Ciruga y Cirujanos.

2015; 83(1): 65-69

CIRUGA y CIRUJANOS rgano de difusin cientfica de la Academia Mexicana de Ciruga Fundada

en 1933
www.amc.org.mx www.elservier.es/circir

CASO CLNICO

L-lactato como marcador srico de isquemia intestinal en pacientes

con oclusin intestinal complicada
Mauro Enrique Tun-Abraham, Jos Luis Martnez-Ordaz*, Adriana Vargas-Rivas, Jos
Jess Snchez-Fuentes, Edgar Prez-Cerna y Omar Zaleta-Gonzlez
Servicio de Gastrociruga, Hospital de Especialidades de Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro
Social
Recibido el 29 de mayo del 2013; aceptado el 21 de enero del 2014
PALABRAS CLAVE
Resumen Oclusin intestinal;
Antecedentes: La oclusin intestinal secundaria a hernia interna es un reto diagnstico. La
Ciruga;
ausencia de sntomas y signos especficos durante la exploracin clnica a menudo conducen a
L-lactato;
una subestimacin de la gravedad y a tratamiento quirrgico temprano. Hernia interna
El propsito de este artculo es revisar la presentacin clnica de 2 pacientes con oclusin in- testinal secundaria a hernia interna,
describir los hallazgos clnicos, bioqumicos y radiolgicos, con nfasis en el L-lactato como marcador srico de isquemia
intestinal. Casos clnicos: Caso 1: mujer de 44 aos, con historia de litiasis renal y 2 cesreas. Caso 2: mu- jer de 86 aos, con
antecedente de colecistectoma abierta, plastia de pared e inguinal bi- lateral con colocacin de malla. Ambas ingresaron por
dolor abdominal y datos de oclusin intestinal. Los reportes de laboratorios demostraron: elevacin de L-lactato. Por radiografa,
se observaron niveles hidroareos, dilatacin de asas de intestino delgado y colon. En ambas pa- cientes la tomografa abdominal
con contraste evidenci lquido libre, hernia interna y torsin del mesenterio. En los 2 casos se realiz una laparotoma
exploradora con reseccin intestinal de segmentos isqumicos, con buenos resultados. Conclusiones: La isquemia intestinal
secundaria a hernia interna es difcil de diagnosticar. En pacientes con alta sospecha, signos de obstruccin intestinal y la
elevacin de L-lactato podran ser de utilidad para el diagnstico temprano de isquemia intestinal y tratamiento quirrgico
inmediato. Todos los derechos reservados 2015 Academia Mexicana de Ciruga A.C. Publicado por Masson Doyma Mxico
S.A. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).
*Autor para correspondencia: Hospital de Especialidades de Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtmoc 330, 3.er
piso, Col.: Docto- res, Cuauhtmoc. CP 06725, DF, Mxico. Telfono: 56-27-69-00, ext.: 21436.
Correo electrnico: jlmo1968@hotmail.com (J.L. Martnez Ordaz).
0009-7411 Todos los derechos reservados 2015 Academia Mexicana de Ciruga A.C. Publicado por Masson Doyma Mxico
S.A. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

66 M. E. Tun-Abraham et al
KEYWORDS
L-lactate as a serum marker of intestinal ischaemia in patients with complicated
Intestinal obstruction;
intestinal obstruction Surgery; L-lactate;
Abstract Internal hernia
Background: The intestinal obstruction secondary to internal hernia is a diagnostic challenge. The absence of specific symptoms
and signs during clinical examination often lead to underesti- mation of the severity and its early surgical treatment. The purpose
of this article is to review the clinical presentation of two patients with internal hernia, was well as to describe the clini- cal,
biochemical and radiological findings, with emphasis on Llactate as an early serum marker of intestinal ischaemia. Clinical cases:
Case 1: female, 44 years old, with a history of urolithiasis and 2 caesarean sec- tions. Case 2: female, 86 years old, with a history
of open cholecystectomy, incisional and bilateral inguinal hernia repair with mesh placement. Both admitted with abdominal pain
and intestinal obstruction data. The only significant laboratory finding was elevation of Llactate. The abdominal Xrays showed
airfluid levels, and dilated loops of small intestine and colon. Ab- dominal contrast tomography showed free abdominal fluid,
internal hernia and mesenteric tor- sion. In both cases, exploratory laparotomy was performed with bowel resection of ischaemic
segments, with uneventful recovery. Conclusions: Intestinal ischaemia secondary to internal hernia is difficult to diagnose. In pa-
tients with a high suspicion, signs of intestinal obstruction by plain radiography, and the eleva- tion of L-Lactate, could help in
the early diagnosis of intestinal ischaemia and its immediate surgical treatment. All Rights Reserved 2015 Academia Mexicana
de Ciruga A.C. This is an open access item distributed under the Creative Commons CC License BY-NC-ND 4.0.

Antecedentes
Casos clnicos
Una hernia interna est formada por la protrusin de una
Caso 1 vscera a travs de una abertura peritoneal o
mesentrica, dentro de los confines de la cavidad peritoneal1. Tienen una
Mujer de 44 aos, con antecedentes de litiasis renal y 2
ce- incidencia global de menos del 1%, que constituye hasta un
sreas. Acudi al servicio de Urgencias por dolor
abdominal 5.8% de todas las obstrucciones del intestino delgado, las cua-
tipo clico de inicio sbito, de 1 h de evolucin, el cual se
les, si no se tratan, alcanzan una mortalidad global superior
localiz en el flanco y la fosa iliaca izquierda. Se
acompa al 50% en caso de isquemia intestinal y necrosis2-4.
de constipacin, obstipacin y distensin abdominal. En la
La clasificacin de Meyers describe las hernias internas segn
exploracin abdominal, se encontr: abdomen globoso a
ex- sus caractersticas clnicas y radiogrficas, y el sitio anatmico,
pensas de panculo adiposo, peristalsis presente y dolor
leve siendo las ms frecuentes: paraduodenales (53%), pericecales
a la palpacin profunda en el flanco izquierdo, sin datos
de (13%), transmesentricas y del foramen de Winslow (8%)2-4.
irritacin abdominal. La biometra hemtica, la qumica Es
difcil realizar el diagnstico preoperatorio de una
sangunea y los electrolitos sricos no mostraron
alteracio- hernia interna y con frecuencia requiere la reseccin del
nes; sin embargo, la medicin srica del lactato fue de 5.4
intestino afectado durante la ciruga1,4. La discrepancia de
mmol/l. La radiografa de abdomen demostr dilatacin
de los signos clnicos y los sntomas a menudo conduce a una
asas de intestino delgado y colon, fijas en el mesogastrio,
subestimacin de la gravedad. El diagnstico definitivo de
con niveles hidroareos. La tomografa abdominal con
con- isquemia intestinal presenta un mayor reto; su desarrollo
traste evidenci lquido libre en ambas correderas parieto-
lleva consigo una mortalidad de entre el 67 y el 80% cuando
clicas, dilatacin de asas de intestino delgado, estenosis
no se realiza tratamiento quirrgico temprano5.
fusiforme en el leon terminal y el colon distal (signo del
Hoy en da, el L-lactato se mide de forma rutinaria como
pico), torsin del mesenterio adyacente al leon terminal y
un marcador de isquemia de rganos o en cualquier situacin
al colon distal (signo del remolino) (fig. 1 A). de hipoxia.
A pesar de que el lactato no ha sido reconocido
Se realiz una laparotoma exploradora, con hallazgo de
como biomarcador especfico de isquemia intestinal, el fallo
hernia transmesentrica con involucro de 110 cm de leon
en su correccin se ha asociado a una mortalidad del 100%6.
terminal y 50 cm de colon descendente (fig. 1 B). Se reali-
El propsito de este artculo es revisar la presentacin
z la reseccin de los segmentos isqumicos,
entero-entero clnica de 2 pacientes con oclusin intestinal secundaria a
anastomosis latero-lateral, y una colostoma terminal con
hernia interna; describir los hallazgos clnicos, bioqumicos
procedimiento de Hartmann. y radiolgicos, con nfasis
en el L-lactato como biomarca-
La paciente present una evolucin adecuada,
egresndo- dor srico de isquemia intestinal.
se al quinto da postoperatorio.

L-lactato en oclusin intestinal 67

Caso 2
la mucosa, donde se aprecian reas de edema y hemorra- gia submucosa, ulceracin y, finalmente, necrosis. Solo si la Mujer de
86 aos, con antecedentes de colecistectoma
isquemia persiste, la afectacin llega a ser transmural, con
abierta, plastia de la pared e inguinal bilateral, con colo-
posibilidad de perforacin, sepsis y peritonitis7. cacin de
malla. Ingres por dolor abdominal tipo clico,
Una vez tratada la causa de la isquemia, se plantea el
progresivo, de 48 h de evolucin, mal localizado, que se
problema de conservacin o reseccin del asa del intesti-
acompa de nuseas y vmito de contenido gastroalimen-
no delgado inicialmente desvitalizada. Toda reseccin in-
tario, obstipacin y distencin abdominal. En la exploracin
testinal conlleva un riesgo de contaminacin de la cavidad
se encontr: abdomen distendido, con defecto herniario so-
peritoneal y fstula anastomtica. Inversamente, la conser-
bre la lnea media de 10 cm y peristalsis presente. Durante
vacin de un asa intestinal desvitalizada expone al riesgo
de la palpacin abdominal, el contenido herniario fue reducti-
peritonitis posquirrgica por perforacin y, ms
raramente, ble, dolor leve a la palpacin profunda en el mesogastrio,
estenosis isqumica secundaria y oclusin posquirrgica
ite- sin datos de irritacin abdominal. Los reportes de laborato-
rativa5. rio demostraron: leucocitosis de 10.9 ml/mm3 y
lactato s- rico de 2.2 mmol/l. Se realizaron radiografas de abdomen simple, las cuales mostraron dilatacin de asas del intestino
delgado, niveles hidroareos y presencia de gas en el colon descendente. Se inici tratamiento conservador con hidra- tacin y
descompresin abdominal con sonda nasogstrica. Doce horas despus, present aumento del dolor y elevacin del lactato srico
a 4 mmol/l. La tomografa abdominal con- trastada demostr lquido libre periheptico en el fondo de saco, y ambas correderas
parietoclicas, defecto herniario en la pared anterior abdominal, con presencia de asas de intestino delgado y mesenterio; el
segmento de intestino delgado contenido se report dilatado con niveles hidroa- reos, neumatosis en su pared y torsin de su
mesenterio.
Se realiz una laparotoma exploradora encontrando: defecto de la pared abdominal en la lnea media de 8 cm
aproximadamente, saco herniario con asas de intestino del- gado reductible, una hernia interna que incluy 60 cm de yeyuno
isqumico con adherencias y la raz de su mesen- terio volvulado (fig. 2 A).Serealizaronunaadherencilisis,unareseccinde
los segmentos isqumicos y entero entero- anastomosis laterolateral (fig. 2B).
La paciente evolucion de forma satisfactoria, egresndo- se al dcimo da del postoperatorio.

Discusin
La oclusin aguda del intestino y su compromiso vascular son una urgencia quirrgica cuya gravedad es secundaria a varios
factores: la constitucin de un tercerespacioenlaluzintestinal(fuentedetrastornoshidroelectrolticosquesonagravadosporel
incremento de las secreciones), con disminucin de la absorcin en el interior delintestinoocluido,edemaparietal,trasudacin
hacia la cavidad peri- tonealyprdidassecundariasavmitos.Todoestoprovocadeshidratacinextracelular,conhipovolemiae
insuficiencia renal,quepuedeconduciraunestadodechoquerpida-menteirreversible.Laproliferacindebacteriasenellqui-
do intestinal conduce a la liberacin de estos y sus toxinas a la circulacin venosa, llevando a un estado sptico5.
 La isquemia intestinaltieneunamortalidaddel67al80%cuandonoestratadadeformatemprana5.Eltipodele-sinvarade
acuerdoconnumerososfactores,incluyendo:eltipodevasoafectado,elgradodeoclusin,elmecanis-modeisquemia(oclusiva
o no oclusiva), su duracin y la presencia de circulacin colateral. De todas las capas del intestino, la mucosa es la ms
vulnerable a los efectos de la hipoxia. De ah que las lesiones iniciales se asienten en
A B
Figura 1 A) Reconstruccin coronal de tomografa de abdo- men que evidencia estenosis fusiformeenelleonterminalycolon
distal (signo del pico, flecha negra), torsin del mesente- rio adyacente al leon terminal y colon distal (signo del remoli- no,
flecha negra). B) Laparotoma exploradora que muestra el orificio transmesentrico que origin la hernia interna de intes- tino
delgado y colon.
A B
Figura 2 A) Laparotoma exploradora en la que se encontr una hernia interna que incluyyeyunoisqumico.B)Reseccinde
60 cm de yeyuno isqumico.

68 M. E. Tun-Abraham et al
En contraste con los marcadores serolgicos de isquemia
necesaria la reseccin de los segmentos intestinales isqu-
utilizados en el corazn, el hgado y otros rganos, que iden-
micos, los pacientes evolucionaron de forma adecuada.
tifican la isquemia rpidamente y con precisin, los marcado- res para isquemia intestinal son de baja precisin y utilidad; hay
varias explicaciones posibles para esto. En primer lu-
Conclusin gar, el intestino tiene arquitectura compleja
compuesto por mucosa, submucosa y una capa de msculo liso externa. Un
La oclusin intestinal secundaria a hernia interna es difcil
marcador ideal de la viabilidad intestinal debe ser capaz de
de diagnosticar antes de la operacin, a pesar de la gran
reflejar esta complejidad, lo que permite la distincin entre
variedad de tcnicas de diagnstico actualmente disponi-
daos limitados a la mucosa o en el espesor total del intes-
bles. La ausencia de signos especficos durante la explora-
tino. El segundo obstculo potencial es el metabolismo de
cin clnica del paciente hace que la decisin temprana
del primer paso heptico. Cualquier marcador de isquemia intes-
abordaje quirrgico contine siendo un reto. El
diagnstico tinal lanzado a travs de la ruta venosa-portal en el sistema
temprano es fundamental para la preservacin del
segmen- puede presentar aclaramiento heptico antes de alcanzar la
to intestinal comprometido. En ambos casos presentados,
el circulacin sistmica. Una tercera explicacin es la sobre-
nico marcador bioqumico srico alterado fue el
L-lactato, expresin de protenas entre el hgado y el intestino, lo que
que represent la presencia de un metabolismo
anaerbico. hace difcil distinguir el rgano especfico de origen8.
La elevacin progresiva en el segundo caso nos indic una
Durante la isquemia de los tejidos, el metabolismo cam-
persistencia de inadecuada perfusin tisular. El
complemen- bia de aerbico a anaerbico y las clulas dependen de la
to de la tomografa abdominal con contraste nos permiti
gluclisis anaerbica, cuyo producto final es el Llactato.
identificar los segmentos de intestino afectado y el
compro- Esta ruta metablica es comn para todos los tejidos en
miso de su perfusin, siendo determinante en ambos casos
el cuerpo, por lo tanto, los niveles elevados de L-lactato
para la decisin de exploracin quirrgica. Las hernias in-
no son un marcador especfico de isquemia intestinal; sin
ternas progresan rpidamente a isquemia intestinal. En pa-
embargo, autores como Kurimoto et al.8 han encontrado
 cientes con alta sospecha, signos de obstruccin intestinal
elevaciones significativas en la vena mesentrica superior,
por radiografa simple, la elevacin de lactato podra ser
posteriores al pinzamiento arterial, lo que indica que el L-
til para el diagnstico temprano de la isquemia intestinal
y lactato es un marcador de isquemia en colon9.
el tratamiento quirrgico inmediato. En la isquemia
intestinal, existe disminucin del oxgeno luminal, bacterias que pertenecen a la flora gastrointesti- nal normal (Escherichia coli,
especies de Lactobacillus y de
Conicto de intereses Klebsiella) aumentan su
metabolismo anaerbico, teniendo como resultado la produccin de 2 ismeros de lactato: L-
Los autores declaran no tener ningn conflicto de
intereses. lactato y D-lactato10. En condiciones normales, la mucosa intestinal sana evita el paso del D-lactato a la circulacin.
Durante la isquemia mesentrica, la funcin de barrera de la
Bibliografa mucosa est comprometida, lo cual facilita la
translocacin de bacterias en la pared intestinal, incrementando la capi- laridad y la permeabilidad de la mucosa8, lo que permite
el paso del D-lactato a la circulacin portal. Se ha estudiado el D-lactato como marcador srico de isquemia intestinal; sin
embargo, los resultados no han sido favorables7,11,12.
El hecho de haber realizado Llactato fue significativo, ya que en ambos casos se report una elevacin importante, lo que
indic metabolismo anaerbico, secundario a una mala perfusin del tejido intestinal. En el segundo caso, su eleva-
1. Kuga T, Taniguchi S, Inoue T, Zempo N, Esato K. The occurrence of a strangulated ileus due to a traumatic transmesenteric
her- nia: Report of a case. Surg Today. 2000;30(6):548-550. 2. Newsom BD, Kukora JS. Congenital and acquired internal her-
nias: Unusual causes of small bowel obstruction. Am J Surg. 1986;152(3):279-285. 3. Ghahremani GG. Internal abdominal
hernia. Surg Clin North
Am. 1984;64(2):393-406. 4. Martin LC, Merkle EM, Thompson WM. Review of internal her- nias: Radiographic and clinical
findings. AJR Am J Roentgenol. cin progresiva facilit identificar la pobre respuesta al ma-
2006;186(3):703-717. nejo conservador y la
persistencia del estado de isquemia
5. Barth X, Gruner L. Ciruga de las oclusiones agudas del
intestino del segmento intestinal afectado.
delgado en el adulto. Tcnicas quirrgicas del aparato
digesti- A pesar de que el L-lactato no ha sido reconocido como
vo En: EMS, Comit Editorial. Enciclopedia Mdico
Quirrgica. marcador especfico de isquemia intestinal, el fallo en su
Pars: Elsevier; 1998. p. 1-14. correccin se ha
asociado a mortalidades del 100%. McNelis et al.6 demostraron que la compensacin en menos de 24 h tiene una mortalidad del
4%, entre 24 a 48 h la mortalidad se eleva al 13%, llegando al 43% en aquellos que es posterior a esto en la Unidad de Cuidados
Intensivos y Quirrgicos. La respuesta a una elevacin del lactato implica medidas orien- tadas a la maximizacin del flujo de
oxgeno. La normaliza- cin de una concentracin srica de lactato arterial indicara una adecuada perfusin tisular a nivel
celular, correc cin y
6. McNelis J, Marini CP, Jurkiewicz A, Szomstein S, Simms HH, Rit- ter G, et al. Prolonged lactate clearance is associated with
in- creased mortality in the surgical intensive care unit. Am J Surg. 2001;182(5):481-485. 7. Murray MJ, Gonze MD, Nowak LR,
Cobb CF. Serum D()lactate levels as an aid to diagnosing acute intestinal ischemia. Am J Surg. 1994;167(6):575-578. 8.
Kurimoto Y, Kawaharada N, Ito T, Morikawa M, Higami T, Asai Y. An experimental evaluation of the lactate concentration fo-
llowing mesenteric ischemia. Surg Today. 2008;38(10):926-930. extraccin adecuada de oxgeno6. En ambos casos, la
 9. Haglund U, Bulkley GB, Granger DN. On the
pathophysiology of correccin del lactato arterial se produjo en menos de 24 h
intestinal ischemic injury. Clinical review. Acta Chir
Scand. posteriores al tratamiento quirrgico y, a pesar de que fue
1987;153(5-6):321-324.

L-lactato en oclusin intestinal 69

10. Ewaschuk JB, Naylor JM, Zello GA. Dlactate in human and ru-
12. Poeze M, Froon AHM, Greve JWM, Ramsay G. D-lactate
as an minant metabolism. J Nutr. 2005;135(7):1619-1625.
early marker of intestinal ischaemia after ruptured
abdominal 11. Assadian A, Assadian O, Senekowitsch C, Rotter R, Bahrami S,
aortic aneurysm repair. Br J Surg. 1998;85(9):1221-1224.
Frst W, et al. Plasma Dlactate as a potential early marker for colon ischaemia after open aortic reconstruction. Eur J Vasc
Endovasc Surg. 2006;31(5):470-474.