longtemps il ne disparatra pas tout de suite parce qu'il apporte un soulagement, mais
finira par disparatre l'aide du processus relatiolU1el. Si le patient est pouss trop
vite mettre fin ce comportement sans avoir pu en mentaliser les causes, nous
croyons qu'il pourrait alors utiliser le suicide pour diminuer la tension. Il semble donc
ncessaire de bien explorer les comportements d'automutilation, car ils peuvent
amener la persolU1e borderline corrunettre par la suite, des tentatives de suicide.
CONCLUSION

Nous avons remarqu dans notre pratique clinique que l'expression de la


souffrance peut varier grandement d'un individu l'autre et certaines personnes iront
mme jusqu' s'en prendre leur propre corps pour diminuer la dtresse psychique
ressentie. L'automutilation peut sembler tre un symptme trange lorsque nous
n'avons pas de connaissances thoriques pour l'expliquer ou le dmystifier. Ce
comportement inadquat et socialement inadmissible rpondrait au besoin de
diminuer l'excitation psychique intense qui est vcue sous forme d'anxit. Celle-ci
pourrait tre cause, entre autres, par un abandon rel ou peru, par la perte de
contrle, par la validation de la souffrance interne par des preuves visibles de celle-ci
ou par la restauration des limites du self lors de la perception d'une menace pour
l'identit et/ou pour l'intgrit de l'individu. L'automutilation apparatrait souvent
dans un contexte de dpendance face l'objet. La personne manifesterait cette
violence sur son propre corps dans le but de reprendre le contrle sur l'objet.
Puisqu'elle ne peut contrler l'intensit de l'excitation par des processus de liaison ou
de mentalisation qui rtabliraient l'quilibre du systme psychique, la violence
devient donc un moyen d'y parvenir. Cette violence pelmettrait de contrler l'objet
qui est peu diffrenci en raison des conflits archaques non rsolus de la dyade
mre/enfant. Dans ce cas, il n'y a pas de culpabilit dipienne, car la relation est
dyadique et ne permet pas l'entre dans un mode de relation triangulaire ncessaire
la rsolution des conflits dipiens. Les personnes ayant un trouble de personnalit
borderline sont sujettes avoir des comportements d'automutilation parce que leur
niveau de dveloppement du self ou du Moi a subi un arrt du dveloppement. Elles
sont restes dans un stade de diffrenciation sans atteindre un stade permettant
124

l'individuation et l'autonomie. Le self, prenant alors naissance partir des


investissements pulsionnels et des investissements relationnels, permet lorsqu'il est
cohsif, de rguler les affects. Nous voulions dmontrer dans cet expos, que le
symptme de l'automutilation chez les personnes souffrant d'un trouble borderline
est un moyen de retrouver une certaine cohsion du self. Le fait de connatre le
niveau de dveloppement du self de la personne borderline, permet non seulement
d'identifier ses capacits mentaliser, mais aussi d'identifier les mcanismes de
dfense tels le clivage, l'identification projective, l'omnipotence, etc. Ces capacits et
ces mcanismes influenceront la relation thrapeutique travers les manifestations
transfrentielles et contre-transfrentielles. Cela explique galement comment les
sentiments de vide, d'abandon, de rejet, de colre, etc. peuvent faire surface et inciter
la personne borderline s'isoler et s'automutiler. En ayant une bonne connaissance
du dveloppement du self et de l'automutilation, le thrapeute pourra mieux identifier
les situations pouvant mener une crise et aider le patient verbaliser sur ses mois
internes plutt que de passer l'acte.

Par contre, il nous semble primordial de considrer la personne de faon


globale, d'aprs les niveaux pulsionnel, relationnel et dveloppemental de son self,
plutt qu' partir de son diagnostic ou de ses comportements seulement. Ceci nous
amnera une meilleure comprhension de la personne dans sa totalit et dans son
individualit permettant galement de dgager les forces et les faiblesses de celle-ci.
Pour ce faire, nous avons prsent trois approches ayant un concept de self bien
dfini. L'utilisation du Moi-peau d'Anzieu (1995) a permis d'expliquer le niveau
pulsionnel du self en dmontrant que les changes avec la mre peuvent tre vcus de
faon traumatique si l'instauration d'une peau commune entre la mre et l'enfant
contrlant l'excitation externe la manire d'un pare-excitation, n'a pu tre cre. Le
Moi-peau permet de contrler l'investissement pulsionnel en tant une forme de
barrire limitant l'investissement provenant des changes avec la mre et
l'environnement. Le Moi-peau est aussi une forme de contenant permettant l'enfant
125

de se reprsenter en tant qu'organisme diffrent de l'objet et capable de se reprsenter


dans le monde par ses penses et ses actions. Les personnes souffrant d'un trouble
borderline ont un Moi-peau torsad et les limites entre ce qui vient de l'intrieur et de
l'extrieur sont floues, l'automutilation viendrait alors rtablir l'quilibre du systme
psychique par une hyperstimulation de la peau et restaurerait ainsi les limites. Nous
voyons galement la tendance l'isolement comme une tentative pour rquilibrer
l'conomie du systme psychique par une diminution de l'excitation externe. Les
objets peuvent reprsenter une menace lorsque l'individu n'a pas atteint un niveau de
dveloppement permettant la cohsion du self. Il a des reprsentations clives en
toutes bonnes et toutes mauvaises de lui-mme et de l'objet, comme nous l'avons
illustr l'aide des travaux de Kernberg et al. (1975, 1989, 1995, 1999,2006). La
thorie de Fonagy et al. (2004), quant elle, expliquerait les capacits de
mentalisation par le niveau de dveloppement du self. Ainsi, la mre favoriserait les
capacits de mentalisation et le dveloppement de l'autorgulation de l'enfant en lui
refltant son motion de faon marque pour que l'enfant puisse se l'attribuer,
l'encoder et avoir une reprsentation de sa propre motion et des consquences
associes celle-ci. Malgr l'utilisation d'approches diffrentes, nos trois thories
expliquent le niveau de dveloppement et de cohsion du self en accordant une
importance particulire aux relations d'objet prcoces. Nous croyons qu'une
approche thorique tenant compte du dveloppement du self est trs utile dans le
traitement des personnes souffrant d'un trouble borderline qui s'automutilent. Elle
permet d'adapter le traitement selon le niveau de dveloppement du self et selon les
capacits de mentalisation de la personne. Cela aide galement le thrapeute mieux
identifier ce qui se joue dans la relation thrapeutique et de pouvoir ainsi interprter
le transfert et le contre-transfert. Nous croyons qu'il est important pour le thrapeute
de recevoir de la supervision clinique lors du traitement de personnes borderline
s'automutilant frquemment, car le contre-transfert activ dans la relation
thrapeutique peut amener des impasses dans le traitement. Par contre, si le
thrapeute dans le cadre de supervisions cliniques, peut parler de son contre-transfert,
126

il pourra mieux grer ses motions ngatives face aux gestes d'automutilation de son
patient lui permettant, de ce fait, d'tre plus disponible pour l'coute et donc d'tre
plus empathique. Au cours de la rdaction de cet expos, nous avons rencontr
quelques patientes ayant un trouble borderline qui s'automutilaient. L'intgration des
acquis thoriques sur ce symptme en lien avec le dveloppement du self, nous a
permis d'avoir une meilleure comprhension des enjeux pulsionnels, relationnels et
dveloppementaux et de confirmer que l'acquisition de connaissances thoriques sur
l'automutilation peut pennettre au thrapeute inexpriment de diminuer sa crainte
face sa capacit de contenir la souffrance de tels patients.

Comme la majorit des recherches concernant l'automutilation sont ralises


partir de populations cliniques, il semble difficile d'valuer la prvalence dans la
population, en gnral, car les personnes qui s'automutilent n'ont pas tendance
chercher de l'aide lors des crises. Nous croyons que l'Internet pourrait tre un outil
pratique pour tudier les comportements d'automutilation. Comme le Web constitue
un moyen facile et rapide pour obtenir des informations varies et qu'il est disponible
pour une trs grande partie de la population, il permettrait peut-tre de rejoindre les
personnes qui s'automutilent plus facilement pour leur demander de participer des
recherches cliniques ou des forums d'aide. Toutefois, les devis de recherches
devront tenir compte du fait que les participants sont virtuels et devront permettre de
vrifier si les rponses recueillies sont vridiques et reprsentent bien ce que la
personne peut vivre dans de tels moments. Puisque le Web ne fournit que des
relations virtuelles, il est fondamental de s'interroger sur la capacit relle de ce
mdium procurer une aide significative. Car nous croyons qu'il est important que la
personne qui s'automutile puisse verbaliser ses motions ngatives dans un contexte
relationnel scurisant et permettant de contenir celles-ci par l'exprience du lien
thrapeutique. Nous nous questionnons aussi sur le fait que le Web puisse tre un
moyen de s'isoler permettant seulement l'utilisateur, d'avoir des contacts virtuels et
non de vrais changes relationnels et sur le fait que cet isolement puisse augmenter
127

les comportements d'automutilation. Il semblerait galement que des sites comme


Facebook permettent l'change de photos et de commentaires sur l'automutilation.
De plus, nous croyons que cela pourrait influencer certains jeunes commettre un
premier geste d'automutilation ou les inciterait croire que ce comportement est
acceptable parce qu'ils peuvent s'identifier d'autres jeunes qui s'automutilent. Dans
cette perspective, il serait important que de nouvelles recherches puissent valuer les
effets de ces sites sur les comportements d'automutilation chez les jeunes. Une
nouvelle avenue de recherches axe sur l'valuation de ce type de sites Web
permettrait probablement de mieux valuer la prvalence de l'automutilation dans la
population en gnral. Elle amnerait une meilleure comprhension de ce
comportement destructeur se manifestant chez les jeunes pour pouvoir en faire ainsi
une prvention efficace.
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