BPJS Kesehatan FORMULIR DAFTAR ISIAN PERUBAHAN DATA. Formulir4 Joner Reiter ese Bacar Fenyelenggara aminn Sos Kesehatan LLLLIItTItitity gas Vere Tangpa Vertis Pees ny 1 Nam 2 Nomex Retr BPS Kesehetan 1 PeruehanFases Primer a. Nara Fakes gat Potana scbtny by, Nara Fasts Tinga Potama yang oherdshi Nama asks Do lp ebaumnye 4. Nama Fastes Dor gy cheese 2 PerubahanTempst Tings ‘Marat erp nga st Doster Kecimaran Kabupaartia 4 Perubohan Tampa Boke 2 Nama esas Ponsaaansobelaya 6 Hama nsneiPonnatsan sarang Maori! Account Person 4 Perubshan GolongenKepanghatn a ag PS Goma ung sedan Bag TUF Pega elon Panga satin 8 Bag PNSTAUPONT TMT Person Wr Pens oer Vel su Posen 6 eran Susman Keira 2 Pemkanan anaes Keperaian ama Sa Tempat on Trg aie aa ita Paria amor Vi Acar Patan tae Psp tana Fastas Kasdan Pier tn Fats Keen Do Gah 2 Pectraian Aa Sei Hama its Pern Penantahaelian Arak na ies Kept Nana rat “Tongan Taglar te: is Klin er Vil ect Pesan er Fata Keschatn Pir aa Fas Kesehatan Dt ay 4 Meio ‘ma Non Regers BP Kes omar its Se Keteanan Ken ‘IST OLEH PESERTA Ea} estas! UO Lu alogenuong saat : |_| J L_] ee Le 5 Peubatan Jens Kepesertaon (Pogawal Aki mera Penerina Pens) Li -Litt-LLL 1 ag Pagani BUNNIBUND, Sate dn Pak lana LLL Ltt CLP rryrrititi is LLtt 114 Jittti ty) oo EET PT Cerri a LIT t tty | LLJ-CLE | ie i Fe eT | [TTT] rmanars racers Litt Pryyerrry iri tt yt tt fae Fass [Fe Fes | [Treas [ HH) GT) 0 M0 M0 Tah dengpn har apa aan maa aes "Yang bead tgs a bterggng ua seca ku ap ete Gat yar cai. ian nn ese omPengisian Daftar PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN PERUBAHAN DATA jelas, apabila memungkinkan diketik dengan/ditulls dengan tinta hitam dan huruf balok. \Verifikasi adalah membandingkan antara seluruh item pengisian Daftar Isian data perubahan dengan data pendukungnya. 18 Perubahan Data Peserta ini cukup 1 (satu) lembar untuk 4 (satu) keluarga dan agar ditulis dengan ‘Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Petugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifies! Tanggal Verifikast : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dlaksanakan - Petugas Entry [Nama petuges yang melakukan entry data Dis oleh petugas BPIS Kesehatan DATA PESERTA 1_ NAMA PESERTA Tsisesual dengan nama yang tercantum pada kartu BPIS Kesehatan 2.__ Nomor Register BPIS Kesehatan Isinomor kartu BPIS Kesehatan yang tercantum pada kartu BPIS Kesehatan {L_ PERUBAHAN FASKES PRIMER 'a.__ Nama Faskes Primer sebelumnya Tsisesuai dengan nama Puskesmas/Dr-Keluarga yang tercantum pada kartu Nama Faskes Primer yang dikehendaki Isi sesuai dengan Puskesmas/Dr.Keluarga yang dikehendaki ‘c.__ Nama Faskes Dr. Gigi sebelumnya Isisesuai dengan nama Dr. Gigi yang tercantum pada kartu d.__ Nama Faskes Dr. Gigi yang dikehendaki Tsisesuai dengan Dr. gigi vang dikehendaki 2._PERUBAHAN TEMPAT TINGGAL ‘a. _Alamat tempat tinggal saat ini Isisesuai dengan domisil tempat tinggal saat ini atau sesual dengan KTP 3._ PERUBAHAN TEMPAT BEKERJA ‘a.__ Nama Instansi/Perusahaan sebelumnya isi sesual dengan nama Instansi/perusahaan tempat bekerja sebelumnya 'b.__ Nama Instansi/Perusahaan sekarang. Isisesuai dengan nama Instansi/perusahaan tempat bekerja saat ini ._Nomor Virtual Account Perusahaan Isinomor virtual account perusahaan tempat bekerja saat ini “2. PERUBAHAN GOLONGAN KEPANGKATAN a. _Bagi PNS = Golongan ruang sebelumnya isigolongan ruang sebelumnya Golongan ruang saat ini isi golongan ruang saat ini sesual dengan Sk Kenaikan golongan Bagh TNI /Polri ~_Kepangkatan sebelumnya isi kepangkatan sebelumnya = Kepangkatan saat it Isi kepangkatan saat ini sesual dengan SK Kenaikan pangkat ‘5, PERUBAHAN JENIS KEPESERTAAN ‘a, Bagi PNS /TNI/POLRI = TMT Pensiun [si sesuai dengan tanggal penetapan sebagai penerima pensiun bb. _Pegawai BUMN/Swasta dan lainnya "TMT Pensiun | Isi sesuai dengan tanggal penetapan sebagai penerima pensiun = __Nomor Virtual Account [Isinomor virtual account perusahaan tempat bekerja sebelum pensiun 6. PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA a._Pernikahan 3) _Nomar induk Kependudukan Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, 2) Isinama pasangan sesuai dengan yang tertera pada KTP/Akta Nikah 3) Tempat dan Tanggal Lahir \Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta 4) Nomor Akta Pernikahan Isisesuai dengan Akta Pernikahan 5)_Nomor Account Perusahaan 5)_Nomar Passport Isinomor vitual account perusahaan tempat bekerja Isi dengan nomor passport yang dimikt 7)_Nama Faskes Primer Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan 8) Nama Faskes Dokter Gigi Isi dengan Nama Dokter gigi yang menjadi pilihan b._Perceraian 2) _Nomor Register BPIS Kesehatan isinomor Kartu BPIS Kesehatan yang tercantum pada Kartu BPIS Kesehatan 2) Nama Suami/steri "Isisesuai dengan nama yang tercantum pada KTP/Akta Perceraian 3)_Nomor Akta Perceraian Isisesual dengan Akta Perceraian © Periambahan / Kelahiran Anak 1) _Nomor Induk Kependudukan [si Nomar Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, 2)_Nama Anak Isinama anak sesual dengan yang tertera pada Surat / Akta Kelahiran '3)__Tempat dan Tanggal Lahir ‘Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta 4) Nomor Akta Kelahiran Tsisesuai dengan Surat / Akta Kelahiran '5)__Nomor Virtual Account Perusahaan omor virtual account perusahaan tempat bekerja 6) Nama Faskes Primer Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pillhan 7)_Nama Faskes Dokter Gigi Isi dengan Nama Dokter gigi yang menjadi pilihan d._Meninggal 3)_Nama Tsinama peserta yang meninggal sesual dengan Kartu BPIS Kesehatan 2) Nomor Register BPIS Kesehatan Isisesual dengan nomor register BPIS Kesehatan 3) No. Akta/Surat Ket. Kematian ‘si dengan nomor akte/surat kematian