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LAS 10 PREGUNTAS CLAVE

SOBRE LA DEPRESIN
Informacin para pacientes y familiares

Autor: Dr. Guillermo Lahera Forteza, Profesor de Psiquiatra y Psicologa Mdica


en la Universidad de Alcal de Henares e Investigador en el CIBERSAM.
En lo ms profundo del invierno, finalmente aprend
que dentro de m se encuentra un invencible verano

Albert Camus, El Verano (1954).


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QU ES LA DEPRESIN?

La depresin es un trastorno del estado de nimo en el que el paciente se siente despro-


porcionadamente triste, decado, sin fuerzas ni ganas de realizar actividades, inseguro
y con frecuentes pensamientos negativos sobre s mismo, el pasado y el futuro. El su-
jeto se siente atrapado en la desesperanza y con una escasa consideracin de s mismo,
con intensos sentimientos de culpa e inutilidad. Puede considerar que es una carga para
los dems, alguien sin remedio ni opciones para avanzar o mejorar. Experimenta con per-
plejidad que su mente no funciona con la agilidad y precisin previas, nota bloqueos,
despistes, dificultad para tomar decisiones o planificar tareas.

En general, su vida instintiva -aquello que normalmente le hace sentirse vivo- decae. En
la gran mayora de casos, pierde apetito (aunque en ocasiones puede incrementar la
ingesta por la ansiedad asociada), pierde deseo sexual, nota escaso disfrute con las acti-
vidades sociales o de ocio que antes s le motivaban. La persona, aunque cansada y con
poca energa, nota paradjicamente dificultades para dormir: dificultad para conciliar
o mantener el sueo que le llevan a deambular por la noche, o a pernoctar con los ojos
abiertos, esperando con inquietud y zozobra la llegada del nuevo da.

El paciente depresivo rehye el contacto social, porque cualquier intercambio le resulta


fatigoso y estril. Cualquier tarea o responsabilidad se convierte en inmensa y definiti-
vamente excesiva para los recursos que la persona cree tener en ese momento. Desde
esa inseguridad bsica, el mundo se vuelve amenazante, hostil, intratable, evitable a ser
posible.

Estos sntomas de la depresin se pueden clasificar en: afectivos (tristeza, ansiedad,


irritabilidad, bajo estado de nimo, desesperanza), cognitivos (dificultades de atencin
y concentracin, de memoria, de toma de decisiones y planificacin, etc.) y somticos
(fatiga, cambios en el apetito y peso, alteraciones del sueo, dolor de cabeza, problemas
estomacales).

Muy importante: estos sntomas estn presentes durante prcticamente todo el da e


interfieren claramente en su vida cotidiana.

La depresin, por tanto, es una enfermedad mental compleja, multidimensional y hete-


rognea. Esto quiere decir que se manifiesta en varias esferas de la vida de la persona,
con una expresin afectiva nuclear, pero tambin en el cuerpo y la percepcin del dolor,
en la conducta social y no social, en el funcionamiento cognitivo, etc. Es heterognea
porque el cuadro tipo (que estamos describiendo) raramente se da, y en cambio son
frecuentes los cuadros mixtos, con componentes ansiosos y obsesivos asociados, o atpi-
cos, es decir, con particularidades en los sntomas. En pacientes adolescentes o ancianos,
por ejemplo, la depresin puede manifestarse con mayor componente de irritabilidad,
malestar fsico, cambio brusco del rendimiento, agitacin o un consumo de txicos que
enmascara el cuadro.

Casi ms importante que saber qu es la depresin es saber qu no lo es. La banaliza-


cin del trmino es habitual (ej. tengo una depre de caballo, mi hijo est deprimido
porque le ha dejado la novia) y poco ayuda al autntico enfermo depresivo. Tambin en
el mbito clnico se abusa del concepto de depresin y de reaccin adaptativa depresiva,
para catalogar reacciones emocionales de intensa tristeza, frustracin o rabia, ante situa-
ciones adversas como un divorcio o una mala situacin laboral. Remarcamos, depresin
no es sinnimo de tristeza, ni de debilidad personal, fragilidad de carcter o falta de
voluntad. Tampoco la reaccin emocional negativa ante situaciones adversas vitales,

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QU ES LA DEPRESIN?

como un duelo por una prdida significativa, fracasos amorosos, prdida del empleo,
que pueden ocasionar tristeza, preocupacin, rabia, frustracin. En esas ocasiones es nor-
mal sentirse triste eufrico o irritable. De hecho, es conveniente, dado que estas emo-
ciones facilitan la adaptacin al cambio. Sin embargo, en la depresin, estas emociones
negativas se vuelven omnipresentes, tienen una intensidad elevada e impiden que el suje-
to lleve a cabo su vida habitual (familiar, social, laboral, escolar, deportiva). El paciente,
decimos, no se pone triste, sino que est triste. La tristeza lo invade y, o bien no sabe por
qu, o la reaccin emocional resulta desproporcionada. Su organismo, prendido de esa
oscuridad, funciona anmalamente, deficientemente, no siendo capaz de encontrar senti-
do y vitalidad al discurrir del tiempo.

Se trata del trastorno mental ms frecuente en Espaa y Europa y, sin embargo, an


cuenta con elevadas tasas de infradiagnstico. Afecta a personas de todas las edades,
clases sociales, razas y grupos tnicos. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es ms
frecuente su inicio entre los 15 y 45 aos. Aunque las cifras del nmero de casos varan
dependiendo de los estudios, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que en
el mundo ms de 350 millones de personas padecen depresin. En general, se suelen
recoger cifras de prevalencia entre un 9 y un 20 % de la poblacin mundial. En Espa-
a, la prevalencia de la depresin se sita entre el 5 y el 10 % de la poblacin, aunque
algunos expertos estiman que podra ser mayor, afirmando que una gran proporcin de
casos no estn diagnosticados. La mayor parte de los estudios muestran que es casi el
doble de frecuente en la mujer que en el hombre, lo cual podra explicarse por factores
hormonales, etapas vitales de mayor vulnerabilidad (menstruacin, embarazo, post-parto,
menopausia) y factores socio-culturales.

La depresin se asocia a un importante sufrimiento en la persona que la padece, que


puede llevar al suicidio hasta en el 15 % de los casos. Segn la OMS, la depresin mayor
es la 11 causa mundial de discapacidad y supone un elevado coste relacionado, por
ejemplo, con prdidas en la productividad y percepcin de pensiones por discapacidad.
Asimismo, no hay que olvidar la enorme sobrecarga que supone para los cuidadores y
familiares de las personas afectadas.

La depresin es el trastorno mental ms frecuente en Espaa y Europa y, sin


embargo, an cuenta con elevadas tasas de infradiagnstico.

La depresin no es sinnimo de tristeza ni de debilidad personal, es una


enfermedad mental compleja, multidimensional y heterognea.

Los sntomas de la depresin son de tipo afectivo, cognitivo y somtico.


Estn presentes durante prcticamente todo el da e interfieren claramente
en su vida cotidiana.

11a

Segn la OMS, la depresin mayor es la 11 causa mundial de discapacidad.

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POR QU SE PRODUCE LA DEPRESIN?

Esta es una pregunta que se hace a menudo la persona con depresin y sus familiares:
por qu? y por qu a m? En situaciones difciles se buscan explicaciones sencillas que
den sentido y explicacin a la confusin. A menudo el paciente cree que la depresin le
viene directamente por ese jefe tan hostil que ha aguantado durante aos o por no ha-
berse adaptado a la jubilacin. Otras personas buscan una explicacin 100 % mdica, es
decir, la depresin como un simple aumento o descenso de una determinada sustancia: la
serotonina, por ejemplo. El caso es que la explicacin de por qu se produce la depresin
no es tan sencilla y, como en la mayora de trastornos mentales, tenemos modelos expli-
cativos multifactoriales, es decir, que incluyen componentes biolgicos, psicolgicos
y sociales.

Un tipo concreto de depresin es puramente mdica y asimilable a cualquier otra enfer-


medad. Se trata de la depresin causada por determinados frmacos, como los corti-
coides o los beta-bloqueantes, o los txicos, como el alcohol, el cannabis o la cocana.
Tambin llama mucho la atencin la coincidencia de la depresin con otras enfermeda-
des crnicas, como la diabetes mellitus, las enfermedades cardiovasculares, el cncer, el
ictus cerebral, la enfermedad de Parkinson o el Alzheimer.

Otra depresin clsicamente descrita es la melanclica, tambin llamada endgena o


biolgica. Se presenta en sujetos con personalidad obsesiva (inseguros, perfeccionis-
tas, exigentes consigo mismos) y cursa con intensa tristeza e inhibicin, falta de apetito,
empeoramiento por la maana, marcada falta de energa y, caractersticamente, ausencia
de un factor estresor que explique, al menos, el estado anmico. Este cuadro, pese a su
intensidad en la fase aguda, responde ms favorablemente a los frmacos y se atiene ms
a un modelo mdico o biolgico.

Por el contrario, hay depresiones con componentes ambientales muy relevantes: facto-
res estresores crnicos, dinmicas familiares disfuncionales, acontecimientos traumticos
o adversos. En estos cuadros, ms an si intervienen rasgos marcados de personalidad,
es precisa una visin ms global, que incorpore la perspectiva social y familiar. Ya deca-
mos antes que la depresin es compleja y heterognea.

El modelo ms til para adentrarnos en esta complejidad es el de la vulnerabilidad. Al-


gunas personas presentan, por herencia gentica, un mayor riesgo de padecer depresin.
Los estudios realizados con familiares, gemelos y nios adoptados han demostrado el
factor hereditario de todos los trastornos del humor. Los familiares de primer grado pre-
sentan hasta tres veces ms probabilidades de padecer un cuadro depresivo que la po-
blacin general. Pero sin duda esta herencia no determina de ninguna forma la expresin
de la enfermedad, sino que es la interaccin entre genes y ambiente la que la modela.

As pues, qu personas tienen ms riesgo de tener depresin? Primero, aquellas con


antecedentes familiares del trastorno. Luego, personas con infancias difciles, anteceden-
tes de acontecimientos traumticos (p.ej. abusos fsicos o sexuales), aislamiento social,
dolor o enfermedades crnicas asociadas, mujeres en etapas concretas de la vida (ej.
postparto, menopausia) o personas con otros trastornos mentales. Tambin hay personas
sin ninguno de estos factores de riesgo que se deprimen, sin embargo.

El resultado de esta interaccin gen-ambiente es la configuracin anmala de conexio-


nes en las reas del cerebro encargadas de regular el nimo. En concreto, algunas
de las vas de neurotransmisores (sustancias que actan en el cerebro, favoreciendo la
comunicacin entre neuronas) pueden estar deterioradas. As, la actividad de la seroto-

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POR QU SE PRODUCE LA DEPRESIN?

nina, la noradrenalina o la dopamina pueden estar reducidas en el cerebro del paciente


deprimido. Esto se ha comprobado a travs de la menor cantidad de estas sustancias, o
sus metabolitos o productos resultantes, en lquido cefalorraqudeo, orina o heces. Otro
argumento a favor es que los frmacos antidepresivos que consiguen aumentar los niveles
de estas sustancias en el cerebro, consiguen la mejora clnica.

En la depresin tambin pueden estar implicados factores endocrinos u hormonales,


como una secrecin excesiva de cortisol o alteraciones tiroideas. Por ello es fundamental,
por lo menos en la evaluacin inicial, tener en consideracin estos aspectos y siempre
descartar antes algn trastorno mdico que sea causante o muy decisivo en el tras-
torno depresivo.

Recientemente se est proponiendo que la depresin se asocia a una respuesta infla-


matoria crnica de bajo grado, aumento del estrs oxidativo y aparicin de respuestas
autoinmunes, que contribuyen a la progresin de la depresin. Las citoquinas, sustancias
pro-inflamatorias, estn elevadas en la depresin, lo que parece apoyar esta hiptesis.
Otro apoyo es la frecuente asociacin de sntomas depresivos con enfermedades autoin-
munes o inflamatorias, tales como el asma, enfermedad cardiovascular, diabetes, artritis
reumatoide, enfermedad celaca o esclerosis mltiple.

Pero, junto a estos factores biolgicos, estn presentes factores psicolgicos y ambien-
tales, tal como han sealado distintas orientaciones tericas. Por ejemplo, la considera-
cin del entorno psicosocial, el tipo de apego desarrollado con sus figuras de cuidado
o los episodios vividos durante la infancia resultan decisivos en el desarrollo posterior
de depresin. Por ejemplo, algunas personas que han perdido precozmente a su madre
desarrollan una mayor desconfianza en el futuro y ms riesgo de depresin ante la ad-
versidad. Segn la escuela cognitiva, la depresin se caracteriza por un procesamiento
negativamente distorsionado de la realidad, con una visin ensombrecida del yo, del
mundo y del futuro.

Los factores ambientales pueden intervenir como desencadenantes o perpetuantes


del cuadro. As, situaciones de abuso fsico, psicolgico o sexual, enfermedades mdicas
que cursan con dolor crnico o situaciones vitales estresantes (prdida de empleo, divor-
cio, emigracin) contribuyen a la aparicin e intensidad de la depresin.

La depresin es multifactorial, es decir, que incluye componentes biolgicos,


psicolgicos y sociales.

Algunas personas presentan, por herencia gentica, un mayor riesgo de pa-


decer depresin. La herencia no determina la expresin, pero la interaccin
entre genes y ambiente la modela.

Los factores psicolgicos y ambientales resultan decisivos en el desarrollo


posterior de depresin.

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CMO SE DIAGNOSTICA LA DEPRESIN?

Antes de diagnosticar una depresin es imprescindible descartar un problema mdico


subyacente (ej. anemia, hipotiroidismo...) o el consumo de txicos. Por eso el diagnsti-
co debe realizarlo un mdico general, un psiquiatra u otro especialista.

Una vez descartado, el profesional sanitario llega al diagnstico de depresin a travs de


la entrevista clnica, es decir, escuchando y analizando con atencin los sntomas y signos
que el paciente refiere. En esta entrevista es fundamental que el mdico muestre empata
y habilidades de escucha activa para que el paciente pueda expresar su experiencia. De
esta forma, se llega al diagnstico si el paciente presenta, durante al menos 2 semanas y
durante la mayor parte del da, 5 o ms de los siguientes sntomas:

1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da


2. Marcada disminucin del inters o placer en casi todas las actividades
3. Prdida o ganancia de peso y apetito
4. Insomnio o exceso de sueo casi todos los das
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotriz
6. Fatiga o prdida de energa
7. Sentimientos de inutilidad o culpa
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin
9. Disminucin de la capacidad de pensar o concentrarse
10. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida o tentativa de suicidio

Para constituir una depresin, estos sntomas deben provocar malestar y sufrimiento, y
afectar negativamente a las actividades habituales del paciente.

A veces, el mdico o psiquiatra especifica el grado de intensidad de los sntomas (leve,


moderado, grave) o, si ya se ha iniciado el tratamiento, el grado de respuesta que se ha
obtenido. As, respuesta al tratamiento significa que se ha reducido sustancialmente la
sintomatologa, aunque persiste el cuadro. Remisin quiere decir desaparicin de los sn-
tomas. Y remisin funcional significa que la vida del paciente vuelve a ser como era antes.

En relacin al diagnstico, es importante tambin conocer los sntomas incipientes con


los que el cuadro se manifiesta, con el fin de realizar una deteccin precoz. Es decir, cmo
podemos detectar rpidamente que una persona est iniciando una depresin?: cuando
aparece un cambio de nimo marcado, con tendencia al llanto y un malestar no justifi-
cado por las circunstancias; cuando surge una prdida de inters por ciertas actividades
que antes le generaban ilusin y disfrute; ante alteraciones del sueo, tanto dificultad
para dormir como sueo excesivo; y por ltimo, alto nivel de ansiedad, de activacin,
de aprensin, ante todo tipo de acontecimientos. Ante estos sntomas, es preciso ser
evaluado por un profesional mdico para descartar depresin. En algunos casos no se
corroborar el diagnstico, pero en otros esta derivacin precoz ser vital para instaurar
rpidamente el tratamiento. Esto es especialmente importante en personas con depre-
sin recurrente, es decir, con numerosos episodios.

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CMO SE DIAGNOSTICA LA DEPRESIN?

Una pregunta que el paciente o la familia puede hacerse es: y no me piden ninguna
prueba (un anlisis de sangre o una radiografa) para confirmar el diagnstico? La res-
puesta es que, a da de hoy, el diagnstico de la depresin se basa exclusivamente en
la entrevista clnica. La peticin de pruebas complementarias sirve slo para descartar
otras enfermedades que puedan parecerse a la depresin o que coexisten con la depre-
sin, pero no tienen un valor confirmatorio. As, ante un paciente anciano que empieza
un cuadro depresivo por primera vez, el mdico debe solicitar un TAC (Tomografa Axial
Computarizada), para descartar que no sea el inicio de una demencia. O, como ya se ha
dicho, el mdico pedir un anlisis de sangre ante un paciente que se siente fatigado y
enlentecido, para descartar por ejemplo un hipotiroidismo. Aunque la depresin tiene una
importante carga hereditaria, a da de hoy no tenemos disponibles tests genticos que
nos informen acerca del riesgo de padecer el trastorno. Las pruebas sofisticadas de neu-
roimagen (resonancia magntica funcional, tomografa con emisin de positrones, etc.) se
utilizan en casos muy especiales de duda entre trastornos, o con fines de investigacin.
Pero no se utilizan en la prctica clnica diaria.

El diagnstico debe realizarlo un mdico general, un psiquiatra u otro es-


pecialista.

El diagnstico de la depresin se lleva a cabo a travs de la entrevista clnica, es-


cuchando y analizando con atencin los sntomas y signos que el paciente refiere.

Para que se considere depresin, los sntomas deben provocar malestar y


sufrimiento, y afectar negativamente a las actividades habituales del pa-
ciente.

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QU TIPOS DE DEPRESIN EXISTEN?

Un 25-30 % de pacientes cursan con una depresin melanclica o endgena, caracte-


rizada por la gran inhibicin motora, es decir, que la persona est muy apagada, lenta,
pasiva, casi no habla, se mueve poco, le cuesta hasta hacer las actividades diarias ms
simples. El paciente melanclico parece llevar una pesada losa sobre su espalda, como
en el mito de Ssifo. El paciente melanclico siente una tristeza vital para la que no
existen motivos, una sensacin de vaco, de incapacidad para formar parte del mundo
animado. Este cuadro puede conllevar intensos sentimientos de culpa y minusvala, e
incluso pueden presentarse delirios, es decir, ideas totalmente irracionales y defendidas
con total conviccin. Los delirios tpicos de la depresin son los de ruina (sentirse injus-
tificadamente al borde de la ruina o el deshaucio) o de negacin (la conviccin de estar
muerto o de carecer de rganos vitales). Pese a lo dramtico del cuadro, la depresin
melanclica responde favorablemente al tratamiento, y el paciente corrige rpidamente
estos pensamientos.

Es ms frecuente la depresin ansiosa, caracterizada por combinar los sntomas de-


presivos con un estado de gran activacin, miedos inespecficos hacia cualquier cosa,
ataques de pnico, actitud aprensiva, con la sensacin de que inminentemente van a
ocurrir desastres. Hasta el 60 % de pacientes con depresin cursa con estos sntomas
ansiosos, que a menudo requieren complementar el tratamiento con ansiolticos y/o
psicoterapia.

La depresin atpica cursa con hipersomnia (es decir, exceso de sueo, lo contrario al
insomnio), hiperfagia (es decir, aumento de la ingesta de comida) y aumento de la re-
actividad emocional, con reacciones desproporcionadas al rechazo o el conflicto. Se da
ms en mujeres que padecen otros trastornos, como la obesidad, el abuso de sustancias
o los trastornos de personalidad.

Se denomina depresin psictica a aquella depresin grave que cursa con delirios,
alucinaciones y/o desorganizacin de pensamiento. Mientras el paciente tiene estos
sntomas psicticos, pierde el juicio de realidad. Esto significa que considera que el
contenido de su idea delirante (p.ej. que va a ser encarcelado por una culpa cometida
hace muchos aos, o que ya ha fallecido) es real y no producto de ningn trastorno.
Este cuadro a menudo requiere ingreso hospitalario y se trata con antidepresivos y an-
tipsicticos.

La depresin estacional se inicia, recurrentemente, en una estacin particular (otoo-in-


vierno) y remite en otra (primavera-verano). Se da en personas especialmente sensibles
a los cambios trmicos y de luz ocasionados por las estaciones, por lo que algunos pa-
cientes se benefician de la fototerapia (terapia a travs de la luz).

La depresin posparto se diagnostica si una mujer que ha dado a luz recientemente


sufre un episodio de depresin grave dentro del primer mes despus del parto. Se
calcula que del 10 al 15 por ciento de las mujeres que dan a luz padecen depresin
posparto, aunque no hay que confundirlo con la reaccin emocional intensa (llamada
blues posparto) que se tiene en las 24-48 horas siguientes al parto. En esta reaccin
influyen en gran medida los sbitos cambios hormonales, el agotamiento tras el trabajo
de parto y la adaptacin al beb. El blues posparto no es patolgico ni requiere trata-
miento, a diferencia de la grave depresin posparto.

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QU TIPOS DE DEPRESIN EXISTEN?

La depresin con sntomas mixtos es aquella que cursa con nimo bajo, tristeza, in-
somnio y el resto de sntomas tpicos de la depresin, asociados a sntomas propios del
polo afectivo opuesto, es decir, de la mana o hipomana. Estos sntomas son: nimo
elevado, con euforia y grandiosidad, irritabilidad, aumento de la actividad, locuacidad.
El paciente est triste y desesperanzado, al mismo tiempo que inquieto, hablador e irri-
table. Esta coexistencia entre sntomas aparentemente opuestos obliga a descartar un
trastorno bipolar.

La distimia es un trastorno depresivo persistente, que dura al menos 2 aos. Clsica-


mente se la ha considerado una depresin algo ms leve pero crnica, que responde
peor a los frmacos antidepresivos. Pueden no llegar a incapacitar a la persona, pero s
impedirle desarrollar una vida normal o sentirse bien. Las personas con distimia tambin
pueden padecer uno o ms episodios de depresin a lo largo de sus vidas, denominn-
dose a esta situacin depresin doble.

La ms frecuente es la depresin ansiosa, caracterizada por combinar los sn-


tomas depresivos con un estado de gran activacin.

Hay un tipo de depresin, denominada estacional, que se inicia, recurrente-


mente, en una estacin particular (otoo-invierno) y remite en otra (primave-
ra-verano).

Las depresiones con sntomas mixtos, es decir, de polos afectivos opuestos,


obligan a realizar estudios para descartar el trastorno bipolar.

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LA DEPRESIN SE CURA?

En la gran mayora de casos, la depresin responde al tratamiento, y en muchos se


consigue la desaparicin de sntomas. Con un correcto tratamiento, los episodios de-
presivos mayores desaparecen en su totalidad en al menos 2/3 de los casos. Sin em-
bargo, una depresin sin tratar dura como promedio, de 6 a 9 meses, y algunas pueden
ser crnicas y durar muchos aos. Por tanto, los beneficios de tratar la depresin (con
frmacos o psicoterapia, o con ambas) son indiscutibles.

Ahora bien, la depresin tiene altas tasas de cronificacin y recurrencia. Tras un episo-
dio depresivo, el 50-60 % de pacientes tiene un segundo episodio; tras dos episodios,
el 70 % tiene un tercero; y tras tres episodios, el 90 % recae. Por tanto, la depresin
no puede ser contemplada como un hecho aislado, sino como una enfermedad crnica
y recurrente.

Alcanzar la remisin y minimizar los efectos adversos -y, en consecuencia, reducir las
recadas- sigue representando un reto en el tratamiento de la depresin. Sin embargo,
conviene recordar que se trata de una patologa para la que existe tratamiento, que
puede evolucionar de forma favorable y, en muchos casos, curarse.

El pronstico de la enfermedad depender de varios factores, entre los que se en-


cuentran la edad de inicio, el subtipo clnico, la frecuencia de episodios, el acceso y la
respuesta al tratamiento, el apoyo social, la coexistencia de otros trastornos mentales o
somticos, o el abuso de sustancias. As, el retrato del paciente depresivo de buen pro-
nstico sera una persona que ha tenido el primer episodio en la edad media de la vida
(30-40 aos), de corta duracin, con respuesta precoz al tratamiento, buen apoyo social,
recuperacin completa en todas las esferas de su vida, y sin complicaciones mdicas ni
consumo de txicos. En cambio, tiene mal pronstico un paciente que empez en la
infancia-adolescencia, que ha padecido ya mltiples episodios, de larga evolucin, que
responde parcial y lentamente a los tratamientos, con factores ambientales implicados y
rasgos de personalidad, consumo de txicos y baja adherencia al tratamiento.

En general, el objetivo teraputico del tratamiento antidepresivo, en la actualidad, per-


sigue que el paciente recupere la funcionalidad, de modo que pueda desempear las
tareas de su da a da como lo haca antes de la enfermedad. Por ello, hay que prestar
atencin a la presencia de sntomas residuales, que son aquellos que permanecen tras
la mejora, y que siguen limitando la actividad habitual del paciente.

Los sntomas residuales suelen manifestarse como dificultades cognitivas (falta de


atencin o de memoria), sntomas somticos, insomnio o prdida de apetito sexual.
No son tan manifiestos como la tristeza, la desesperanza o la culpa, pero impiden que el
paciente vuelva a su vida normal, de ah la necesidad de detectarlos y tratarlos.

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LA DEPRESIN SE CURA?

En torno al 20 % de depresiones presentan una remisin incompleta o parcial al cabo


de un ao, cifra que aumenta si se considera a pacientes que no se curaron totalmente
de episodios previos. Hay algunas condiciones que favorecen la aparicin de sntomas
residuales o persistentes: tardanza en el inicio del tratamiento, mayor gravedad de los
sntomas, ms ansiedad, existencia de otras enfermedades psiquitricas (como trastorno
de personalidad) o haber sido vctima de trauma.

Si el paciente considera que, desde que tuvo la depresin, ya nunca volvi a ser el/la
mismo/a, o nota estos sntomas menores pero incapacitantes, debe acudir a su mdico
o psiquiatra y reconsiderar el tratamiento.

En la gran mayora de casos, la depresin responde al tratamiento, y en mu-


chos se consigue la desaparicin de sntomas.

La depresin tiene altas tasas de cronificacin y recurrencia, por tanto no


puede ser contemplada como un hecho aislado.

El objetivo del tratamiento antidepresivo persigue que el paciente recupere


la funcionalidad, de modo que pueda desempear las tareas de su da a da
como lo haca antes de la enfermedad.

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CUL ES EL MEJOR TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN?

El mejor tratamiento de la depresin es el individualizado, integral y de acuerdo a las


guas internacionales de prctica clnica. Por un lado, se adapta a las particularidades
nicas del paciente (es lo que se denomina medicina personalizada), pero por otro se
basa en intervenciones con una eficacia probada cientficamente. Otro elemento esen-
cial del tratamiento es la implicacin del paciente, en la medida de lo posible, en las
decisiones clnicas. O sea, que el mdico consiga acordar y compartir con el paciente las
tareas a realizar, convirtindolo en un agente activo del tratamiento.

Los tres componentes fundamentales son: tratamiento farmacolgico, psicoterapia


y psicoeducacin. Antes de nada, una buena relacin teraputica y una alta adhe-
rencia al tratamiento (es decir, que el paciente se adhiera o est de acuerdo con las
recomendaciones del mdico) aumentarn las probabilidades de xito. Tambin hay
que resaltar la importancia de un buen diagnstico, dado que muchas depresiones van
mal porque no son depresiones, o no slo son depresiones. El diagnstico y tratamiento
de la comorbilidad, es decir, de la existencia de enfermedades asociadas, tambin es
fundamental.

Tras esta introduccin, expondremos los elementos bsicos del tratamiento antide-
presivo:

a) Tratamiento antidepresivo: es ms eficaz cuanto ms grave es la depresin. Por eso,


en la depresin leve, a menudo no es necesario. Los frmacos ms utilizados son:

a. Inhibidores de la recaptacin de la serotonina (ISRS): actan aumentando


la disponibilidad de serotonina en la transmisin entre neuronas, lo que favorece
la restitucin del nimo, apetito, sueo y dems alteraciones. Entre ellos estn:
fluoxetina, sertralina, escitalopram, citalopram y paroxetina.

b. Inhibidores de la recaptacin de la serotonina y noradrenalina (duales): ac-


tan sobre la serotonina y la noradrenalina. Los ms conocidos son la venlafaxina,
desvenlafaxina y duloxetina.

c. Tricclicos: son antidepresivos eficaces pero que se utilizan menos hoy en da


a causa de los problemas para ser tolerados. Son la imipramina o amitriptilina,
entre otros.

d. Otros mecanismos de accin: hay otros nuevos antidepresivos que actan a


travs de otras vas y receptores. Entre ellos estn la mirtazapina, agomelatina,
bupropion o vortioxetina.

Cundo elegir un antidepresivo u otro? Esto es algo que debe evaluar el mdico, pero
en general hay pautas que ayudan a tomar la decisin:

Si existen antecedentes de buena respuesta y tolerabilidad a un antidepre-


sivo determinado, se debe elegir el mismo.

El tratamiento debe iniciarse con dosis progresivas. Si a las 3-4 semanas no se


produce una mejora clara, se debe alcanzar la dosis mxima.

Es importante intentar asegurar el correcto cumplimiento del tratamiento,


informando al paciente y a algn familiar del tratamiento administrado y los efec-
tos secundarios esperables.

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CUL ES EL MEJOR TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN?

No debe retirarse bruscamente el antidepresivo, ante la posibilidad de apari-


cin de sndrome de retirada.

En el caso de respuesta a un primer episodio, el tratamiento debe mantenerse


al menos 12 meses para evitar recadas.

Adems del frmaco antidepresivo, a veces el mdico prescribe un ansioltico (lorace-


pam, bromacepam, diacepam) para controlar mejor la ansiedad y el insomnio. Estos
frmacos deben tomarse durante un periodo limitado de tiempo.

b) Psicoterapia: consiste en un dilogo con el terapeuta que favorece el autoconoci-


miento y el replanteamiento de la visin actual de la situacin. Hay varias intervenciones
psicolgicas (individuales o grupales) que han demostrado eficacia:

a. Terapia cognitivo-conductual: trata de identificar y corregir ciertas distorsiones


cognitivas, es decir, formas errneas de interpretar la realidad, que conducen a
la depresin. Por ejemplo, el pensamiento si algo sale mal, es la prueba de que
hago todo mal. Adems, a travs de un sistema de registros, el paciente identi-
fica la relacin entre pensamientos, emociones y conductas.

b. Terapia interpersonal: identifica los problemas interpersonales actuales que


tiene el paciente con su familia, amigos, compaeros de trabajo, etc.

c. Activacin conductual: trata de reducir la tendencia del paciente depresivo a


rehuir o evitar el contacto social o la exposicin a situaciones habituales de la vida.
Parte del hecho de que un cambio en la conducta producir, secundariamente, un
cambio en las emociones.

d. Terapia de resolucin de problemas: se basa en el anlisis racional de los


problemas, proponiendo estrategias eficaces de afrontamiento.

e. Mindfulness: incorporada recientemente a la terapia antidepresiva, es una in-


tervencin basada en tcnicas orientales de meditacin, que entrena al paciente
en la atencin plena y la capacidad de no enjuiciar, sino aceptar, la realidad.

c) Psicoeducacin: consiste en la informacin, rigurosa y accesible, acerca del trastorno,


el tratamiento y todos los problemas asociados. Favorece que el paciente entienda su
enfermedad y tome las decisiones adecuadas para su manejo. Puede administrarse a
travs de sesiones individuales o grupales, o por medio de material educativo.

En casos de depresiones especialmente graves, se puede recurrir a la terapia electro-


convulsiva (TEC o, antiguamente, electro-shock). Es til en pacientes cuya depresin es
severa o pone su vida en peligro y para los pacientes que no pueden tomar antidepresi-
vos. Es preciso aclarar que en los ltimos aos la TEC se ha perfeccionado mucho. Antes
de administrar el tratamiento, que se hace bajo anestesia, se administra un relajante
muscular. Se colocan electrodos en sitios precisos de la cabeza, para enviar los impulsos
elctricos. La duracin suele ser de 30 segundos y para obtener el mximo beneficio
teraputico se requieren varias sesiones, normalmente programadas con un promedio
de tres por semana. Ello hace que sea un procedimiento limpio y seguro, lejos de la
leyenda negra que la acompaa.

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CUL ES EL MEJOR TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN?

1 El mejor tratamiento de la depresin es el individualizado, integral y de acuer-


2 do a las guas internacionales de prctica clnica, con tres componentes fun-
3 damentales: tratamiento farmacolgico, psicoterapia y psicoeducacin

La eleccin del tratamiento antidepresivo siempre debe ser evaluada por


un mdico.

zzz Adems del frmaco antidepresivo, a veces el mdico prescribe un ansiolti-


co durante un perodo limitado de tiempo, para controlar mejor la ansiedad y
el insomnio.

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QU DEBO SABER SOBRE EL TRATAMIENTO ANTIDE-
PRESIVO?

Al iniciar el tratamiento, el paciente (o la familia) puede estar preocupado sobre los


potenciales efectos negativos de la medicacin. Por ello, es importante considerar los
siguientes aspectos:

Los antidepresivos no son adictivos y no crean hbito.

Los antidepresivos no son drogas de abuso y no producen euforia en perso-


nas sanas.

Al igual que otros medicamentos, tienen efectos secundarios. La mayora son


benignos y transitorios, desapareciendo al cabo de 1-2 semanas. Cada anti-
depresivo tiene un perfil concreto de efectos secundarios, pero en general los
ms frecuentes son: molestias digestivas (nuseas, vmito, ardor de estmago,
diarrea, dificultad para la digestin, estreimiento), somnolencia o insomnio,
mareo, dolor de cabeza, inquietud, nerviosismo, disfuncin sexual y aumento o
prdida de apetito.

Los efectos secundarios graves pueden existir, aunque son raros. En todo
caso, si le preocupan, conviene consultar a su mdico o psiquiatra. Es im-
portante notificar qu otras medicaciones est tomando y qu enfermedades
mdicas tiene adems de la depresin.

Existen interacciones entre algunos antidepresivos y otros medicamentos. En-


tre los antidepresivos ms utilizados (de la familia ISRS), hay ms interacciones
con parotexina, fluvoxamina y fluoxetina.

La toma simultnea de antidepresivos y alcohol puede ser perjudicial, espe-


cialmente si es en cantidades altas.

No retire bruscamente y por su cuenta el antidepresivo, porque puede apa-


recer el llamado sndrome de retirada. Dura 24-72 horas y cursa con sntomas
digestivos, inquietud, malestar general, mareo, irritabilidad, insomnio y ansie-
dad.

Si tiene insuficiencia heptica o renal, o tiene ms de 65 aos, es probable


que su mdico ajuste la dosis segn marca la ficha tcnica.

A veces, si el paciente se encuentra ansioso o inquieto, o le cuesta dormir, se


puede considerar el uso de ansiolticos (del grupo de las benzodiacepinas),
aunque su uso no debe prolongarse ms de 2-3 semanas.

En el caso de que una mujer embarazada tenga una depresin, se debe valo-
rar de manera individualizada el riesgo beneficio de tratar y de no tratar.
Aunque el principio general es evitar los frmacos en el embarazo -y especial-
mente en el primer trimestre-, hay que sopesar los riesgos, para la madre y el
feto, de mantener altos niveles de sntomas durante la gestacin. En caso de
iniciar el tratamiento, siempre debe ser conociendo los riesgos y los beneficios,
y preguntando al mdico cualquier duda al respecto. La sertralina y la fluoxe-
tina son los antidepresivos ms recomendados en el embarazo.

16 LAS 10 PREGUNTAS CLAVE SOBRE LA DEPRESIN


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QU DEBO SABER SOBRE EL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO?

Es habitual que el primer antidepresivo utilizado no responda como sera de-


seable. Por ello, el mdico decide su sustitucin o aadir un segundo frma-
co.

La duracin del tratamiento antidepresivo depende en gran medida de la


evolucin del cuadro y siempre debe consultarse con el mdico responsable.
Normalmente se recomienda mantener la medicacin un mnimo de 12 meses
en la dosis en la que comenz la mejora. Posteriormente se puede prolongar,
dependiendo del riesgo de recada. En pacientes con varios episodios, se pue-
de mantener indefinidamente.

Los antidepresivos no son adictivos y no crean hbito.

Los antidepresivos, igual que otros medicamentos, pueden presentar efectos


secundarios. La mayora son benignos y transitorios, desapareciendo al cabo
de 1-2 semanas.

La toma simultnea de antidepresivos y alcohol puede ser perjudicial, espe-


cialmente si es en cantidades altas.

La duracin del tratamiento antidepresivo depende en gran medida de la


evolucin del cuadro y siempre debe consultarse con el mdico responsable.

17 LAS 10 PREGUNTAS CLAVE SOBRE LA DEPRESIN https://twitter.com/lundbeck


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QU CONSEJOS RESULTAN TILES AL PACIENTE CON
DEPRESIN?

A menudo los familiares y amigos de pacientes con depresin se preguntan: qu pue-


do decirle, qu consejo puedo darle, que le sea til y le ayude? Son frecuentes los
sentimientos de impotencia ante la dificultad de ayudar a estas personas. En general,
ms que consejos, el paciente necesita apoyo, escucha y comprensin. Pero a conti-
nuacin, exponemos unos consejos generales, que por supuesto hay que individualizar
en cada caso:

1. Transmitir al paciente que no est solo, que sus familiares y amigos estn
implicados y que, con su apoyo, saldr adelante. Transmitirle tambin que la
depresin es un trastorno tratable y del que puede recuperarse.

2. Es imprescindible acudir al mdico de familia o al psiquiatra, para que pue-


dan llevar a cabo un adecuado diagnstico y plan de tratamiento.

3. Establecer con el paciente una relacin de apoyo y confianza. As, favorecer


que pueda verbalizar sus sentimientos y, si las hubiera, ideas de muerte o sui-
cidio. Transmitir que el paciente no es culpable de tener una depresin y que
no es signo de debilidad ni falta de carcter, sino una enfermedad mdica.

4. Acordar con el paciente una mnima planificacin del da, tratando de encon-
trar, al menos, una actividad que le reporte placer o bienestar. Mantener cierta
regularidad en los horarios de comidas y sueo.

5. Favorecer, aunque no forzar, las actividades personales, sociales o de ocio


que le puedan satisfacer.

6. Acceder a informacin de calidad sobre la depresin.

7. Fomentar que el paciente haga ejercicio fsico (mejor si es al aire libre) y se


alimente adecuadamente. Mantener normas bsicas de sueo: no dormir
siestas prolongadas, no tomar excitantes como caf o t, no hacer ejercicio
antes de dormir, tener la habitacin limpia y confortable.

8. Transmitirle que evite cualquier consumo de txicos, como el alcohol u otras


drogas.

9. En general, no tomar grandes decisiones vitales (cambio de trabajo, divorcio,


cambio de lugar de residencia, etc.) mientras dura el cuadro depresivo. La
depresin sesga negativamente el anlisis de la situacin y hace que el pa-
ciente lo vea todo negativo. Es preferible esperar a la remisin de los sntomas
para afrontar los problemas vitales que puedan existir.

10. Subrayar los cambios positivos o la leve mejora, si existiese, para que el pa-
ciente vea posible la recuperacin.

18 LAS 10 PREGUNTAS CLAVE SOBRE LA DEPRESIN


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QU CONSEJOS RESULTAN TILES AL PACIENTE CON DEPRESIN?

Transmitir al paciente apoyo por parte de sus familiares, as como que la depre-
sin es un trastorno tratable y del que puede recuperarse.

Acudir al mdico de familia o al psiquiatra, para que puedan llevar a cabo un


adecuado diagnstico y plan de tratamiento.

Fomentar el ejercicio fsico, una alimentacin adecuada y mantener unas nor-


mas bsicas de sueo.

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CUL ES LA MAYOR COMPLICACIN DE LA DEPRESIN?

La principal y ms grave complicacin de la enfermedad es el suicidio. El riesgo de sui-


cidio es 20 veces superior en los pacientes con depresin frente a la poblacin general.
Un elevado porcentaje de los casos de suicidio estn relacionados con la existencia de
trastornos psiquitricos, siendo la depresin la principal patologa. Algunos estudios
muestran que la depresin est presente en el 50 % de los suicidios consumados, es
decir, aquellos que acaban con el fallecimiento de la persona.

Se han identificado los siguientes factores de riesgo de suicidio:

Sexo masculino

Edad joven (menos de 30 aos) o anciana (ms de 65)

Vivir solo

Tener antecedentes de intentos de suicidio en el pasado

Tener antecedentes familiares de suicidio

Consumo de txicos, especialmente de alcohol

Sntomas graves de desesperanza

Fcil acceso a armas de fuego u otros mtodos letales

Presencia de una enfermedad fsica incapacitante y permanente

En caso de que el paciente depresivo tenga ideas de muerte (pensar que vivir no es
mejor que estar muerto) o de suicidio (pensar, aunque sea ocasionalmente, en quitarse
la vida), debe consultar inmediatamente con su mdico o psiquiatra. Ningn comen-
tario sobre el suicidio debe ser banalizado o ridiculizado. Tampoco es recomendable
convertir el tema en un tab, en un tema prohibido, dado que la expresin de la idea
suicida -y del sufrimiento subyacente- puede aliviar el riesgo y permitir una mejor ayuda.

Por otro lado, la depresin se asocia con un incremento de la mortalidad por cualquier
causa y con un mayor riesgo de desarrollar enfermedades, tanto de salud mental como
fsica.

20 LAS 10 PREGUNTAS CLAVE SOBRE LA DEPRESIN


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CUL ES LA MAYOR COMPLICACIN DE LA DEPRESIN?

La principal y ms grave complicacin de la enfermedad es el suicidio. El


riesgo de suicidio es 20 veces superior en los pacientes con depresin fren-
te a la poblacin general.

El suicidio ha sido asociado a determinados factores de riesgo.

En caso de que el paciente depresivo tenga ideas de muerte o de suicidio,


debe consultar inmediatamente con su mdico o psiquiatra.

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QU ES EL ESTIGMA DE LA DEPRESIN?

El estigma de la depresin consiste en la etiqueta o atributo que la sociedad vin-


cula a la enfermedad y que es profundamente devaluadora y degradante, separando
como distintos, indeseables y, en cierta manera, culpables a las personas que la pade-
cen. El fenmeno del estigma ha sido ampliamente estudiado en otros grupos de po-
blacin como minoras raciales, grupos con distinta orientacin sexual a la mayoritaria o
enfermedades mdicas como el VIH. Pese a la gran variedad de grupos estigmatizados,
en ltimo trmino siempre se trata de diferenciar el ellos del nosotros, amplificando
desmesuradamente las diferencias y omitiendo las similitudes.

En la depresin, el estigma consiste en considerar el trastorno un signo de debilidad,


pereza, falta de carcter e incapacidad para asumir la dureza de la vida. Se dice:
pero cmo puede deprimirse, con lo bien que le va la vida?, o no ha aguantado
el ritmo, se ha deprimido, el pobre. Una variante de este estigma es la duda sobre la
existencia de la enfermedad, su banalizacin, o la sospecha sobre una posible simu-
lacin del paciente (sa es que no quiere trabajar). La falta de pruebas objetivas que
demuestren la depresin favorece esta, a veces cruel, sospecha.

Hay tres conceptos que explican bien la dinmica generadora de estigma:

El estereotipo es la creencia aprendida que tiene la mayora de la sociedad


acerca del grupo minoritario. Son ideas muy simples, basadas en sobre-genera-
lizaciones de experiencias puntuales o en mitos con arraigo cultural. El estereo-
tipo del paciente con depresin, por ejemplo, es que es alguien incapaz, dbil
y en cierta forma responsable de su malestar.

El prejuicio implica interiorizar el estereotipo y generar emociones negativas


hacia ese grupo minoritario. Por ejemplo: dado que los pacientes depresivos
son as, me generan incomodidad, incomprensin y rechazo. En el mbito
laboral, por ejemplo, puede existir un prejuicio hacia un trabajador que haya
padecido depresin (conflictivo, depresivo, etc).

La discriminacin es la conducta resultante de los elementos anteriores. Ej.


dado que estos pacientes me generan estas emociones negativas, har lo
posible para evitarlos, los rechazar. Obviamente, esta discriminacin coloca
al grupo estigmatizado en una situacin de aislamiento y desventaja social.

Pero en la depresin, el mayor problema se llama auto-estigma. El auto-estigma es la


interiorizacin, por parte del propio paciente, de esta etiqueta degradante, cargada
de vergenza, ocultacin y miedo. Los pensamientos negativos y la profunda tristeza
favorecen esta vivencia secreta de la desolacin. Obviamente, esto puede conducir f-
cilmente a retrasos en la peticin de ayuda e inicio de tratamiento.

El peso del estigma social y del estigma del propio paciente (auto-estigma) sigue pre-
sente en la depresin -como lo est en el resto de trastornos mentales-, y afectan tanto
al diagnstico de la enfermedad como a la recuperacin del paciente.

22 LAS 10 PREGUNTAS CLAVE SOBRE LA DEPRESIN


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QU ES EL ESTIGMA DE LA DEPRESIN?

Cmo afrontar el problema del estigma? El tratamiento de la depresin debe encararse


con esperanza, porque cada vez sabemos ms de los mecanismos cerebrales subya-
centes, contamos con tratamientos seguros y eficaces, y nuevas lneas de investigacin
cientfica en desarrollo; tambin con sinceridad y valenta, rompiendo el tab de la
depresin que alimenta las ideas errneas sobre el trastorno; y frente a la irracionalidad
del estigma, debemos aportar conocimiento cientfico que desculpabilice al paciente
y dignifique su esfuerzo para alcanzar la recuperacin.

El estigma de la depresin consiste en la etiqueta o atributo que la socie-


dad vincula a la enfermedad y que es profundamente devaluadora y degra-
dante.

Los tres conceptos que explican la dinmica generadora del estigma son: el
estereotipo, el prejuicio y la discriminacin.

Para afrontar el problema del estigma, la depresin debe encararse con espe-
ranza, porque cada vez sabemos ms de sus mecanismos cerebrales y conta-
mos con tratamientos seguros y eficaces.

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