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REVISO REVIEW
O sujeito na literatura acadmica sobre gesto em sade:
notas para a questo da autonomia

The subject in academic literature on healthcare management:

notes on the issue of autonomy

Ana Lucia Abraho 1

Carla Macedo Martins 2
Adriana Geisler 2

Abstract The paper analyses concepts of the sub-
ject in academic literature on Healthcare Man-
agement. The corpus of the survey consists of pa-
pers published in journals in the Collective Health
field over the past five years. The papers examined
for this analysis consider that (healthcare) work
in the context of capitalism is based on an antino-
my that we call autonomy-control, striving to
explore the possibilities of surmounting this anti-
nomy in each concept. The analysis lists three dif-
ferent concepts of the subject: psychological-cogni-
tivist, psychoanalytical-subjectivist and histori-
cal-communicative. This paper also discusses the
relationship between these concepts of subject and
their possibilities of producing autonomy on one
hand, and the capitalist organization of culture
and labor on the other.
Key words Autonomy, Healthcare management,
Work process in healthcare, Organization culture
Resumo O presente artigo analisa as concepes
de sujeito veiculadas na literatura acadmica so-
bre gesto em sade. O corpus composto a par-
tir dos artigos publicados nos ltimos cinco anos
em peridicos da rea de Sade Coletiva. O arti-
go supe, para a anlise destas concepes, que o
trabalho (em sade), no contexto do capitalis-
mo, est baseado em uma antinomia que deno-
minamos autonomia-controle e busca explo-
rar as possibilidades de superao desta antino-
mia em cada concepo. O mapeamento indicou
trs diferentes concepes de sujeito, a saber: o
psicolgico-cognitivista, o psicanaltico-subjeti-
vista e o histrico-comunicativo. O artigo tece
ainda consideraes sobre as relaes entre, de
um lado, tais concepes de sujeito e suas possi-
bilidades de produo de autonomia, e, de outro
lado, a organizao capitalista da cultura e do
trabalho.
Palavras-chave Autonomia, Gesto em sade,
Processo de trabalho em sade, Cultura organi-
zacional

1
Escola de Enfermagem
Aurora de Afonso Costa,
Universidade Federal
Fluminense.
Rua Dr. Celestino 74,
Centro. 24240-091 Niteri
RJ. abrahao@vm.uff.br
2
Escola Politcnica de
Sade Joaquim Venncio,
Fundao Oswaldo Cruz.
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Abraho, A. L. et al.
Introduo
Tomar a questo do sujeito como eixo de inves-
tigao no campo da Sade Coletiva no novi-
dade. Em 2000, o VI Congresso Brasileiro de
Sade Coletiva congregou cerca de 2.476 resu-
mos sobre a questo do Sujeito da Sade Cole-
tiva1. Diversas publicaes da rea de Planeja-
mento e Gesto em Sade tambm vm colabo-
rando com uma produo expressiva voltada
para esta temtica2,3,4,5,6,7,8,9,10.
Observe-se que o campo da sade no tem se
furtado a apontar os riscos das tcnicas de ges-
to da subjetividade na sua relao com o que
poderamos chamar genericamente de organi-
zao contempornea do mundo do traba-
lho5,11. Podemos, inclusive, inscrever tais anli-
ses em um panorama mais amplo dos estudos
sobre o trabalho, que tm indicado, sobretudo,
as mutaes na conformao da subjetividade
da classe trabalhadora, tanto no setor fabril,
quanto no de servios12, 13. Um dos focos desses
estudos a relao entre a construo de subjeti-
vidade no capitalismo hodierno e as recentes tc-
nicas de gesto, notadamente os crculos de qua-
lidade e o trabalho em equipe.
O presente texto tem como objetivo analisar
uma parcela desta produo, identificando as
concepes sobre a noo de sujeito presentes
na produo acadmica em sade, especificamen-
te em artigos na rea de gesto veiculados em
peridicos cientficos do campo da sade coleti-
va. Como foco de nossa anlise, nos centramos
em uma antinomia relacionada a estas novas tc-
nicas de gesto do trabalho via interao inter-
subjetiva, expressa na polaridade autonomia-
controle.
A defesa da autonomia como uma quali-
dade inerente ao trabalhador flexibilizado12,14
traduzida, na maior parte dos casos, por um
autocontrole internalizado, a favor da produo
da mercadoria e a disseminao das chamadas
tecnologias de gesto - que aprofundam o es-
tranhamento do trabalhador e o carter heter-
nomo do trabalho esto interligadas.
De um modo geral, podemos afirmar que o
processo de trabalho passou a incorporar a fle-
xibilidade, criatividade, terceirizao, parce- vando identificar como as noes de sujeito na
ria e gesto de conhecimento, entre outras,
como as diretrizes da moda15. Entretanto, se
analisarmos com mais ateno a insero destas
diretrizes na organizao do trabalho, estas, na
verdade, tendem a aprofundar a heteronomia do
trabalho. Na busca por solues que ampliem o
potencial de produo, a nfase nas equipes de
trabalho, com uma aparente ampliao da auto-
nomia dos profissionais envolvidos, refrata a
prvia determinao construda pela lgica de
produo de mercadoria.
No campo da sade, autonomia palavra-
chave na gesto das unidades de assistncia. Es-
sas organizaes caracterizam-se pelo fato de o
poder decisrio, quanto administrao e dis-
tribuio de recursos, se centrar sobre uma par-
cela importante dos profissionais operacionais
mdicos, enfermeiros, nutricionistas, psiclogos,
assistentes sociais. Segundo Mintzberg16, estas
organizaes, ao concentrarem o poder na sua
base, formariam pirmides invertidas. Todavia,
ao mesmo tempo em que a autonomia incenti-
vada, o controle dos processos - nas atividades
relacionadas com assistncia ou no - , em certa
medida, algo almejado por modelos de gesto
propostos na rea de sade.
Segundo Campos2,3, a autonomia relativa dos
mdicos e de outros profissionais de sade po-
deria representar tanto uma vantagem que asse-
gura qualidade ao trabalho clnico, como uma
alternativa tenso constitutiva desta rea. Na
mesma direo de autonomia potencial, o setor
sade avana, ao longo da ltima dcada, com
polticas orientadas para a descentralizao das
aes e dos servios. No entanto, esta forma des-
centralizao da gesto esbarra em um modo
herdado da administrao cientfica.
Para a anlise, foram pesquisados os artigos
publicados nos ltimos cinco anos em peridi-
cos da rea de Sade Pblica e Coletiva, a saber,
Cadernos de Sade Pblica, Cincia e Sade Cole-
tiva e Interface: Comunicao, Sade e Educao,
utilizando-se, para este levantamento, o cruza-
mento entre, de um lado, a palavra-chave ges-
to e, de outro, pelo menos uma das seguintes
palavras-chave: sujeito, subjetividade e in-
tersubjetividade.
O texto se estrutura em cinco itens. No pri-
meiro item, apresentamos o mtodo de anlise
do material textual. Nos trs itens subseqentes,
analisamos, em separado, as noes de sujeito
na literatura selecionada. No quinto item, busca-
mos recuperar os movimentos histricos de per-
da e de resgate do sujeito no capitalismo, objeti-
literatura analisada podem estar condicionadas
limitadas - pela antinomia controle-autono-
mia. Por fim, o texto se volta, nas consideraes
finais, para a explorao das possibilidades e dos
limites de produo de um sujeito autnomo no
trabalho em sade.

Mtodo de anlise
Este estudo partiu da perspectiva da pesquisa
bibliogrfica. Segundo Gil17, este tipo de pesqui-
sa desenvolvida a partir de material j elabo-
rado, constitudo principalmente de livros e arti-
gos cientficos17. O autor ressalta que, apesar de
quase todas as pesquisas demandarem este tipo
de trabalho, algumas so desenvolvidas exclusi-
vamente a partir da produo cientfica publica-
da, sendo neste caso, as bibliografias pesquisa-
das consideradas as fontes de coleta de dados. O
autor aponta ainda que parte dos estudos explo-
ratrios pode ser definida como pesquisas bibli-
ogrficas. Na mesma direo, Bertoncello e Fran-
co18, citando Ferrari, a pesquisa bibliogrfica com-
preende a leitura, seleo, fichamento e arquivo
dos tpicos de interesse para a pesquisa em pauta,
com vistas a conhecer as contribuies cientficas
que se efetuaram sobre determinado assunto18.
Foram levantados os artigos publicados nos
anos de 1999 at 2004 em peridicos indexados e
com ampla utilizao no campo da Sade Cole-
tiva, que apresentassem o cruzamento de pelo
menos duas das seguintes palavras-chave: ges-
to, sujeito, subjetividade, intersubjetivida- coisas, do que com palavras ou implicaes lgicas.
de. Foram selecionados para anlise, por este
critrio, sete artigos.
A anlise dos dados levantados na perspecti-
va da pesquisa bibliogrfica se inscreve na tradi-
o hermenutico-dialtica. Segundo Demo19, a
hermenutica: algo tradicional em metodologia,
porque se refere arte de interpretar textos e so-
bretudo comunicao humana. Parte da cons-
tatao de que a realidade social, e nela, sobretudo
o fenmeno da comunicao humana, possui di-
menses to variadas, nuanadas e mesmo miste-
riosas, que mister no s no que diz, mas igual-
mente para o que no diz19.
Assim, a orientao hermenutica nos termos
definidos por Demo foi seguida na presente an-
lise do material discursivo, porque se prope a
perscrutar o sentido dos textos, na certeza de que
as entrelinhas so tambm definidoras sobre-
tudo porque nas linhas est, muitas vezes, preci-
samente o que no se queria dizer. Um discurso
no se entende apenas na sua forma, no seu for-
mato, na sua gramtica, mas no contedo que
quer dizer19.
Para Minayo20, a complementaridade entre
hermenutica e dialtica profcua para a abor-
dagem dos fenmenos sociais, pois: [...] ambas
trazem em seu ncleo a idia fecunda das condies
histricas de qualquer manifestao simblica, de
linguagem e de trabalho do pensamento; ambas par-
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Cincia & Sade Coletiva, 13(1):247-257, 2008
tem do princpio de que no h observador impar-
cial nem h ponto de vista fora da realidade do ser
humano e da histria; ambas superam a simples
tarefa de serem ferramentas do pensamento, pois
consideram o investigador parte da realidade que
investiga; ambas questionam o tecnicismo como
caminho capaz de realizar a compreenso e a criti-
ca dos processos sociais; ambas se referem prxis e
desvendam as condicionantes da produo intelec-
tual, marcada tanto pela tradio, pelos pr-juzo
como pelo poder, pelos interesses e pelas limitaes
do desenvolvimento histrico20.
Para a anlise, trabalhamos ainda com a no-
o de antinomia como uma forma de captar,
de forma compreensiva e crtica, os condicionan-
tes histricos do material textual selecionado.
Para Jameson21, [...] A antinomia uma forma de
linguagem mais clara que a contradio. Na anti-
nomia voc sabe onde est pisando; ela afirma duas
proposies que efetivamente so radical e absolu-
tamente incompatveis, pegar ou largar. Enquanto
a contradio uma questo de parcialidades e
aspectos; apenas uma parte dela incompatvel com
a proposio que a acompanha; na verdade, ela
pode ter mais a ver com foras, ou com o estado das
Supostamente as contradies deveriam, a longo
prazo, ser produtivas; enquanto as antinomias [...]
no nos oferecem nenhuma alavanca, por mais di-
ligentemente que voc as vire e revire21.
Ou seja, Jameson21 coloca a antinomia qua-
se que como uma traduo discursiva da contra-
dio; na antinomia, no h sada, pois estamos
no campo da lgica. No entanto, apesar destas
consideraes, Jameson21 aponta a possibilidade
de operar com a antinomia como se fosse um
sintoma de uma contradio e nesta perspecti-
va que nos referimos noo.
Neste sentido, entendemos que fundamen-
tal para a investigao das possibilidades hist-
ricas de promoo da autonomia do trabalha-
dor a formulao das antinomias que embasam
a produo acadmico-textual sobre a gesto do
trabalho em sade e sua relao com a subjetivi-
dade. fundamental tambm partimos do prin-
cpio que tais antinomias so semelhantes a sin-
tomas atividade simblica de negao que est
no movimento contraditrio da construo do
trabalho, inclusive no campo da sade, e que re-
vela exatamente o que pretende reprimir. Cabe
observar que tal definio de antinomia no tem
o objetivo de inscrever a presente anlise em uma
perspectiva psicanaltica de anlise da literatura
em foco, e sim apontar que as contradies do
mundo do trabalho apresentam um trabalho
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Abraho, A. L. et al.
discursivo, cujo funcionamento se baseia na ne-
gao que revela o que se pretende negar. Ainda
em relao a este funcionamento, apontamos,
com Jameson21, que a anlise no pode se deixar
enredar pela representao lgica, j que, nesta,
no h sada para a transformao das relaes
sociais estabelecidas.
Por fim, os dados foram agrupados por meio
de categorias analticas, que emergiram dos pr-
prios artigos. Testa22 define a categoria analtica
como uma abstrao realizada com base no exame
de uma realidade embora no exame parcial, que
pode incluir imprecises e ambigidades, mas que
est fundamentado em experincias concretas cuja
importncia primordial para a investigao, por-
que no s determina sua orientao geral, como
permite sua interpretao correta22.
Em suma, trs grandes categorias analticas
de sujeito foram construdas para a identificao
do perfil dos conceitos de sujeito presentes na lite-
ratura em gesto em sade: sujeito cognoscente-
psicolgico; sujeito psicanaltico-subjetivista; e
sujeito histrico-comunicativo. A cada uma des-
sas concepes, colocamos duas questes: qual a
perspectiva de autonomia que a permeia e como
esta perspectiva de autonomia se relaciona com a
antinomia autonomia-controle.
O sujeito psicolgico-cognitivista
O sujeito psicolgico-cognitivista o da cogni-
o e da emoo: o trabalhador aquele que
aprende no caso, habilidades e solues para os
problemas concretos da gesto. Essa aprendiza-
gem se estabelece a partir de processos grupais,
nos quais se convoca o sujeito a lidar com suas
emoes e desenvolver aptides, em confronto
com o meio circundante.
Nas palavras do texto em foco: O nexo que
estabelecemos entre subjetividade e gesto corres-
ponde ao entendimento da organizao como soci-
edade que aprende e do planejamento como comu-
nicao voltada para a discusso crtica dos vrios
modelos mentais (no limite, individuais) envolvi-
dos na anlise de problemas7.
Observe-se, no trecho citado, o emprego de
duas noes de planejamento: como comunica-
o, remetendo ao trabalho em equipe e par-
ticipao; e como transformao dos modelos
mentais, sendo estes ltimos generalizaes ou
imagens portadas pelo sujeito que influenciam o
modo como este percebe o mundo e age sobre
ele. O planejamento como transformao dos
modelos mentais reiterado, por exemplo, no
fragmento [...] o verdadeiro propsito do planeja-
mento eficaz no fazer planos, mas mudar o mi-
cro-cosmo, os modelos mentais que os tomadores
de decises carregam em suas mentes7.
Uma questo em relao ao controle propos-
to por esta noo de sujeito o seu carter adap-
tativo, conforme se verifica a seguir: A aprendiza-
gem entendida como processo individual de aqui-
sio de conhecimentos e habilidades dependentes
da socializao e de processos de acoplamento com o
meio, no sentido trabalhado por Maturana e Piaget
em relao ao processo de cognio em geral7.
Destacamos, nesse trecho, o emprego da ex-
presso acoplamento com o meio, remetendo
noo de adaptao como aquela que descreve o
processo de confronto entre sujeito-objetividade.
Outros conceitos bsicos da noo de sujeito
psicolgico-cognitivista so a motivao, que
assume, nesta perspectiva, uma funcionalidade
determinada pelas necessidades colocadas pelo
grupo, sendo, portanto, um catalisador das mu-
danas organizacionais; e o paradoxo, como
mtodo de analisar a realidade complexa e fazer
emergir as diferentes solues pra um dado proble-
ma. A comunicao - interao comunicativa ,
portanto, o locus em que modelos mentais,
motivao e paradoxo emergem e so
trabalhados.
Ou seja, temos aqui uma noo de sujeito
ligada a uma perspectiva de planejamento calca-
da no controle da subjetividade: se centrar nos
modelos mentais equivale a se centrar no con-
trole das formas de ao-reflexo subjetivas. A
nfase no controle particular e minucioso de
cada trabalhador, j que os diferentes indivduos
so portadores de modelos mentais que deter-
minam sua interpretao da realidade. Tais in-
terpretaes so eminentemente particularizadas,
o que, por sua vez, constitui uma das razes para
a necessidade da abordagem comunicativa que
gera o confronto e o paradoxo. O paradoxo ,
em ltima instncia, a tcnica de explicitar e con-
trolar o conhecimento. Segundo o texto em foco,
A particular subjetividade dos indivduos contri-
buir para a gerao de explicaes diferenciadas e
para solues vrias que comportariam o critrio
da soluo certa. Todas podero ser encaradas
como certas. Nesta medida, o ato de analisar pro-
blemas implica a necessidade de incorporar a mai-
or parte dos envolvidos nos mesmos e de experi-
mentar vrios enunciados e explicaes7.
Em sntese, qual a perspectiva de autonomia
que permeia esta noo? No sujeito psicolgico-
cognitivista, a aprendizagem ocorre, de fato,
como uma adaptao, ao meio circundante, dos

modelos mentais portados individualmente. A
tcnica de gesto consiste em gerar paradoxos,
mobilizando cognio e emoo, de forma a ex-
plicitar os modelos mentais sobre o trabalho
portados pelos trabalhadores e a modificar, tan-
to individual quanto coletivamente, os mesmos.
A autonomia deste sujeito se relaciona ao que
poderamos chamar de ambiente participativo,
que mobiliza tambm a emoo.
Para discutirmos como esta noo de auto-
nomia se relaciona com a antinomia autono-
mia-controle, faz-se necessrio retomarmos,
atravs de Duarte23, a crtica de Vigotski dirigida
obra de Piaget, na qual, em ltima instncia, se
finca esta concepo de sujeito.
Para Vigotski23, um ponto central passvel de
crtica na obra piagetiana o dualismo entre o
individual/natural/espontneo e o social/impos-
to. Nas palavras de Duarte, Este um ponto im-
portante em toda a anlise crtica feita por Vi-
gotski teoria de Piaget: o fato de que este concebia
a evoluo psquica dos indivduos humanos como
um processo que caminha de um pensamento vol-
tado para a satisfao de desejos por meio de so-
nhos e iluses, para um pensamento voltado adap-
tao da realidade, de um indivduo naturalmente
centrado em sua prpria perspectiva, para um in-
divduo socializado, capaz de agir em colaborao
com os outros23.
Tal dualismo contm tambm uma concep-
o sobre o processo de socializao: uma pro-
gressiva adaptao ao meio ambiente, em que se
abandona um estado natural denominado
por Piaget como autista, isto , voltado para o
sonho e para as iluses - e se alcana uma socia-
lizao estgio descentrado do eu, caracteri-
zado por aes de carter cooperativo: Vigotski
concentra suas crticas justamente sobre a concep-
o de socializao defendida por Piaget, uma con-
cepo que v o egocentrismo estando a meio ca-
minho entre o individual e o social, entre um pon-
to de partida natural centrado no eu e um ponto
de chegada socializado, capaz de adaptar-se rea-
lidade e agir em colaborao23.
Ainda segundo Duarte23, mesmo quando Pi-
aget abandona a noo de pensamento autista,
passando a trabalhar apenas com a de pensa-
mento egocntrico, mantm-se na teoria piage-
tiana a idia de que o ponto de partida natural
do processo de socializao e de desenvolvi-
mento do pensamento centrado em si mes-
mo, no racional, no-objetivo e que o ponto de
partida descentrado, racional, objetivo, sociali-
zado, cooperativo.
Em linhas bem gerais, para Vigotski, o de-
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Cincia & Sade Coletiva, 13(1):247-257, 2008
senvolvimento psquico-intelectual no proces-
so que vai do individual para o social, e sim do
social ao individual. Tanto o pensamento realis-
ta quanto o fantasioso surgem no mesmo pro-
cesso de relao entre indivduo e realidade ex-
terna. Por conseqncia, o conhecimento no
resulta da adaptao natural e biolgica do pen-
samento do sujeito ao pensamento dos outros, e
sim na de atividade social do trabalho humano.
Na mesma direo, o pensamento humano no
se origina, de forma idealista, to somente da
comunicao entre conscincias.
Como esta crtica de Vigotski a Piaget, a res-
peito da gnese do pensamento, se aplica nossa
anlise do sujeito psicolgico-cognoscente da li-
teratura sobre a gesto em sade? Em primeiro
lugar, a construo do conhecimento pelo sujei-
to, nesta noo, est baseada na ciso entre sujei-
to-objeto; por esta razo, necessrio o acopla-
mento com o meio, para gerar novos conheci-
mentos e solues para o trabalho nas orga-
nizaes de sade. Em segundo lugar, tal adapta-
o de natureza biolgica: o ambiente de tra-
balho atua como um meio que serve de contra-
ponto lgica e s expectativas de carter
individual. Por fim, se h a necessidade de adap-
tao, supe-se uma oposio entre os plos
sujeito-histria ou entre sujeito-social.
Portanto, como este sujeito traduz a antino-
mia entre autonomia-controle? Ao colocar o tra-
balho em gesto como uma dicotomia entre, de
um lado, a cultura e o social, e de outro lado, a
criatividade e o subjetivo, esta noo de sujeito
impe tambm uma dicotomia inconcilivel en-
tre autonomia e controle.
O sujeito psicanaltico-subjetivista
A partir da anlise do material analisado, pode-
mos afirmar que o sujeito psicanaltico-subjeti-
vista confere primazia ao sujeito pulsional, im-
pondo ao gestor a administrao do narcisis-
mo e da pulso de morte.
Nas palavras do texto em foco, Minha hip-
tese que o tipo de processo de planejamento e
gesto desenvolvido poder favorecer um ou outro
desses narcisismos entre os indivduos nas organi-
zaes10.
Ao se deslocar a possibilidade de construo
de projetos coletivos do vis comunicativo para
a perspectiva psicanaltica, a necessidade de equa-
cionamento do conflito entre vontades individuais
e projetos coletivos deixa de se respaldar na opo-
sio entre unidade e pluralidade de razes, para
252
Abraho, A. L. et al.
se sustentar a partir do clssico pressuposto freu-
diano do dualismo pulsional (ao postular os
avatares de Eros e da agressividade como um
dado natural, afirmando a existncia de duas
pulses a funcionar como foras csmicas, Freud
sups que a conscincia nasce do recalque das
pulses. A possibilidade de construo de pactos
coletivos se coloca, ento, justamente a partir da
vitria do recalque, ferramenta do processo civi-
lizatrio, mas fonte inevitvel de mal-estar. A
posio freudiana desconsidera, assim, as vicis-
situdes histricas).
Ao intuir nossa cultura de morte, Freud acre-
ditou num conflito irremedivel entre o indiv-
duo e a sociedade e descreveu um movimento
pulsional tambm de morte. Para o pai da psica-
nlise, a pulso de morte uma necessidade de
nossa natureza. Observe-se que, para Freud, o
indivduo (agora, sujeito da pulso), frente aos
imperativos da civilizao, reluta em tolerar o
prprio desamparo e em renunciar a seu gozo.
Na citao do texto: [...] a retrica do bem-dizer
frgil diante da fora do querer governar de qual-
quer maneira, onde o sujeito no quer perder nada,
a no ser quando defrontado com [...] o terror da
morte e o horror de perder a sua condio de sujei-
to desejante10.
Tributria da concepo freudiana, a pers-
pectiva psicanaltico-subjetivista aponta a ne-
cessidade de considerar, na construo da auto-
nomia no trabalho em sade, fenmenos con-
temporneos relacionados a um determinado
modo de subjetivao (o individualismo, o nar-
cisismo, a busca frentica pela eficcia e o culto
ao corpo). Todavia, essa noo acaba colocando
o sociohistrico isto , as dimenses do sujeito
relativas s relaes geradas materialmente pelo
trabalho - como perifricas na conformao da
subjetividade. Como um sintoma freudiano, o
status perifrico das dimenses culturais e hist-
ricas nesta noo de sujeito se revela exatamente
no deslize, ao tentar resolver a dissociao psi-
canaltico-histrico colocando o social e o hist-
rico como adendos.
Frente ao determinismo freudiano, somos le-
vados a ampliar os questionamentos anterior-
mente colocados: o processo de subjetivao
oposto socializao ou o sujeito se constitui in-
gressando na cultura? Os vnculos humanos so
sempre necessariamente fonte de sofrimento? O
amor se coloca em oposio aos interesses da ci-
vilizao? O mal-estar inevitvel em qualquer
sociedade ou nossa cultura fruto do histrico-
cultural? Toda a limitao da onipotncia acarre-
ta a infelicidade? O destino individual se coloca
em oposio necessria ao destino da sociedade?
Considerado o contexto intersubjetivo para
a criao da subjetividade individual, podemos
afirmar que subjetivao e socializao so pro-
cessos que ocorrem de modo simultneo. Esta
perspectiva fornece elementos para pensar a an-
tinomia entre controle e autonomia do sujei-
to (psicanaltico) no mais ancorada nos termos
estritamente subjetivistas ainda encontrados
em parte da obra freudiana, mas reconhecendo
a autoridade das dimenses culturais e histri-
cas na constituio das subjetividades.
Sujeito histrico-comunicativo
O sujeito histrico-comunicativo se define
como aquele se move pelas decises e aes racio-
nais, com vistas ao cumprimento das necessida-
des identificadas pelo coletivo. Neste caso, cabe
ao gestor promover o dilogo e as pactuaes
internas ao trabalho para buscar uma funda-
mentao para as aes relacionadas anlise de
custos e ao aprimoramento do servio de sade.
Ao se basear em redes e fluxos de informa-
es como formas de adeso dos trabalhadores
aos projetos, esta perspectiva se coaduna com a
lgica das tecnologias comunicacionais, isto ,
aquelas que visam a gerir a participao e o
discurso - dos trabalhadores nas interaes for-
mais no trabalho.
um agente capaz de interagir comunicati-
vamente, mediado pela tcnica e pela capacidade
poltica. Ou seja, neste desenho, o sujeito enten-
dido como o fruto do intercmbio entre o traba-
lho e a sua prpria capacidade de agir, tendo o
processo de trabalho como diretriz da comuni-
cao no grupo. Vejamos estas caractersticas no
material textual.
Essa noo de sujeito coloca os atos de co-
municao como fator preponderante no traba-
lho. A produo do cuidado em sade transita,
ento, para a lgica da promoo do dilogo e
da comunicao entre os membros da equipe:
[...] a interao dos agentes permite a construo
de um projeto assistencial comum equipe de tra-
balho onde e como chegar no que se refere s
necessidades dos usurios24.
Em relao noo anterior, o sujeito hist-
rico-comunicativo mantm o racionalismo
expresso na capacidade comunicativa - como um
projeto histrico-terico para a emancipao do
humano. No entanto, a noo ultrapassa o ter-

reno da racionalidade per se (ideologia) para a
poltica, conforme se observa no trecho: [...] o
destaque prtica comunicacional , pois, poten-
cializadora da eficcia tcnico-cientfica, quando
a cincia e a tcnica passam do terreno da ideolo-
gia para a poltica24.
A considerao da tcnica como ato poltico
tem como conseqncia uma perspectiva
transformadora, explicitada no trecho a seguir:
[...] como o trabalho em equipe requer a interao
dos agentes no sentido do entendimento mtuo,
no cabe a intolerncia s iniciativas individuais
ou coletivas, nem o cumprimento inquestionvel
das relaes hierrquicas e das regras tcnicas do
trabalho24.
Essa ltima noo de sujeito, portanto, se di-
ferencia da primeira, pois a nfase no est na
capacidade individual do trabalhador, nem na
necessidade de adaptao ao ambiente circun-
dante; e da segunda, j que a eficcia do trabalho
em equipe se origina no carter racional das inte-
raes verbais, o que (re)coloca o sujeito-traba-
lhador como um ente passivo.
Fica evidente a matriz habermasiana de sujei-
to aqui delineada, dado seu foco na interao co-
municativa de base racional e com vistas preser-
vao da espcie humana como fundantes da
emancipao dos sujeitos e da transformao do
trabalho.
No se trata aqui de tecer um panorama das
crticas a esta matriz a maior parte delas cen-
trada em uma leitura supostamente equivocada
de Habermas sobre o projeto terico de Marx - e
sim de delinear seus limites para a superao da
antinomia autonomia-controle.
Segundo Antunes12, Habermas, [...] na disjun-
o que opera a partir da complexificao das for-
mas societais, conferir esfera da linguagem e da
comunicao o espao e o sentido privilegiado da
emancipao12. Assim, Habermas estabelece uma
separao entre a esfera do trabalho sistema resposta marxista Althusser, para o qual os
e esfera da interao mundo da vida. Nesta sujeitos so efeitos ilusrios de estruturas ideo-
separao, Habermas enfoca a esfera da inter-
subjetividade do agir comunicativo como se esta
fosse impermevel lgica de controle social no
capitalismo.
Ou seja, Habermas estabelece, na ciso entre
trabalho e interao, a absolutizao, de um lado,
do carter negativo do trabalho e, de outro lado,
da positividade da esfera comunicacional. No
entanto, esta constitui uma viso ahistrica do
que sejam as interaes verbais sob a gide da
lgica da mercadoria as conformaes da sub-
jetividade e dos discursos, o atravessamento da
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Cincia & Sade Coletiva, 13(1):247-257, 2008
cultura pela ideologia, o carter no necessaria-
mente emancipatrio das formas de cultura da
classe trabalhadora, o condicionamento das tro-
cas verbais pela lgica da mercadoria.
Ou seja, o sujeito histrico-comunicativo
apresenta limites para a superao da antinomia
autonomia-controle: primeiro, pelo no reco-
nhecimento da faceta da autonomia no processo
de produo material do trabalho, mesmo sob o
capitalismo; segundo, por no desconfiar que,
ao produzir um deslocamento da busca da auto-
nomia para a esfera comunicacional, esta tam-
bm permeada pela antinomia em foco.
Fim do sujeito e resgate do sujeito
Neste ponto, voltamo-nos para a anlise da anti-
nomia controle-autonomia nos marcos do ca-
pitalismo. Para tal, necessrio analisar os movi-
mentos de perda e resgate da noo de sujeito.
Anderson25 historiciza a paulatina dissolu-
o do sujeito, que resulta da vitria do estrutu-
ralismo e do ps-estruturalismo no ps-guerra
francs. Para o autor, a natureza das relaes entre
estrutura e sujeito sempre constituiu um dos pro-
blemas mais centrais e fundamentais do materia-
lismo histrico como explicao do desenvolvimen-
to da civilizao humana25. No entanto, na his-
tria do marxismo e no necessariamente na
obra marxiniana esta perspectiva sempre se
contraps s questes de ordem estrutural (a
contradio entre as foras produtivas e as rela-
es de produo) para a compreenso das trans-
formaes histricas. O movimento estrutura-
lista francs seria o espao em que este equilbrio
ou tenso da obra marxista se romperia.
Neste momento, Levi-Strauss destri a idia de
diacronia (histria) e a considerao do empre-
endimento humano na construo da histria; a
lgicas. Com ele, se inaugura a idia de Marx
como um anti-humanista.
Este processo de dissoluo do sujeito culmi-
na, no campo acadmico, no ps-estruturalismo
e sua exorbitao da linguagem, sua crtica contun-
dente a qualquer abordagem relacionada noo
de representao, sua descausalizao da hist-
ria, seu fetiche da estrutura, sua estrutura sem
centro (e sem sujeito). Ou seja, a nfase na estru-
tura teria como conseqncia algo bem semelhante
ao humanismo burgus: a subjetividade desen-
freada (Anderson25, para tratar desta questo, nos
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Abraho, A. L. et al.
resgata Adorno: A objetividade da verdade real-
mente requer o sujeito. Uma vez separada do su-
jeito, ela se torna vtima da pura subjetividade25).
Se ampliarmos a anlise do ps-estruturalis-
mo para a considerao de todo o contexto cul-
tural ps-modernista, a abordagem da subjetivi-
dade resgata o pior do liberalismo. Para Eagle-
ton26, mesmo que inteiramente determinado, o
sujeito ps-moderno independente, aleatrio,
contingente em suma, uma verso parodiada
da liberdade negativa do eu liberal26. Assim, a
crtica ps-modernista ao sujeito centrado, raci-
onal, autodeterminado caracterstico do libera-
lismo desgua em um sujeito carente de identida-
de fixa e determinado por foras acima de seu
poder de ao. As conseqncias polticas desta agilidade; porm, esta tcnica de gesto era tam-
perspectiva so funestas, pois [...] enquanto al-
gum tipo de sujeito parecia sobreviver, ainda que
inexplicavelmente, pelo menos se podia falar de jus-
tia. Se no existem por a sujeitos assim, ento
todas as questes vitais que martirizam a filosofia
poltica clssica seus direitos contra os meus, mi-
nha luta pela emancipao contra a sua s resta
se dissipar26.
Em suma, no caso da cultura ps-modernis-
ta, a perda do sujeito se expressa nas idias antit-
ticas do sujeito hiperdeterminado e des-identifi-
cado. Para Eagleton26, se o sujeito se mostra es-
corregadio, porque atua como o ponto de atrito
entre foras culturais incompatveis26, pois onde
mais voc pode sentir-se ao mesmo tempo moldado
por foras implacavelmente determinantes e perdi-
do de modo alarmante26 do que nas sociedades
capitalistas avanadas? Assistimos, assim, no
morte do sujeito, mas morte de um tipo de su-
jeito.
Como tal anlise do mundo da cultura se im-
brica com o mundo das relaes no trabalho?
Contraditoriamente, no mundo do trabalho se
observa um suposto resgate do sujeito ou o
resgate de um tipo de sujeito. Na organizao do
trabalho atravs da co-gesto e dos crculos de
qualidade e no discurso como, por exemplo, em
livros de auto-ajuda que ensinam como se com-
portar o sujeito-trabalhador alvo de anlise.
No entanto, podemos afirmar que a tentati-
va de gerir a subjetividade um movimento cons-
tante e ideolgico do capitalismo que pode ser
encontrado na prpria gnese da administrao.
O movimento de captura da produo de co-
nhecimento e de subjetividade - realizado pelo
capitalismo contemporneo, que invade os dife-
rentes espaos e conforma novos arranjos capa-
zes de moldar padres universais pode ser ob-
servado mais intensamente nas teorias adminis-
trativas desde Taylor. O taylorismo e suas for-
mas de alienao so tambm formas de pro-
duo de subjetividade15.
A clssica estrutura organizacional procurou
adequar sua produo de subjetividades divi-
so tcnica do trabalho fabril. O envolvimento
dos trabalhadores restringia-se sua funo me-
ramente instrumental; contudo, no se pode des-
prezar a influncia de Taylor como filsofo. O
taylorismo tambm uma teoria da subjetivida-
de, que contribuiu para produzir, em termos con-
cretos, o homem da produtividade, da ambio
como mvel da humanidade. Em prol da maxi-
mizao da produo, ele era convocado, sob um
rgido controle, a dar mostras de sua destreza e
bm ideologia.
A gesto contempornea, por seu turno, me-
diadora dos conflitos que se impuseram ao longo
da histria das relaes entre capital e trabalho, se
utiliza explicitamente de tcnicas subjetivas na ob-
jetivao dos resultados pretendidos, ou seja, no
aumento da produtividade requerida pela dire-
o geral. Reconhecida concretamente a influn-
cia de ferramentas comportamentais motiva-
o e emoo - no desempenho produtivo, coube
a nova reengenharia organizacional suavizar a
racionalidade dura da administrao cientfica,
revestindo a centralizao de poder caracterstica
da organizao racional do trabalho com a intro-
duo de instrumentos disciplinares muito mais
sutis.
No que diz respeito ao processo de trabalho,
observamos, portanto, a mesma contradio en-
tre determinao e descentramento do sujeito iden-
tificada no mbito da cultura. Em outras pala-
vras, quanto mais proliferam as tecnologias de par-
ticipao dos trabalhadores na co-gesto dos pro-
cessos - e, portanto, mais se busca eliminar a ciso
entre elaborao e concepo mais se gera aquilo
que denominamos de uma subjetividade inautn-
tica, estranhada, alienada, j que ainda e mais do
que nunca - sob a gide da mercadoria. Outro
aspecto desta contradio que quanto mais se
dessubjetiva o humano entende aqui subjetivi-
dade como subjetividade autntica - mais o dis-
curso sobre a importncia da subjetividade no tra-
balho se faz presente. O carter ideolgico deste
discurso do resgate do sujeito se revela, ainda, no
ocultamento do carter subjetivo da teoria admi-
nistrativa capitalista anterior o taylorismo.
Ou seja, podemos dizer que este movimento
de captura um dispositivo para a reproduo
do capitalismo usado h muito, mas com alta
potncia de renovao. Contudo, de se observar

que, de forma concomitante, o movimento de
captura tambm produz o que passamos a deno-
minar de subjetividade inautntica, alienada.
Se o capitalismo sempre considerou a fabri-
cao da subjetividade na produtividade e se, nos
primrdios da administrao cientfica, essa in-
teno pouco se deixava entrever no discurso da
especializao, na gesto contempornea o que
se procura esconder so os pressupostos objeti-
vos sob os quais se assentam as relaes mate-
riais de produo15.
No campo da sade, para Campos4, a racio-
nalidade gerencial hegemnica, mesclando auto-
ritarismo e estmulos psicolgicos, possui uma
gama de dispositivos que so voltados para re-
duzir as pessoas sua objetividade. Essa mes-
clagem envolve tanto a utilizao de mtodos
explcitos de dominao a racionalidade se co-
locando como rbitro parcial de pretenses ri-
vais quanto a intensificao da explorao de processo de trabalho quanto no da cultura.
mecanismos emocionais. De acordo com este
autor,
A racionalidade gerencial hegemnica produz
sistemas de direo que se aliceram no aprisiona-
mento da vontade e na expropriao das possibili-
dades de governar da maioria. Esses sistemas, mais
do que comprar a fora de trabalho, exigem que os
trabalhadores renunciem a desejos e interesses,
substituindo-os por objetivos, normas e objeto de
trabalho alheios (estranhos) a eles4.
Eis o que poderamos destacar como contra-
dio bsica do capitalismo: ao mesmo tempo
em que se resgata o sujeito, busca-se padroni-
z-lo. Ante a propalada crena de que a criativi-
dade pode se constituir em um entrave ao pro-
gresso dos sistemas produtivos tayloristas ver-
dade que se realiza mais no mbito do discurso
do que no cho da fbrica - a participao do
trabalhador estimulada exclusivamente com
vistas acumulao, e no ao desenvolvimento
de sua autonomia no processo de trabalho.
Assim, assistimos agora, parodiando Cam-
pos4, a uma reduo do trabalhador a sua sub-
jetividade uma subjetividade que permanece
inautntica. O trabalhador hoje o que ele repre-
senta no jogo das imagens do trabalho em equi-
pe: a experincia tcnica do trabalhador tayloris-
ta-fordista se reduziu a formas de ser e de se
comunicar.
Portanto, no setor sade, transposto o mo-
delo mercadolgico para o interior das organi-
zaes, a lgica do controle sobre a produo se
mantm. De modo a garantir a separao entre
concepo e execuo, multiplicam-se as funes da, com polticas orientadas para a descentrali-
e os procedimentos considerados necessrios
255
Cincia & Sade Coletiva, 13(1):247-257, 2008
prestao da assistncia. O aumento das especi-
alidades clnicas impulsiona um consumo de ser-
vios teraputicos e de diagnstico muitas vezes
desnecessrio. Fragmentado o processo de tra-
balho, o corpo do usurio tambm comparti-
mentalizado. Dessa forma, embora a quantida-
de de atos realizados seja referencial para o fi-
nanciamento dos servios, o crescimento das es-
pecialidades no se faz acompanhar de uma am-
pliao de poder decisrio por parte dos profis-
sionais de sade. At mesmo os mdicos que
supostamente detm o saber considerado como
central na produo em sade - no esto imu-
nes padronizao de seu fazer clnico5,4.
Em suma, consideramos tanto o fim do su-
jeito como o resgate do mesmo como faces anti-
tticas das transformaes sociais implementa-
das pelas mudanas na organizao do trabalho
no capitalismo avanado, tanto no mbito do
Nesse ponto, retomamos a questo: a auto-
nomia do trabalhador se coloca em oposio aos
interesses de um coletivo organizado ou, ao con-
trrio, condio de possibilidade para a elabo-
rao de projetos coletivos? Que elementos po-
demos reunir para superar a antinomia auto-
nomia e controle? Qual o resgate possvel para
o sujeito? Ou ainda: que sujeito queremos reen-
contrar? Segundo Eagleton26, [...] Estamos presos
entre duas pocas, uma morrendo e outra impo-
tente para nascer. O velho eu liberal humanista,
que obteve notveis conquistas em seu tempo, con-
seguiu transformar o mundo, mas s custa de
uma autoviolncia que s vezes levava a desconfi-
ar se valia mesmo a pena. O eu desconstrudo que
veio logo em seguida ainda tem de demonstrar que
o no-idntico pode transformar assim como sub-
verter, e os prognsticos at agora no se mostra-
ram auspiciosos [...].
Existem limites, porm, para qualquer solu-
o meramente terica. Se ainda no consegui-
mos oferecer nenhuma resposta menos abstrata
para o problema, no por faltar-nos intelign-
cia, mas porque, como acontece com as questes
tericas mais recalcitrantes, vemo-nos debaten-
do aqui com as limitaes atuais da linguagem
o que equivale a dizer, evidentemente, as limita-
es atuais de nosso mundo poltico27.
Consideraes finais
O setor sade avana, ao longo da ltima dca-
zao das aes e dos servios, mas em sua for-
256
Abraho, A. L. et al.
ma de gerenciar, ainda esbarra em um modo her-
dado da administrao cientifica. Neste sentido,
a rea de gesto tem como desafios: superar o
modelo tradicional centrado em aspectos finan-
ceiros e de administrao de material; desenvol-
ver linhas tericas que consigam um olhar dife-
renciado para as especificidades; superar o redu-
cionismo na ateno sade e, por fim, criar
prticas democrticas na dinmica gerencial.
A reforma do modelo de gesto para a rea
pblica deveria pautar-se na descentralizao, no
planejamento e na avaliao. Para Campos2, o
modo de gerenciar a sade deve considerar o Sis-
tema nico de Sade (SUS) como fator estrat-
gico reforma sanitria, desde que o entenda-
mos como instrumento de exerccio de poder
democrtico. Neste sentido, poder-se-ia utiliz-
lo como estmulo criatividade com o objetivo
de formar sujeitos que transformem a realidade
atual, garantindo o acesso sade e s tecnologi-
as que auxiliam a humanidade a ter uma vida
mais saudvel.
Nesse artigo, demonstramos que as trs no-
es de sujeito apresentam restries no tocante
superao da antinomia autonomia versus con-
trole. Ou seja, no se trata de abrir mo de um
dos plos da antinomia em prol do outro, mas
de incorporar o enfrentamento da mesma como
parte do trabalho de gesto - clnica e poltica
dos coletivos organizados. Superar a antinomia,
assim, consiste em ressignific-la, tratando-a
como parte essencial do projeto de co-gesto, na
sua relao com a cultura, a ideologia, os afetos,
os modos de subjetivao contemporneos.
No planejamento dos servios de sade, a
gesto assumida como construo coletiva pode
se abrir explicitamente possibilidade de traba-
lhar no somente a produo de coisas, mas tam-
bm de espaos genuinamente coletivos. Nessa
perspectiva, a atividade produtiva ganha um
novo significado e passa a se organizar de modo
a promover, simultaneamente, a produo de
servios necessrios ao usurio e a constituio
tanto do prprio agente da produo, quanto de
coletivos organizados para essa produo.
Esse duplo movimento da gesto permite que
o trabalho seja compreendido como obra coleti-
va dentro das contradies da histria. Esta
abordagem pode possibilitar tambm que o sujei-
to-trabalhador se afaste das armadilhas do est-
mulo capacidade individual e da sua conseqente
acomodao ao sistema de produo; da dicoto-
mia entre indivduo e coletivo; e da viso ahistri-
ca da comunicao como dissociada de uma ma-
terialidade ideolgica. A partir deste ponto, talvez
o trabalhador possa investir como autor capaz
de interferir de fato nos processos decisrios rela-
tivos co-gesto dos processos de trabalho.
A autonomia autntica, portanto, fruto des-
ta elaborao das determinaes externas das
quais o sujeito no livre. Constitudo nas con-
tradies histricas, o sujeito reconhece sua filia-
o e elabora. Por elaborao, entendemos o en-
frentamento da histria como produo huma-
na, o que implica o reconhecimento por parte do
sujeito de sua inscrio histrica e a conseqente
compreenso de sua capacidade de produzir no-
vos discursos e novas prticas. O no reconheci-
mento destes condicionantes constitui uma ar-
madilha ideolgica e em nome dela a produo
da subjetividade dos trabalhadores vem sendo
orientada no sentido da servido voluntria e na
construo da prpria antinomia autonomia
versus controle.
A adoo e a avaliao deste ou daquele mo-
delo administrativo vai depender muito do uso e
dos interesses dos grupos que estejam dominan-
do o setor em cada momento. Entretanto, o tra-
balho em sade centrado na relao que se esta-
belece entre usurio e profissional de sade. In-
dissocivel de seu compromisso com a promo-
o da assistncia, a gesto deve se orientar pela
criao de espaos democrticos impulsionados
pela co-gesto do processo de trabalho. A consti-
tuio de coletivos a partir de modelos centrados
em experincias partilhadas de gesto torna pos-
svel desencadear processos de co-responsabili-
zao, promovendo um modo de gerenciar que
tenha espao para a dinmica de singularizao e,
portanto, de autonomia dos sujeitos envolvidos.

Colaboradores
AL Abraho; CM Martins e ARR Geisler traba-
lharam igualmente na concepo terica, elabo-
rao, redao final do texto, organizao e exe-
cuo da pesquisa.
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Artigo apresentado em 17/01/2006
Aprovado em 02/03/2007
Verso final apresentada em 30/04/2007