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(Sello y Firma)
FORMULARIO NICO DE
Municipalidad de PROVINCIAL DE PIURA
N de Expediente
EDIFICACIN - FUE
(*) Slo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nacin.
1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:
2.1 PERSONA NATURAL : (En caso de condminos, los datos deben consignarse en el Anexo A)
41550200
N DNI / CE Telfono Correo Electrnico
Domicilio
2.2 PERSONA JURDICA: (En caso de condminos, los datos deben consignarse en el Anexo B)
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
3. TERRENO:
3.1 UBICACIN:
3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 Observaciones).
4. EDIFICACION:
4.1 EDIFICACIN EXISTENTE: (Llenar solo para Ampliaciones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales)
O en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
5.1 VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: (Para ser llenado por la Municipalidad)
Fecha:
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
FUE-Edificaciones (Pg. 4 de 12)
6. PROYECTO:
Otros (****)
7. VALOR DE OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los rubros que correspondan)
a) Para edificacin nueva o ampliacin, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin,
actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. b) Para remodelacin, refaccin, puesta en valor y
acondicionamiento, en base al presupuesto estimado de la obra. c) Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin.
Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)
DEMOLICIN (**) m
OTROS m
8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: ( Indicar monto y numero de recibo de derechos de tramite municipal)
FUE-Edificaciones (Pg. 5 de 12)
9. PROYECTISTAS:
9.1 ARQUITECTURA
9.2 ESTRUCTURAS
(*) Para el trmite de regularizacin consignar los datos del constatador de obra.
1. El suscrito declara que la informacin y documentacin que presenta son ciertas y verdaderas,
respectivamente.
(El administrado debe visar cada una de las pginas que forman parte del presente formulario).
Municipalidad: Expediente N :
Fecha de emisin :
Fecha de vencimiento :
ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI
NO
LICENCIA DE:
Pisos
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
N Stano(s) :
Semistano :
Azotea :
OBSERVACIONES (1):
1. Cuando el administrado no sea el propietario, debe indicarse en observaciones los datos del propietario ( nombre completo,documento de identidad)
2. A excepcin de las obras preliminares, para el inicio de la ejecucin de la(s) obra (s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado debe presentar el Anexo H.
3. La obra a ejecutarse debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificacin sustancial que se efecte sin autorizacin, la Municipalidad puede
disponer la adopcin de medidas provisionales de inmediata ejecucin previstas en el numeral 6 del artculo 10 de la Ley N 29090, Ley de Regulacion de
Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones.
4. La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por nica vez por 12 meses , debiendo ser solicitada dentro de los 30 das calendario anteriores a su
vencimiento.
5. Vencido el plazo de la Licencia, sta puede ser revalidada 36 meses, por unica vez.
Municipalidad: Expediente N :
Fecha de emisin :
RESOLUCIN DE NUMERACION
N :
ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI
NO
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Numeraciones
Apellidos y Nombre(s)
Domicilio
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Fecha:
Domicilio
X
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Ca. / Pje N Int.
Propiedad Propiedad En N de
Individual Conyugal Copropiedad Condminos
Otros:
Fecha:
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseo del proyecto y
elaboracion de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:
Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son
verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para
lo cual sello y firmo el presente documento.
arquitectoventura_43@yahoo.es
Correo Electrnico Notificar por correo electronico
eduguzmaning1@hotmail.com
Correo Electrnico Notificar por correo electronico
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseo del proyecto y
elaboracion de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son
verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para
lo cual sello y firmo el presente documento.
Propiedad X Propiedad En N de
Individual Conyugal Copropiedad Condminos
11070413
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
X Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita segun la informacin consignada en la
presente Declaracion Jurada, NO RECAE NINGUNA CARGA Y/O GRAVAMEN.
Fecha:
23/10/2017