DOKUMEN PENGELOLAAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH)

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

UPT PUSKESMAS SIKUI
KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

UPT PUSKESMAS SIKUI
2017
 KATA PENGANTAR

Kegiatan UPT Puskesmas Sikuiadalah upayapelayanan kesehatan yang

diselenggarakan sendiri atau secara bersama-sama dalam suatu organisasi
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan
penyakit serta memulihkan perseorangan, keluarga kelompok, dan ataupun
masyarakat. yang beralamat di Jl. Negara Sikui BJM KM 36 RT 05 Desa Sikui
Kecamatan Teweh Baru kabupaten Barito Utara. Berdiri pada tahun 2012
dengan permasalahan kesehatan yang sangat jauh berbeda dengan kondisi saat
ini. dikarenakan Pada tahun 2017 Puskesmas Sikui sudah melakukan kegiatan
dan / atau usaha maka wajib menyusun Dokumen Pengelolaan Lingkungan
Hidup ,
Kegiatan penyusunan ini Dalam rangka pemenuhan standar pelayanan
dan sebagai bentuk kesadaran terhadap aturan yang berlaku dalam upayanya
mendukung daya dukung lingkungan hidup karena dengan adanya kepedulian
lingkungan maka keseimbangan lingkungan hidup dapat berjalan dengan baik.
Sesuai dengan peraturan yang berlaku Puskesmas harus memiliki Surat Izin
Operasional Puskesmas sesuai dengan PerMenKes. No. 75 tahun 2014.
Adapun salah satu persyaratan pembuatan SIO (Surat Izin Operasional)
adalah adanya Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup yang berisi tentang
rencana usaha ,rona lingkungan hidup, identifikasi dan evaluasi terhadap
dampak yang diperkirakan timbul dan pemantapan terhadap upaya pengelolaan
lingkungan dan pemantauan lingkungan yang akan dilakukan kedepan.
Semoga Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup ini bermanfaat bagi semua
pihak terkait.

Sikui, 10 Oktober 2017.

Kepala UPT Puskesmas Sikui

YUSRI, A.Md.Kep
NIP 19730801 199303 1 007
 DAFTAR ISI
Kata pengantar ........................................................................ i
Daftar isi ................................................................................. ii
Daftar tabel ............................................................................. iii
Daftar gambar ........................................................................ iv
Lampiran ........................................................................ v
Daftar pustaka ........................................................................ vi
A. Identitaspenangung jawab usaha dan/atau kegiatan . 1
B. Perizinan yang dimiliki .................................................. 2
1. Izin usaha dan/atau kegiatan
2. Izin perlindungan dan pengelolaan lingkungan
C. Usaha dan/atau kegiatan yang telah berjalan
1, Nama usaha dan/atau kegiatan
2, lokasi usaha dan/ atau kegiatan
3, mulai beroperasi
4, deskripsi usaha dan /atau kegiatan
5, uraian mengenai komponen kegiatan yang telah berjalan
dan Dampak yang ditimbulkan
D. Upaya PengelolaanLingkungan dan Upaya pemantauan lingkungan
1. Sumber jenis dan besaran dampak lingkungan dan/atau
kegiatan
2. Upaya pengelolaan lingkungan
3. Upaya pemantauan lingkungan
4. Pihak/institusi pengelola dan pemantau lingkungan hidup
E. Surat pernyataan
F. Daftar pustaka
G. Lampiran- lampiran
A. IDENTITAS PENANGUNG JAWAB USAHA DAN/ATAU KEGIATAN .

1. Nama usaha dan/atau kegiatan ; PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

2. Alamat usaha dan/atau kegiatan : Jl. Negara Sikui BJM KM
36 RT 05 Desa Sikui Kecamatan
Teweh Baru Kabupaten Barito Utara
73811
3. Nomor Telp : 085386312924
4. Nomor Faxs :
5. Email :
6. Nama penaggung jawab usaha dan/
atau kegiatan : Y U S R I, A.Md.Kep
7. Jabatan penaggung jawab usaha dan/
atau kegiatan : Kepala Puskesmas UPT Muara Sikui
8. Instansi pembina usaha dan/atau
kegiatan : Pemerintah Kabupaten Barito Utara
Dinas Kesehatan

B. PERIZINAN YANG DIMILIKI.

1 . Izin Usaha dan / atau kegiatan
UPT Puskesmas Sikui dalam rangka pemenuhan Pelayanan
Kesehatan yang didasarkan pada kebutuhan dan kondisi masyarakat,
dengan kategori Puskesmas berdasarkan karakteristik wilayah kerja dan
kemampuan penyelenggaraan termasuk puskesmas Perkotaan dengan
perijinan yang dimiliki yaitu :
a. Keputusan Bupati Barito Utara Tentang Penambahan Unit Pelaksana Teknis
UPT Puskesmas Sikui Di Wilayah Kecamatan Teweh Tengah Kabupaten Barito
Utara.
Nomor : 188.45/140/2012
Tanggal : 12 Februari 2012
b. Keputusan Bupati Barito Utara Tentang Penetapan Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Se Barito Utara
Nomor : 188.45/538/2012
Tanggal : 18 September 2012

Disamping itu Sumber daya manusia Puskesmas terdiri atas Tenaga

Kesehatan dan tenaga non kesehatan. Jenis dan jumlah Tenaga Kesehatan
dan tenaga non kesehatan yang semestinya dihitung berdasarkan analisis
beban kerja,dengan mempertimbangkan jumlah pelayanan yang
diselenggarakan, jumlah penduduk dan persebarannya, karakteristik
wilayah kerja, luas wilayah kerja, ketersediaan fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama lainnya di wilayah kerja, dan pembagian waktu
kerja.Tenaga non kesehatan yang semestinya harusdapat mendukung
kegiatanketatausahaan, administrasi keuangan,sistem informasi, dan
kegiatan operasional lain di Puskesmas.
 Tenaga Kesehatan di Puskesmas harus bekerja sesuai dengan
standar profesi, standar pelayanan, standar prosedur operasional,
etikaprofesi, menghormati hak pasien, serta mengutamakan
kepentingandan keselamatan pasien dengan memperhatikan keselamatan
dankesehatan dirinya dalam bekerja. Serta setiap Tenaga Kesehatan yang
bekerja di Puskesmas harus telah memilikisurat izin praktik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan, berikut jumlah ketenagaan
yang ada sebagai berikut :

Tabel 2. Perizinan SDM di UPT Puskesmas Sikui

Sumber : sub bagian tata usaha UPT puskesmas SikuiTahun 2017

Lembaga Jenis
No Nama No. Surat Penerbit Legalita Masa berlaku
s
1 Yusri, A.Md.Kep SIP dan 17 Agustus 2017.
STR
2 Sony Istarony, S.Kep.Ns 23 017 1116-1111181 STR 22 April 2021.
3 Yuni Fitriani, A.Md.Kep 445/023/PSDIK/DISKES/2016 SIKB 17 JUNI 2017.
4 Semiazi Saputra, 445/016/BPMPTSP SIPP 03 September 2021.
A.Md.Kep
5 Apiv Siebi N B, A.Md.Keb 445/023/PSDIK/DISKES/2016 SIKB 21 Mei 2017.
6 Aprilia Agustin Erawati, 19880406 / STRTTK_62/2009 / 2740 STRTTK 06 April 2021.
A.Md
7 Hery Styawan, A.Md.Kep 445/023/PSDIK/DISKES/2016 29-08-2020.
8 Bena Yeni N, A.Md.Keb 445.22/0008/DPMPTSP SIkB 27 Januari 2020.
9 Rona Enjelia, AMK 23 01 521 12-0484012 STR 08 Maret 2017.
10 Maryam An N.A.I, AMG 23 09 522 17-2102360 14-05-2022.
11 Mila Astuti, A.Md.KG 07 Oktober 2019.
12 dr. Adhitya Nugraha 445/074/PSDIK/DISKES/2016 SIP 17 Oktober 2021
13 Suciana, A.Md.Keb 445.22/017/DPMPTSP SIKB 11 Agustus 2021.
14 Ika Setiani, S.SiT 445.22/019/DPMPTSP SIKB 06 JULI 2021
15 ITA NOORACHIMAH AJI, 23 09 621 16-2012823 STR 12 Januari 2021.
S.Tr.Gz
16 Yuyun Kusbianti,S.Kep.,Ns 23 01 721 17-2105452 STR 26 Mei 2022

2, Izin perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup ( PPLH )

Izin perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup belum pernah
ada dan di dapatkan serta di urus mengingat keterbatasan sumber daya
yang dipunyai Puskesmas selama ini, usaha atau kegiatan yang
dijalankan sesuai dengan standar operasional prosedur dalam
pelaksanaannya, seperti pembuangan air limbah bekas laboratorium dari
pencucian peralatan langsung dialirkan ke septik tank, sehingga tidak
mencemari perairan, demikian juga penanganan sampah sisakegiatan
kamar suntik ( sisa kapas, jarum suntik , botol bekas obat ) dibuang
pada tempat khusus sampah medis tersendiri dengan pewadahan BOX
khusus warna kuning. Yang selanjutnya dilakukan pemusnahan sampah
 pada incenator, mengingat incenarator puskesmas tidak berfungsi di
upayakan pemusnahan di Rumah Sakit yang telah memlikiiincenator.

C. USAHA DAN/ATAU KEGIATAN YANG TELAH BERJALAN

1. Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas)

Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu tempat yang digunakanuntuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif,preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan olehpemerintah, pemerintah daerah dan/atau
masyarakat.Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) merupakan fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upayakesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan
upaya promotif dan preventif,untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginyadi wilayah kerjanya. Didasarkan pada kebutuhan dan kondisi
masyarakat, UPT Puskesmas Sikui dapat dikategorikan berdasarkan karakteristik
wilayah kerja dan kemampuan penyelenggaraan termasuk Puskesmas Kawasan
Pedesaan yang wilayah kerjanya meliputi kawasan yang memenuhi paling sedikit
3 (tiga) dari 4 (empat) kriteria kawasan perkotaan sebagai berikut:

a. aktivitas lebih dari 50% (lima puluh persen) penduduknya pada sektor
non agraris, terutama industri, perdagangan dan jasa;
b. memiliki fasilitas perkotaan antara lain sekolah radius 2,5 km, pasar
radius 2 km, memiliki rumah sakit radius kurang dari 5 km,bioskop,
atau hotel;
c. lebih dari 90% (sembilan puluh persen) rumah tangga memiliki listrik;
dan/atau
d. terdapat akses jalan raya dan transportasi menuju fasilitas perkotaan
Puskesmas merupakan unit pelaksana teknis Dinas kesehatan yang
menyelenggarakan Pembangunan kesehatan bertujuan untuk
mewujudkan masyarakat yang:
a. memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat;
b. mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu
c. hidup dalam lingkungan sehat; dan
d. memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat.

2. Lokasi usaha dan/atau kegiatan.

Lokasi Puskesmas sesuai persyaratan yang ditetapkan dalam
peraturan menteri kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
yaitu :
a. geografis;
Pukesmas Sikuiterletak pada lokasi dekat sungai Barito namun
pengikisan pondasi tidak terjadi karena tidak pada tumbukan arus
sungai ; dan kerawanan pada banjir dapat di tanggulang dengan lantai
puskesmas ditinggikaan pada posisi tertinggi saat banjir.
b. aksesibilitas untuk jalur transportasi;
 Puskesmas didirikan di lokasi yang mudah dijangkau
olehmasyarakatdan dapat diakses dengan mudah
menggunakantransportasi umum.Tersedia jalur untuk pejalan kaki
dan jalur-jalur yang aksesibel untuk penyandang disabilitas.
c. kontur tanah;
Kontur tanah landai sehingga juga berpengaruh
terhadapsistemdrainase puskesmas, dan kondisi jalan terhadap tapak
bangunan
d. fasilitas parkir;
prasarana parkir kendaraan akan menyita banyak lahan.
Kapasitas parkir harus memadai serta menyesuaikan dengan kondisi
lokasi, sosial dan ekonomi daerah
e. fasilitas keamanan;
prasarana keamanan sangatpenting untuk mendukung pencegahan
dan penanggulangan keamanan, dan peugasscurity puskesmas di
malam hari,
f. ketersediaan utilitas publik; PLN, Sumber Air
g. pengelolaan kesehatan lingkungan; dan
h. kondisi lainnya

Unit Pelayanan Teknis Puskesmas Sikui, beralamatkan jalan Negara

Sikui BJM KM 36 RT 05 Desa Sikui, terletak pada titik koordinat S
14"51,7332 E 115626.2008 Desa Sikui Kecamatan Teweh Baru
Kabupaten Barito Utara dengan pembagian wilayah kerja terdiri dari Desa:
Liang buah, Panaen, Gandring, Sabuh, Liang Naga, Malawaken, Hajak, Sikui
dan Kelurahan : Jambu dan Jingah Kecamatan Teweh Baru dengan luas
wilayah 480 m , dengan batasan wilayah kerja sebagai berikut:
Sebelah Utara :berbatasan dengan Kecamatan Lahei
Sebelah Selatan :berbatasan dengan Kecamatan Gunung
Timang
Sebelah Timur :berbatasan dengan Kecamatan Teweh Timur
Sebelah Barat :berbatasan dengan Kecamatan Teweh Tengah
Berdasarkan prinsip pertanggungjawaban wilayah Puskesmas
menggerakkan dan bertanggung jawab terhadap pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya. Dan berdasarkan prinsip pemerataan
Puskesmas menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang dapat diakses
dan terjangkau oleh seluruh masyarakat di wilayah kerjanya secara adil
tanpa membedakan status sosial, ekonomi, agama, budaya dan
kepercayaan.
 Gambar 1 : peta wilayah kerja puskemas

Sumber : sub bagian tata usaha UPT puskesmas Sikui Tahun 2017

3. Mulai beroperasi
Unit Pelayanan Teknis Puskesmas Sikui mulai didirikan dan dibangun
sejak tahun 2012 mencakup semua wilayah Kecamatan Teweh Baru, Hasil
Pemekaran dari Kecamatan Teweh Timur 2 Desa, Pemekaran Dari Kecamatan
Teweh Tengah 6 Desa dan 2 Kelurahan.
4. Deskripsi usaha dan/atau kegiatan.
Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan
untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat, dan dalam
melaksanakan tugas dan fungsinya Puskesmas menyelenggarakan UKM
(Upaya Kesehatan Masyarakat) tingkat pertama dan UKP ( Upaya
Kesehatan Perorangan ) di wilayah kerjanya; dan Puskesmas berwenang
untuk:
a) melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah
kesehatanmasyarakat dan analisis kebutuhan pelayanan yang
diperlukan;
b) melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
c) melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan
pemberdayaanmasyarakat dalam bidang kesehatan;
d) menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikanmasalah kesehatan pada setiap tingkat perkembangan
masyarakatyang bekerjasama dengan sektor lain terkait;
e) melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan danupaya
kesehatan berbasis masyarakat;
f) melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya
manusiaPuskesmas;
g) memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;
h) melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap
akses,mutu, dan cakupan Pelayanan Kesehatan; danmemberikan
rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat,termasuk
dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan
responpenanggulangan penyakit.
Selain menyelenggarakan fungsinya, Puskesmas dapat berfungsi
sebagai wahana pendidikan TenagaKesehatan.

a. Kegiatan utama dan kegiatan pendukung (fasilitas utama dan fasilitas

penunjang) yang telah berjalan beserta skala besaran kegiatannya;

Upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama meliputi upaya

kesehatan masyarakat esensial danupaya kesehatan masyarakat
pengembangan.Upaya kesehatan masyarakat esensial meliputi:
a. pelayanan promosi kesehatan;
b. pelayanan kesehatan lingkungan;
c. pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana;
d. pelayanan gizi; dan
e. pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.
Upaya kesehatan masyarakat esensial harus diselenggarakan
oleh Puskesmas untukmendukung pencapaian standar pelayanan
minimal kabupaten/kotabidang kesehatan.
Upaya kesehatan masyarakat pengembangan merupakan upaya
kesehatan masyarakat yangkegiatannya memerlukan upaya yang
sifatnya inovatif dan/ataubersifat ekstensifikasi dan intensifikasi
pelayanan, disesuaikandengan prioritas masalah kesehatan,
kekhususan wilayah kerja danpotensi sumber daya yang tersedia di
masing-masing Puskesmas.

Demikian juga Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, tanpa
mengkesampingkan upaya kuratif maupun rehabilitatif guna untuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di
wilayah kerjanya, dilaksanakan dalam bentuk:
a. rawat jalan;
b. pelayanan gawat darurat;
c. pelayanan satu hari (onedaycare);
d. homecare; dan/atau
e. rawat inap berdasarkan pertimbangan kebutuhan pelayanan
kesehatan.
Upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama yang
dilaksanakan Puskesmas dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
standar proseduroperasional dan standar pelayanan.Dan untuk
melaksanakan upaya kesehatan Puskesmas harus menyelenggarakan:
a. manajemen Puskesmas;
b. pelayanan kefarmasian;
c. pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat; dan
d. pelayanan laboratorium.

Gambar 2 ALUR KUNJUNGAN PASIEN PUKESMAS

 1. Fasilitas Dan Sarana Medik
Table 2. Jumlah Alat Kesehatan UPT Puskesmas Sikui
INVENTARIS RUANG TINDAKAN
INVENTARIS DI RUANG TINDAKAN
NAMA PERALATAN NO NAMA PERALATAN JL KON
JUMLAH KON
No MEDIS DAN NON MEDIS DAN NON MEDIS H DISI
BARANG DISI
MEDIS
1 Pemegang jarum jahit 1 Baik 33 Klem arteri lurus Kelly koeher 1 Baik
2 Pemegang jarum jahit 2 Baik 34 Tensimeter anaeroid 1 Baik
3 Pinset bedah 18 cm 1 Baik 35 Speculum hidung 1 Baik
4 Gunting bedah standar, 2 Baik 36 Pinset anatomis 18 1 Baik
lengkung
5 Tensimeter anak 1 Baik 37 Pinset anantomis 18 1 Baik
6 Klem arteri 12 cm 5 Baik 38 Stretcher / branker 2 Baik
lengkung tanpa sisi
7 Pinset anatomis 14,5 3 Baik 39 Kait dan kuret serumen 1 Baik
8 Gunting bedah standar, 1 Baik 40 Pinset telinga 3 Baik
lurus, ujung umpul/tajam
9 Silinder korentang steril 1 Baik 41 Pinste telinga 1 Baik
10 Baki logam tempat alat 1 Baik 42 Tromol kain kasa 2 Baik
steril tertutup
11 Klem arteri 14 cm 1 Baik 43 Tromol kain kasa 1 Baik
12 Klem arteri 14 cm 6 Baik 44 Pean bengkok 2 Baik
13 Gunting bedah standar, 1 Baik 45 Needleholder/pemegang jarum 1 Baik
lengkung atau tajam
14 Meja 1 Baik 46 Ranjang Besi 1 Baik
periksa/examination
tajam
15 Klem arteri 12 cm lurus 4 Baik
tanpa gigi
16 Pinset bedah 14,5 cm 1 Baik INVENTARIS PUSLING
17 Pinset bedah 14,5 cm 3 Baik JL KON
No MEDIS DAN NON MEDIS
H DISI
18 Gunting pembuka 2 Baik
1 Klem arteri lurus 1 Baik
jahitan lurus
19 Gunting bedah standar, 1 Baik Baki logam tempat alat steril
2 1 Baik
lengkung ujung tajam tertutup
20 Nurbeken besar 1 Baik Gunting bedah standar,
3 1 Baik
lengkung
21 Sudip lidah logam 2 Baik
4 Klem panjang jarum jahit 1 Baik
panjang 12 cm
22 Gunting bedah standar, 1 Baik Klem kasa lurus
5 2 Baik
lurus ujung tajam spongefosterstraingth
23 Gunting pembalut 2 Baik 6 Scalpel tangkai, pisau opersai 2 Baik
24 Gunting pembalut 1 Baik 7 Tandu lipat 1 Baik
25 Semprit seiserin 1 Baik 8
26 Klem arteri 12 cm lurus 1 Baik Pinset anatomis 14,5 cm
9 2 Baik
dengan gigi
27 Klem arteri 12 cm 1 Baik
10 Klem penjepit porsio 25 cm 1 Baik
lengkung dengan gigi
28 Klem arteri 12 cm lurus 2 Baik Gunting bedah standar lurus
11 2 Baik
dengan gigi
29 Klem arteri 12 cm lurus 2 Baik Minor surgery set
12 1 Baik
dengan gigi
30 Scalpel tangkai pisau 2 Baik
opersai
1. Kapasitas Pelayanan

Kapasitas pelayanan medis dan unsur penunjang merupakan jumlah

rata- rata kunjungan pasien perbulan yang dilayani dari masing- masing
unit pelayanan kesehatan yang dijalankan oleh UPTPuskesmas Sikui.
Adapun kapasitas pelayanan pada Puskesmas Sikuidisajikan pada tabel 2.3
berikut ini.

Tabel 2.3 Unit Pelayanan dan Kapasitas Pelayanan Puskesmas MuaraTeweh

No Unit Pelayanan Kapasitas Pelayanan (pasien)

1 Pelayanan Pemeriksaan Umum 800 Orang/bulan

2 Pelayanan Kesehatan dan Imunisasi 30 Orang/bulan

3 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 10 Orang/bulan

4 Pelayanan KIA dan KB 200 Orang/bulan

5 Pelayanan Gizi 150 Orang/ bulan

6 Pelayanan Laboratorium 182 Orang/ bulan

7 Pelayanan Farmasi/Apotik 810 Orang/ bulan

8 Pelayanan Sanitasi 20 Orang/ bulan

Sumber : Puskesmas puskesmas Sikui

2. Jumlah Rata-Rata Pasien / Hari

Jumlah rata-rata pasien yang berobat ke Puskesmas Sikui pada masing-
masing unit pelayanan disajikan pada Tabel 2.3 berikut ini.

Tabel 2.4Jumlah Rata-Rata Pasien Puskesmas Sikui

Jumlah Rata-Rata
No Unit Pelayanan
Pasien/Hari

1 Pelayanan Pemeriksaan Umum 30

2 Pelayanan Kesehatan dan Imunisasi 1

3 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 1

4 Pelayanan KIA dan KB 4

5 Pelayanan Gizi 5
 6 Pelayanan Laboratorium 1

7 Pelayanan Farmasi/Apotik 30

8 Pelayanan Sanitasi 1
Sumber : Puskesmas Sikui

3. Jumlah Pegawai/Tenaga Kerja

Jumlah pegawai/tenaga kerja pada Puskesmas Sikuimeliputi tenaga medis dan
paramedis. Selengkapnya jumlah pegawai/tenaga kerja disajikan pada tabel 2.1 berikut

Tabel 2.1 Jumlah Pegawai/Tenaga Kerja

No Tenaga Kerja Jumlah Keterangan

1 Tenaga Medis
-Dokter umum 1
- Dokter gigi 0
2 Tenaga Paramedis
- Perawat (SARJANA) 1
- D3 Perawat 5
- Perawat TKS 1
- Bidan Puskesmas 3
- Bidan TKS 1
3 Tenaga Non Medis
- SKM (Epidemiologi Kesehatan Masyarakat) 0
- Apoteker 0
- Gizi 1
- Asisten Apoteker 1
-Sanitasi 0
-Laboratorium (Analis) 0
4 Tenaga Teknis Lainnya
-Sarjana Kesehatan (SKM) 0
-SLTA (Sopir) 1
-SD (Cleaning Service) 1
JUMLAH 16 Orang
Sumber : Puskesmas Mara Teweh
 b. Informai kegiatan dan kondisi disekitarnya
Diulas pada sekitar kegiatan Pskesmas merupakan lingkungan
pemukiman penduduk dan adanya fasilitas umumm yaitu sekolah dan
tempat beribadah.

c. Kegiatan yang menjadi sumber dampak dan besaran dampaklinkungan

yang telah terjadi
Tabel 2.5 Klasifikasi ruang, jumlah ruang, kamar mandi/WC dan tempat sampah
Puskesmas Sikui

Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah
No Klasifikasi Ruang Tempat Safety
Ruang KM/WC
sampah Box
1 Ruang Kepala Puskesmas 1 0 1 0
2 Ruang Kepala Tata Usaha 1 0 1 0
3 Ruang Pendaftaran 1 0 1 0
4 Ruang KIA & KB 1 0 1 0
5 Ruang Gizi 1 0 1 0
6 Ruang BP Umum 1 0 1 0
7 Ruang Poli Gigi 1 0 1 0
8 Ruang Apotik 1 0 1 0
9 Ruang Pengelola Program 1 0 0 0
10 Ruang Laboratorium 1 1 1 0
11 Gudang Obat 1 0 1 0
12 Ruang Immunisasi 1 0 0 1
20 Ruang Tunggu 1 0 1 0
Jumlah 25 10 44 9
Sumber : Puskesmas Muara Sikui

4. Produksi Limbah Pada Masing-Masing Ruangan/hari

Produksi limbah pada masing-masing ruangan per hari disajikan pada tabel berikut.

Tabel 2.6. Volume limbah yang dihasilkan pada masing-masing Ruangan/hari

Puskesmas Sikui
Produksi Limbah / Hari (M3)
No Jenis Ruang
Sampah Padat Cair Gas

1 Ruang Kepala Puskesmas - -

2 Ruang Kepala Tata Usaha - -
3 Ruang Pendaftaran - -
4 Ruang KIA & KB 0,02 -
 5 Ruang MTBS & Gizi - -
6 Ruang BP Umum 0.02 -
7 Ruang Poli Gigi 0.09 -
8 Ruang Apotik - -
9 Ruang Pengelola Program - -
10 Ruang Laboratorium 0.09 -
11 Gudang Obat - -
12 Ruang Immunisasi 0.001 -
13 UGD 0.07 -
14 Ruang Rawat Inap 0.05 -
15 Ruang Bersalin 0.05 -
16 Ruang Nifas 0.02 -
17 Ruang Perawatan Kebidanan 0.05 -
18 Ruang Sterilisasi Alkes 0.06 0.001
19 Ruang Genset - 0.004
20 Ruang Tunggu
JUMLAH 0.50 0.005

Dengan teknik pengolahan yang telah diterapkan di Puskesmas Sikuimaka diharapkan

hasil akhir dari limbah cair yang telah melalui proses pengolahan sederhana dapat
memenuhi persyaratan baku mutu yang telah ditetapkan. sehingga pada akhirnya kegiatan
operasional Puskesmas Sikuitidak berdampak negatif terhadap lingkungan sekitar.

5. Bahan-Bahan Kimia Yang Digunakan Pada Laboratorium dan Pelayanan Medis

Bahan-bahan yang digunakan dalam kegiatan laboratorium maupun pelayanan medis

disajikan pada tabel 2.6 berikut ini;
Tabel 2.7 Bahan-bahan kimia yang digunakan pada laboratorium dan pelayanan medis.
Bentuk
No Nama Bahan
Padat Cair Gas
Protein/ Stik V V
HB/Stik &Sahli) V V
Kalatinin -
Asam Urat V
Glukosa V
Cholesterol V
BTA V
 Golongan Darah V
PP Test /Stik V
RDT Malaria V
Stik HbsAg V
Sumber : Puskesmas Sikui

6. Penggunaan Energi
Penggunaan energi bagi kebutuhan operasional Puskesmas Sikuidisajikan pada Tabel
2.7. berikut ini.

Tabel 2.8Sumber dan Penggunaan Energi

No Penggunaan Energi Jenis energi Asal/sumber Kapasitas

1 Penerangan ruangan dan kebutuhan Listrik PLN 1300 W

operasional Puskesmas

2 Energi Cadangan Listrik 1 buah genset 1000 W

Sumber : Puskesmas Sikui

7. Penggunaan Air

Dalam rangka memenuhi kebutuhan operasional Puskesmas, penggunaan air mutlak

sangat diperlukan. Untuk memenuhi kebutuhan air kegiatan operasional tersebut ,
Puskesmas Sikui menggunakan air yang diperoleh dari air Sumur Bor. Sumber air tersebut
disalurkan untuk keperluan kegiatan di rawat jalan, Pemeriksaan Gigi dan Mulut,
laboratorium dan dapur. Air tersebut ditampung pada bak penampung berkapasitas 1200 L.
Tabel 2.8 berikut ini menggambarkan kebutuhan penggunaan air dan sumber daya air.

Tabel 2.9.Kebutuhan Penggunaan Air Dan Sumber Air

Debit
No Penggunaan Air Asal/sumber
(m3/jam)

1
Aktifitas Puskesmas termasuk aktifitas
air Sumur Bor
Rawat Jalan

Sumber : Puskesmas Sikui 2017

 Adapun penggunaan air 5 liter/oran/hari yang berasal dari air Sumur Bor yang
digunakan untuk keperluan domestic, adapun rinciannya sebagai berikut :

Table 2.10 Rencana PenggunaanAir Bersih

No Jenis Kegiatan Sumber Air Volume ( m3/hari

1 Kegiatan Medik Air Sumur Bor

2 Domestik Non Medik (MCK) Air Sumur Bor

3 Kegiatan Dapur Air Sumur Bor

Jumlah 3 m3/hari
Sumber : Puskesmas Sikui

5. komponen kegiatan yang telah berjalan dan dampak lingkungan yang

ditimbulkan.
komponen kegiatan yang telah berjalan dan dampak lingkungan yang ditimbulkan
dalam pelayanan kesehatan yang meliputi: input , proses, output, dampak, umpan balik.
1. Input adalah sub elemen-sub elemen yang diperlukan sebagai masukan untuk berfungsinya
sistem.
2. Proses adalah suatu kegiatan yang berfungsi untuk mengubah masukan sehingga
menghasilkan sesuatu (keluaran) yang direncanakan.
3. Output adalah hal-hal yang dihasilkan oleh proses.
4. Dampak adalah akibat yang dihasilkan oleh keluaran setelah beberapa waktu lamanya.
5. Umpan balik adalah hasil dari proses yang sekaligus sebagai masukan untuk sistem
tersebut.
6. Lingkungan adalah dunia diluar sistem yang mempengaruhi sistem tersebut.

Input : Prosesnya Outputnya Umpan baliknya Lingkungannya

Dampaknya
:keluhan-keluhan :masyarakat dan
Dokter, perawat, obat- :kegiatan pelayanan :Pasien sembuh/tidak :meningkatnya status
pasien terhadaf instansi-instansi di luar
obatan puskesmas. sembuh. kesehatan masyarakat
pelayanan puskesmas tersebut

komponen kegiatan yang telah berjalan dan dampak lingkungan yang ditimbulkan
dalam pelayanan kesehatandi Puskesmassebagai berikut :
a. Pengunjung Puskesmas yang mungkin membawa carrier penyakit, serta
menghasilkan sampah
komponen kegiatan yang telah berjalan dan dampak lingkungan yang ditimbulkan
pada Pengunjung Puskesmas yang mungkin membawa carrierpenyakit, serta
menghasilkan sampah sehingga adanya dampak lingkungan yang ditimbulkan yaitu
Penurunan tingkat kebersihan ruangan dan kemungkinan timbulnya penularan
penyakit baik terhadap petugas pemberi pelayanan kesehatan maupun kesesama
pasien
b. Kegiatan kuratif oleh tenaga medis terhadap pasien rawat jalan
c. Aktifitas pasien rawat jalan, pengunjung dan petugas Puskesmas
d. Bahan bahan laboratorium serta sisa sisa reagen laboratorium
e. Kegiatan Adminstrasi perkantoran dan kebisingan yang timbul dari peralatan
adminsitrasi perkantoran
f. Penggunaan genset apabila listrik PLN padam
D. Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya pemantauan lingkungan
 MATRIK PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
Institusi Pemantauan
dan Pengelolaan Keterangan
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Lingkungan Hidup
Sumber Dampak Jenis dampak Besaran Dampak Bentuk Upaya Pengelolaan Lokasi Pengelolaan Periode Bentuk Pemantauan Lokasi Periode
Lingkungan Lingkungan Hidup Pengelolaan Lingkungan Hidup Pengelolaan Pemantauan
Lingkungan Hidup Lingkungan Lingkungan Hidup
Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Pengunjung Penurunan tingkat Jumlah pasien Lantai di bersihkan secara rutin, Lingkungan Setiap hari Melakukan Ruangan- Setiap hari selama 1) Pemantau ;
Puskesmas yang kebersihan diperkirakan sebesar menyediakan ventilasi ruangan, Puskesmas selama pemantauan raungan di Operasional Manajemen
Puskesmas Sikui Operasional terhadap kebersihan lingkungan Puskesmas Puskesmas Sikui
mungkin ruangan dan 50 orang perhari, menyediakan tempat sampah,
berlangsung ruangan-ruangan di Puskesmas berlangsung 2) Pengawas ; BLH
membawa kemungkinan Jumlah sampah memasang himbauan menjaga lingkungan Kabupaten Barito
carrier penyakit, timbulnya diperkirakan sebesar kebersihan, memasang spanduk Puskesmas Utara
serta penularan penyakit 5 kg per hari kawasan bebas asap rokok dan 3) Penerima Laporan :
menghasilkan membuat tata tertib bagi BLH Kabupaten
Barito Utara
mpah pengunjung

Kegiatan kuratif Peningatantimbula Jumlah timbulan Menjaga kebersihan ruangan, Lingkungan Setiap hari Melakukan Lokasi pada Setiap hari selama 4) Pemantau ;
oleh tenaga n sampah medis sampah medis menyediakan kotak sampah Puskesmas Sikui selama pengamatan terhadap ruangan pasien Operasional Manajemen
medis terhadap seperti jarum diperkirakan sebesar Operasional kebersihan ruangan dan tempat Puskesmas Puskesmas Sikui
nonmedis dan tempat khusus yaitu
pasien rawat suntik, dan 0,1 kg per pasien berlangsung dan memastikan penampungan berlangsung 5) Pengawas ; BLH
jalan kemasan obat tempat sampah medis untuk sampah medis sampah Kabupaten Barito
menampung limbah medis dan dibuang di tempat sementara Utara
limbah B3 untuk selanjutnya penampungan limbah medis 6) Penerima Laporan :
dikumpulkan dan dimusnahkan oleh sampah medis (B3) (B3) BLH Kabupaten
Barito Utara
pihak ketigaberijin. Menyediakan
penerangan yang cukup, air limbah
dari kamar mandi dialirkan ke Bak
Pengumpul/Pengendapan/IPAL,
menyediakan APD untuk petugas,
membuat prosedur tetap melakukan
tindakan

Institusi Pemantauan
dan Pengelolaan Keterangan
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Lingkungan Hidup
Sumber Dampak Jenis dampak Besaran Dampak Bentuk Upaya Pengelolaan Lokasi Pengelolaan Periode Bentuk Pemantauan Lokasi Periode
Lingkungan Lingkungan Hidup Pengelolaan Lingkungan Hidup Pengelolaan Pemantauan
Lingkungan Hidup Lingkungan Lingkungan Hidup
Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Aktifitas Penurunan Jumlah timbulan Menjaga kebersihan ruangan, Lingkungan Selama Memantau Ruang poli dan Setiap hari 1) Pemantau ;
menyediakan kotak sampah, Puskesmas Sikui Operasional kebersihan ruang tunggu selama Manajemen
pasien rawat tingkat sampah
menyediakan penerangan yang berlangsung ruangan, Puskesmas Operasional Puskesmas
jalan, kebersihan diperkirakan
cukup, memastikan ventilasi tersedianya kotak berlangsung 2) Pengawas ; BLH
pengunjung ruangan, sebesar 0,1 kg ruangan berjalan baik. sampah, Kabupaten Barito
dan petugas peningkatan perorang penerangan yang Utara
Puskesmas timbulan sampah baik dan ventilasi 3) Penerima
ruangan. Laporan : BLH
Kabupaten Barito
Utara
Institusi Pemantauan
dan Pengelolaan Keterangan
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Lingkungan Hidup
Sumber Dampak Jenis dampak Besaran Dampak Bentuk Upaya Pengelolaan Lokasi Pengelolaan Periode Pengelolaan Bentuk Lokasi Pengelolaan Periode
Lingkungan Lingkungan Hidup Lingkungan Hidup Pemantauan Lingkungan Hidup Pemantauan
Lingkungan Lingkungan Hidup
Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Bahan bahan Penurunan kualitas Jumlah buangan Menyediakan kotak sampah Ruang laboratorium Selama Operasional Memastikan Ruang Laboratorium Selama Operasional 1) Pemantau ;
laboratorium serta air permukaan, bahan-bahan sesuai dengan karakteristik Puskesmas Sikui Puskesmas sampah Puskesmas Puskesmas Manajemen
sampah, mengumpulkan berlangsung laboratorium berlangsung Puskesmas
sisa sisa reagen Peningkatan laboratorium dan
sampah B3 pada wadahtertentu yang termasuk 2) Pengawas ; BLH
laboratorium timbulnya sampah sisa reagen yang baikdanmengalirkan air limbah B3 Kabupaten Barito
medis (seperti laboratorium limbah ke dikumpulkan Utara
jarum suntik , diperkirakan BakPengumpul/pengendapan/IP dalam wadah 3) Penerima Laporan
wadah buat sebesar 0.1 liter per AL Puskesmas yang baik, : BLH Kabupaten
memantuan air Barito Utara
spesimen) dan hari
limbah dialirkan
buangan air limbah ke
kemungkinan Bakpengumpul/
timbulnya pengendap
penularan penyakit Puskesmas

Institusi Pemantauan
dan Pengelolaan Keterangan
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Lingkungan Hidup
 Sumber Dampak Jenis dampak Besaran Dampak Bentuk Upaya Pengelolaan Lokasi Pengelolaan Periode Pengelolaan Bentuk Lokasi Pengelolaan Periode
Lingkungan Lingkungan Hidup Lingkungan Hidup Pemantauan Lingkungan Hidup Pemantauan
Lingkungan Lingkungan Hidup
Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kegiatan Gangguan Jumlah sampah Menyediakan bak sampah, Ruang Selama Operasional Memastikan Ruang adminstrasi Setiap enam 1) Pemantau ;
Adminstrasi estetika dan diperkirakan menyediakan penerangan administrasi/TU berlangsung tersedianya TU Puskesmas bulan sekali Manajemen
yang cukup, menggunakan kotak sampah selama Puskesmas
perkantoran dan gangguan sebesar 1 kg dan
peralatan kantor yang tidak dalam ruangan, Operasional 2) Pengawas ; BLH
kebisingan yang kebisingan yang intensitas bising melakukan berlangsung Kabupaten
timbul dari timbul dari kebisingan pengukuran Barito Utara
peralatan peralatan kantor sebesar 15 dB. kebisingan 3) Penerima
adminsitrasi pada Laporan : BLH
lingkungan Kabupaten
perkantoran
Puskesmas Barito Utara

Penggunaan genset Gangguan Intensitas Membuat ruangan khusus Ruang genset Selama Operasional Melakjukanpeng Ruang genset Setiap enam 1) Pemantau ;
apabila listrik PLN kebisingan dan kebisingan genset dan menampung Puskesmas berlangsung kuran intensitas Puskesmas bulan sekali Manajemen
limbah olie bekas pada kebisingan dan selama Puskesmas
padam gangguan diperkirakan
tempat penyimpaan limbah memastikan olie Operasional a. Pengawas ; BLH
buangan gas asap sebesar 15dB dan B-3 bekas berlangsung Kabupaten
genset Jumlah olie bekas tertampung Barito Utara
diperkirakan
sebesar 0,5 liter b. Penerima
Laporan : BLH
Kabupaten
Barito Utara
Pernyataan Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Berdasarkan informasi pengelolaan dan pemantauan terhadap limbah / cemaran dari operasional
kegiatan Puskesmas seperti tertuang dalam Bab I s/d Bab IV, bersama ini kami menyatakan bahwa :
1. Kami akan melaksanakan pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan lingkungan seperti yang
tercantum dalam bagian Bab III dan bersedia secara berkala (setiap 3 bulan sekali) melaporkan
hasilnya kepada instansi terkait seperti tercantum dalam bagian V
2. Kami bersedia dipantau dampak dari kegiatan usaha kami sebagaimana tercantum dalam bagian
Bab III oleh pihak yang memilki surat tugas dari pejabat yang berwenang menurut peraturan
perundang undangan;
3. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pengelolaan lingkungan sebagaimana tercantum dalam
Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH), kami bersedia menghentikan operasional
kegiatan Puskesmas.
4. Kami bersedia memperbaharui Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) ini apabila
terjadi setiap perubahan dan atau pengembangan dalam Operasional kegiatan Puskesmas
(kapasitas/lokasi dan sebagainya), sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Sikui, 2017
Mengetahui, Yang 23memberi pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara

Robansyah, S.AP (dr. Derajad Hasti Parlina)

NIP : 19580522 198012 1 006 NIP : 19760806 200604 2 028
 DAFTAR PUSTAKA

- Biro Pusat Statistik Kabupaten Barito Utara

- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014,

tentang PUSKESMAS

- Peraturan Bupati Barito Utara Nomor ........, tentang Pembentukan Organisasi

Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat.

Lampiran-lampiran
Akta Tanah