BERITA ACARA PENYERAHAN POTONGAN / BONGGOL BENDA BERHARGA

Pada hari ini Tanggal . bulan .. tahun .

yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :
N I P. :
Jabatan :

Telah menyerahkan Potongan/Bonggol Benda Berharga dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah yang diserahkan
Kode Benda Nilai
No Nama Benda Berharga Jumlah Lembar Jumlah
Berharga Per Lembar
Blok Per Blok Lembar

Demikian Berita Acara Penyerahan Potongan/Bonggol Benda Berharga menurut keadaan sebenarnya,
agar menjadi periksa sebagaimana mestinya..

Cibinong, .. 20
Yang menerima, Yang menyerahkan,

(.) (.)
NIP. NIP.

Lembar ke 1 Warna putih, untuk yang menyerahkan

Lembar ke 2 Warna merah muda, untuk yang menerima
Lembar ke 3 Warna kuning muda, untuk Administrasi Penerimaan
Lembar ke 4 Warna hijau muda, untuk Arsip